THE EXPERIENCE OF THE HABILITATION OF THE PATIENT WITH HEREDITARY SENSORIMOTOR NEUROPATHY CHARCOT-MARIE-TOOTH TYPE 1X IN UNIVERSITY CLINIC

Full Text

Наследственная сенсомоторная невропатияШарко-Мари-Тута (ННШМТ) - одна из наиболее распространенных форм наслед- ственных невропатий, сопровождающаяся разви- тием прогрессирующей мышечной слабости и стойких двигательных нарушений. Распростра- ненность ННШМТ в Российской Федерации варьирует от 7,14 до 13,3 на 100 000 населения в разных регионах и составляет около 80% всех наследственных нейропатий [3]. На долю ННШМТ 1 типа приходится около 70% клини- ческих случаев заболевания [3, 24]. Примерно1/3 пациентов с определенными мутациями при ННШМТ имеют новую мутацию гена, которая определяется как «спорадический случай» [2, 26]. Предварительные исследования показали, что наиболее распространенной формой заболе- вания является ННШМТ 1 типа, которая прогрес- сирует примерно на 1 пункт по шкале CMTNS (Сharcot-Мarie-Тooth Neuropathies Scale, англ.) в течение двухлетнего периода [2, 19]. Около20-40% пациентов имеют ННШМТ 2 типа, при котором степень поражения нижних конечностей77С.И. ГОНЧАРОВА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.А. ШЕВЧЕНКОболее выражена, чем при ННШМТ 1 типа [15, 17]. В подавляющем большинстве случаев ННШМТ1Х типа возникает как спорадический случай, что является результатом вновь возникшей мутации и составляет 10-15% от всех случаев ННШМТ. Основные проявления заболевания - слабость и атрофия мышц, раннее выпадение сухожильных рефлексов (ахилловых в 100% случаев, колен- ных - в 90% случаев), более выраженная атрофия мышц голеней, чем при ННШМТ 1А типа [5, 15, 17]. Эта форма ННШМТ часто сопровождается нейросенсорной тугоухостью, у части больных неадекватная физическая нагрузка может приво- дить к развитию транзиторной энцефало- патии [15].Как показывает наш многолетний опыт работы, пациенты с ННШМТ могут первично обратиться к специалисту любого профиля - тера- певту, хирургу-ортопеду, педиатру, ревматологу. Основные жалобы пациентов с ННШМТ: нарас- тающая мышечная слабость, деформации конеч- ностей, нестерпимые, приступообразные боли в икроножных мышцах, боли в голеностопных суставах, растяжения и вывихи голеностопных суставов, частые падения [2, 3, 7, 24]. При ННШМТ 1Х типа нарушения болевой и темпера- турной чувствительности выражены слабо, паци- енты быстро к ним адаптируются. Это связано с преимущественным поражением толстых миели- низированных волокон, которые отвечают за глубокую чувствительность. Вследствие «адап- тации» к двигательным нарушениям и медленно прогрессирующему течению заболевания паци- енты часто обращаются к врачу- неврологу только в стадии развернутых клинических проявлений с выраженными двигательными, чувствительными нарушениями, ограничениями жизнедеятель- ности и, в ряде случаев, в состоянии тяжелой депрессии. Когда больные осознают неизлечи- мость этого наследственного заболевания, перед ними встает необходимость коренным образом изменить свою жизнь. Развитие двигательных расстройств, сопровождающихся ограничением повседневной деятельности, негативно сказыва- ются на психоэмоциональном состоянии больных [4, 24, 28]. У части пациентов с ННШМТ разви- вается депрессия с чувством безнадежности и собственной ненужности. Увеличивается зави- симость пациента от семьи и врача. Депрессия может сопровождаться острой жалостью к себе или самоуничижением [3, 4, 8].В настоящее время ведутся активные иссле- дования по разработке новых медикаментозныхи немедикаментозных методов лечения ННШМТ с использованием стволовых клеток, блокаторов натриевых и кальциевых каналов, генной терапии с использованием ретровирусных переносчиков, терапия стволовыми клетками и др. [6, 26, 27, 28], однако эффективность и безопасность этих методов нуждается в уточнении. В то же время пациенты с ННШМТ нуждаются в абилитации, которая в настоящее время может замедлить прогрессирование заболевания и улучшить их ежедневную физическую и психоэмоциональную активность [6, 16, 25, 27]. В подавляющем боль- шинстве случаев на уровне первичного звена здравоохранении методы немедикаментозного лечения ННШМТ применяются бессистемно, эпизодически, а сведения о возможностях их применения не являются удовлетворительными ни для врачей, ни для пациентов [6, 19, 25]. Это является причиной распространенного мнения о том, что их использование при лечении больных с ННШМТ не позволяет добиться клинически значимой стабилизации патологического процесса [6, 7, 26], что является ошибочным.В связи с наследственным характером забо- левания, его неуклонным прогрессированием, невозможностью полного излечения и восстанов- ления утраченных функций, целью абилитации больных ННШМТ является замедление прогрес- сирования двигательных и чувствительных нару- шений и адаптация пациентов к повседневной жизни [25]. Абилитация (habilitation, англ.) - это подготовка к определенному роду деятель- ности, стандарт медицинской помощи и психо- социальные вмешательства для адаптации паци- ентов (социальной, бытовой, профессиональной). В целом, абилитация - это всеобъемлющий подход (поведенческий, немедикаментозный, медикамен- тозный) к уходу за людьми с прогрессирующими наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития. Реабилитация же возвращает пациентов на ранний, более высокий уровень функционирования (например, в случае инсульта или черепно-мозговой травмы, травматической невропатии) [3, 5, 25]. Однако неизвестна реаби- литация для ННШМТ. Абилитация фокусируется на оптимизации и расширении тех возможно- стей, которые пациент с ННШМТ имеет сейчас, а не того, что он имел в прошлом. Цель психо- логической абилитации больных с ННШМТ - создание и поддержание положительного эмоци- онального состояния пациента. Цель физической абилитации - создание условий для максимально возможного сохранения двигательной активности78ОПЫТ АБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА С НАСЛЕДСТВЕННОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ ШАРКО-МАРИ-ТУТА 1Х ТИПА В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕи самообслуживания больного ННШМТ [4, 6, 24]. В странах СНГ и Российской Федерации вопросы лечения, медицинской и социальной абилитации при наследственных нервно-мышечных заболе- ваниях, в том числе и при ННШМТ рассматрива- лись на Украине [10, 11], разработаны методики физиотерапевтического лечения, рекомендован- ного при ННШМТ без учета типа заболевания (аксональный, демиелинизирующий), выра- женности клинических проявлений, данных электронейромиографии [10, 11, 22, 23]. Оте- чественными авторами сделана попытка система- тизировать физические факторы, используемые при ННШМТ по механизму действия [9]. Так, все факторы были разделены на следующие группы: факторы, направленные на активацию метаболи- ческих процессов в мышечной и нервной тканях (энзимостимулирующие методы); факторы, направленные на уменьшение дистрофических процессов (трофостимулирующие методы физио- терапии); факторы, направленные на улучшение регионарного кровотока, микроциркуляции и лимфооттока в тканях (сосудорасширяющие, гипокоагулирующие и лимфодренирующие методы); факторы, направленные на улучшение нервно-мышечной проводимости (миостиму- лирующие и нейростимулирующие методы); факторы, нормализующие функции центральной и вегетативной нервной системы (седативные, тонизирующие методы) без учета типа заболе- вания [9, 22]. И.Б. Третьяк (2007) [18] описал методику применения длительной электрости- муляции периферических нервов у 46 больных с повреждениями нервов и плечевого сплетения с помощью прямоугольных биполярных импульсов длительностью 0,1-0,5 мс, амплитудой от 5 до50 мкА и частотой 5 имп/с. Контроль регенерации авторы осуществляли как в раннем периоде, так и в отдаленные сроки. Ранние симптомы регене- рации (позитивный симптом Тиннеля, появление болезненности в реиннервированных мышцах) и ее объективные признаки (регистрация орто- дромного потенциала действия нерва, в дальней- шем - появление М-ответа) у больных, которым осуществляли электростимуляцию, регистри- ровали раньше, чем у пациентов контрольной группы, которым электростимуляцию не прово- дили, даже у пациентов, давность повреждения у которых была значительно меньше (до 4 мес.) [18]. Однако нами не было найдено отечественных или зарубежных источников, описывающих исследо- вание электростимуляции у пациентов с ННШМТ и влияние ее на выраженность парезов и улуч-шение качества жизни. Следует отметить, что, несмотря на широкое применение физиотерапии в нашей стране для лечения и реабилитации многих заболеваний и наличие множества методик для лечения неврологических заболеваний исследо- вания, посвященные применению физиотерапии в комплексной абилитации ННШМТ единичны и не упорядочены как в отечественной, так и в зарубежной литературе [9, 19, 22, 27]. Нами также не было найдено исследований о дифференциро- ванном применении физиотерапии при ННШМТ.Кроме того, в Российской Федерации иссле- дования по изучению комплексной физической абилитации на качество жизни и социальную адаптацию больных с ННШМТ ранее не прово- дились, что определило проведение настоящего исследования. Кроме того впервые в отечест- венной практике оценивалось влияние изменений функционального неврологического дефицита при ННШМТ на психологический статус паци- ента и качество жизни.Приводим клинический пример.Больной Л. 33 лет, образование высшее. Впервыеобратился к неврологу-нейрогенетику Университет- ской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенец- кого в 2012 г. с жалобами на деформацию кистей и стоп, похудание голеней, невозможность тыльного сгибания стоп, частые падения, слабость в ногах и неловкость при ходьбе; боли в икроножных мышцах, преимуще- ственно в ночное время суток, боли в голеностопных суставах.Из анамнеза: дебют заболевания в возрасте 14-15 лет, когда впервые при физической нагрузке у пациента появились боли в стопах, неуверенность при ходьбе. На уроках физкультуры в общеобразовательной школе юноша не выполнял возрастные нормативы. В после- дующие годы заболевание медленно прогрессировало. В 2003 году в возрасте 23-х лет пациенту впервые уста- новлен диагноз Невральная амиотрофия Шарко-Мари- Тута. Патогенетического медикаментозного лечения не назначалось, объем физической нагрузки пациент не ограничивал (занимался в тренажерном зале по стан- дартной программе, хотя ранее неврологами амбула- торно-поликлинического звена здравоохранения было рекомендовано ограничение физической активности). За период 2003-2012 гг. постепенно нарастала слабость мышц дистальных отделов нижних конечностей, гипо- трофии мышц стоп и голеней, частота и интенсивность крампи, что способствовало значительному ограни- чению ежедневной двигательной активности пациента и развитию астенодепрессивного синдрома.Наследственный анамнез: со слов пациента, не отягощен, но данные анамнеза скудные.Неврологический статус на момент первичного осмотра: черепные нервы интактны. Двигательная сфера: пациент передвигался самостоятельно, но походка была затруднена из-за двустороннего степ-79С.И. ГОНЧАРОВА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.А. ШЕВЧЕНКОа бРис. 1. Стимуляционная электромиография M. Abductor hallicus, n. Tibialis (L -S ) справа (а) и слева (б), проведенная5 1до абилитации больного Л., 33 г., с ННШМТ (2011 год). Полученные данные свидетельствуют о значительновыраженных признаках симметричного аксонально-демиелинизирующего нарушения проведения по двигательным волокнам n. Tibialis с обеих сторон.Рис. 2. Компьютерная паллестезиометрия с наружных лодыжек (методика проф. Шнайдер Н.А. и др. [12].), проведенная до абилитации больного Л., 33 г., с ННШМТ (2011 г.). Выявлено выраженное двухстороннее снижение вибрационной чувствительности без клинически значимой разницы сторон, что свидетельствует о поражении толстых миелинизированных волокон Аb типа и коррелирует с клиническим диагнозом ННШМТ.пажа и негрубой сенситивной атаксии; умеренные симметричные гипотрофии мышц стоп, голеней, кистей, деформации по типу «полых стоп» и «ног аиста». Стойка на пятках невозможна. Мышечная сила в разгибателях стоп 3 балла, сгибателях стоп - 1 балл, сгибателях и разгибателях пальцев стоп - 2 балла. Сухожильные рефлексы: биципитальные - снижены, без асимметрии сторон; карпорадиальные - низкие, на грани выпадения, без асимметрии сторон; колен- ные - низкие, без асимметрии сторон; ахилловы - отсутствуют с обеих сторон. Расстройств болевой чувствительности не выявлено. Оценка проприоцеп- тивной чувствительности выявила легкие нарушения:2 балла согласно стандартной шкале - 2 неправильных ответа при тестировании пальцев стоп. Легкий дистальный гипергидроз кистей и стоп. Координа-торные пробы пациент выполнял удовлетворительно. Отмечался тремор кистей.По данным нейропсихологического тестиро- вания на момент первичной консультации выявлено снижение общего фона настроения с низкой компла- ентностью к выполнению рекомендаций врача, недо- верием к лечащему врачу, самоуничижением, страх перед будущим с явлениями умеренно выраженной тревожности.Стимуляционная электромиография (ЭМГ) прово- диласьнааппарате«Нейро-МВП»(Нейрософт,Россия)- рис. 1. Компьютерная паллестезиометрия проведена на компьютерном «Вибротестере - МБН» ВТ-02-01 (МБН, Москва) по методике проф. Н. А. Шнайдер (патент № 83906 от 27.06.2009 г.) по скрининговому протоколу на частотах 64, 128 и 250 Гц (рис. 2) [12].80ОПЫТ АБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА С НАСЛЕДСТВЕННОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ ШАРКО-МАРИ-ТУТА 1Х ТИПА В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕФизическая абилитацияI тип ННШМТ II тип ННШМТНачальная стадияРазвернутая стадияНачальная стадияРазвернутая стадияЭлектрофорез стимуляторов метаболизмаУльтразвук нервови мышцЭлектрофорез сосудорасширяющих/ антихолинестеразных/ сосудорасширяющих препаратовДарсонвали- зацияУльтразвукЭлектростимуляция мышцВибромассаж конечностейСМТ-форезстимуляторовметаболизмаРучной массажЭлектростимуляция мышцВибромассаж сегментарныхМагнитотерапия/магнитофорезРучной массажи сегментарныхзонзон и конечностейКинезиотерапия (ЛФК, ПИР, стрейч-терапия, лечение положениемРис. 3. Алгоритм физиотерапевтического лечения ННШМТ (Гончарова С. И., Шнайдер Н.А.)На основании вышеизложенного, был уточнен клинический диагноз: Наследственная сенсомоторная невропатия Шарко-Мари-Тута 1 типа? (спорадический случай?) с умеренным периферическим дистальным парапарезом нижних конечностей, умеренными амио- трофиями мышц кистей, стоп и голеней, умеренной деформацией кистей и дистальных отделов нижних конечностей, нарушением статико-динамических функций 1 степени тяжести, нарушениями глубоких видов чувствительности 2 степени, сенситивной атак- сией, медленно прогредиентный тип течения.Пациенту рекомендовано молекулярно-генети- ческое тестирование для уточнения типа ННШМТ и прогноза заболевания в плановом порядке.В течение 2012-2013 гг. на базе Университетской клиники пациент получал повторные курсы меди- каментозной и немедикаментозной абилитационной терапии, включая препараты тиоктовой кислоты,лить физические факторы при ННШМТ в зависи- мости от особенностей клинических проявлений, типа ННШМТ, данных ЭНМГ (рис. 3) [6, 8].Выбор физических факторов и схема воздействия была обусловлена наличием у пациента смешан- ного (аксонально-демиелинизирующего) поражения с выраженными амиотрофиями, наличием «крампи», проприоцептивных нарушений. В связи с этим мы комбинировали методы с учетом задач абилитации в данный временной промежуток. Проводились следу- ющие процедуры: избирательный ручной массаж паретичных мышц нижних конечностей с элементами постизометрической релаксации передней большебер- цовой мышцы, ахилловых сухожилий, затем электро- форез по Вермелю с цианокоболамином на дистальные отделы нижних конечностей, с последующей электро- стимуляцией мышц перонеальной группы через 30 минут - 3 поля по 3 мин с интервалом 3 мин 3-х кратновитамины группы В (В , В , В), высокодозные препа-каждое поле [7, 9, 25] 12 ежедневных процедур на курс;1 6 12раты аскорбиновой кислоты (до 500-1000 мг/сут),подобраны ортезы для поддержки голеностопных и коленных суставов. Клинический эффект от медика- ментозного лечения был низкий, в связи с чем разра- ботана программа физиолечения с целью замедления дегенеративного вторично-мышечного поражения, улучшения функционального состояния вегетативной нервной системы, увеличения силы паретичных мышц, стимуляции аксонального транспорта, улуч- шения нервно-мышечной передачи [9]. Впервые в клинической практике нами сделана попытка разде-пальцев стоп по методике, предложенной С.И. Гонча-ровой (12 ежедневных процедур на курс); после30-минутного интервала - кинезиотерапия с элемен- тами стрейч-терапии [6, 8]. Занятия ЛФК проводились3 раза в неделю по 40-60 мин в течение 9 недель с последующей коррекцией нагрузки [6, 8, 16]. На 4-й процедуре комплексной физиотерапии пациентом субъективно отмечено увеличение объема выполня- емой физической нагрузки, который сохранялся до конца курса абилитации. На 6-й процедуре электро- стимуляции - снизилась пороговая величина силы81С.И. ГОНЧАРОВА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.А. ШЕВЧЕНКОа бРис. 4. Стимуляционная электромиография m. Abductor hallicus, n. Tibialis (L4, L -S ) справа (а) и слева (б),5 1проведенная после 1-го курса абилитации больного Л., 33 г., 2012 г.а бРис. 5. Игольчатая электромиография m. Biceps femoris brevis, n. Peroneus слева больного Л., 33 г., (2012г.) после1-го курса абилитации: а - потенциалы двигательных единиц (ПДЕ); б - длительность ПДЕ. Полученные данные выявили признаки характерной для ЭМГ-картины IIIA стадии денервационно-реинервационного процесса вm. Biceps femoris brevis слева. Определялась спонтанная активность в виде единичных потенциалов фибрилляций.тока, необходимая для получения безболезненного сокращения мышц (в среднем на 5 мА) симметрично на обеих конечностях. Данная величина сохранялась до12-й процедуры, то есть до конца первого курса абили- тации. Через 5 месяцев после первого курса абили- тации состояние пациента было стабильным, повторно проведены компьютерная паллестезиометрия [3, 5, 14] и игольчатая и стимуляционная ЭМГ (рис. 4-6).На 2-й курс абилитации в январе 2013 г. пациент обратился через 8 мес с жалобами на неприятные ощущения в обеих стопах при ходьбе, периодического характера, в местах наибольшего давления. Пациент на приеме в ортезах (рис. 7) передвигался уверенно без степпажа и посторонней помощи.При динамическом диспансерном наблюдении пациента в Университетской клинике отмечено, что за прошедший год после повторных курсов физической абилитации и увеличения двигательной активностиу мужчины значительно повысилась толерантность к физическим нагрузкам, он стал мобильнее, много ходит пешком, катается на велосипеде; крампи редкие, непродолжительные, средней интенсивности; Умень- шились мышечные гипотрофии нижних конечностей. Уменьшилась вегетативная симптоматика (гиперги- дроз кистей и стоп незначительный).Неврологический статус: общий фон настроения ровный, пациент уравновешен, настроен оптими- стически. Черепные нервы интактны. Двигательная сфера: умеренные (но менее яркие) гипотрофии мышц стоп, голеней, кистей без асимметрии сторон, «полые стопы», стойка на пятках не возможна, при ходьбе без ортезов лёгкий степпаж. Мышечная сила: сгибатели и разгибатели проксимальных отделов верхних и нижних конечностей - 5 баллов, в дистальных сгибателях и разгибателях голеней - 5 баллов, в разгибателях стоп -4 балла, в сгибателях - 2 балла, в сгибателях и разгиба-82ОПЫТ АБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА С НАСЛЕДСТВЕННОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ ШАРКО-МАРИ-ТУТА 1Х ТИПА В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕВиброграмма \ Гц1163264128250500Правая лодыжка24,015,420,618,020,324,013,1Левая лодыжка17,615,415,821,019,124,024,0Рис. 6. Компьютерная паллестезиометрия с наружных лодыжек больного Л., 33 г., после первого курса абилитации (2012 г.): по сравнению с данными компьютерной паллестезиометрии от 2011 г. отмечена тенденция к улучшению вибрационной чувствительности на частоте 64 Гц больше выраженная справа (с 24.0 до 18.0 dB) и слева(с 22,12 до 21 dB).вила 2 балла по стандартной шкале [1], однако с поло- жительной клинической динамикой (1 неправильный ответ при тестировании на пальцах стоп вместо двух неправильных ответов до проведения абилитации). Координаторные пробы выполнял удовлетворительно. Отмечался легкий постуральный тремор кистей.Проведены следующие абилитационные меропри- ятия, включая медикаментозную (препараты тиоктовой кислоты, янтарной кислоты, аскорбиновой кислоты) и немедикаментозной терапии: ношение ортезов на нижние конечности с поддержкой коленных и голено- стопных суставов, произведена коррекция физической нагрузки при занятиях кинезиотерапией - увеличено количество подходов (с 3 до 5) и повторений (с 6 до10) на пораженные группы мышц, скорректирован максимально разрешенный вес снарядов, определен максимально допустимый уровень аэробной нагрузкиРис. 7. Вид ног пациента в ортезах, позволяющих носить обычную обувь, компенсировать явления степпажа (шлепающей походки) и минимизировать риск падений.телях пальцев стоп - 2 балла. В проксимальных отделах рук - 5 баллов, сгибателях и разгибателях кистей - до4 баллов. Сухожильные рефлексы: биципитальные - снижены, карпорадиальные - низкие, на грани выпа- дения, без асимметрии сторон; коленные - низкие без асимметрии сторон; ахилловы - отсутствуют с обеих сторон. Чувствительная сфера: легкая болевая гипе- стезия дистальных отделов нижних конечностей до уровня коленных суставов по типу высоких «гольф». Оценка проприоцептивной чувствительности соста-[6, 8]. Кроме того, с учетом увеличения мышечной силы дистальных отделов конечностей, для улуч- шения глубокой и поверхностной чувствительности, стимуляции периферического кровообращения улуч- шения качества ремиелинизации пациенту назначен следующий курс физиотрапии, который включал в себя: дарсонвализацию дистальных отделов верхних и нижних конечностей 4 поля по 5 мин на поле через день верхние и нижние конечности, чередуя с фонофо- резом препаратов нативной грязи на область нервных стволов и пораженных мышц (срединный нерв, боль- шеберцовая и малоберцовая группа мышц), мощность0,3 Вт/см2, 4 минуты на поле, 4 поля [6, 9, 25] через день. На курс - от 10 до 15 процедур. После физио-83С.И. ГОНЧАРОВА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.А. ШЕВЧЕНКОа бРис. 8. Игольчатая электромиография m. Biceps femoris brevis, m. Peroneus справа (а) и слева (б). Полученные данные свидетельствуют об умеренных изменениях IIIА стадии денервационно-реиннервационных процессов в короткой головке двуглавой мышцы бедра слева. По сравнению с игольчатой миографией m. Biceps femoris brevis, Peroneus слева от 2012 года средняя длительность ПДЕ не изменилась (нарастания степени тяжести ННШМТ нет).Таблица 1Динамика изменений стимуляционной электромиографии у пациента Л. с ННШМТ 1Х типаИсследуемая областьКалендарный годРезидуальная латентность (мс)СРВм(м/с)m. Abductor hallicus,m. Tibialis справа20114,0880*m. Abductor hallicus,m. Tibialis справа20124,6928,6m. Abductor hallicus,m. Tibialis справа20135,031,3m. Abductor hallicus,m. Tibialis слева20118,5518,2m. Abductor hallicus,m. Tibialis слева20129,6226,8m. Abductor hallicus,m. Tibialis слева20134,0326,7*значение скорости распространения возбуждения (СРВ) справа (2011 г.) мы посчитали недостоверными ввиду технических погрешностей при проведении исследования.терапевтических процедур проводился дифференци- рованный массаж нижних конечностей с элементами кинезиотерапии в течение 30 минут, на курс - 12 ежед- невных процедур (до 15 процедур на курс).На 3-й курс абилитации пациент поступил через 5 месяцев по собственной инициативе. Отмечал полное отсутствие болей в ногах, увеличение ежедневной физической активности, несколько раз посещал страны дальнего зарубежья, где много ходил в ортезах пешком, не испытывая какого-либо дискомфорта в нижних конечностях. Субъективно отмечал улуч- шение настроения, строил планы на будущее, в том числе поиск спутницы жизни (супруги). В плановом порядке продолжался поиск причинной генной мутации, поскольку мутации гена, кодирующего пери- ферический белок миелина РМР22, на хромосоме 17 не выявлено и диагноз ННШМТ 1А типа (наиболеераспространенного в популяции) не подтвержден. Физиотерапия проводилась с целью улучшения трофики пораженных нервов и мышц, ускорения и нормализации процессов ремиелинизации, улучшения качества миелиновой оболочки, улучшения аксональ- ного транспорта и стимуляции аксонального роста и коррекции вегетативных нарушений в зонах иннер- вации периферических нервов, стабилизации процесса нервно-мышечной дегенерации [15, 25]. Проведено: грязевые аппликации по типу высоких «перчаток»,«носков» температуры 20-240 («холодная грязь»), время экспозиции - 40 минут с предварительными растираниями пораженных конечностей, через день, на курс 10-20 процедур; после процедур пелоидотерапии через 30 минут - 1 час проводилась электростиму- ляция мышц перонеальной группы (передней больше- берцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы, короткого разгибателя пальцев) [7, 9, 22, 25] на обе конечности, параметры тока подбирались индивиду- ально с учетом данных электромиографии; электрости- муляция проводилась экспоненциальными биполяр- ными импульсами, с частотой 10 Гц, длительностью импульса 100мкс по 3 минуты на поле с перерывом в 3 минуты, трехкратно на каждое поле [9, 25]. Пациенту рекомендовано продолжать постоянное ношение инди- видуально подобранных ортезов, а в тех случаях, когда это невозможно - обуви с ортопедическими стельками для полой стопы с высокими задниками [7, 8, 26, 27].По окончании абилитации проведены неврологи- ческий осмотр по специально разработанной шкале оценки неврологического статуса больных ННШМТ (по методике, предложенной Н.А. Шнайдер, С.И. Гон- чаровой, 2013г. [6]), стимуляционная и игольчатая ЭМГ (рис. 8, табл. 1), компьютерная паллестезиомет- рия дистальных отделов нижних конечностей (состо-84ОПЫТ АБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА С НАСЛЕДСТВЕННОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ ШАРКО-МАРИ-ТУТА 1Х ТИПА В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕТаблица 2Результаты тестирования пациента Л., 33 года, с ННШМТ 1Х типа по опроснику MOS SF-36 в динамике [10]КритерийДо проведения курса абилитации(баллы, абс. число)После проведения курса абилитации(баллы, абс. число)PИнтенсивность боли5184<0,05Социальное функционирование62100<0,01Примечание: полноценно пациентом были заполнены только бланки ответов, относящиеся к шкалам «Интенсивность боли» и «Социальное функционирование». Некоторые вопросы, относящиеся к остальным шкалам, остались без ответа, что не позволяет в полной мере интерпретировать результаты.Таблица 3Результаты тестирования пациента Л. с ННШМТ 1Х типа по методике, предложенной Е.Б. Фанталовой «Уровень соотношения ценности и доступности в различных жизненных сферах» до абилитации (в баллах)ПоказателиАктивная, деятельная жизньЗдоровьеИнтересная работаКрасота природы и искусстваЛюбовьМатериально-обеспе- ченная жизньНаличие хороших друзейУверенность в себеПознаниеСвободаСчастливая семейная жизньТворчествоЦенность (1)8761868724100Доступность (2)9811317268317Соотношение (1-2)-1-1-5-27-16-1-619-7Общий показатель уровня интеграции мотивационно-личностной сферы (R) = 47. Соотношения зон внутреннего конфликта (ВК), внутреннего вакуума (ВВ) и нейтральных зон (НЗ): BK/BB/НЗ=4/2/6; BK/BB/НЗ= 33,3/16,6/50,1%.яние стабильное), психологическое тестирование [12, 13, 20, 21]. На момент осмотра со стороны двига- тельной сферы отмечены умеренные (менее выра- женные) гипотрофии мышц стоп, голеней, кистей. При ходьбе - легкий степпаж, полая стопа. Оценка боли по шкале ВАШ - 0 баллов (до абилитации - 2 балла) [6]. Мышечная сила в разгибателях стоп - 4 балла, сгиба- телях стоп - 5 баллов, разгибателях пальцев стоп -2 балла, сгибателях I пальца стоп - 5 баллов, сгиба- телях II-V пальцев обеих стоп - 3 балла (до абили- тации - 2 балла). Оценка по шкале компенсации ма- нуальных функций (тест Ли) [1, 6] снизилась с 6 баллов до 3 баллов, что свидетельствовало об увеличении повседневной двигательной активности и хорошей физической адаптации. Сухожильные рефлексы: бици- питальные - норма, карпорадиальные - низкие, колен-ные - норма, ахилловы - низкие, на грани выявления. Зона болевой гипестезии уменьшилась до средней трети голени симметрично с обеих сторон. В позе Ромберга пациент устойчив, координаторные пробы выполнял удовлетворительно.В 2014 году пациентом получены результаты моле- кулярно-генетического тестирования методом прямого автоматического секвенирования в экзоне 2 гена GJB1: выявлена мутация с.841T>C (Ser281Pro) в гемизи- готном состоянии на хромосоме Х, ранее не описанная в базах. Результаты проведенного исследования свиде- тельствовали о том, что у пациента выявлена ННШМТ1Х типа, связанная с мутацией гена коннексина 32, с Х-сцепленным рецессивным типом наследования. Ген CJB1 (gap junction beta 1 protein, англ.), мутации в котором приводят к развитию ННШМТ 1Х типа,85С.И. ГОНЧАРОВА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.А. ШЕВЧЕНКОТаблица 4Результаты тестирования пациента Л. с ННШМТ 1 Х типа по методике, предложенной Е. Б Фанталовой «Уровень соотношения ценности и доступности в различных жизненных сферах» после абилитации (в баллах)ПоказателиАктивная, деятельная жизньЗдоровьеИнтересная работаКрасота природы и искусстваЛюбовьМатериально- обеспеченная жизньНаличие хороших друзейУверенность в себеПознаниеСвободаСчастливая семейная жизньТворчествоЦенность (1)9106287435282Доступность (2)10710465327146Соотношение (1-2)-1-34-22211-214-4Общий показатель уровня интеграции мотивационно-личностной сферы (R) = 27. Соотношения зон внутреннего конфликта(ВК), внутреннего вакуума (ВВ) и нейтральных зон (НЗ): ВК/ВВ/НЗ= 0/0/12; ВК/ВВ/НЗ=0/0/100%.локализован в области хромосомы Хq13.1 и состоит из двух экзонов, один из которых является кодирующим. Продукт гена - белок коннексин 32 (Сх32) - принад- лежит к классу белков межклеточных контактов. В основном Сх32 экспрессируется и функционирует в шванновских клетках периферических нервов. Места локализации коннексина 32 - это некомпактный миелин в области контактов между соседними шванновскими клетками (перехватов Ранвье) и некомпактный миелин щелей Шмидта-Лантермана оболочки перифериче- ских нервов [13, 15]. Таким образом, генетический тип ННШМТ был уточнен и подтвержден. Запланировано молекулярно-генетические тестирование дообсле- дование членов семьи пациента (пробанда) с целью дифференциальной диагностики между спорадичес- ким и семейным случаем ННШМТ 1Х типа.Нарушения со стороны психоэмоциональной сферы у больных ННШМТ встречаются довольно часто - около 93% от общего количества пациентов с данным заболеванием [3, 4, 24], поэтому нами было дополни- тельно проведено обследование пациента до и после курсов абилитации по следующим шкалам: Европей- ский опросник качества жизни MOS SF-36 (телес- ная боль, социальное функционирование); Шкала тревоги и депрессии Бека; Батарея тестов физических возможностей Ранд; Шкала тяжести астении [1, 4, 6], Шкала психологического благополучия Кэрол-Рифф;методика, предложенная Е.Б. Фанталовой: «Уровень соотношения ценности и доступности в различных жизненных сферах» (табл. 2, 3) [13, 20, 21].Результаты тестирования свидетельствовали о понижении влияния болевых ощущений на способ- ность пациента заниматься повседневной деятель- ностью и осуществлять межличностное общение. Согласно данным тестирования по Шкале Бека (оценка тревоги и депрессии) [1, 3, 6], до проведения курса абилитации результат составил 21 балл, что соответ- ствовало наличию умеренно выраженной депрессии; после проведения абилитации - результат тестиро- вания составил 9 баллов, что соответствовало отсут- ствии депрессивных тенденций и хорошем эмоцио- нальном состоянии пациента.Также была проведена оценка степени адаптации пациента к повседневной жизни с акцентом на его мобильность с помощью Батареи тестов физических возможностей Ранд [1]. До проведения абилитации результаты тестирования составили 28 баллов, после абилитации - 35 баллов, что свидетельствовало о расширении физических возможностей пациента и повышении уровня физической адаптации к повсед- невной деятельности. В начале курса абилитации у пациента по субъективным ощущением наблюдалась астенизация (52 балла по шкале тяжести астении), которая полностью купирована после проведения 3-х86ОПЫТ АБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА С НАСЛЕДСТВЕННОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ ШАРКО-МАРИ-ТУТА 1Х ТИПА В УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕкурсов абилитации (14 баллов). Кроме того, в ходе проведения лечения и диспансерного наблюдения в Университетской клинике отмечено повышение комплаентности больного к сотрудничеству со специа- листами неврологами, физиотерапевтами, ортопедами, появилось позитивное отношение пациента к прово- димым курсам абилитации, отмечено формирование ориентации на успех, уверенности в будущем, расши- рение круга общения с окружающими, в том числе с другими людьми, страдающими ННШМТ, которым пациент стал оказывать посильную психологическую поддержку с использованием интернет-технологий.В результате проведения тестирования по методике, предложенной К. Рифф «Шкала психологического благополучия» [3, 6] испытуемый получил высокие средние баллы по всем шкалам теста, что свидетель- ствовало об уровне психологического благополучия, соответствующего норме. По шкале №1 «Позитивные отношения с другими» пациент получил средний балл70 (до проведения абилитации - 50). Этот показатель позволяет заключить о наличии близких, довери- тельных отношений с окружающими.По шкале №2 «Автономия» испытуемый получил средний балл, что свидетельствует об удовлетвори- тельной способности противостоять социальному давлению, регулировать и определять свое поведение, руководствуясь собственными стандартами.По шкале №3 «Самопринятие» испытуемый получил средний балл 66 (58 до абилитации), что позволяет заключить, что индивид признает и прини- мает свое собственное личное многообразие.По шкале №4 «Управление окружающей средой» - средний балл 65 (до абилитации - 60), что позволяет сделать вывод о появлении у него чувства уверен- ности и компетентности в управлении повседневными делами.По шкале №6 «Личностный рост» - средний балл пациента составил 70 (66 до абилитации). Этот показа- тель свидетельствует о том, что пациент в полной мере реализует свой личностный потенциал.В результате двукратного проведения тестиро- вания пациента с ННШМТ по методике, предложенной Е.Б. Фанталовой (табл. 3-4) у пациента выявлено су- щественное увеличение уровня интеграции мотиваци- онно-личностной сферы. Ценности, воспринимаемые испытуемым при первом проведении исследования как желаемые, но недостижимые («интересная работа»,«любовь», «наличие хороших и верных друзей» и счастливая семейная жизнь»), после проведения курса комплексной абилитации были субъективно оценены им как доступные. В целом, по результатам повторного исследования было выявлено взаимное соответствие значимости и доступности всех двенадцати жизненных ценностей, снижение интенсивности переживания внутренних конфликтов и вакуумов, общее увеличение удовлетворенности жизнью [13, 20, 21].Заключение. Мутации в гене GJB1 являются вторыми по частоте среди других форм ННШМТ после дупликации гена РМР22, являющейся причиной развития ННШМТ 1А типа. Следует отметить, что новые (ранее не описанные в между- народной базе данных моногенной патологии человека - OMIM) мутации во 2 экзоне гена GJB1 все чаще встречаются в публикациях последних лет. Так, Т.В. Осадчук и др. [15] в Беларуси описали мутации во 2 экзоне гена GJB1 в 7 семьях у 16 человек: у 7 из 33 пробандов (21,2%) и у 9 из11 родственников. Из семи идентифицированных мутаций четыре мутации были ассоциированы с тяжелым фенотипом, выявлены и описаны авто- рами впервые в мире. К настоящему времени в гене CJB1 идентифицировано более 300 мутаций, которые нарушают синтез белка коннексина 32, и, соответственно, приводят к развитию ННШМТ1Х типа, и их количество с каждым годом увели- чивается. Поэтому проведение молекулярно-гене- тического тестирования необходимо всем членам семьи больного с целью выявления носителей выявленной генной мутации и уточнения генети- ческого риска повторения случаев заболевания в родословной.Прогрессирование ННШМТ 1Х типа в боль- шинстве случаев медленное, иногда состояние остается стабильным многие годы. Инвалиди- зация пациентов наблюдается лишь на поздних сроках развития заболевания, обычно «негрубая», большинство пациентов продолжают с трудом, но самостоятельно, передвигаться даже в 70-летнем возрасте. За счет Х-сцепленного рецессивного типа наследования клиническая симптоматика данного заболевания развивается у мальчиков (мужчин), в то время как девочки (женщины) являются асимптомными (малосимптомными) гетерозиготными носительницами причинной генной мутации. Развитие заболевания у девочек (женщин) возможно при гомозиготном носи- тельстве данной мутации [15, 17]. Кроме того, появление выраженных клинических симптомов заболевания у женщин может быть связано с преимущественной инактивацией Х-хромосомы, несущей нормальную копию гена GJB1, а также со значительной функциональной неполноценно- стью гена при наличии ряда нонсенс-мутаций в гене CJB1 [17].Несмотря на редкость выявления БШМТ 1Х типа, практикующим врачам-неврологам следует помнить о возможном накоплении случаев забо- левания в отдельных регионах нашей страны,87 С.И. ГОНЧАРОВА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.А. ШЕВЧЕНКОв частности, в Восточно-Сибирском регионе России. Впервые в отечественной и зарубежной практике абилитации пациентов с ННШМТ нами был разработан дифференцированный подход к выбору немедикаментозного лечения ННШМТ с учетом типов заболевания: (аксональный, демие- линизирующий, смешанный), данных стимуляци- онной электромиографии, выраженности двига- тельных расстройств, результаты которого были подтверждены клиническими данными и пара- клиническими исследованиями (компьютерной паллестезиометрией, электронейромиографией). Впервые была проведена оценка влияния комплексной абилитации на качество жизни пациента с ННШМТ до и после абилитации, что послужило основой для проведения мульти- центрового исследования данной группы паци- ентов. Разработка и применение программ инди- видуальной абилитации при ННШМТ, раннее начало абилитационных мероприятий позволяют существенно замедлить темп прогрессирования заболевания, повысить качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.

About the authors

Svetlana I Goncharova

Regional tuberculosis hospital No. 1 of the Federal Penitentiary service of the Russian Federation

Email: tonus2006@yandex.ru
Krasnoyarsk, Maerchak str., 48

Natalya A Shnayder

Krasnoyarsk State Medical University Ministry of healthof the Russian Federation

Department of medical genetics and clinical neurophysiology of Institute of Postgraduate Education 660021, Krasnoyarsk, Karl Marx str., 124

Sergey A Shevchenko

Krasnoyarsk State Medical University Ministry of healthof the Russian Federation

Center of neurology, epileptology, genetics and brain research ofUniversity clinic 660021, Krasnoyarsk, Karl Marx str., 124

References

Supplementary files