Treatment commitment as a factor of effective including additional reality program to rehabilitation of stroke patients

Full Text

Эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с нарушениями одной из жизненно важных функций организма — двигательной — зависит не только от исполнительности в отношении соблюдения фармакотерапевтических рекомендаций, но, прежде всего, от величины их собственных усилий, прикладываемых для изменения образа жизни, организации ежедневных тренировок, что делает приверженность к лечению стратегической мишенью работы специалистов междисциплинарной бригады.

Известно, что использование современных интерактивных технологий позволяет создать наиболее эффективные условия для реабилитационной тренировки благодаря компонентам динамичности и интегративности, возможности полимодальной стимуляции, а также установления обратной связи в режиме реального времени. Среда виртуальной реальности программируется, отличается пластичностью, что позволяет подстраивать параметры упражнений под конкретного больного [1]. Есть исследования, где показано, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто используют мобильные телефоны и готовы к активному применению программ и приложений, что можно использовать в качестве одного из средств повышения приверженности к лечению [2].

Программа «Визуальная медицина» предназначена для восстановительных тренировок движения кисти методом нейропроб с помощью алгоритмов компьютерного зрения [3]. Эффективность программы в отношении восстановительного обучения, способствующего реорганизации моторных отделов головного мозга, пострадавших в результате перенесённого инсульта, доказана [4].

Цель настоящей работы — исследование вклада приверженности к лечению в достижение эффективности реабилитационных мероприятий с использованием программы «Визуальная медицина» у больных, перенёсших инсульт.

Выборку составили 47 пациентов, проходящих стандартный курс медицинской реабилитации в филиале №3 Московского научно-практического центра медицинской реабилитации восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы по поводу нарушений, возникших в результате перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В числе пациентов были 30 (63,8%) мужчин и 17 (36,2%) женщин, средний возраст составил 60,0±11,1 года.

Для оценки функционального состояния пациентов после инсульта была использована шкала Рэнкина [5]. В выборку вошли пациенты, получившие оценку от 1 до 3 баллов. Критериями включения в исследование также были:

– доступность продуктивному речевому контакту;

– отсутствие выраженных когнитивных нарушений;

– добровольность участия, наличие информированного согласия;

– соответствие степени выраженности двигательных расстройств 1–2-му классу выраженности нарушений структур, функций, активности и участия по «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» [6].

После включения в исследование испытуемые были рандомизированы с помощью таблицы случайных чисел в две группы: экспериментальную (n=21) и контрольную (n=26). В обеих группах была реализована стандартная программа медицинской реабилитации, при этом в экспериментальной группе психолог проводил восстановительное обучение больных с помощью компьютерной программы «Визуальная медицина».

Исследование проводили в три этапа.

1. Констатирующий этап — исследование уровня социальной, эмоциональной, поведенческой и общей комплайентности, а также оценка текущего состояния симультанного и оптико-пространственного гнозиса, кинестетического, динамического, пространственного и конструктивного праксиса.
2. Формирующий этап — проведены занятия с пациентами экспериментальной группы с помощью компьютерной программы «Визуальная медицина». Программа включает набор упражнений, в которых пациенту предлагают повторить последовательности жестов рук. Все жесты фиксируются с помощью видеокамеры, осуществляющей «захват» движений с анализом точности и скорости повторения жеста. Каждый из пациентов завершил цикл из 14 занятий длительностью 20–25 мин. Занятия проводили ежедневно.
3. Контрольный этап — повторная оценка симультанного и оптико-пространственного гнозиса, кинестетического, динамического, пространственного и конструктивного праксиса.

Приверженность к лечению изучали с использованием психодиагностического опросника «Уровень комплайентности» [7], предполагающего трёхфакторную структуру исследуемого феномена: социальная комплайентность (обусловленная ориентацией на социальное одобрение), эмоциональная комплайентность (формирующаяся ввиду повышенной впечатлительности и чувствительности) и поведенческая комплайентность (направленная на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие). В качестве интегрального показателя в опроснике используют суммарные данные по шкале «Общая комплайентность», итоговую интерпретацию производят в терминах «низких-средних-высоких градаций выраженности». Оценку производили до начала лечения.

Состояние высших психических функций (ВПФ) испытуемых до начала и после окончания курса реабилитационных мероприятий оценивали с помощью нейропсихологического обследования, в которое вошли пробы, направленные на оценку симультанного и оптико-пространственного гнозиса, кинестетического, динамического, пространственного и конструктивного праксиса [8].

Выполнение проб анализировали по четырём параметрам: темп, точность, дифференцированность и скоординированность выполнения пробы. Каждый из параметров оценивали по шкале Л.И. Вассермана [8]: успешность выполнения ранжировалась по четырёхбалльной системе — 0, 1, 2, 3. Оценка 0 соответствует отсутствию ошибок или наличию «неспецифических» ошибок для пробы, которые свойственны здоровым испытуемым. Оценка 1 соответствует слабо выраженным нарушениям; если присутствуют ошибки, их замечает и исправляет сам пациент. Оценка 2 соответствует нарушениям средней степени, пациент не замечает и не исправляет ошибки. Оценка 3 соответствует грубым расстройствам.

Статистическая обработка данных проведена в программном пакете Statistica 10.0. Она включала анализ достоверности сдвига для связанных выборок по Т-критерию Уилкоксона, кластерный анализ по методу К-средних, анализ пропорциональной представленности бинарного признака в несвязанных выборках по критерию Фишера, анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака по критерию Манна–Уитни, анализ частоты. Выявленные различия считали достоверными при достижении уровня статистической значимости р ≤0,05.

На первом этапе анализа эмпирических данных была произведена оценка изменения состояния ВПФ в результате реабилитационных мероприятий с помощью статистического Т-критерия Уилкоксона. Результаты анализа представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

Анализ значимости различий в уровне выраженности характеристик состояния высших психических функций (ВПФ)

до и после проведения реабилитационных мероприятий (РМ)

Состояние ВПФ		Экспериментальная группа (n=٢١)			Контрольная группа (n=٢٦)
		до РМ, M±SD	после РМ, M±SD	p*	до РМ, M±SD	после РМ, M±SD	p*
Симультанный гнозис
Рисунок предмета	Точность	1,05±0,81	0,33±0,66	0,00	0,85±0,67	0,65±0,63	0,20
	Дифференцированность	1,00±0,78	0,38±0,59	0,00	0,81±0,69	0,38±0,57	0,01
Оптико-пространственный гнозис
Бочки	Точность	1,05±0,74	0,29±0,56	0,00	0,81±0,69	0,62±0,57	0,14
	Дифференцированность	1,00±0,78	0,29±0,56	0,00	0,85±0,73	0,50±0,65	0,02
Кинестетический праксис
Праксис поз по зрительному образцу	Темп	1,67±0,73	0,71±0,46	0,00	1,19±0,69	1,12±0,71	0,59
	Точность	1,91±0,77	0,95±0,67	0,00	1,50±0,76	1,31±0,74	0,09
Праксис поз по тактильному образцу	Темп	2,14±0,85	1,10±0,77	0,00	1,38±0,75	1,19±0,75	0,09
	Точность	1,76±0,77	0,95±0,59	0,00	1,58±0,95	1,23±0,91	0,03
Перенос позы	Темп	1,91±0,83	0,86±0,57	0,00	1,42±0,95	1,19±0,75	0,08
	Точность	1,67±0,73	0,71±0,46	0,00	1,19±0,69	1,12±0,71	0,59
Динамический праксис
«Кулак-ребро-ладонь»	Темп	1,57±0,68	0,86±0,48	0,00	1,62±0,70	1,35±0,85	0,09
	Точность	1,76±0,77	0,95±0,59	0,00	1,69±0,74	1,31±0,84	0,06
Графическая проба	Темп	1,81±0,87	1,24±0,89	0,01	1,81±0,98	1,54±0,95	0,15
	Точность	1,76±0,77	1,29±0,78	0,02	1,50±1,03	1,42±0,99	0,55
«Кулак-ладонь»	Темп	1,38±0,74	0,86±0,91	0,01	1,62±0,90	1,58±0,99	0,81
	Точность	1,38±0,81	0,76±0,89	0,00	1,58±0,95	1,38±0,98	0,16
Пространственный праксис
Пробы Хэда	Темп	1,71±0,72	1,14±0,91	0,01	1,42±0,86	1,31±0,88	0,37
	Точность	1,86±0,65	1,33±0,86	0,03	1,58±0,76	1,19±0,57	0,01
Конструктивный праксис
Рисунок с поворотом на ١٨٠°	Темп	1,57±0,75	0,67±0,58	0,00	1,38±0,98	1,04±0,96	0,03
	Точность	1,81±0,81	1,10±0,94	0,01	1,54±0,99	1,35±0,94	0,14

Примечание: *уровень достоверности по Т-критерию Уилкоксона, тоном выделен значимый уровень.

 

По результатам анализа эмпирических данных была выявлена положительная динамика восстановления динамического, кинестетического, пространственного праксиса. Пациенты демонстрировали более точное воспроизведение позы рук по тактильному и зрительному образцу, улучшение право-левой ориентировки, более эффективную реализацию двигательной программы. Выполнение проб в экспериментальной группе происходило в более быстром темпе, зарегистрировано повышение показателей кинестетического праксиса на стороне поражения.

На втором этапе анализа эмпирических данных в качестве критерия эффективности реабилитационных мероприятий была введена дополнительная переменная «уровень сдвига в состоянии ВПФ», рассчитанная как разница между результатами нейро-психологического обследования до и после начала исследования для общей выборки испытуемых экспериментальной и контрольной групп.

Опираясь на вновь введённую переменную, мы выделили две крайние группы [9], имея в виду минимальную и максимальную степень выраженности упомянутого сдвига показателей и, соответственно, эффективности проведённого курса реабилитации. Учитывая многофакторную структуру данных, для выделения контрастных групп был использован кластерный анализ по методу К-средних с разбивкой на три группы: минимальной, средней и максимальной степенью выраженности сдвига в состоянии ВПФ [10]. По результатам кластеризации в группу с минимальным сдвигом вошли 28, со средним — 9, с максимальным — 10 испытуемых. Было выявлено существенное различие в выраженности сдвига показателей темпа и точности выполнения нейропсихологических проб (рис. 1).

 

Рис. 1. Гистограмма средних значений по показателям «темп» и «точность» для групп с минимальным и максимальным сдвигом

 

В группе с максимальной выраженностью сдвига пациенты выполняли пробу в более равномерном темпе, с ускорением под завершение выполнения пробы, демонстрировали более полное соответствие образцу. В группе с минимальной выраженностью сдвига при выполнении проб возникали многочисленные паузы с постепенным замедлением темпа. Пациенты обнаруживали ошибки, связанные с нарушением последовательности элементов, демонстрируемые ими позы руки существенно отличались от предложенных исследователем.

Также было обнаружено различие в выполнении нейропсихологических проб по критериям «дифференцированность» и «скоординированность» (рис. 2).

 

Рис. 2. Гистограмма средних значений по показателям «дифференцированность» и «скоординированность» для групп с минимальным и максимальным сдвигом

 

Пациенты, у которых была выявлена максимальная выраженность сдвига признаков, в пробах на кинестетический и динамический праксис были способны осуществлять сгибание и разгибание пальцев в полном объёме. Они сохраняли последовательность элементов пробы, не упрощая программу действий. Пациенты более точно ориентировали кисть руки в пространстве относительно других частей тела и поверхностей.

При сопоставлении данных, отражающих уровень сдвига в состоянии ВПФ до и после реабилитационных мероприятий, с методом воздействия (экспериментальная или контрольная группа) оказалось, что максимальный уровень сдвига в состоянии ВПФ в результате реабилитационных мероприятий был зафиксирован преимущественно (80,0% случаев) у испытуемых, вошедших в экспериментальную группу, минимальный сдвиг — преимущественно (82,1% случаев) у испытуемых контрольной группы. Результаты представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

Уровень сдвига в состоянии высших психических фукций (ВПФ) в сопоставлении с методом воздействия

Уровень сдвига в состоянии ВПФ	Метод воздействия
	Экспериментальная группа (n=٢١)	Контрольная группа (n=٢٦)
Максимальный сдвиг, n=10 (100,0%)	8 (80,0%)	2 (20,0%)
Минимальный сдвиг, n=28 (100,0%)	5 (17,9%)	23 (82,1%)

 

Анализ пропорциональной представленности количества испытуемых с максимальным и минимальным уровнем сдвига в экспериментальной и контрольной группах с использованием статистического критерия Фишера фиксирует различия на уровне достоверности р=0,001, что свидетельствует об эффективности включения в реабилитационный план обследованной когорты больных компьютерной программы «Визуальная медицина».

При дальнейшем изучении распределения испытуемых экспериментальной и контрольной групп в отношении уровня сдвига в состоянии ВПФ в результате реабилитационных мероприятий было обнаружено, что испытуемые контрольной группы в подавляющем большинстве (23 человека из 26, 88,4%) в результате кластеризации вошли в кластер минимального сдвига. При этом в кластер максимального сдвига вошли 2 человека из 26 испытуемых контрольной группы — 7,7%. Аналогичное соотношение в экспериментальной группе: 5 человек из 21 — 23,8% минимального сдвига, 8 человек из 21 — 38,1% максимального сдвига. Описанная пропорциональная разница также статистически достоверна (р ≤0,05).

Для контрольной группы убедительное преобладание результатов реабилитации с минимальным сдвигом в состоянии ВПФ может быть обусловлено собственно фактором экспериментального воздействия, то есть отсутствием в реабилитационном плане занятий с использованием программы «Визуальная медицина». Однако приблизительно равное (р >0,05) распределение испытуемых экспериментальной группы в отношении минимального (23,8% случаев) и максимального (38,1% случаев) сдвигов в состоянии ВПФ по результатам реабилитации свидетельствует о том, что в данном случае, вероятно, задействованы иные механизмы достижения эффективности.

Вышеизложенное предположение стало основанием для исследования вклада приверженности к лечению в формирование положительной динамики изменения состояния ВПФ в результате использования программы «Визуальная медицина». Использовали анализ значимости различий в уровне выраженности приверженности к лечению по критерию Манна–Уитни. В результате анализа было обнаружено, что эмоциональная и поведенческая комплайентность среди испытуемых экспериментальной группы, продемонстрировавших минимальный (n=5) и максимальный (n=8) сдвиги в состоянии ВПФ, достоверно не различаются (р >0,05), а социальная комплайентность в указанных подгруппах различна (р=0,007). При этом максимальный сдвиг в уровне ВПФ соотносится с большей выраженностью социальной комплайентности: среднее значение 30,3 балла в подгруппе с максимальным сдвигом по сравнению с 23,6 балла для подгруппы с минимальным сдвигом.

Согласно количественной интерпретации данных психодиагностического опросника «Уровень комплайентности», показатели от 30 баллов (включительно) и более трактуют как высокий уровень комплайентного поведения. Для таких пациентов характерно стремление вступать в доверительные отношения с врачом, опираться на его мнение, быть зависимым от него [7]. Они очень нуждаются в поддержке, озабочены впечатлением, которое производят на окружающих, в частности на врача, стремятся беспрекословно выполнять его рекомендации. Вероятнее всего, пережитое событие «инсульт» стало для них психологической травмой, вызвало интенсивное чувство беспомощности — с переживаемым бессилием они стремятся справиться посредством поиска опоры и поддержки в лице значимых других людей (врача, медицинского персонала, ухаживающих родственников).

Показатели социальной комплайентности, расположенные в интервале от 16 до 29 баллов, следует интерпретировать как средне выраженный уровень. Таким образом, пациентов, у которых был зафиксирован минимальный сдвиг в состоянии ВПФ в результате реабилитационных мероприятий с использованием программы «Визуальная медицина» и среднегрупповые значения социальной комплайентности 23 балла, можно охарактеризовать как людей с неопределённой позицией в отношении лечения, сомневающихся в возможности разделить ответственность за выздоровление с другими людьми. Будут они привержены к лечению или станут отрицать его необходимость — зависит от их мотивации и личной выгоды.

Описанный результат соответствует существующим в литературе данным о психологических особенностях личности пациентов с ОНМК в анамнезе. Известно, что к преморбидным характеристикам личности больных, перенёсших инсульт, относят высокий уровень контроля своего поведения, высокую степень интернальности, то есть потребности и готовности брать на себя ответственность за происходящие в жизни события, в сочетании с высокой тревожностью и неуверенностью в себе [11, 12]. Описанная выше амбивалентность в отношении приверженности к лечению у этих пациентов позволяет сделать вывод о необходимости включения психокоррекционного сопровождения в их реабилитационный план. При этом в качестве основной мишени психологической работы следует обозначить повышение уровня социальной комплайентности за счёт выработки содружественной позиции по отношению к реабилитационному плану, укрепления авторитета врача и медицинского персонала, построения положительной перспективы и образа желаемого будущего в тесной привязке к чётким временным ориентирам и срокам достижения восстановления.

Любопытным, однако нуждающимся в дальнейшей верификации, представляется также результат, касающийся возможности превентивной диагностики приверженности к лечению как фактора достижения эффективности включения программы «Визуальная медицина» в программу реабилитации больных, перенёсших ОНМК. Использовали анализ частоты показателей социальной комплайентности в подгруппах с различной величиной сдвига в состоянии ВПФ в результате реабилитации. Результаты представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Частота показателей социальной комплайентности в группах с различной величиной сдвига

 

На графической иллюстрации частоты показателей социальной комплайентности в группах с различной величиной сдвига в состоянии ВПФ у испытуемых, использовавших программу «Визуальная медицина», легко проследить, что показатель величиной 27 баллов служит своеобразной границей раздела в отношении уровня сдвига: левее (то есть при достижении меньших баллов) встречается минимальный сдвиг, правее — максимальный. Таким образом, превентивная диагностика социальной комплайентности на уровне 27 баллов и более по данным опросника «Уровень комплайентности» у больных, перенёсших ОНМК, может быть показанием к включению в реабилитационный план обучающих занятий с программой «Визуальная медицина», менее 27 баллов — к назначению консультации медицинского психолога.

В результате проведённого исследования показана роль предварительной диагностики приверженности к лечению в реабилитации с помощью компьютерной программы «Визуальная медицина». Была проанализирована эффективность включения в реабилитационный план пациентов с ОНМК обучающих занятий с использованием компьютерной программы «Визуальная медицина». Полученные результаты позволяют сделать вывод, что занятия с данной программой персонифицируют процесс реабилитации и позволяют повысить эффективность восстановления мелкомоторных функций у пациентов, перенёсших ОНМК. Максимальная результативность данных занятий достигается за счёт высокого уровня социальной комплайентности пациентов, выражающейся в их содружественной позиции, стремлении психологически опереться на врача, заслужить его одобрение. Выявлено, что проведение превентивной диагностики приверженности целесообразно для оптимизации реабилитационного маршрута больных во время пребывания в стационаре и включения в него консультации медицинского психолога.

About the authors

Anastasia V. Kotelnikova

Moscow Centre for Research & Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: pav-kotelnikov@yandex.ru
Russian Federation, 105120, Moscow, Zemlyanoy VAL 53/1

Igor I. Nikishin

Moscow Centre for Research & Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine;
Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: igor@visme.ru
ORCID iD: 0000-0002-4071-7693
Russian Federation, 105120, Moscow, Zemlyanoy VAL 53; 119991, Moscow, Leninskie Gory 1/12

Elena A. Turova

Moscow Centre for Research & Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: aturova55@gmail.com
Russian Federation, 105120, Moscow, Zemlyanoy val, 53

Ekaterina N. Savostikova

Kursk State Medical University

Email: k.subbota2012@yandex.ru
305041, Kursk, Karl Marx str., 3

Elizaveta I. Rogachkova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: liza.rogachkova@mail.ru
119146, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya, 19/1

References

Supplementary files