GENDER DIFFERENCES IN CLIMACTERIC PSYCHIATRIC DISORDERS

Full Text

Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что имеется отчетливая гендерная и возрастная специфичность многих психических расстройств - как эндогенных, так и психогенных [5, 22, 25, 37, 51]. В частности, обнаруживаются различия в частоте возникновения эмоционально-стрессовых и связанных с ними расстройств у мужчин и женщин (рис. 1). Стрессовые расстройства клинического и донозологического уровня диагностируются у 35% мужчин и 48% женщин, депрессивные - у 32% и 43%, тревожные - у 25% и 39%, инсомнические - у 21% и 34%, «чувство одиночества» - у 17% и 25% соответственно [60], т.е. регистрируется отчетливое доминирование аффективной патологии у женщин по сравнению с мужчинами. По распространенности более выраженных психических расстройств обнаруживается следующее распределение [37]: по большому депрессивному расстройству наблюдается почти двукратное преобладание женщин, по биполярному аффективному расстройству различий не наблюдается. По шизофрении соотношение 4,5 к 1 в пользу мужчин. Алкогольная зависимость и антисоциальное личностное расстройство диагностируются соответственно в два и три раза чаще у мужчин, чем у женщин. По синдрому дефицита внимания с гиперактивностью в возрасте 3-12 лет на 7 мальчиков приходится 3 девочки. Среди лиц с клинически выраженными невротическими расстройствами преобладают женщины [11]. По данным ряда авторов [43, 70] выявляются гендерные различия в частоте манифестации шизофрении в разные возрастные периоды (рис. 2). Возникновение первых симптомов шизофрении у мужчин на 3-4 года опережает таковые у женщин. Это происходит в возрасте от 15 до 24 лет. Пик манифестации шизо- френии у женщин приходится на постменопаузальный возраст (45-49 лет). Высказывается точка зрения о корреляции симптомов шизофрении (но не депрессии) с уровнем эстрогенов и о их протективной роли [57, 70]. Учитывая тот факт, что инволюционный период женщины и мужчины характеризуется гормональным дисбалансом и на него приходится пик некоторых психических расстройств (не только шизофрении у женщин, но и деменции, непсихотических нарушений и появление так называемых инволюционных психозов [10, 19, 22]), изучение гендерного аспекта данной проблемы следует признать научно обоснованным и актуальным. Ведь часто развитие психических расстройств в климактерическом возрасте и у женщин, и у мужчин напрямую связывают с инволюционными эндокринными изменениями [15]. Хотя высказывается и противоположная точка зрения о том, что данная связь неочевидна [64], и что психопатологические симптомы в период мено- и андропаузы в большей степени коррелируют со специфическими возрастными психологическими факторами, чем с гормональным дисбалансом [12, 61]. Закономерными особенностями психических проявлений у пожилых считается возрастание числа симптомов психических нарушений и уменьшение их «размаха» [22]. Учитывая, что сам возраст может накладывать на психопатологическую картину определенный отпечаток, нередко различные по своей природе заболевания во второй половине жизни имеют ряд общих клинических черт. В свете современных представлений климактерический период в жизни человека связан с возрастной перестройкой диэнцефальной области [2, 15, 18], но при этом может носить как физиологический, так и патологический характер. По мнению В.М. Дильмана [6], «климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс явление закономерное, а болезнью потому, что это - стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь. На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, логично назвать болезнями компенсации. Два лика климакса - и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой и патологией». В случае появления у пациентов психопатологических симптомов так называемого «климактерического невроза» (менопаузы) крайне затруднительным оказывается его квалификация по критериям МКБ-10, особенно в случае диагнос-тики «мужского климакса» (андропаузы). В нас- тоящее время имеется возможность шифровать данное расстройство в рубрике «менопауза и климактерическое состояние у женщины» (N95.1) или в разделе «органические, включая симптоматические, психические расстройства» в рубрике «непсихотические расстройства в связи с другими заболеваниями» (F06.37). Климакс у мужчин шифруется в МКБ-10 в рубрике “болезни мочеполовой системы” (N50.8.0), и для него не пре- дусмотрено отдельной рубрики в разделе психических и поведенческих расстройств. В связи с вышеперечисленным дискус-сионным остается вопрос о том, какие из факторов признать определяющими в формировании климактерических психических расстройств - соматические (органические) или психологические (личностные). Нами на основании обследования 184 женщин с признаками патологического климакса были выделены четыре клинических варианта собственно климактерических психических расстройств: астенический, сенестопатически-ипохондрический, тревожно-депрессивный и истерический [10]. Клинический анализ позволил разместить эти варианты в спектре от соматогенных до психогенных, продемонстрировав смешанный генез данной патологии с различным вкладом соматического и психического. Следует отметить, что в литературе не описываются особые психические расстройства, присущие «мужскому климаксу». На практике приходится сталкиваться в основном с астеничес- кой симптоматикой, обусловленной возрастным гипогонадизмом и депрессивными расстройствами смешанного (психоэндокринного) происхождения. В силу отсутствия в клинической структуре андропаузы сходных по выраженности с менопаузой вегетативных проявлений, редкими являются сенестопатически-ипохондрические феномены. Известно, что понятие патологического климактерия включает в себя патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье. Для оценки причин и особенностей течения и тяжести климакса, наряду с биологическими и психическими факторами, изучаются и гендерные параметры. На частоту и выраженность симптомов климакса у женщин могут существенно влиять такие культурные и социально-экономические факторы как: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партнеру); д) степень социально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины в этот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи в связи с симптомами перименопаузы [10, 15]. В случае «мужского климакса» обращается внимание на иные факторы, в частности, на возрастающее значение социально-сексуального аспекта жизни, когда в силу навязанных ожиданий и стереотипов, мужчина крайне болезненно начинает реагировать на возрастное снижение сексуальных способностей и «падение» его статуса как мужчины [9, 14]. Это оказывает влияние как на качество его жизни, так и на удовлетворенность собой и самооценку. За последние годы частота патологического климакса с комплексом невротических и соматоформных расстройств у женщин достигла внушительных цифр. По статистическим данным, этот процент колеблется от 10 до 84 [10, 15, 74]. Частота психических отклонений приближается к максимуму в пременопаузе, а вазомоторных расстройств после прекращения менструаций. Такое распределение психических и вегетативных нарушений, по-видимому, не связано с увеличением частоты серьезных психических расстройств. Однако существуют данные, согласно которым в климаксе и ранней постменопаузе возрастает обращаемость женщин по поводу эмоциональных расстройств и увеличивается число выписываемых рецептов на применение психотропных средств [71]. Некоторые исследователи полагают, что женщины, предъявляющие в период климакса жалобы со стороны психики, страдали психическими расстройствами и в более молодом возрасте. На этом основании жалобы со стороны психики в период перименопаузы относят на счет «невротического склада» женщины. Вопросу сексуальности женщин в литературе о климаксе посвящено незначительное число обзоров. Наиболее информативные данные содержит шведское исследование [44], показавшее падение полового влечения среди женщин после наступления менопаузы, «что нельзя было отнести только за счет эффекта возраста или считать следствием снижения заинтересованности мужей». В одном исследовании было установлено, что такого рода расстройства у 3% женщин встречаются часто, а у 5% изредка, причем постепенное снижение полового влечения в период постменопаузы сохраняется. Хотя имеющиеся данные указывают на снижение полового влечения в период климакса, регистрируется и заметное повышение сексуального влечения и удовлетворения от полового сношения после наступления менопаузы. Очевидно, значительную роль в этом могут играть такие факторы негормональной природы, как освобождение от страха забеременеть. С другой стороны, обнаруживается связь между появлением аффективных расстройств (депрессии и тревоги) и снижением либидо. В течение нескольких десятилетий в мировой и отечественной научной литературе ведется дискуссия о том, является ли мужской климакс реальностью или вымыслом [13, 16, 17, 20, 23, 24, 26, 27, 30, 31, 35, 48, 52, 54, 56, 59, 62, 68, 73]. По данным разных авторов [9, 16], проявления климактерического синдрома встречаются у 10-35% мужчин старше 40 лет, у 51,5% обнаруживаются клинические признаки андрогеннных нарушений, а у 3,7% они достигают выраженной степени тяжести [55]. Некоторые авторы утверждают, что имеется достоверная связь между симптомами андропаузы и депрессией, тогда как иные [66] в своих исследованиях не обнаруживают подобной закономерности. Несмотря на то, что в литературе описываются классические психопатологические и вегетативные признаки мужского климакса сходные с проявлениями женского климакса (приступы учащенного сердцебиения, боли в области сердца, ощущения пульсации в голове, головокружения, колебания артериального давления, инсомния, снижение памяти, вялость, раздражительность и иные вегетативные симптомы), данному феномену отказывается в нозологической специфичности и до настоящего времени он не имеет своего места в МКБ-10. Среди наиболее частых симптомов мужского климакса называют сексуальные расстройства в виде эректильной дисфункции [4, 28, 29, 34, 38, 49, 58]. Предполагается, что, если сексуальные расстройства у женщин в период климакса связаны с гормональными изменениями, то у мужчин - и с гормональными, и с психологическими, в частности, с экспектациями сохранения ими максулинности и присущего мужчине жизненного стиля [32, 40, 47]. Возможно, именно по этой причине поведение значительного числа мужчин в период андропаузы приобретает характер борьбы за сохранение прежней сексуальной активности и возможности вступать в регулярные и качественные сексуальные связи. Желанием поддержать свой статус мужчины объясняют и склонность мужчин климактерического возраста выбирать себе в партнерши женщин значительно более молодого возраста. Личностная реакция на наступление андропаузы разнообразна - от спокойной с появлением компенсаторно-сублимационной деятельности до резких изменений полового поведения (педофилия, растление малолетних девочек и др.) [3]. По мнению сексологов [7, 29] с возрастом уровни сексуального желания и сексуальной активности у женщин снижаются больше, чем у мужчин. Это связано как с гормональными факторами, состоянием здоровья, так и с брачным статусом, наличием постоянного партнера и т.д. Почти все мужчины переживают снижение своей сексуальной активности болезненно, тогда как многие женщины воспринимают это спокойно. В шведском национальном опросе только 47% женщин с низким сексуальным желанием воспринимали это как нечто болезненное [Hamilton цит. по 7]. При этом, сравнительное исследование 142 супружеских пар климактерического возраста [66] показало, что 84% мужей декларируют, что удовлетворены своей сексуальной жизнью (среди жен таковых меньше - 66%). Психологические исследования лиц климактерического возраста концентрируются на теме личностных кризисов [8, 21, 33, 53, 72]. Многие авторы отмечают, что “кризис середины жизни” имеет следующие варианты проявления: кризис нереализованности - субъективное отрицательное переживание жизненной программы; кризис опустошенности - переживание душевной усталости и отсутствия достижений; кризис бесперспективности - отсутствие реальных жизненных планов, перспектив профессионального роста; кризис, обусловленный драматическими или трагическими обстоятельствами жизни, сопровождающийся запредельными эмоциональными переживаниями. По данным С.В. Чернобровкиной [21], кризис середины жизни переживают 95% мужчин и 85% женщин При этом вероятность духовного кризиса у мужчин выше, чем у женщин. Считается, что духовный кризис - «это состояние переживания утраты бытийной основы существования, которое возникает в ответ на эмоциональную реакцию относительно индивидуально значимого события или явления и сопровождается нарушением процесса поиска сакрального». К причинам кризиса относят одиночество, страх смерти, свободу, бессмысленность, ответственность, неудовлетворенность, грех, страдание. Коэффициент напряженности экзистенциального вакуума мужчин также выше по сравнению с женщинами. Обнаружена специфика протекания духовного кризиса у мужчин и женщин: у женщин преобладает регрессивная тенденция - наблюдается снижение проявлений духовного кризиса, что указывает на духовный рост испытуемого, человек по-новому смотрит на жизнь, у него появляется осознанная цель и смысл жизни; у мужчин преобладает пиковая тенденция, указывающая на остроту эмоциональных переживаний, связанных с разочарованием от жизни [21]. Вследствие этого дезадаптированность как поведенческий симптом кризиса середины жизни выражена у мужчин в большей степени, чем у женщин. В литературе последних лет у мужчин климактерического возраста описывается феномен “погони за тестостероном” - гормоном, который воспринимается мужчинами в качестве символа “сексуального успеха”. Тестостерон стал широко применяться без назначений врача и исключительно со стимулирующей, а не терапевтической целью. Дополнительным аргументом для потребителей стали данные мета-анализов об эффективности и безопасности тестостероновой заместительной терапии при андропаузе [41, 42, 45, 46, 63, 65, 69], позволяющей не только снять клинические признаки возрастного гипогонадизма, но и сохранить сексуальную активность на прежнем доклимактерическом уровне. Данный феномен по аналогии с присущим для женщин феноменом, названным “мистификация действительности” [10], можно трактовать с позиции наличия актуального и выраженного психологического кризиса самовосприятия и самооценки: у женщин в связи с нежелательными изменениями внешности в период менопаузы, у мужчин - по причине естественного снижения либидо и эректильной дисфункции. При этом M. Delhez [36] на основании изучения связи симптомов депрессии и тревоги с уровнем свободного тестостеронa у 153 мужчин 50-70 лет обнаружил, что андропауза всё же может иметь корреляции с «депрессивными симптомами непатологического уровня». В программной статье «Роль тестостерона в социальных взаимодействиях» Ch. Eisenegger с соавторами [39] убедительно показал насколько востребованным с точки зрения коммуникации и самовосприятия оказывается тестостерон. Патологическим результатом «погони за тестостероном» признается формирование психологической зависимости от приема гормональных препаратов (тестостерона), позволяющей признать данную активность патологической и выставить диагноз по МКБ-10 - «злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость” (F55). Случаев подобного поведения у женщин не зарегистрировано. Таким образом, проведенный анализ позволяет констатировать, что климактерические психические расстройства обнаруживают отчетливую гендерную специфичность. У женщин они чаще обусловлены специфичными гормональными изменениями, вследствие чего классифицируются по МКБ-10 в рубрике органических, включая симптоматические, психических расстройств. У мужчин климактерические психические расстройства, как правило, носят психогенный характер и отражают личностную реакцию на появление признаков старения и сексуальную дисфункцию.

About the authors

Vladimir D Mendelevich

Kazan State Medical University

Email: mend@tbit.ru
420012, Kazan, Butlerov St., 49

References

Supplementary files