Some data from the literature on diseases of the lowest part of the spinal cord with two cases of self-observation

Abstract

Over the last 25 years or so, the attention of neuropathologists has been drawn to the disease of the lower branch of the spinal cord with the roots extending from it. At first, in the course of 10-15 years, the reports were very meager, fragmentary, and acquaintance with this kind of diseases is extremely insufficient; Bekhterev in 1890, reporting one such case (from the Kazan clinic), mentions only 10 cases from the literature before him; Köster in 1898 in his article mentions 15 cases observed before him.

Full Text

За послѣднее приблизительно 25-ти лѣтіе вниманіе невропатологовъ было обращено на заболѣваніе нижняго отрѣзка спинного мозга съ отходящими отъ него корешками. Сначала, въ продолженіе 10—15 лѣтъ, сообщенія были очень скудны, отрывочны, и знакомство съ этого рода заболѣваніями крайне недостаточно; Бехтеревъ въ 1890 г., сообщая одинъ такой случай (изъ Казанской клиники), упоминаетъ только о 10 случаяхъ изъ литературы до него; Köster въ 1898 году въ своей статьѣ упоминаетъ о 15 случаяхъ, наблюдавшихся до него.

Только съ появленіемъ въ томъ же 1898 году крупной работы по этому предмету Ludwig’а Robert'a Müller’a изъ клиники Strümpe1’я, можно сказать, начинается новая эра наблюденій и изслѣдованій, какъ въ области патологіи, такъ анатомій и физіологіи этой части спинного мозга. Упомянутая работа L. Müller’a, представляя сама по себѣ крупный шагъ, дала и особенный толчекъ всестороннимъ изслѣдованіямъ по этому предмету. Съ тѣхъ поръ появилось и продолжаетъ появляться очень много наблюденій изъ этой области, обозрѣніе которыхъ во всей полнотѣ не составляетъ моей скромной задачи, такъ какъ я намѣренъ представить только нѣкоторыя существенныя данныя изъ литературы по этому вопросу. Большое вниманіе, удѣляемое въ послѣднее 10-ти лѣтіе изученію самой нижней части спинного мозга во всѣхъ отношеніяхъ, вполнѣ оправдывается крупнымъ значеніемъ этой области для такихъ важныхъ функцій, какъ функціи тазовыхъ органовъ: пузыря, прямой кишки и половой сферы.

Часть позвоночнаго столба, заключающая нижній отрѣзокъ спинного мозга съ конскимъ хвостомъ, по размѣрамъ своимъ не уступаетъ другимъ частямъ. Grasset говоритъ, что длина позвоночника отъ os. coccygis до 1-го поясничнаго позвонка включительно такая же, какъ длина позвоночника отъ 1-го поясничнаго до 7-го шейнаго позвонка съ незначительными колебаніями въ ту или другую сторону, т. е., не короче всей грудной части позвоночника. Самая нижняя часть спинного мозга, имѣющая коническую форму, получила названіе conus medullaris s. terminalis, и это названіе, говоритъ Müller, должно быть понимаемо только, какъ выраженіе, соотвѣтствующее формѣ этой части и ничуть,—какъ ясно отграниченной анатомически части. Макроскопически верхнюю границу точно опредѣлить здѣсь трудно, до невозможности. Часть эта заключаетъ въ себѣ 3 нижнихъ сакральныхъ и coccygeal’ный сегменты. Приблизительная длина ея около 3, 5 сантиметровъ, наибольшій поперечникъ не болѣе 7 миллиметр. Соотношеніе отходящихъ отъ этой части переднихъ и заднихъ корешковъ нѣсколько иное, чѣмъ въ остальныхъ частяхъ спинного мозга. Задніе корешки тутъ толще, многочисленнѣе, крѣпче переднихъ; послѣдніе очень тонки, отходятъ въ меньшемъ числѣ, а отъ самой нижней части conus medullaris даже совсѣмъ не отходятъ.

Насколько трудно отграничить макроскопически conus medullaris отъ остальныхъ частей спинного мозга, настолько это легко при микроскопическомъ изслѣдованіи. Здѣсь граница довольно рѣзкая и ясная и въ гистологическомъ отношеніи строеніе conus medullaris представляетъ достаточно характерныя особенности, въ главныхъ чертахъ заключающіяся въ слѣдующемъ: 1, сѣрое вещество по отношенію къ бѣлому преобладаетъ; послѣднее скудно, представляетъ только узкую кайму; 2, со второго сакральнаго сегмента большія клѣтки переднихъ роговъ исчезаютъ, и на мѣсто ихъ появляются мультиполярныя клѣтки на границѣ между задними и передними рогами; передніе рога очень мало развиты, представляясь какъ бы придаткомъ заднихъ ; 3 задняя сѣрая спайка отсутствуетъ; 4, боковой пирамидный пучекъ достигаетъ только до 3-го сакральнаго сегмента. Въ то время, какъ въ шейной, грудной и поясничной частяхъ задніе столбы содержатъ почти исключительно только центрипетальныя волокна, дегенерирующіяся въ восходящемъ направленіи, въ conus medullaris въ этихъ столбахъ имѣется значительная примѣсь волоконъ центрифугально проводящихъ. Такимъ образомъ, conus medullaris отличается отъ остальныхъ частей спинного мозга по гистологическому строенію весьма существенно. Патологія и физіологія убѣждаетъ, что эта часть спинного мозга имѣетъ очень близкое отношеніе къ дѣятельности пузыря, прямой кишки и половыхъ органовъ и никакого отношенія къ двигательной сферѣ нижнихъ конечностей, иннервируемыхъ изъ частей выше-лежащихъ.

Что касается функціи пузыря и зависимости дѣятельности этого органа отъ спинно-мозговыхъ центровъ, то въ этомъ отношеніи изслѣдователи еще не пришли къ соглашенію. L. Muller полагаетъ, что центры функціи пузыря главнымъ образомъ должно искать въ симпатическихъ гангліяхъ, extravertebral’нo, а никоимъ образомъ не въ спинномъ мозгу, котораго роль въ этомъ случаѣ второстепенная. Это онъ старается доказать наблюденіями изъ области патологіи, утверждая, что разстройства мочеотдѣленія появляются совершенно въ одинаковой формѣ, на какой бы высотѣ ни гнѣздился болѣзненный процессъ (сначала retentio, потомъ incontinentia и послѣдняя стадія—автоматическая дѣятельность пузыря). Наблюденія на самомъ дѣлѣ показываютъ, что разстройства пузыря при пораженіи conus medullaris нѣсколько иныя, чѣмъ при пораженіи выше-лежащихъ частей спинного мозга, по крайней мѣрѣ, у взрослаго человѣка. Тоже положеніе L. Müller старается доказать опытами на животныхъ. Въ одномъ случаѣ ему совмѣстно съ хирургомъ Schulz'омъ удалось экстирпировать у собаки всю крестцовую, поясничную и отчасти нижнегрудную часть спинного мозга. Собака послѣ операціи была подъ наблюденіемъ два года, у нея актъ мочеотдѣленія совершался автоматически, въ правильные промежутки времени послѣ кратковременнаго сильнаго разстройства (задержанія) въ первое послѣ-операціонное время. Van Gehuchten и Oppenheim по этому поводу думаютъ, что экстрамедуллярные симпатическіе центры не имѣютъ вполнѣ самостоятельнаго значенія, а подчинены спинно-мозговымъ центрамъ въ conus medullaris, а эти послѣдніе находятся у взрослаго подъ вліяніемъ высшихъ центровъ; это они стараются подтвердить тѣмъ, что выдѣленіе мочи можетъ послѣдовать не только подъ вліяніемъ ощущеній съ самаго пузыря, но и путемъ другихъ раздраженій съ кожи, напр., холодомъ, дерганіемъ, раздраженіемъ penis’a. Участіе центровъ спинного мозга (локализующихся въ conus medullaris) въ дѣятельности пузыря совершенно отрицать, повидимому, не представляется возможнымъ.

Двигательныя волокна къ мочевому пузырю, по изслѣдованіямъ Nussbаum’a и его учениковъ (опыты на кошкахъ и кроликахъ съ раздраженіемъ фарадическимъ токомъ) проходятъ двумя путями—верхнимъ и нижнимъ. Верхній проходитъ изъ спинного мозга черезъ 4-й 5-й передніе поясничные корешки, rami communicantes поясничной части симпатическаго ствола; nn. mesenterici super. med. et infer.; ganglion mesenteric. infer., n. hypogastrici, plexus hypogastricus, plexus. vesicalis. Нижній—спинной мозгъ, 2—3 передніе крестцовые корешки, nerv. sacrales plex. hypogastricus, plexus vesicalis, пузырь.—Чувствительныя волокна черезъ 2—3 задніе крестцовые корешки, nn. hyrogastrici. Въ главномъ, это было подтверждено дальнѣйшими изслѣдованіями Zеіss1, Coutarde и Guyon, Kapsammer, Pal, Stewart, Rehfisch, Lannegrasse, Pellacini, Arloing, Schantre. По изслѣдованіямъ Zeissl’я (которыя особенно, выдаются въ этой области), на кураризированныхъ собакахъ оказалось, что раздраженіемъ nn. erigentis (изъ 1—3 сакральныхъ корешковъ) вызывается сокращеніе m. detrusoris и разслабленіе m. sphincteris intern. — Раздраженіемъ n. hypogastrici вызывается только сокращеніе m. sphincteris int., мускулатура стѣнокъ пузыря при этомъ не приводится въ дѣйствіе. Для обоихъ этихъ нервовъ, повидимому, подтверждается законъ В а s с h’a (такъ наз. gekreuztes), по которому въ одномъ и томъ же стволѣ заключаются какъ двигательныя, такъ и задерживающія волокна. Главная роль въ замыканіи пузыря принадлежитъ по Zeiss1’ю и др. гладкому m.sphincter inter, а не поперечнополосатому m. sphincter extern., какъ думаютъ Guyon и Utzmaun.

Разслабленіе m. sphincter intern. происходитъ, повидимому, независимо отъ сокращенія m. detrusoris и степени наполненія пузыря, какъ думаютъ нѣкоторые. Это доказывается тѣмъ обстоятельствомъ, что открытіе sphincter int. можетъ наступать и при незначительномъ наполненіи пузыря и давленіи со стороны мочи, на что обращаетъ вниманіе Напc. Rehfisch также считаетъ единственнымъ замыкателемъ пузыря m. sphincter int., и только когда нужно усилить это замыканіе, вступаютъ въ свои права поперечно-полосатые m. m. sphincter etxern. и compressor urethrae. Rehfisch думаетъ, что разслабленіе sphincteris interni наступаетъ рефлекторнымъ путемъ при начинающемся дѣйствіи m detrusoris. Позывъ на мочу, по мнѣнію Rehfisch'a, Mossо, Guyon, и Pelacini вызывается сокращеніемъ m. detrusoris, а не переходомъ части мочи въ простатическую частъ. Рефлекторные центры для сокращенія m. detrusoris Rehfisch предполагаетъ въ поясничной части спинного мозга. При позывѣ, достигающемъ нѣкоторой интензивности, въ нормальномъ состояніи отъ головного мозга посылается импульсъ для разслабленія sphincter’a. Произвольное задержаніе мочеотдѣленія, при наличности позыва обусловливается съ одной стороны импульсами по направленію къ поперечно-полосатымъ мускуламъ (m. sphincter extern. и compressor urethrae), а съ другой—отсутствіемъ со стороны головного мозга задерживающаго импульса по направленію къ m. sphincter intern.

Многіе изслѣдователи и клиницисты признаютъ неоспоримымъ существованіе спинальнаго центра въ крестцовой части (Stіl1іng’овский центръ, Kirchhoff, Sarb о, Rosenblatt. Oppenheim). Центръ этотъ расположенъ въ обѣихъ половинахъ спинного мозга и имѣетъ отношеніе къ обѣимъ половинамъ пузыря изъ каждой половины спинного мозга (Stewart). При поперечныхъ пораженіяхъ спинного мозга въ области самаго центра развивается атоническая форма паралича пузыря, а при пораженіяхъ выше-тоническій параличъ (Wagner, Fran kl-Hochvart). L. Müller оспариваетъ существованіе спинальныхъ центровъ для функціи пузыря и предполагаетъ таковой исключительно въ экстравертебральныхъ симпатическихъ гангліяхъ. Роль спинного мозга, по его мнѣнію, выражается только въ видѣ проводящаго аппарата чуствительныхъ раздраженій со стороны пузыря къ мозгу и двигательныхъ импульсовъ къ центрамъ. Въ существованіи центровъ симпатической системы для функціи пузыря, по аналогіи съ другими органами, повидимому нельзя сомнѣваться; но у человѣка самостоятельность симпатическихъ центровъ весьма огранична и подчинена спинальнымъ центрамъ. Нѣкоторое разногласіе и неувѣренность въ этомъ отношеніи, можетъ быть, зависитъ отъ многочисленныхъ варіантовъ иннерваціи изъ plexus sacralis и hypogastricus, какъ показываютъ работы Langle’я Andersen’a).

Кромѣ этихъ центровъ, для функціи пузыря необходимо признать и существованіе церебральныхъ центровъ. Еще въ 1863 году Budge опытнымъ путемъ нашелъ, что раздраженіе pedunculi cerebri, corpora restiformia и calamus scriptorius продолговатаго мозга вызывало сокращеніе пузыря; раздраженіе полушарій, corpus striatum, thalamus opticus и мозжечка осталось безъ результата. Болѣе точныя изслѣдованія въ этой области сдѣланы Бехтеревымъ и Миславскимъ относительно церебральныхъ центровъ пузыря. Оказалось, что имѣется строго ограниченное мѣсто мозговой коры, раздраженіе котораго вызываетъ сокращеніе пузыря (gur. sygmoideus). Кромѣ того, нѣсколько отличающіяся сокращенія получаются при раздраженіи corpus striatum (въ мѣстѣ перехода въ cauda) части внутренней капсулы, прилегающей къ зрительному бугру, гдѣ раздражаются пути, соединяющіе корковый центръ съ таковымъ въ передней части Thalamus opticus.

Клиницисты стараются установить, въ виду несомнѣннаго существованія церебральныхъ центровъ функціи пузыря и патологическія разстройства этой функціи въ зависимости именно отъ церебральныхъ пораженій. Оказывается, что въ этихъ случаяхъ разстройства иного характера и отличаются своей относительной кратковременностью. Иннервація пузыря со стороны головного мозга принимается двухсторонней, изъ каждаго полушарія (Бехтеревъ, Frankе-Нoch ѵart и Fröhlich). Относительно путей, соединяющихъ церебральные центры съ центрами въ conus medullaris, главная роль должна быть приписана пирамидному пути, который содержитъ въ себѣ не только возбуждающія но и задерживающія волокна. На основаніи изученія патологическихъ случаевъ Czylarz и Marburg предполагаютъ корковый центръ въ мѣстѣ соединенія центра руки и ноги; субкортикальные центры въ corpus striatum и thalamus opticus (имѣющіе отношеніе къ аффективнымъ раздраженіямъ).

Механизмъ мочеотдѣленія у здороваго взрослаго человѣка представляется въ слѣдующемъ видѣ. Со стороны высшихъ центровъ, получающихъ ощущеніе о состояній наполненія пузыря, посылается импульсъ, одновременно вызывающій сокращеніе m. detrusoris и разслабленіе m. sphincteris. Въ дальнѣйшемъ, самый актъ продолжается подъ вліяніемъ нисшихъ центровъ, и только послѣднія порціи мочи выводятся опять при участіи воли, при дѣятельномъ сокращеніи брюшного пресса. У новорожденнаго ребенка механизмъ этотъ нѣсколько иной и имѣетъ характеръ вполнѣ автоматической дѣятельности. Моча выдѣляется подъ вліяніемъ только нисшихъ центровъ (рефлекторно), черезъ извѣстные болѣе или менѣе правильные промежутки времени. Нѣсколько похожій типъ мочеотдѣленія наблюдается у больныхъ съ пораженіемъ conus medullaris и caudae equinae. Взрослый, такимъ образомъ, властвуетъ надъ рефлексами въ этой сферѣ, а ребенокъ и больной находятся во власти этихъ рефлексовъ.

Что касается дѣятельности прямой кишки, акта дефекаціи, L. Müller и относительно этой области склоненъ признать зависимость ея исключительно только отъ тазовыхъ симпатическихъ гангліевъ или даже нервныхъ скопленій самой прямой кишки; Frankl Hochwart и Fröhlich— отъ ganglion mesentericum inferius. Въ деталяхъ вопросъ о функціи прямой кишки представляется менѣе изученнымъ, и здѣсь имѣется еще достаточно пробѣловъ и неясностей, ждущихъ своего разрѣшенія. Роль спинного мозга для этой дѣятельности выясняется, при пораженіяхъ той или другой части его, въ утратѣ способности регулировать эту дѣятельностъ по произволу, причемъ наружный жомъ страдаетъ при пораженіи самаго центра его въ conus medullaris.

Наблюденіе патологическихъ случаевъ не мало способствовало изученію дѣятельности половой сферы въ отношеніи, между прочимъ, роли, которую играетъ спинной мозгъ и его центры. Въ функціи этой различаютъ нѣсколько, такъ сказать компонентовъ. Libido, выражающееся въ стремленіи индивидума къ сближенію съ разнополымъ существомъ, что у животныхъ зависитъ отъ состоянія секреторной дѣятельности половыхъ железъ; у человѣка же libido представляется довольно сложнымъ комплексомъ, сѣдалище котораго нужно искать въ болѣе высоко организованныхъ ценрахъ. Erectio—есть уже функція болѣе нисшаго порядка, которая зависитъ отъ возбужденія сосудорасширителя (n. erigens изъ plex. hypogastricus), обусловливающаго кровенаполненіе corpora cavernosa до извѣстнаго предѣла. Возбужденіе это по изслѣдованіямъ L. Müller’a можетъ послѣдовать троякимъ путемъ: 1) психическимъ вліяніемъ, черезъ верхніе поясничные отдѣлы на прегангліонарныя волокна; 2) центрипетально, рефлекторнымъ путемъ черезъ треніе penis’a, дуга этого рефлекса проходитъ черезъ n, dorsalis penis и сакральную часть спинного мозга; и 3) возбужденіе черезъ наполненіе мочевого пузыря, наполненіе сѣменныхъ пузырьковъ. Послѣдній путь представляетъ актъ вполнѣ автоматическій, нисколько не связанный съ чувственными представленіями, раздраженіями кожи. L. Müller старается доказать, что эрекція главнымъ образомъ должна быть поставлена въ зависимость отъ центровъ симпатической системы въ plexus hypogastricus, и сакральная часть спинного мозга имѣетъ значеніе только для возбужденія эрекціи черезъ раздраженіе penis’a. Имѣя въ виду высказанные Мuller’омъ взгляды, можно ожидать, что при пораженіяхъ conus’a можетъ пострадать только возбужденіе эрекціи черезъ треніе, а психически вызываемая эрекція и автоматически появляющаяся можетъ быть не разстроена. Ejaculatio по Müller’y, какъ актъ вызываемый сокращеніемъ поперечнополосатой мускулатуры mm. Ischio et Bulbo cavernosi, всецѣло зависитъ отъ центровъ, локализирующихся въ conus medullaris. Это, повидимому, вполнѣ подтверждается и наблюденіями патологическихъ случаевъ У особей женскаго пола нарушеніе въ этой области сказывается не въ невозможности акта coitus, а въ отсутствіи специфическихъ ощущеній, сопровождающихъ этотъ актъ, вслѣдствіе анэстезіи въ области наружныхъ половыхъ органовъ, влагалища. Дѣятельность половыхъ железъ у женщинъ, мускулатура матки (потужная дѣятельность) никакого, повидимому, отношенія къ нижней части спинного мозга resp. conus, не имѣетъ. Опыты Goltz’a, Ewald’a, Rein’a доказываютъ, что полное разрушеніе этой части спинного мозга нисколько не вліяло на актъ родовъ, потужную дѣятельность у животныхъ. То же подтверждаетъ Нуgier. Наблюденія надъ патологическими случаями также нисколько не противорѣчатъ этому взгляду. Центры потужной дѣятельности лежатъ экстравертебрально въ симпатическихъ тазовыхъ гангліяхъ и отчасти въ толщѣ самой матки. Расположеніе центровъ, имѣющихъ отношеніе къ тазовымъ органамъ въ спинномъ мозгу приблизительно таково: всего выше, повидимому, лежатъ центры эрекціи (т. е., сосудорасширяющихъ нервовъ, art. prof. penis); ниже-центры ejaculationis (т. е., m m. ischio et bulbo cavernosi); эти два центра, повидимому, настолько обособлены, что могутъ пострадать отдѣльно; еще ниже-центры для пузыря и, наконецъ, въ самой нижней части центры sphincter ani ext. et levatoris ani.

Переходя къ патологическимъ процессамъ, наблюдаемымъ въ области нижней части спинного мозга и отходящихъ корешковъ, мы прежде всего должны признать, что пораженія самаго различнаго характера собственно coni medullaris и отходящихъ отъ него корешковъ представляютъ совершенно обособленный, строго опредѣленный симптомокомплексъ. Наблюденія надъ подобными случаями изслѣдователей вынудило признать эти пораженія за совершенно особый, вполнѣ самостоятельный типъ, за особую форму, отдѣльную носологическую единицу. Установленію такой отдѣльной формы способствовали наблюденія сначала Lachmann’a, Eisenlohr’a, Kirchhof’a, Opреnhеіm’a, Thornburn’a, ZingerleKahler’a, Бехтерева, Козлова и друг. Такое выдѣленіе никоимъ образомъ не можетъ казаться искусственнымъ, представляется достаточно обоснованнымъ и никѣмъ не оспаривается, Московскій невропатологъ Миноръ пошелъ въ отношеніи подраздѣленій спинного мозга въ нижней части нѣсколько дальше, сдѣлалъ попытку и пытается теперь выдѣлить въ этой области еще особую форму пораженія, также заслуживающую, по его мнѣнію, достаточной самостоятельности. Часть лежащую выше conus medullaris, онъ предложилъ въ 1900 году въ Парижѣ, на XIII международномъ медицинскомъ конгрессѣ назвать Epiconus и сначала считалъ ее въ области первыхъ двухъ сакральныхъ сегментовъ и 5-го люмбальнаго; а потомъ въ виду новѣйшихъ изслѣдованій (относительно центра m. tibialis antici), принужденъ былъ верхнюю границу передвинуть въ 4-й люмбальный сегментъ. Пораженія этой области онъ считаетъ возможнымъ выдѣлить въ особый симптомокомплексъ особую форму заболѣваній Еріconus’a.

Помимо того, что ни анатомически, ни гистологически эта часть не представляетъ чего-либо особенно характернаго, только ей присущаго, и патологическіе случаи, приуроченные къ заболѣваніямъ въ этой области, далеко не представляютъ той чистоты и безупречности какъ пораженія conus medullaris. Это относится, какъ къ описаніямъ самого Минора, такъ и другихъ авторовъ. По нашему мнѣнію, такое дробленіе заболѣваній спинного мозга по сегментамъ нѣсколько излишне, не выдерживаетъ критики и не оправдывается какими-либо практическими интересами. Самъ Миноръ предлагаетъ это скорѣе изъ дидактическихъ цѣлей. Большинство наблюдателей не склонно признать самостоятельности симптомокомплекса Минора и даже, при описаніяхъ подходящихъ случаевъ избѣгаетъ употребленія названія Epiconus. Скорѣе въ этихъ случаяхъ наблюдается комбинація пораженій conus'a и вышележащихъ частей.

Этіологія пораженій самаго нижняго отдѣла спинного мозга самая разнообразная и ничѣмъ собственно не отличается отъ таковой въ остальныхъ частяхъ мозга.

Особаго вниманія при этихъ пораженіяхъ заслуживаютъ случаи травматическаго происхожденія, благодаря нѣкоторымъ особенностямъ механизма ихъ развитія. Наиболѣе частой причиной травматическихъ заболѣваній conus medullaris (гораздо рѣже cauda equina) представляется травма, направленная на позвоночникъ не прямо, непосредственно на ту или другую его часть, а при дѣйствіи на довольно отдаленныя части, такъ напр.: паденіе на ноги и сѣдалище. При этомъ пораженіе conus’a можетъ сопровождаться нарушеніемъ цѣлости позвоночника или послѣдовать безъ этого, что бываетъ рѣже. Самое нарушеніе позвоночника по признанію хирурговъ тоже чаще наблюдается при непрямыхъ, посредственныхъ насиліяхъ. По Кенигу всего чаще поврежденіе позвоночника при такомъ непрямомъ, отдаленномъ воздѣйствіи насилія, наблюдается въ тѣхъ частяхъ, гдѣ соединяются между собою наиболѣе неподвижные съ наиболѣе подвижными отдѣлами. То же подтверждается Wagner-Stolpener’омъ и Kryger’oмъ, послѣднимъ опытами на трупахъ. Такими частями оказываются соединеніе грудной части съ шейной и той же грудной съ поясничной. Изъ отдѣльныхъ позвонковъ, по наблюденіямъ хирурговъ, при непрямомъ воздѣйствіи трав мы чаще всего страдаютъ въ шейной части 6-й, въ поясничной 1-й и въ грудной 12-й. Kocher такія поврежденія позвоночника раздѣляетъ на частичныя и полныя съ подраздѣленіями въ каждой такой группѣ. Также и поврежденія спинного мозга дѣлятся имъ на частичныя и полныя; при чемъ къ первымъ причисляется contusio medullae spinalis съ haematomyeli'eй extra и intramedullar’ной. Многимъ наблюдателямъ не могло не броситься въ глаза, что при непрямомъ воздѣйствіи насилія на позвоночникъ, при паденіи на ноги и сѣдалище съ высоты съ закономѣрной правильностью, почти съ точностью эксперимента, (будетъ ли поврежденъ самый позвоночникъ или не будетъ), пораженіе содержимаго его спинного мозга (если до этого дѣло доходитъ) всегда наблюдается въ опредѣленномъ мѣстѣ и именно въ самомъ conus medullaris, а не отходящихъ отъ него корешкахъ. Это невольно вызывало наблюдателей на попытки дать то или иное объясненіе. Fisсh1er и другіе утверждаютъ и доказываютъ, что поврежденіе въ данномъ случаѣ происходитъ въ мѣстѣ соединенія наиболѣе слабой, нѣжной части, какъ conus medullaris, съ наиболѣе крѣпкой, неуступчивой, какъ корешки тутъ отходящей coudae equinae, особенно задніе и filum terminale. По мнѣнію Fischlera, при такихъ насиліяхъ, какъ паденіе съ высоты, происходитъ сильное натяженіе, растяженіе спинного мозга и поврежденіе именно поражаетъ conus medullaris, какъ мѣсто соединенія слабой части съ болѣе крѣпкой. Что при паденіи дѣйствительно должно происходить чрезмѣрное натяженіе спинного мозга, Fischler старается объяснить предположеніемъ, что при этомъ въ цѣляхъ самосохраненія происходитъ усиленное сгибаніе позвоночника въ ту или другую сторону при неподвижности таза. Oppenheim также допускаетъ натяженіе спинного мозга при паденіи и поврежденіе его старается объяснить прижатіемъ спинного мозга къ передней стѣнкѣ позвоночнаго канала при усиленномъ сгибаніи позвоночника. Что здѣсь имѣется дѣло именно съ сильнымъ натяженіемъ medullae spinalis, защитники этого положенія приводятъ случаи наступленія типическихъ разстройствъ, свойственныхъ пораженію conus’a, при такъ называемомъ Lorenz’овскомъ redressement, какъ сообщаетъ Schlesinger изъ хирургической практики. Raymond и Сеstаn видятъ въ механизмѣ пораженій conus medullaris нѣчто вродѣ contre соnp. Конечно, все это только болѣе или менѣе остроумныя гипотезы, требующія подтвержденія путемъ опыта; животныя, къ сожалѣнію, для такихъ опытовъ мало пригодны. Что касается симптоматологіи заболѣваній собственно conus medullaris и отходящихъ отъ него корешковъ, то по мнѣнію Минора одинъ изъ кординальныхъ признаковъ этого заболѣванія—отрицательный—полное отсутствіе пораженія нижнихъ конечностей и сохраненіе въ чистыхъ случаяхъ сухожильныхъ и кожныхъ рефлексовъ. Къ положительнымъ признакамъ этого пораженія относятся разстройства пузыря, прямой кишки, половой функціи и типическое разстройство общей чувствительности. Обыкновенно въ началѣ, особенно при травмахъ, здѣсь дѣло не ограничивается этимъ строго опредѣленнымъ комплексомъ разстройствъ, а они представляются нѣсколько распространеннѣе, что продолжается только нѣкоторое время. При болѣе или менѣе сильныхъ травмахъ вслѣдствіе сотрясенія наблюдается и безсознательное состояніе, полный параличъ нижнихъ, иногда даже и верхнихъ конечностей въ тяжелыхъ случаяхъ. Всѣ эти явленія должны быть отнесены насчетъ нѣкоторыхъ сопутствующихъ временныхъ измѣненій, кровоизліяній, отека (иногда пропитываніе ткани цереброспинальной жидкостью), распространяющихъ свое вліяніе далеко за предѣлы самаго фокуса пораженія и представляющихъ то, что называется Fernwirkung. Изъ отдѣльныхъ симптомовъ пораженія conus medullaris и корешковъ заслуживаетъ особаго вниманія разстройство мочеотдѣленія. Это разстройство въ началѣ ничѣмъ не отличается отъ таковыхъ же разстройствъ, наблюдаемыхъ вообще при пораженіяхъ спинного мозга (поперечныхъ съ перерывомъ проводимости на любой высотѣ его). Тамъ и тутъ сначала наблюдается довольно полная, упорная retentio, смѣняющаяся черезъ нѣкоторое время недержаніемъ. Черезъ нѣкоторый промежутокъ времени при пораженіяхъ въ области conus medullaris и caudae equinae, наступаетъ характерная стадія относительнаго упорядоченія мочеотдѣленія, представляющаго вполнѣ автоматическій типъ функціи пузыря. Больные въ этомъ періодѣ обыкновенно при извѣстномъ наполненіи пузыря нѣсколько тупо, сначала неясно ощущаютъ нѣкоторое напряженіе, полноту, давленіе въ нижней части живота, что служитъ имъ сигналомъ, что въ самомъ непродолжительномъ времени (максимумъ 2—3 мин.) наступитъ мочеотдѣленіе, которое они ни отсрочить, ни прервать, разъ оно началось, никоимъ образомъ не могутъ. При этомъ, времени у нихъ остается вполнѣ достаточно, чтобы успѣть выполнить этотъ актъ въ надлежащемъ мѣстѣ. Моча выпускается больными въ этомъ случаѣ въ правильные промежутки времени (часа черезъ 2 3—4) въ меньшихъ количествахъ чѣмъ нормально. Съ теченіемъ времени они настолько пріучаются различать ощущенія передъ мочеотдѣленіемъ, что просыпаются ночью и не мочатъ постели и бѣлья. Отдѣльныя порціи, выдѣляемыя больными довольно сильной, полной струей, колеблются приблизительно въ предѣлахъ отъ 40 до 200 куб. сант., рѣже достигаютъ 300, 400 к. с. При мочеотдѣленіи вся моча до капли никогда не можетъ быть выдѣлена; всегда остается нѣкоторое ея количество, которое можетъ быть выведено только искусственно. Иногда вслѣдствіе ослабленія тонуса сфинктера можно давленіемъ на надлобковую область выдавить нѣкоторое количество мочи. Постоянная задержка нѣкотораго количества мочи, особенно если оно велико относительно и особенно въ началѣ заболѣванія при retentio обусловливаетъ возможность развитія cystitis со всѣми тяжелыми послѣдствіями распространенія процесса выше по мочевымъ путямъ. При заболѣваніяхъ этихъ наблюдается иногда образованіе камней. Интересны наблюденія L. Müller’a надъ емкостью пузыря въ подобныхъ случаяхъ. По его опытамъ съ вливаніемъ въ пустой пузырь жидкости, пузырь могъ удерживать не болѣе 200 к. с., остальная часть обыкновенно выбрасывалась порядочной струей. Наблюдаемыя разстройства пузыря нѣсколько разнятся отъ таковыхъ при пораженіяхъ вышележащихъ частей спинного мозга. Тамъ упомянутое относительное упорядоченіе рѣдко имѣетъ мѣсто; разстройство представляется болѣе упорнымъ и интензивнымъ; чаще встрѣчается ischuria paradoxa. Это противорѣчитъ утвержденіямъ Müller’a, что разницы въ разстройствѣ мочевыхъ органовъ нѣтъ , на какой бы высотѣ пораженіе ни находилось въ спинномъ мозгу, и основывающемъ на этомъ свою теорію объ исключительномъ значеніи для дѣятельности пузыря только симпатической системы. Катетръ, проводимый въ пузырь, не встрѣчаетъ обычнаго сопротивленія со стороны сфинктера при пораженіяхъ conus medullaris и caudae equinae; прохожденіе его и струи мочи не ощущается больными. Половая функція въ большинствѣ случаевъ этого пораженія представляется болѣе или менѣе значительно пострадавшей. Больные не чувствуютъ никакого влеченія къ половому акту; libido отсутствуетъ. Они не видятъ даже сновъ соотвѣтственной окраски; не имѣютъ ночныхъ полюцій. Эрекція или недостаточна или совсѣмъ „отсутствуетъ. Ejacalatio возможно только въ видѣ выведенія сѣмени до уретры; выведеніе и выбрасываніе изъ уретры замѣняется медленнымъ истеченіемъ по каплямъ. Если эрекція не утрачена, то совершеніе coitus’a для мужчинъ возможно, но вслѣдствіе анэстезіи penis’a не вызывается никакого специфическаго страстнаго чувства и до оргазма дѣло никогда не доходитъ, а самый актъ coitus’a затягивается. У женщинъ, вслѣдствіе глубокой анэстезіи половыхъ органовъ (отсутствіе эрекціи clitoridis), coitus, хотя и всегда возможенъ, но также дне вызываетъ никакихъ специфическихъ ощущеній; libido также отсутствуетъ.

Раздраженіе такъ называемыхъ вторичныхъ возбуждающихъ зонъ (губы, грудь, бедра), играющихъ, повидимому, не малую роль у женщинъ, также не имѣетъ никакого воздѣйствія, Вслѣдствіе недостаточности внѣшнихъ половыхъ, раздраженій вся субкентивная половая жизнь представляется глубоко нарушенной, и больныя такого рода дѣлаются полными инвалидами въ половомъ отношеніи. Несмотря на это, менструаціи могутъ быть правильны и дѣятельность половыхъ железъ, повидимому, нисколько не страдаетъ, а также потужная дѣятельность матки при родахъ.

Поучительный въ этомъ отношеніи случай приведенъ у Ваlint’a и Benedikt’a. Больная въ возрастѣ 14 лѣтъ упала съ значительной высоты изъ окна, послѣ чего у нея развились всѣ характерные симптомы пораженія conus medullaris, что подтвердилось вскрытіемъ черезъ 20 лѣтъ Въ 15 лѣтъ начала менструировать совершенно правильно. Несмотря на полное отсутствіе какого-либо влеченія къ мужскому полу, въ 19 лѣтъ больная допустила себя дефлорировать и совершала потомъ нѣсколько разъ coitus, относясь къ нему совершенно безучастно. При дефлораціи не ощущалось ни малѣйшей болѣзненности. Наступила беременность, совершенно правильно протекавшая, и больная въ срокъ родила здороваго ребенка. Актъ родовъ былъ совершенно безболѣзненъ; ощущеніе при этомъ было не больше, какъ при нѣсколько тугой дефекаціи. Половыхъ сношеній послѣ этого никогда не было.—Со стороны прямой кишки при заболѣваніи нижнихъ отдѣловъ medullae spinalis и корешковъ обычно наблюдается задержаніе, иногда довольно упорное, при твердыхъ каловыхъ массахъ, и иногда полная невозможность удерживать жидкія испражненія. Больной чувствуетъ тупое ощущеніе полноты, давленія въ крестцовой области передъ наступленіемъ дефекаціи и знаетъ, что черезъ нѣкоторое время произойдетъ опороженіе прямой кишки, которое онъ отсрочить и задержать не можетъ. Прохожденіе каловыхъ массъ не ощущается. При употребленіи laxantia и клистировъ больные не могутъ удерживать жидкія испражненія и легко пачкаютъ бѣлье и постель. Несмотря на задержанный стулъ, сфинктеръ находится въ разслабленномъ состояніи, и anus нѣсколько зіяетъ. Складки слизистой вокругъ него изглажены. При введеніи пальца не чувствуется никакого сопротивленія и при раздраженіи слизистой recti не получается аnal’наго рефлекса. При раздраженіи кожи въ ближайшей окружности заднепроходнаго отверствія не замѣчается подыманія и втягиванія его подъ вліяніемъ levatoris аnі. Несмотря на всѣ эти дефекты, больной съ теченіемъ времени довольно хорошо приноравливается къ новымъ условіямъ, и актъ дефекаціи представляется довольно упорядоченнымъ. Другихъ двигательныхъ растройствъ, какъ сказано выше, не наблюдается. Рефлексы колѣнный, съ Ахиллова сухожилія, подошвенный, съ cremaster’a при чистыхъ пораженіяхъ conus’a medullaris не нарушены. Со стороны общей чувствительности при пораженіяхъ conus medullaris наблюдается характерное, типичное разстройство,—довольно глубокая анэстезія въ области genitalia (у мужчинъ penis, scrotum; у женщинъ всѣ наружныя половыя части, влагалище), промежности и области около задне-проходной складки (сrеnа аnі) на ягодичныхъ частяхъ до верхней задней границы бедеръ или немного заходя за эту границу. Это распредѣленіе разстройства чувствительности носитъ въ нѣмецкой литературѣ особое названіе—Sattelförmig, Reithosenförmig. При полной анэстезіи мошонки (большею частію, за исключеніемъ боковыхъ частей ея) testicula оказываются чувствительными къ давленію (иннервація ихъ происходитъ изъ поясничнаго сплетенія n. spermaticus externus). При пораженіи только conus medullaris, безъ участія корешковъ caudae анэстезія большею частью распространяется не на всѣ виды чувствительности, а только на нѣкоторые (температурную, болевую). При распространеніи процесса на сегменты, лежащіе выше, анэстезія распространяется узкой полосой по задней поверхности бедеръ, переходя на голень и стопу, гдѣ она занимаетъ всю поверхность за исключеніемъ внутренней. Изъ субъективныхъ ощущеній въ самомъ началѣ заболѣванія бываютъ сильныя боли въ области крестца, поясницы, не распространяющіяся въ нижнія конечности, пузырь, прямую кишку при чистыхъ пораженіяхъ медуллярныхъ и распространяющіяся въ эти области—при caudal'номъ страданіи. Въ первомъ случаѣ, боли обыкновенно черезъ нѣкоторое время стихаютъ. При распространеніи процесса наблюдаются и двигательныя разстройства нижнихъ конечностей въ различной комбинаціи, смотря по обширности процесса въ спинномъ мозгу, и анэстезія принимаютъ болѣе распространенный характеръ.

Въ нижней части спинного мозга могутъ наблюдаться всевозможныя заболѣванія, какъ и въ остальныхъ частяхъ его. Въ самое послѣднее время въ спеціальной журнальной литературѣ довольно часто начали появляться сообщенія о случаяхъ особой локализаціи при sclerosis disseminata, именно въ этой части или даже главнымъ образомъ въ conus medullaris. Такимъ образомъ, патолого-анатомическія измѣненія въ этой области будутъ соотвѣтствовать той формѣ заболѣванія, съ которой имѣется дѣло и будутъ представлять туже картину, какъ и въ остальныхъ частяхъ спинного мозга. Измѣненія при травматическихъ поврежденіяхъ этой части спинного мозга вполнѣ зависятъ отъ интенсивности, объема характера травмы и отъ степени разрушеній и смѣщеній въ заключающемъ спинной мозгъ позвончникѣ.

Патолого-анатомическая картина при этомъ можетъ быть весьма разнообразной и при тяжелыхъ случаяхъ вещество мозга можетъ быть настолько сильно пострадавшимъ, что въ немъ нельзя даже распознать хотя остатки нервныхъ эле ментовъ. Въ другихъ случаяхъ дѣло не доходитъ до такой степени; на препаратахъ всетаки отмѣчается разной степени изглаженность, неясность границъ сѣраго и бѣлаго вещества, проникновеніе тканей круглоклѣточными элементами, клѣтками въ состояніи распаденія (Körnchenzellen). Кромѣ того, воспалительныя явленія со стороны сосудовъ, кровоизліянія точечныя или болѣе обширныя, иногда новообразованіе ихъ. Центральный каналъ или расширенъ, или набитъ разросшимися клѣтками эпендимы; въ заднихъ столбахъ разной степени дегенераціи, достигающей до шейной части. Нервные элементы вообще представляются болѣе или менѣе погибшими. Изъ корешковъ представляются перерожденными только отходящіе изъ пораженной части.

При распознаваніи заболѣванія въ разсматриваемой области не встрѣчается особыхъ затрудненій въ смыслѣ отличія ихъ отъ заболѣваній въ частяхъ вышележащихъ, благодаря характерности, типичности наступающихъ разстройствъ. Здѣсь гораздо труднѣе дифференцировать заболѣваніе самого спинного мозга отъ пораженія отходящихъ корешковъ caudae equinae, такъ какъ при этомъ послѣднемъ наблюдается собственно такой же симптомокомплексъ со всѣми его особенностями. При пораженіи caudae equinae въ нижней части— тѣ же разстройства со стороны тазовыхъ органовъ, такая же характерная анэстезія и такіе же вялые параличи, если процессъ распространяется на верхніе корешки. При пораженіи caudae equinae рѣже наблюдается симетричное распредѣленіе разстройствъ, что болѣе характерно для пораженій спинного мозга въ нижней его части. Заболѣванія caudae equinae обыкновенно сопровождаются очень жестокими болями, долго продолжающимися, иногда имѣющими нейральгиформный характеръ, распространяющимися къ периферіи. Эта особенность дала даже поводъ назвать, при распространеніи процесса на поясничную часть, страданіе paraplegia dolorosa. Боли обыкновенно гораздо раньше наступаютъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ, чѣмъ можно доказать анэстезію. Они иррадіируютъ въ пузырь, прямую кишку, конечности. При травматическомъ происхожденіи пораженій caudae equinae, поврежденіе позвоночника при этомъ (большею частію прямое) болѣе разрушительно и локализируется гораздо ниже, въ os sacrum, а не въ самой верхней поясничной части. При надавливаніи и постукиваніи на os sacrum боли могутъ быть усилены значительно. Анэстезія при пораженіи caudae equinae обыкновенно распространяется на всѣ виды чувствительности и не имѣетъ характера диссоціацій, какъ при спинальныхъ пораженіяхъ. Самостоятельныя боли (при заболѣваніяхъ не травматическихъ) предшествуетъ разстройствамъ двигательнымъ. Медленное развитіе при не травматическихъ заболѣваніяхъ болѣе свойственно и характерно для заболѣванія саudae equinae; тогда какъ болѣе быстрое для спинальнаго пораженія. Распредѣленіе анэстезіи при заболѣваніяхъ caudae большею частію не симметрично, иногда односторонне, что при пораженіи нижней части спинного мозга не наблюдается обыкновенно. При пораженіи спинальномъ иногда можно доказать наличность гиперэстетической зоны. При распространеніи процесса выше conus medullaris въ парализованыхъ мышцахъ можно наблюдать фибриллярныя или фасцикулярныя подергиванія, которыя разсматриваютъ какъ раздраженіе двигательныхъ клѣтокъ въ спинномъ мозгу. Мышечныя атрофіи при спинальныхъ пораженіяхъ наступаютъ быстрѣе, полнѣе. Двигательныя разстройства при пораженіяхъ спинальныхъ болѣе выступаютъ и представляютъ болѣе тягостное явленіе. Raymond указываетъ еще на такъ называемую имъ диссоціацію сухожильныхъ рефлексовъ (т. е., ослбленіе одного при повышеніи другого), что говоритъ болѣе за спинальное пораженіе. L. Müller прибавляетъ къ этому urogenital'ную диссоціацію (разстройство пузыря при сохраненіи эрекціи и эякуляціи), то же болѣе характерную для спинальнаго пораженія. При дифференцированіи этихъ заболѣваній нужно также имѣть въ виду пораженія чисто периферическія отдѣльныхъ нервныхъ стволовъ соотвѣтствующей области. При заболѣваніяхъ чисто периферическихъ, всѣ разстройства ограничиваются областью распространенія даннаго нерва. Боли довольно жестокія при этомъ бываютъ самостоятельно; самый нервъ, а также иннервируемыя имъ мягкія части болѣзненны къ давленію. Противъ чисто периферическаго пораженія говоритъ разстройство пузыря; прямой кишки, которое въ этихъ случаяхъ no Müller’y не наблюдаются, Къ строго периферическимъ пораженіямъ должны быть отнесены заболѣванія нервныхъ стволовъ тотчасъ по выходѣ ихъ изъ позвоночнаго канала. Здѣсь они имѣютъ значительное сходство съ пораженіями plexus. Нельзя согллситься съ Тhornburn’омъ, который разсматриваетъ пучекъ caudae equinae совершенно идентичныхъ съ периферическими стволами. Въ cauda equina чувствительныя и двигательныя совершенно раздѣлены и несоединены еще въ общій стволъ.

Теченіе заболѣваній самой нижней части спинного мозга, собственно conus medullaris представляетъ нѣкоторые особенности по сравненію съ пораженіемъ другихъ частей спианого мозга. При послѣднихъ скорѣе и болѣе всего страдаютъ двигательныя волокна, чѣмъ чувствительныя и разстройства двигательныя на дольше остаются, при пораженіяхъ conus medullaris—наоборотъ, чувствительныя волокна представляются гораздо болѣе пострадавшими и гораздо менѣе способными къ возстановленію функцій. Прежде всего выравниваются сопутствующія явленія. Самый основной процессъ обыкновенно затягивается на очень долгое время или, что чаще, остается на всю жизнь. (Такъ какъ погибшіе въ очагѣ клѣточныя элементы не могутъ возстановиться). Въ литературѣ сообщается нѣсколько случаевъ, гдѣ процессъ тянулся не одинъ десятокъ лѣтъ, и больные умирали отъ другихъ случайныхъ заболѣваній. Въ случаѣ Ва1іnt'a и Веnеdіkt’a вскрытіе было черезъ 20 л., Osler’a—черезъ 26 лѣтъ.

Въ прогностическомъ отношеніи заболѣванія самой нижней части спинного мозга вполнѣ зависятъ отъ натуры самаго страданія, интензивности, распространенія его на другія части. Заболѣваніе собственно conus medullaris, само по себѣ не угрожаетъ жизни больного. Здѣсь обычно при пораженіяхъ спинного мозга наблюдаемыя трофическія разстройства, въ 6 видѣ пролежней, омрачающихъ значительно прогностику,— не развиваются. Больные въ этихъ случаяхъ не прикованы къ постели и условій способствующихъ ихъ развитію, нѣтъ. Наиболѣе серьезнымъ представляется осложненіе со стороны мочеваго пузыря, въ видѣ cystitis; но и это послѣднее осложненіе не такъ упорно и не такъ интензивно, какъ при пораженіяхъ спинного мозга на другихъ высотахъ. Разстройство мочеотдѣленія, какъ мы видѣли, способно къ значительному упорядоченію и выравниванію. Что касается излеченія, возстановленія ad integrum, то въ этомъ отношеніи процессъ, поскольку онъ представляется разрушающимъ нервные элементы, клѣтки, неспособенъ къ регенераціи, и въ большинствѣ случаевъ извѣстный минимумъ разстройствъ остается навсегда; при чемъ этотъ минимумъ бываетъ часто такъ мало замѣтенъ, что больные вполнѣ могутъ быть способны къ обычнымъ занятіямъ. Теоретически, при пораженіи caudae equinae, если трофическіе центры въ спинномъ мозгу и гангліи чувствительныхъ корешковъ заднихъ не поражены, регенерація, возстановленіе ихъ возможны; но практически и клинически такое возстановленіе въ подобныхъ случаяхъ не наблюдается и скорѣе можетъ быть исключеніемъ изъ общаго правила.

II.

Собственныя наблюденія касаются двухъ случаевъ, изъ которыхъ одинъ не травматическаго, воспалительнаго происхожденія, представляетъ комбинацію пораженія conus medullaris и части вышележащей при участіи въ страданіи и оболочекъ; другой же случай, травматическаго происхожденія, представляется, напротивъ, весьма типичнымъ во всѣхъ отношеніяхъ для пораженій такого рода conus medullaris. Первый случай наблюдался въ клиникѣ въ концѣ прошлаго года въ теченіе 2^1/2 мѣсяцевъ.

Это мужчина 42 лѣтъ, женатый; имѣетъ 3-хъ дѣтей въ живыхъ; 5 умерло, и было у жены 2 выкидыша. Занятіе его торговля; пьетъ умѣренно; куритъ. Происходитъ изъ здоровой семьи. До 25 лѣтъ былъ здоровъ, а въ этомъ возрастѣ, на военной службѣ долго страдалъ какими-то язвами на голеняхъ. Послѣ этого были нерѣдко геморроидальныя кровотеченія, повторяющіяся иногда и теперь. Послѣднія 9—10 лѣтъ подолгу страдалъ ломящими болями, главнымъ образомъ, въ ногахъ (въ сочлененіяхъ), поясницѣ и другихъ частяхъ тѣла. Послѣдній разъ это случилось послѣ сильнаго охлажденія на соловьиной охотѣ (выслушиваніе соловьевъ по ночамъ). Каждый разъ боли приковывали больного надолго къ постели. Лѣтъ 10 тому назадъ трипперъ. Lues отрицается. Передъ началомъ настоящаго заболѣванія, въ половинѣ августа 1907 года страдалъ поносомъ въ продолженіе недѣли. Послѣ этого чувствовалъ боли въ спинѣ, поясницѣ, былъ на ногахъ, занимался своими обычными дѣлами до 28 августа. Въ этотъ день поѣхалъ въ лѣсъ за дровами и тамъ почувствовалъ все увеличивающуюся слабость въ обѣихъ ногахъ. Кое какъ, иногда ползая на колѣняхъ, собралъ дровъ и при обратной поѣздкѣ домой сидѣть на возу не могъ, а лежалъ. Дома самъ слѣзть съ воза былъ не въ состояніи и его сняли посторонніе. Ноги отказались совершенно служить и не держали больного. Дня два были боли въ правой ногѣ, потомъ немного въ лѣвой. Послѣ соленой теплой ванны боли прошли. Съ перваго же дня заболѣванія задержаніе мочи, перешедшее потомъ въ недержаніе. Съ недѣлю пользовался домашними средствами; потомъ долго лечился безуспѣшно въ Казани. За это время еще разъ чувствовалъ боли въ стопахъ. При изслѣдованіи въ клиникѣ больной оказался умѣренно упитаннымъ, правильнаго тѣлосложенія, при отсутствій какихъ-либо измѣненій внутреннихъ органовъ. Со стороны черепныхъ нервовъ никакихъ уклоненій. Движенія верхнихъ конечностей, туловища въ порядкѣ. Безъ посторонней поддержки можетъ простоять только 2—3 минуты, шатается; ни одного шага безъ поддержки сдѣлать не можетъ. Въ лежачемъ положеніи обѣими нижними конечностями можетъ производить отдѣльныя движенія бедеръ и голени по объему вполнѣ достаточныя и по силѣ только нѣсколько ослабленныя болѣе справа. Движенія въ правой стопѣ и пальцахъ отсутствуютъ; въ лѣвойстопѣ и пальцахъ эти движенія замѣтны, но ограничены и ослаблены. Колѣнный рефлексъ слѣва ослабленъ; справа—не получается; рефлексъ съ ахиллова сухожилія отсутствуетъ на обѣихъ сторонахъ; подошвенный рефлексъ отсутствуетъ; брюшной ослабленъ; съ cremaster’a—не получается. Моча выдѣляется постоянно по каплямъ при наполненномъ пузырѣ. Въ мочѣ—гнойныя тѣльца, бѣлка нѣтъ. Стулъ задержанъ и возможенъ только при употребленіи laxantia До поступленія въ клинику 6 дней стула не было. Жидкія испражненія и клисторныя вливанія удерживать не можетъ. Эрекціи ослаблены значительно. Ejaculatio нѣтъ, Со стороны кожной чувствительности сильное пониженіе болевого и температурнаго чувства, распространяющееся на область genitalia, промежность сѣдалищно-ягодичную область около заднепроходной складки, оттуда по обѣимъ бедрамъ, по задней поверхности узкой полосой распространяется на задненаружныя части голеней и почти на всю стопу, кромѣ внутренней поверхности. Справа это разстройство чувствительности рѣзче выражено и нѣсколько дальше простирается. Слизистая уретры и прямой кишки не чувствительны. Анальный рефлексъ отсутствуетъ. Заднепроходное отверстіе разслаблено, нѣсколько зіяетъ. Остальные виды чувствительности едва разнятся отъ нормы, въ тѣхъ же областяхъ. Позвоночникъ не болѣзненъ при давленіи и постукиваніи. Похуданіе мышцъ голени сильнѣе выражено справа. Небольшой поверхностный decubitus въ области крестца. Значительное пониженіе фарадической и гальванической электровозбудимости въ мышцахъ, сгибающихъ голенъ (semi musculi) f. lехоr’ахъ и exteusor’axъ голени. На правой сторонѣ это пониженіе больше. На правомъ m. peroneus longus АЗС=КЗС при вяломъ сокращеніи мышцы. На остальныхъ формула гальванической возбудимости нормальна. Въ первую же недѣлю произведена была люмбальная пункція, давшая такіе результаты. Цереброспинальная жидкость вытекала подъ нормальнымъ давленіемъ, оказалась съ нѣсколько зеленоватымъ оттѣнкомъ, большое содержаніе бѣлка (4%), много лимфоцитовъ. Пролежень скоро зажилъ. Черезъ полторы недѣли появились колѣнные рефлексы, и при разгибаніи стопъ замѣтенъ былъ ихь поворотъ внутрь и кверху, вслѣдствіе возстановившейоя функціи ш. tibialis antici. Очень долго пришлось бороться съ разстройствами мочеотдѣленія. Моча выпускалась катетромъ, и только черезъ недѣли три мочеотдѣленіе пришло въ относительный порядокъ и явленія cystitis исчезли. Стулъ все время задержанъ. Въ послѣднее время пребыванія въ клиникѣ моча только иногда терялась при нѣсколько энергичныхъ движеніяхъ. Черезъ мѣсяцъ больной сталъ передвигаться безъ поддержки на небольшое разстояніе; при выпискѣ могъ довольно сносно ходить съ палкой. Больной далъ возможность наблюдать его нѣкоторое время черезъ 8—9 мѣсяцевъ. Тогда онъ ходилъ безъ палки довольно хорошо. Мочу не терялъ даже ночью. Стулъ остался задержаннымъ. Область анэстезій почти не уменьшилась и не измѣнила своихъ очертаній. Колѣнные рефлексы живые, ахиллова отсутствуетъ, какъ и подошвенный. Стали появляться иногда слабыя эрекціи; coitus сталъ возможенъ, ejaculatio больной не чувствовалъ.

Быстрое начало заболѣванія, особенно развитіе параличей, отсутствіе болей въ послѣдующемъ теченіи (таковыя были только въ самомъ началѣ); сильно выраженныя типичныя анэстезіи съ явно диссоціированнымъ характеромъ; разстройство тазовыхъ органовъ указываютъ на спинальное заболѣваніе и при томъ въ нижней части спинного мозга. Данныя люмбальной пункціи говорятъ, что вь этомъ случаѣ дѣло не ограничилось пораженіемъ одного вещества спинного мозга, но процессъ распространялся и на оболочки. Отсутствіе болей въ конечностяхъ при диссоціированномъ разстройствѣ чувствительности говоритъ противъ участія въ страданіи корешковъ caudae equinae. Сегментальное распространеніе процесса, судя по параличамъ и анэстезіямъ, отсутствію аnal’наго рефлекса, вверхъ должно быть не выше 5-го поясничнаго, скорѣе ниже его, а внизъ—вплоть до 5-го крестцоваго включительно. Временно наблюдавшееся отсутствіе колѣнныхъ рефлексовъ должно быть отнесено къ побочному осложненію и къ явленіямъ отдаленнаго дѣйствія очага, путемъ распро-странявшагося и за предѣлы пораженія отека и сдавленія нервныхъ элементовъ. Трудно въ данномъ случаѣ опредѣлить самую натуру болѣзненнаго процесса. Кровоизліяніе Hoematomyelia по нашему мнѣнію можно исключить, несмотря на довольно быстрое начало (хотя всетаки не апоплектиформное), въ виду его стойкости и крайней медленности обратнаго развитія. Улучшенія при кровоизліяніяхъ быстрѣе наступаютъ, какъ только жидкія части начинаютъ разсасываться. Вѣроятнѣе всего здѣсь имѣется дѣло съ процессомъ воспалительнымъ, скорѣе остро инфекціонной натуры. Проведенное въ клиникѣ специфическое антилюетическое леченіе не дало улучшеніи. Такъ какъ процессъ несомнѣнно не ограничился только самимъ спиннымъ мозгомъ, но вовлекъ въ страданіе и оболочки, то мы и должны діагносцировать въ этомъ случаѣ meningomyelitis нижней части спинного мозга, разрѣшившійся далеко неполный излѣченіемъ съ значительнымъ остаткомъ въ области conus medullaris и той части которую Миноръ назвалъ epiconus.

Другой случай, представляющій типичное пораженіе conus medullaris травматическаго происхожденія, наблюдался въ этомъ году въ продолженіе мѣсяцевъ (немного долѣше).

Мужчина 40 лѣтъ, женатый, имѣетъ троихъ здоровыхъ дѣтей. До настоящаго заболѣванія былъ здоровъ, только лѣтъ 15 тому назадъ страдалъ носовымъ кровотеченіемъ; происходитъ изъ здоровой семы. Занимается крестьянскимъ хозяйствомъ (зажиточный). Злоупотребленія алкоголемъ нѣтъ. Lues отрицается. 22 Іюля 1908 года больной упалъ съ высоты 2 этажа строющагося дома на кучу камней и сильно ударился при паденіи сѣдалищной частью. Послѣ этого самъ встать не могъ; чувствовалъ очень сильныя боли въ поясницѣ и бокахъ. Сознанія не терялъ. Въ продолженіе 3 хъ сутокъ лежалъ, не могъ двигать ногами. На четвертыя сутки уже могъ подняться въ постели, вставать и даже ходить немного съ палкой. При первыхъ же попыткахъ вставанія и ходьбы замѣтилъ самъ и окружающіе, что у него одинъ позвонокъ „выщелкнулся“ и ясно выступалъ кзади. Первые дни задержаніе мочи, запоръ, ощущеніе жара, недомоганіе, потеря аппетита, безсонница. При попыткахъ ходить—нѣкоторое время сильная боль въ поясницѣ, не распространяющаяся къ периферіи, въ ноги. Моча около двухъ недѣль выпускалась катетромъ, потомъ сталъ мочиться самъ и только ночью моча вытекаля непроизвольно. Запоры на 9-й день смѣнились поносомъ; продолжавшимся около недѣли. Приблизительно недѣли черезъ 4 могъ ходить свободно, безъ палки. Боли въ крестцѣ, поясницѣ при ходьбѣ прошли совсѣмъ недѣли черезъ 2—3. При изслѣдованіи больного въ клиникѣ оказалось замѣтное вы ступленіе остистаго отростка 1-го поясничнаго позвонка (отчасти 2-го). Давленіе, постукиваніе въ этой области безболѣзненно. Ненормальной подвижности костей не обнаружено. Со стороны произвольныхъ движеній никакихъ уклоненій. Колѣнный рефлексъ слѣва немного слабѣе, чѣмъ справа. Рефлексъ ахиллова сухожилья слѣва труднѣе вызывается, чѣмъ справа, Брюшной рефлексъ нормаленъ. Cremaster нѣсколько ослабленъ. Подошвенный слегка пониженъ. Со стороны общей кожной чувствительности хакактерная типичная анэстезія значительной степени температурнаго и болевого чувства въ области genitalia (только средней части мошонки), промежности и сѣдалищно ягодичной области вокругъ сrena аni до верхней части задней поверхности бедеръ, т. е. анэстезія такъ называемая sattelförmige, reithosenförmige. Прочіе виды чувствительности и мышечное чувство (пассивныя движенія penis’a) сохранены достаточно. Слизистая уретры (при катетеризацій не чувствительна, какъ и слизистая прямой кишки. Складки вокругъ anus’a изглажена. Заднепроходное отверстіе разслаблено, нѣсколько зіяетъ; при введеніи пальца не чувствуется ни малѣйшаго сопротивленія; при раздраженіи слизистой въ нижней части отсутствуетъ сокращеніе наружнаго жома (аnal'ный рефлексъ). Стулъ задержанъ. Мочеотдѣленіе днемъ совершается малыми порціями нѣсколько разъ въ день (6—7) въ количествѣ отъ 40 до 200 кб. с. Ночью моча выдѣляется непроизвольно въ мочепріемникъ. Передъ мочеотдѣленіемъ чувствуетъ полноту, давленіе въ нижней части живота, надъ лобкомъ, и хорошо знаетъ, что скоро наступитъ мочеотдѣленіе, успѣваетъ дойти во время до клозета и не теряетъ мочи. Произвольно задержать этотъ актъ и прервать совершенно не въ состояніи. Часть мочи каждый разъ остается. Сначала этотъ остатокъ былъ довольно значителенъ.

Co времени заболѣванія больной не имѣлъ половыхъ сношеній и не тувствовалъ къ тому ни малѣйшаго влеченія. Сновъ эротической окраски нѣтъ. Поллюцій не было. Эрекція очень не достаточна, кратковременна. За время наблюденія въ клиникѣ главный тягостный симптомъ былъ непорядокъ мочеотдѣленія. Остающаяся въ пузырѣ моча, разлагаясь, давала поводъ развитію cystitis, съ которымъ и пришлось порядочное время бороться, и только послѣднія три недѣли моча приняла совершенно нормальный характеръ. Бѣлка въ мочѣ не было Въ концѣ второй недѣли (послѣ поступленія въ клинику) была произведена люмбальная пункція. Изслѣдованіе цереброспинальной жидкости дало слѣдующіе результаты; давленіе жидкости нормально; удѣльный вѣсъ нѣсколько повышенъ 1014, лимфоцитоза нѣтъ, бѣлки 1,0, крови нѣтъ. Больной выписанъ съ значительнымъ улучшеоіемъ со стороны мочеотдѣленія, хотя ночью всетаки упускалъ мочу, вслѣдствіе крѣпкаго сна. Gibbus, типичная анэстезія, запоры, разстройство половой сферы остались безъ измѣненій. Была произведена рентгеноскопія и сдѣлана рентгенограмма области поврежденія позвоночника. Къ сожалѣнію, снимокъ вышелъ нѣсколько неясный и по нему оказалось довольно трудно судить точно о характерѣ измѣненій въ позвоночникѣ, но всетаки можно замѣтить несомнѣнно нѣкоторую деформацію въ области 1-го поясничнаго позвонка. Какія собственно части позвонка представляются пострадавшими, по снимку судить трудно.

Въ діагностическомъ отношеніи этотъ случай не представляетъ затрудненій въ виду его типичности и чистоты. Быстрое возникновеніе заболѣванія въ связи съ травмой gibbus въ области 1-го поясничнаго позвонка, отсутствіе болей въ конечностяхъ, разстройства въ области мочеполовой сферы, довольно характерныя по теченію, разстройства функцій прямой кишки и типичное, симметричное разстройство чувствительности диссоціированнаго типа—все это указываетъ съ достаточной вѣроятностью, что мы имѣемъ здѣсь дѣло съ пораженіемъ спинного мозга, а не отходящихъ отъ него корешковъ въ области conus medullaris. Кратковременное разстройство подвижности нижнихъ конечностей (4 дня) должно быть разсматриваемо, какъ побочное явленіе, не зависящее отъ самаго очага процесса непосредственно, а отъ вліянія на болѣе отдаленныя частисопутствующихъ явленій кровоизліянія, отека и проч. Отсутствіе элементовъ раздраженія со стороны оболочекъ и корешховъ (боли, спазмы) позволяетъ въ данномъ случаѣ исключить экстрамедуллярное кровоизліяніе.

Не представсяется возможнымъ исключить кровоизліянія въ полость центральнаго канала, что нерѣдко бываетъ въ подобныхъ случаяхъ. Описанный случай представляется довольно типичнымъ и по механизму происхожденія самаго поврежденія. Поврежденіе позвоночника въ обычномъ мѣстѣ (1-й люмбальный позвонокъ) при непрямыхъ воздѣйствіяхъ насилія на него, какъ при паденіи съ высоты. Что касается вопроса, какимъ именно путемъ произошло въ нашемъ случаѣ поврежденіе самаго спинного мозга, непосредственнымъ ли давленіемъ или можетъ быть разрушеніемъ со стороны смѣстившихся частей позвоночника или путемъ сильнаго растяженія спинного мозга (какъ описано въ общей части) съ послѣдующимъ пораженіемъ слабѣйшей въ этомъ мѣстѣ части—conus medullaris—къ сожалѣнію это рѣшить съ опредѣленностью не представляется возможнымъ. Мало даетъ къ тому опорныхъ пунктовъ и рентгенограмма. Одно только можно съ вѣроятностью утверждать, что едва ли мы имѣемъ въ нашемъ случаѣ дѣло только съ однимъ кровоизліяніемъ (HaematomyeІіа), такъ какъ процессъ для этого нѣсколько стоекъ и затянулся. При кровоизліяніи съ разсасываніемъ жидкихъ частей довольно скоро наблюдаются значительныя улучшенія. Помимо кровоизліянія, главнымъ образомъ, въ сѣрое вещество (на что указываетъ диссоціація разстройствъ чувствительности), мы, вѣроятно, имѣемъ здѣсь и нѣкоторое нарушеніе цѣлости самой ткани (размозженіе, частичные разрывы), что и дѣлаетъ процессъ болѣе или менѣе упорнымъ, стойкимъ, мало способнымъ къ обратному развитію. Наблюдавшееся въ началѣ недомоганіе, жаръ, потеря аппетита и проч. явленія лихорадочныя не исключаютъ возможности и вѣроятности послѣдовательныхъ воспалительныхъ явленій въ области поврежденія. Топическая точная діагностика по сегментамъ въ данномъ случаѣ не представляетъ особыхъ затрудненій. Полное отсутствіе параличей нижнихъ конечностей, наличность сухожильныхъ и кожныхъ рефлексовъ заставляетъ верхнюю границу опредѣлить не выше 3 крестцоваго сегмента. Отсутствіе анальнаго рефлекса говоритъ за участіе въ пораженіи 5 крестцоваго сегмента. Такимъ образомъ, по длинѣ процессъ занимаетъ три нижнихъ сакральныхъ сегмента (3, 4 и 5). Нѣкоторая разница въ колѣнныхъ рефлексахъ, ахилловыхъ сухожиліяхъ, можетъ быть только временная, и нельзя поручиться, что это можечъ выровняться и прійти къ нормѣ, какъ это было въ нашемъ первомъ случаѣ, и потому смущать насъ въ нашей діагностикѣ особенно не можетъ. Такимъ образомъ, въ данномъ случаѣ мы съ достаточной вѣроятностью и правомъ можемъ діагносцировать Haematomyelitis traumatica conus medullaris s. terminalis. Что касается прогноза и дальнѣйшаго теченія, то въ этомъ отношеніи вполнѣ можно сослаться на данныя, изложенныя въ общей части.