ESCITALOPRAM’S EFFICACY IN TREATING ORGANIC DEPRESSIVE DISORDER ASSOCIATED WITH CEREBROVASCULAR DISEASES

Full Text

Депрессивные расстройства занимают одно из ведущих мест в структуре психических нарушений. В странах Европы годовая распространенность депрессий достигает 6,9%, уступая лишь тревожным и инсомническим расстройствам [23]. Депрессивные расстройства нередко сопутствуют соматической патологии. В частности, установлена высокая частота депрессий у пациентов с цереброваскулярной патологией (хроническая ишемия мозга, острые нарушения мозгового кровообращения) [1, 2, 5]. Изучение депрессивных состояний с манифестацией в позднем возрасте на фоне сосудистой патологии привело к формированию концепции «сосудистой депрессии» [4]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность сосудис- той депрессии у лиц старше 50 лет достигает 3,4% и составляет пятую часть всех депрессивных состояний у взрослых [8]. В настоящее время отсутствует единство взглядов в подходах к диагностике депрессивных расстройств, развивающихся на фоне сосудистой патологии головного мозга [21]. Тем не менее имеется ряд признаков, позволяющих обосновать выделение сосудистой депрессии в отдельную категорию депрессивных расстройств [16, 19, 20, 21]. Существуют следующие диагностические критерии сосудистой депрессии: дебют преимущественно в пожилом возрасте, признаки диффузного билатерального ишемического поражения подкоркового белого вещества (по данным МРТ), наличие заболеваний, приводящих к поражению сосудов головного мозга, меньшая выраженность тоски с преобладанием проявлений ангедонии и апатии, сочетание проявлений депрессии с когнитивными нарушениями [4, 10, 16, 19, 21]. Вопросы терапии депрессивных расстройств, развивающихся у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, изучены недостаточно. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в настоящее время рассматриваются как препараты выбора для терапии депрессии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (в т.ч. при постинсультных депрессиях) по причине клинической эффективности и хорошей переносимости [13]. В ряде исследований отмечено снижение риска кардиовас-кулярных нарушений у больных старшего возраста, получающих терапию СИОЗС по поводу депрессивных расстройств. Кроме того, установлено, что трициклические антидепрессанты не обладают подобным эффектом [12, 22]. Мета-анализ 52 исследований эффективности СИОЗС у больных, перенесших инсульт, выявил благоприятное влияние терапии в виде снижения инвалидности, уменьшения неврологических нарушений, редукции депрессивных и тревожных расстройств [14]. Применение антидепрессантов указанной группы рассматривается как одно из направлений оптимизации терапии в постинсультном периоде [7]. Нейропротекторный эффект эсциталопрама (способность предотвратить гибель нейронов, находящихся в состоянии ишемии) выявлен в экспериментах на животных. Предполагается, что это связано с повышением уровня мозгового нейротрофического фактора (BDNF), а также снижением активации микроглии и окислительного стресса [11]. В клинических исследованиях пациентов с депрессивными расстройствами установлена нормализация концентрации BDNF в процессе терапии эсциталопрамом [6, 18]. Дополнительный нейропротективный эффект эсциталопрама может обеспечить преимущества препарата в терапии патологии, обусловленной цереброваскулярными нарушениями. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании установлено положительное влияние эсциталопрама на когнитивные функции пациентов, перенесших инсульт и не обнаруживающих признаков депрессии. Авторами сделан вывод об улучшении когнитивных процессов под воздействием препарата, причем указанный эффект не зависит от наличия депрессии [9]. В ряде исследований получены данные о возможности использования эсциталопрама для профилактики аффективных нарушений после перенесенного инсульта. Установлено, что терапия данным препаратом в постинсультном периоде приводит к редукции депрессивных расстройств, апатии и когнитивных нарушений у пациентов [3, 15, 17]. Целью настоящего исследования являлось изучение клинической эффективности эсциталопрама в терапии органического депрессивного расстройства. Проводилось открытое исследование длительностью 6 недель. Выборка составила 38 пациентов в возрасте от 54 до 73 лет (средний возраст - 60,7±5,3 года), среди них было 25 (65,8 %) женщин и 13 (34,2%) мужчин. Критерии включения: наличие диагностической оценки непсихотического депрессивного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06.361), информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, наличие актуальных суицидальных тенденций, декомпенсированные соматические заболевания, зло- употребление психоактивными веществами, хроничес-кие психические заболевания (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, шизофрения, умственная отсталость). Полностью прошли курс терапии 36 (94,7%) больных, по причине побочных эффектов выбыли 2 человека. Эсциталопрам назначался однократно в сутки в дозе 10 мг. В данном исследовании использовался оригинальный эсциталопрам - ципралекс (производства компании H.Lundbeck A/S). При недостаточной эффективности терапии в течение трех недель дозу препарата увеличивали до 20 мг/сут. Для пациентов в возрасте старше 65 лет доза эсциталопрама не превышала 10 мг/сут. В случаи выраженных симптомов тревоги или инсомнии допускалось назначение анксио-литической терапии (бензодиазепиновых транквилизаторов, за исключением алпразолама). Продолжительность назначения анксиолитиков составляла не более трех недель. Все пациенты на момент начала лечения не принимали каких-либо психофармакологических препаратов. Эсциталопрам в суточной дозе 10 мг на протяжении всего исследования получали 28 (77,8%) пациентов, дозу до 20 мг/сут повысили у 8 (22,2%). Дополнительная анксиолитическая терапия была назначена 14 (38,9%) пациентам. Продолжительность терапии бензодиазепинами составляла от 1 до 3 недель. Состояние пациентов оценивали на момент включения в исследование (до начала терапии) и в дальнейшем еженедельно в течение 6 недель. О динамике тяжести состояния пациентов судили по шкале общего клинического впечатления (оценка тяжести состояния - CGI-S и оценка улучшения состояния - CGI-I). Выраженность депрессивных расстройств определяли с помощью шкалы депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS). В процессе лечения регистрировали нежелательные явления с оценкой их тяжести. Для статистического анализа динамики показателей внутри группы в процессе терапии использовали знаковый ранговый критерий Уилкоксона, полученных результатов - пакет прикладных программ Statistica 10.0. Динамика тяжести состояния пациентов (оценка по шкале общего клинического впечатления CGI-S) представлена на рис. 1. При анализе тяжести состояния пациентов по шкале общего клинического впечатления (CGI) установлено статистически значимое (p<0,05) снижение выраженности психических расстройств на 2-й неделе терапии с непрерывным улучшением состояния вплоть до последней 6-й недели (p 0,0000). Изменение выраженности депрессивных расстройств (оценка по шкале Монтгомери-Асберг) показано на рис. 2. Статистически значимое (p < 0,03) снижение выраженности депрессивных расстройств по сравнению с показателями до лечения (30,1 балла) отмечалось на 2-й неделе терапии. На протяжении всего исследования прослеживалась редукция средних значений выраженности симптомов депрессии, и к концу исследования средний балл составил 8,1 (статистически значимо по сравнению с исходными показателями, p=0,0000). Критерием терапевтического ответа в данном исследовании считались снижение исходного балла MADRS на 50% и более и показатель по шкале CGI-I в 2 балла, что означало «значительное улучшение» или в 1 балл - «очень значительное улучшение». К пациентам, достигшим ремиссии, были отнесены больные с показателем шкалы MADRS менее 8 баллов. Динамика респондеров (ответивших на терапию) и ремиттеров (достигших ремиссии) приведена на рис. 3. В соответствии с полученными данными и принятыми в исследовании критериями ответ на терапию отмечался с 3-й недели лечения. К концу исследования число респондеров составило 77,8%, ремиттеров - 58,3%. Нежелательные лекарственные реакции в процессе терапии эсциталопрамом были выявлены у 7 (18,4) пациентов: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и ощущения дискомфорта в эпигастральной области - у 4 (10,5 %), усиление тревоги - у 3 (7,9 %), нарушение сна - у 3 (7,9 %), сексуальная дисфункция - у 2 (5,3 %). Выраженность нежелательных явлений оценивалась следующим образом: 0 баллов - отсутствие симптомов, 1 - незначительная выраженность, 2 - легкая, 3 - умеренная, 4 - значительная, 5 - крайняя. У 2 больных выраженность побочных эффектов (усиление тревоги, нарушение сна, гастроинтестинальные нарушения) оказалась значительной и привела к их выбыванию из исследования. Выраженность побочных эффектов в одном наблюдении была оценена как умеренная, в 2 - легкая и в 2 - незначительная. Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало эффективность эсциталопрама в терапии органических депрессивных расстройств, связанных с поражением сосудов головного мозга.

About the authors

Aleksey A Pribytkov

Penza institution of advanced medical studies of the Ministry of Public Health of Russian Federation

Email: pribytkov@bk.ru
440060, Penza, Stasova street, 8а

References

Supplementary files