Little-described forms of acutely developed dementia after trauma

Abstract

Daily clinical experience shows that gross tremors of the body and, in particular, bruises of the head, can be accompanied by a variety of mental disorders, ranging from very elementary changes in memory, mood, etc., and ending with the most complex mental illnesses with a complete change in intelligence, will, mood , character and personality in general in all its phases.

Full Text

Ежедневный клиническій опытъ показываетъ, что грубыя сотрясенія тѣла и въ частности ушибы головы, могутъ сопровождаться разнообразными душевными разстройствами, начиная отъ весьма элементарныхъ измѣненій памяти, настроенія духа и т. п. и, кончая самыми сложными психическими заболѣваніями съ полнымъ измѣненіемъ интеллекта, воли, настроенія, характера и вообще личности во всѣхъ ея фазахъ.

I.

Simon различаетъ двоякаго рода явленія со стороны нервной системы, остро развивающіяся въ подобныхъ случаяхъ: во первыхъ явленія со стороны коры мозга, во вторыхъ бульбарные и другіе симптомы. Первые—такъ называемые мозговые симптомы—выражаются разстройствомъ сознанія, рвотами, слабостью мышцъ, пониженіемъ чувствительности и рефлексовозбудимости (и въ томъ числѣ также—задержаніемъ мочи и кала).

Особенно сильно можетъ страдать у этихъ паціентовъ память. Иногда даже очень слабое сотрясеніе нервныхъ центровъ можетъ сказаться краткой потерей сознанія и послѣдующей ретроградной амнезіей.

Д-ръ Nacke сдѣлалъ слѣдующее наблюденіе надъ самимъ собой. Заканчивая обходъ больныхъ своего отдѣленія, онъ получилъ отъ одного изъ визитируемыхъ имъ параноиковъ ударъ рукой въ нижнюю часть лица, причемъ, хотя и упалъ навзничь, но головой не ударился. Не потерявъ ни на минуту сознанія, авторъ, поднявшись съ пола, сейчасъ же началъ распоряжаться, между прочимъ назначилъ Hyoscin ударившему его душевно-больному, а затѣмъ продолжалъ свой обходъ въ теченіе 15 мин., послѣ чего, пройдя въ свою частную квартиру, принялся за свои обычныя домашнія занятія. О только что пережитомъ случаѣ потерпѣвшій совершенно забылъ и весь этотъ день провелъ какъ всегда, однако чувствовалъ все время тяжесть головы и вялость мышленія. Онъ не могъ напр. вести начатую имъ большую научную работу.

Описываемое состояніе д-ръ Nacke разсматриваетъ какъ Dämmerungszustand, вслѣдствіе commotio cerebri.

Д-ръ Klink сообщилъ исторію болѣзни госпитальной служанки, которая, во время мытья окна, оступилась и упала изъ окна навзничь съ высоты полутора метра на твердый полъ. Черезъ нѣсколько минутъ послѣ этого, она, до тѣхъ поръ сохранявшая совершенно ясное сознаніе, вдругъ потеряла воспоминаніе о предшествующихъ событіяхъ, утратила связь и зависимость между ними и т. д. При объективномъ изслѣдованіи въ это время у нея было отмѣчено замедленіе пульса, нормальное состояніе зрачковъ, чувствительности и рефлексовъ. На другой день паціентка могла ходить лишь съ трудомъ, пошатываясь и жалуясь при этомъ на тошноту и боль во всемъ черепѣ и только черезъ нѣкоторое время психическія отправленія ея постепенно вернулись въ прежнее состояніе. Д-ръ Klink объясняетъ разстройство походки явленіями commotio spinalis, замедленіе же пульса и тошноту— сотрясеніемъ головного мозга. Сновидное состояніе, напоминающее въ данномъ наблюденіи переходъ отъ полной безсознательности къ нормѣ, что наблюдается между прочимъ послѣ истерическихъ или апоплектическихъ припадковъ, авторъ считаетъ главнѣйшей составной частью психическихъ явленій, наблюдаемыхъ послѣ сотрясеній мозга.

Д-ръ Koempfen даетъ описаніе остраго разстройства памяти послѣ паденія съ лошади.

Наблюденіе Koempfen’a, касается офицера 28 лѣтъ (изъ парижскаго гарнизона), который въ ноябрѣ даннаго года, получивъ ссадину на стопѣ, ради лѣченія ея долженъ былъ принимать ножныя ванны. Въ концѣ ноября, а именно 30 числа, онъ былъ въ Версалѣ, чтобы повидаться тамъ съ отцомъ, обѣдалъ тамъ и, возвратясь въ тотъ же вечеръ домой, засталъ въ Парижѣ у себя на каминѣ письмо своего отца.

На другой день, т. е. 1 декабря въ 8 ч. утра, онъ былъ уже въ манежѣ на урокѣ верховой ѣзды, гдѣ, послѣ нѣсколькихъ поворотовъ на площади манежа, лошадь, на которой онъ сидѣлъ, спотыкнулась на полномъ ходу и ея сѣдокъ, упавъ на землю, потерялъ сознаніе на короткое время. Приведенный въ чувство, офицеръ, о которомъ идетъ рѣчь, чтобы окончательно придти въ себя вновь сѣлъ на лошадь и продолжалъ урокъ еще въ теченіе 3—4 часа, совершенно точно выполняя всѣ задаваемыя ему упражненія. Однако окружавшій его персоналъ манежа былъ теперь очень обезпокоенъ поведеніемъ своего ученика. Отъ времени до времени послѣдній обращался къ своему берейтеру съ жалобами на то, что онъ чувствуетъ себя не совсѣмъ хорошо, что ему кажется, какъ будто онъ во снѣ и не понимаетъ, что съ нимъ дѣлается. Желая успокоить своего ученика, берейтеръ нѣсколько разъ повторялъ ему, что это есть результатъ паденія его съ лошади. Однако это повторное заявленіе берейтера ученикъ тотчасъ же забывалъ, вновь начиналъ свои вопросы о причинахъ недомоганія и просилъ разъяснить ему, почему онъ такъ дурно себя чувствуетъ, что съ нимъ случилось и т. д. Въ виду того, что, по окончаніи урока около 10 ч. утра, отуманенное сознаніе продолжалось, берейторъ, опасаясь за здоровье своего ученика, проводилъ его домой пѣшкомъ. Явившійся тотчасъ же докторъ ихъ полка—д-ръ Koempfen осмотрѣлъ пострадавшаго и констатировалъ слѣдующее. Больной, лежа въ постели узналъ своего врача; онъ могъ описать свое состояніе, сравнивая его со сномъ, но никакъ не могъ вспомнить обстоятельствъ, предшествовавшихъ появленію этого состоянія или бывшихъ причиной его; хотя тутъ же пребывавшій берейторъ нѣсколько разъ напоминалъ ему о паденіи съ лошади, офицеръ сейчасъ же забывалъ объ этомъ и вновь допрашивалъ окружающихъ о томъ, что съ нимъ случилось. При дальнѣйшихъ распросахъ больного выяснилось, что онъ забылъ также и другія обстоятельства не только слѣдовавшія за паденіемъ съ лошади, но и предшествовавшія этому. Такъ напр. онъ ничего не помнилъ о поврежденіи своей стопы въ послѣднихъ числахъ ноября, о ножныхъ ваннахъ, о своей поѣздкѣ въ Версаль, о подробностяхъ возвращенія домой (письмо отца на каминѣ), прихода въ манежъ и т. д. Занимая квартиру въ томъ же домѣ, гдѣ жилъ и трактуемый офицеръ, д-ръ Koempfen встрѣчался съ нимъ обычно нѣсколько разъ въ день, причемъ каждая встрѣча сопровождалась бесѣдой и т. д. На этотъ разъ, т. е. въ день паденія съ лошади, паціентъ, котораго д-ръ Koempfen навѣстилъ нѣсколько разъ, совершенно не помнилъ о встрѣчахъ, бывшихъ напр. 1—2 часа т. н. и держалъ такія рѣчи, какъ если бы онъ съ докторомъ не видѣлся ни разу въ теченіе даннаго дня. Точно также онъ забылъ совершенно про берейтера, который его провожалъ до квартиры, о своемъ другѣ, только что оставившемъ его, съ которымъ онъ очень охотно провелъ нѣсколько минутъ, прекрасно зная, съ кѣмъ онъ говорилъ и т. д. Настойчивыми вопросами д-ръ Koempfen могъ убѣдиться, что больной вовсе не помнитъ, по чьему приказанію и по какому поводу онъ лежитъ въ постели, не знаетъ, кто его раздѣлъ, не помнитъ, что онъ взялъ ножную ванну, что его растирали, давали ему пить, что онъ 5 мин. т. н. мочился и т. д., и т. д.

Только въ четыре часа дня къ нему начали постепенно возвращаться воспоминанія, а именно онъ сообразилъ, что уже видѣлся сегодня съ докт. Koempfen’омъ. Въ 6 ч. вечера онъ вспомнилъ уже, что ѣздилъ въ Версаль, что повредилъ себѣ ногу. Въ послѣдующіе дни онъ вспомнилъ всѣ подробности того, что онъ дѣлалъ въ Версалѣ, какъ нашелъ письмо отца у себя на каминѣ, но ничего не могъ сообщить о томъ, какъ онъ упалъ съ лошади и вообще всѣ событія дня 1 декабря отъ 8 час. утра до 6 ч. вечера.

Tilling описалъ полицейскаго служителя 34 лѣтъ, который, получивъ травму головы, впалъ въ безсознательное состояніе, а затѣмъ, придя болѣе или менѣе въ себя, обнаружилъ рѣзкое пониженіе памяти и вниманія.

Marina наблюдалъ паціента, который во время истерическаго припадка упалъ на затылокъ и пробылъ въ безсознательномъ состояніи 8 дней. Придя въ себя послѣ этого, онъ обнаружилъ афазическія разстройства, не могъ произнести ни одного слова, не могъ также ни читать, ни писать. Постепенно въ теченіе года рѣчь его, хотя и съ нѣсколькими дефектами возстановилась. Осталась однако рѣзкая слабость памяти, алексія и аграфія. По мнѣнію Marina заболѣваніе его паціента нужно было отнести къ сотрясенію мозга при паденіи, однако нельзя было объяснить органическимъ поврежденіемъ мозга. Большую роль въ этомъ случаѣ, авторъ приписываетъ также истерической конституціи и истерической амнезіи вслѣдствіе этого. Очень важно въ данномъ описаніи, что эта потеря памяти присоединилась къ длившемуся долго припадку безсознательнаго состоянія.

Berliner видѣлъ рѣзкій случай пониженія вниманія, амнестическую афазію и Haftenbleiben отдѣльныхъ словъ послѣ травмы. Онъ думаетъ, что въ основѣ такихъ разстройствъ лежитъ диффузное, не глубокое пораженіе внѣ центровъ рѣчи.

Boullard описываетъ акушерку, которая, будучи на пути къ роженицѣ, получила ударъ въ голову, послѣ чего лишилась сознанія на ¹/₄ часа. Придя въ себя, она все же отправилась по данному ей адресу, провела весь актъ родовъ, который длился около 2-хъ часовъ, сдѣлала послѣродовой туалетъ родильницы и ребенка, при этомъ сохранила всю точность дѣйствій и привычную ловкость. По окончаніи своихъ обязанностей она удалилась, но по возвращеніи домой не могла дать никакого объясненія по поводу того, что съ нею случилось, гдѣ она была, присутствовала ли она при родахъ и проч.

Gussenbauer наблюдалъ одного туриста, который, при восхожденіи на ледникъ, упалъ и получилъ сотрясеніе мозга (безъ видимыхъ поврежденій головы), послѣдствіемъ чего явилась полная потеря сознанія на короткое время. Придя въ себя онъ не узналъ окружающихъ и утратилъ совершенно воспоминаніе о всемъ своемъ путешествіи.

Помимо этихъ элементарныхъ измѣненій, развивающихся главнымъ образомъ въ сферѣ памяти, описаны также многія разстройства, охватывающія одновременно сферу интеллекта, воли и чувства, имѣющія вообще характеръ болѣе или менѣе сложныхъ психическихъ заболѣваній.

Köppen отмѣчаетъ многочисленныя градаціи нервныхъ и душевныхъ разстройствъ послѣ сотрясенія мозга. Лица, перенесшія травму въ наблюденіяхъ Кöрреп’а дѣлаются въ высокой степени нервными и раздражительными, а съ другой стороны очень апатичными или безпечными. Временами у нихъ появляются приступы буйства съ полной потерей воспоминанія о содѣянномъ. Работоспособность подобныхъ паціентовъ рѣзко понижается. Они становятся очень разсѣянны и забывчивы. У нихъ падаетъ способность воспринимать и обработывать внѣшнія впечатлѣнія. Они не могутъ легко такъ, какъ прежде сконцентрировать своего вниманія. Теченіе ихъ ассоціативныхъ процессовъ замедлено. Ихъ утомляетъ всякая работа, напр. игра въ карты и даже простая бесѣда. Самое пріятное для нихъ сидѣть безъ всякаго дѣла. Въ большинствѣ случаевъ причина подобной бездѣятельности заключается въ необыкновенной чувствительности подобныхъ паціентовъ ко всякимъ малѣйшимъ умственнымъ и физическимъ напряженіямъ. Появляющіяся при этомъ боли головы заставляютъ ихъ избѣгать всякихъ усилій какъ психическаго, такъ и физическаго характера.

Welt описываетъ остро возникшее измѣненіе характера, вслѣдствіе травмы у 3-лѣтняго мужчины, который упалъ съ IV-го этажа, получилъ переломъ лобной кости и поврежденіе лобной доли.

Доставленный въ госпиталь, раненый, послѣ оперативной помощи, пришелъ въ сознаніе, но сдѣлался совершенно неузнаваемъ. До тѣхъ поръ веселый, общительный, уступчивый,—хранитель всякихъ веселыхъ анекдотовъ и исторій, онъ вдругъ въ госпиталѣ сталъ обнаруживать нетерпимость къ сосѣдямъ по палатѣ, ссорился съ ними, вѣчно бранился, былъ очень требователенъ, командовалъ всѣми, жаловался на прислугу по ложнымъ поводамъ. Въ тоже время сдѣлался весьма неопрятенъ, пускалъ мочу и калъ подъ себя, пачкался пищей и т. д. Такое состояніе продолжалось около четырехъ недѣль, а затѣмъ отмѣченныя ненормальности постепенно исчезли, причемъ паціентъ сталъ выражать сожалѣніе въ своемъ предшествовавшемъ поведеніи и обращеніи съ сосѣдями, прислугой и т. д. Одновременно съ этимъ улучшился его характеръ и возвратились его прежняя мягкость и любезность, появилась прежняя его чистоплотность во всѣхъ отношеніяхъ.

Dinkler сообщаетъ исторію болѣзни ребенка, который, будучи совершенно здоровымъ и нормально развитымъ въ возрастѣ 2¹/₄ лѣтъ упалъ съ высоты 8 или 10 метр. на каменную мостовую лѣвой половиной головы и потерялъ на короткое время сознаніе. Вслѣдствіе этого несчастнаго паденія оказалась небольшая кожная рана на головѣ, но ни сейчасъ послѣ этого, ни въ первые дни у него не было ни рвоты, ни судорогъ, ни параличей. Однако вскорѣ послѣ этого начали отмѣчаться нѣкоторыя измѣненія психическаго состоянія: головныя боли, усталость, головокруженіе, слабость памяти и цѣлый рядъ другихъ разстройствъ интеллектуальныхъ отправленій, такъ что можно было говорить о душевномъ заболѣваніи.

Muralt сообщилъ нѣсколько случаевъ психическихъ разстройствъ съ рѣзко выраженными кататоническими явленіями, развившимися послѣ травмы черепа.

Manke описываетъ паціента, который, получивъ раненія черепа, пролежалъ безъ сознанія 14 дней. Постепенно оправившись послѣ этого и поднявшись на ноги, онъ сталъ обнаруживать прогрессирующее развитіе слабоумія, неустойчивое настроеніе духа, слабость памяти, воли и вниманія.

Goldstein описалъ трехъ паціентовъ съ душевнымъ разстройствомъ послѣ травмы, выражавшимся слабостью вниманія, нѣкоторой неясностью воспріятій, колеблющимся настроеніемъ духа и т. д.

Skae видѣлъ паціентовъ послѣ травмы головы, у которыхъ развились психическія разстройства, протекавшія въ видѣ меланхоліи или маніи, иногда же у тѣхъ же больныхъ наблюдалась эпилепсія.

Коерре установилъ у травматизированныхъ своеобразную форму душевнаго заболѣванія, которую онъ называетъ рефлексъ—психозомъ. Это страданіе развивается не тотчасъ послѣ травмы, а лишь извѣстное время спустя. Своимъ развитіемъ оно обязано не поврежденію мозга, но поврежденію какоголибо черепного нерва (рубецъ, возникшій послѣ травмы, давящій на черепной нервъ и т. п.) и раздраженіе съ котораго передается отсюда на мозгъ. Благодаря этому могутъ возникнуть условія хроническаго раздраженія, каковое въ одномъ случаѣ можетъ привести къ эпилепсіи, въ другомъ-—къ психозу; послѣднему въ данномъ случаѣ авторъ желаетъ приписать рефлекторное происхожденіе. Во всѣхъ описанныхъ Коерре случаяхъ было отмѣчено невропатическое предрасположеніе.

Коерре и Fürstner прибѣгали въ подобныхъ случаяхъ къ хирургическому леченію, удаляли оперативнымъ путемъ рубецъ и получали рѣзкій эффектъ улучшенія общихъ явленій, въ томъ числѣ и психоза, Напротивъ Paetz и Mendel не получили отъ этого леченія никакого эффекта.

Многіе авторы находили огромное сходство клинической картины въ нѣкоторыхъ случаяхъ травматическихъ психозовъ съ прогрессивнымъ параличемъ, вслѣдствіе чего явилось убѣжденіе, что въ нѣкоторыхъ случаяхъ прогрессивный параличъ можетъ развиться послѣ травмы. Статистическія изслѣдованія произведенныя въ этомъ направленіи давали нѣкоторыя данныя для такого предположенія, хотя все же числа подтверждающія это предположенія не были достаточно велики ¹).

По мнѣнію Köppen’a прогресивный параличъ, если онъ развился послѣ травмы отличается многими особенностями, отличающими эту картину отъ настоящаго прогрессивнаго паралича. Между прочимъ слабоуміе, развившееся послѣ травмы, никогда не достигаетъ той высокой степени, какъ при настоящемъ прогрессивномъ параличѣ. Здѣсь имѣется лишь нѣкоторая слабость памяти, нѣкоторая апатія, отсутствіе интересовъ. Никогда не бываетъ глубокой потери прежнихъ образовъ воспоминанія, не замѣчается также той полной утраты понятій о приличіи и чистоплотности, какъ при настоящемъ прогрессивномъ параличѣ. Иногда встрѣчается высокая степень спутанности, но лишь при возбужденіи, причемъ могутъ быть вспышки буйства и т. д.

Въ то же время Köppen очень рѣдко видѣлъ неподвижность зрачковъ на свѣтъ и притомъ обоихъ глазъ, а только вялость ихъ и эту послѣднюю лишь на одномъ глазу и т. д. На основаніи своихъ случаевъ Köppen предлагаетъ поэтому терминъ—dementia paralytica post trauma—измѣнить и называть подобную болѣзнь dementia post traumatica.

Kalberlah видѣлъ душевное заболѣваніе травматическаго происхожденія, очень напоминавшее хроническій алкоголизмъ:

Его паціентъ F. 43 лѣтъ, хорошо учившійся въ школѣ, интиллигентный и понятливый рабочій, по профессіи каменьщикъ, лишь очень немного выпивавшій пива или водки и притомъ только во время работы, упалъ внизъ головой на сложенные тамъ кирпичи съ высоты 5 метровъ. Обливаясь кровью и совершенно безсознательный, онъ былъ привезенъ въ мѣстную хирургическую, а затѣмъ въ нервную клинику. Въ хирургической клиникѣ, гдѣ онъ пробылъ около недѣли, было отмѣчено кровотеченіе изъ обоихъ ушей, рваная рана на затылочной кости, широкіе, неподвижные или разные зрачки, туго подвижность затылка. Сознаніе его было тяжко омрачено. Паціентъ былъ возбужденъ и бредилъ.

Переведенный въ нервную клинику, онъ вначалѣ имѣлъ рѣзко истощенный видь, и былъ совершенно не оріентированъ. Если его настойчиво о чемъ-либо спрашивали, онъ начиналъ постепенно оживляться и отвѣчалъ осмысленно на вопросы, но опять погружался въ апатичное безразличіе лишь только его оставляли въ покоѣ, Воспріятіе у него сохранено (считаетъ пальцы, понимаетъ вопросы и т. д.), но очень понижено. Выраженіе лица подавленное и въ произнесенныхъ фразахъ видна растерянность и спутанность. Не знаетъ гдѣ онъ теперь, утверждаетъ, что вчера былъ дома. Окружающихъ считаетъ товарищами или близкими знакомыми. Считать не можетъ, не въ силахъ помножить 1×1, но день своего рожденія, имя жёны и дѣтей и ихъ день рожденія помнитъ. Новыя даты не можетъ усвоить, онъ забываетъ ихъ уже черезъ нѣсколько минутъ. Легче сохраняются, однако, зрительныя впечатлѣнія въ томъ случаѣ, если они комбинируются съ акустическими.

Постепенно въ соматическомъ отношеніи обнаруживаются улучшенія. Въ тоже время зрачки сдѣлались нормальны, но опредѣлился двусторонній параличъ лицевого нерва.

Въ дальнѣйшемъ наблюденіи больного выяснилось, что доминируетъ надъ всѣми клиническими явленіями—у него ослабленіе вниманія, а именно способность примѣчать, полная потеря воспоминаній о пережитомъ паденіи и повидимому также о событіяхъ этому предшествовавшихъ. Кромѣ того отмѣчается склонность заполнить придуманными фактами пустоты въ цѣпи событій (конфабуляція). Напр. свою головную боль онъ объясняетъ различно или простудой, али какимъ то паденіемъ, или какимъ то старымъ страданіемъ. По ночамъ, а иногда и въ теченіе дня умѣренныя бредовыя возбужденія.

При этомъ онъ воображаетъ себя на какой то работѣ, сворачиваетъ изъ одѣяла фигуры разнообразной формы, что то съ ними дѣлаетъ, старается взлѣсть на стѣну, возлѣ которой стоитъ его кровать, блуждаетъ по палатѣ, старается достать свой инструментарій каменщика и т. д.

Черезъ 5 недѣль послѣ паденія, паціентъ, хотя и представляетъ лучшую способность оріентироваться, но во времени сильно ошибается. Сильно выражена наклонность фабулировать. О своемъ паденіи ничего не помнитъ и категорически отрицаетъ какое либо происшествіе съ нимъ, повлекшее за собою пребываніе въ хирургической и нервной клиникѣ. Рѣзко понижена способность примѣчать акустическія и оптическія впечатлѣнія. Очень болтливъ.

Черезъ три мѣсяца способность примѣчать (Merkfähigkeit) постепенно возстановляется, способность оріентироваться совершенно нормальна; но не можетъ точно сообщить ни о времени своего несчастья, ни объ обстоятельствахъ, сопутствовавшихъ его. Въ общомъ—эвфорія, болтливость и амнезія.

Черезъ 4 мѣсяца помнитъ отчетливо о томъ, какъ онъ провелъ время до несчастнаго случая, но не помнитъ ни этого послѣдняго, ни послѣдующихъ событій. Способность примѣчать и оріентироваться нормальны. Наклонность конфабулировать исчезла и больной старается восполнить просвѣтъ въ недостающихъ въ его памяти дѣйствительно бывшихъ событій.

Послѣдніе три мѣсяца пребыванія въ нервной клиникѣ у него установилась довольно монотонная картина. Больной очень своеобразенъ въ своихъ рѣчахъ и манерахъ. Онъ патетиченъ, болтливъ, навязчивъ. По временамъ мурлыкаетъ и напѣваетъ какую-либо, лишенную всякаго смысла и словъ мелодію. Совершенно въ стереотипныхъ выраженіяхъ начинаетъ разсказывать по временамъ всѣмъ окружающимъ различныя интимности изъ своей семейной жизни. При этомъ онъ сочиняетъ фантастическія подробности изъ своей жизни. Напр. „Его жена принадлежитъ къ числу знаменитыхъ публичныхъ женщинъ“. „Каждый денъ онъ уходитъ домой, гдѣ ему выкачиваютъ содержимое желудка“. „Онъ унаслѣдовалъ 20000 м.“. Свою дочь описываетъ очень вульгарными чертами.

Такимъ образомъ каменьщикъ, отличавшійся сравнительно очень трезвымъ поведеніемъ обнаружилъ послѣ сотрясенія мозга рядъ симптомовъ, которыхъ можно сравнить и даже отождествить съ алкогольнымъ психозомъ.

Въ первые дни тяжелаго омраченія сознанія, паціентъ, подобно тому какъ въ бѣлой горячкѣ—все время что то строилъ на своей постели изъ своего одѣяла. Въ послѣдующемъ теченіи обнаруживаются типичные для алкогольнаго же психоза черты въ формѣ пониженія вниманія, памяти и затрудненія оріентировки и наконецъ самое интересное— склонность фабулировать. Всѣ эти симптомы въ общемъ идентичны съ таковыми Корсаковскаго психоза.

Тотъ же Kalberlach нашелъ въ архивѣ хирургической клиники еще одно аналогичное наблюденіе.

Экономъ 50 лѣтъ послѣ паденія внизъ головой, поднятый безъ чувствъ, придя въ себя оказался въ состояніи спутанности и глубокомъ омраченіи сознанія, не узнавалъ окружающую обстановку, при этомъ своими рѣчами очень напоминалъ бредъ профессіональной дѣятельности (Beschäftigungsdelirium), какъ это наблюдается при бѣлой горячкѣ. Находясь въ хирургической палатѣ, онъ все время говорилъ о своихъ уткахъ, пѣтухахъ и другихъ предметахъ того домашняго хозяйства, которое онъ велъ все время до поврежденія головы. Параллельно съ этимъ у паціента обнаруживается апатія, рѣзкое паденіе вниманія. Пониженіе памяти и оріентировки. Отпущенъ изъ больницы паціентъ съ большимъ психическимъ дефектомъ.

Въ этихъ двухъ наблюденіяхъ, имѣется безспорное сходство съ той клинической картиной, которая, какъ ее прекрасно описалъ С. С. Корсаковъ при хроническомъ алкоголизмѣ, выражается слабостью оріентировки во времени, пространствѣ и личности, рѣзкимъ паденіемъ вниманія, памяти и склонностью фабулировать.

Нѣсколько аналогичныхъ наблюденій сдѣланы еще и другими авторами.

Напр. Tilling видѣлъ студента, который былъ найденъ въ коматозномъ состояніи на днѣ погреба, куда этотъ студентъ, благодаря небрежной оградѣ даннаго помѣщенія, свалился. Придя въ себя послѣ поданной медицинской помощи, паціентъ оказался въ состояніи глубокаго омраченія сознанія, бредилъ, былъ очень возбужденъ и галлюцинировалъ. По мѣрѣ проясненія сознанія обнаруживались новые симптомы и въ числѣ ихъ между прочимъ рѣзкое пониженіе вниманія, паденіе памяти, наклонность фабулировать и т. д.

Meyer описываетъ 32-лѣтняго кочегара, который, получивъ тяжелую травму черепа (переломъ основанія черепа), пролежалъ нѣсколько дней въ комматозномъ состояніи. Не приходя въ полное сознаніе, онъ впалъ въ сильнѣйшее возбужденіе, началъ бредить, былъ спутанъ, обнаруживалъ при этомъ рѣзкую слабость памяти, вниманія и склонность къ фабулированію. Относительно несчастнаго происшествія, у него не осталось ни малѣйшаго воспоминанія. Постепенно уменьшилось возбужденіе, исчезла склонность фабулировать, улучшилась память и вниманіе, но раздражительносгь и неустойчивое равновѣсіе долго удерживались. Только черезъ много мѣсяцевъ наступило существенное улучшеніе психическихъ симптомовъ, (но неполное возстановленіе).

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ на ряду съ общимъ ослабленіемъ всѣхъ психическихъ сферъ обнаруживались рѣзкія разстройства въ сферѣ рѣчи. Паціенты, оказалось, утратили названія словъ, или (зрительныя) начертанія ихъ, или способность воспроизводить перомъ свои мысли, вслѣдствіе чего получался симптомокомплексъ или амнестической афазіи или алексіи, или аграфіи.

Trespe описалъ совершенно здороваго мущину, который, получивъ нѣсколько ударовъ по головѣ, оказался въ состояніи разстроеннаго сознанія. Придя въ себя онъ обнаружилъ при врачебномъ изслѣдованіи тотальную амнезію о всемъ прошломъ, рѣзкое паденіе вниманія и высокую степень пониженія интеллекта вообще, такъ что можно было говорить о травматическомъ слабоуміи. Кромѣ того у него обнаружились длительные дефекты чтенія и письма и скоропреходящіе недостатки амнестически-афатическаго, апрактическаго характера. Имѣлись также и разстройства чувствительности.

Westphal описываетъ рабочаго, у котораго, вслѣдствіе паденія на голову куска каменнаго угля, получилась фрактура baseos cerebri, тяжелыя мозговыя явленія, а послѣ того, какъ больной пришелъ въ себя, у него обнаружилась рѣзкая слабость памяти. При тщательномъ изслѣдованіи паціента, авторъ нашелъ слѣдующія отклоненія отъ нормы. При всякомъ разговорѣ, даже при простомъ вопросѣ, паціентъ начинаетъ дрожать всѣмъ тѣломъ, при чемъ пульсъ съ 68 разъ въ минуту поднимался до 120 и всюду выступалъ потъ. При самомъ простомъ разговорѣ паціенту нужно повторить нѣсколько разъ вопросъ для того, чтобы онъ понялъ его. Отвѣтъ на заданный вопросъ обычно замедляется при этомъ паціентъ начинаетъ искать слова, имѣетъ при этомъ растерянный видъ, третъ себѣ лобъ, лицо его искажается гримасами и въ этотъ моментъ, какъ уже сказано, начинается общая дрожь. Иногда описываемый больной при этомъ начинаетъ плакать, заявляя, что онъ не можетъ составить себѣ представленія о спрашиваемомъ, такъ какъ ему вообще очень трудно представить себѣ что-либо. Очень рѣзко понижена память и ослаблено вниманіе. Онъ не знаетъ расположенія клиники и ближайшей дороги къ ней. Покупая что-либо можетъ уплатить за покупку нѣсколько разъ. Задавая отдѣльные вопросы можно получить отъ паціента отвѣты, хотя и не совсѣмъ правильные, только первые 10-15-20 мин., затѣмъ мышленіе становится все тяжелѣе и затруднительнѣе, паціентъ начинаетъ дрожать и не можетъ ничего сказать. Отвѣты на задаваемые вопросы затрудняются у него, какъ это выяснилось при повторныхъ изслѣдованіяхъ, по двумъ причинамъ; во первыхъ, потому что у него ослабѣло вниманіе и память, во вторыхъ, вслѣдъствіе афатическихъ разстройствъ, (изъ порядка амнестической афазіи). Параллельно этому и письмо имѣло дефекты. Въ теченіе полутора года въ состояніи здоровья даннаго паціента наступило значительное улучшеніе, но полнаго выздоровленія не произошло.

Объективное изслѣдованіе отмѣтило въ этомъ случаѣ полное отсутствіе соматическихъ разстройствъ, указывающихъ на органическое поврежденіе нервныхъ центровъ. Что же касается психическихъ симптомовъ, то въ этомъ случаѣ, какъ уже сказано, отмѣчались рѣзкія явленія выпаденія въ сферѣ памяти и вниманія. Теченіе представленій было замедлено. Сильно пострадала способность пониманія. Понижена или даже вовсе исчезла репродукція прежнихъ умственныхъ пріобрѣтеній. Всѣ эти дефекты въ сферѣ интеллекта становились особенно очевидными и выраженными при утомленіи, а также тогда, если паціента вывести изъ состоянія душевнаго спокойствія, и особенно въ томъ случаѣ, если онъ находится въ состояніи страха, напряженнаго вниманія или утомленія.

Другой паціентъ Westphal’я 36 лѣтн. инженеръ X. претерпѣлъ желѣзнодорожное крушеніе, ударившись при этомъ правой стороной головы о какой то острый край. Потерявъ сознаніе при крушеніи, онъ нѣкоторое время находился въ обморочномъ состояніи. Пульсъ въ это время у него былъ замедленъ, были рвоты. Постепенно наступило нѣкоторое возстановленіе здоровья, причемъ послѣдствія крушенія сказались въ рядѣ разнообразныхъ тѣлесныхъ и психическихъ разстройствъ въ формѣ рецидивирующихъ, хотя и кратковременныхъ, параличей лѣвой стороны тѣла, анестезій, тремора въ пальцахъ и ускореніи пульса до 110 въ минуту. Годъ спустя послѣ этого при вступленіи въ психіатрическую клинику обнаружился рѣзкій упадокъ въ сферѣ интеллекта, въ частности же памяти и вниманія. Кромѣ того, благодаря особому разстройству теченія ассоціацій, всѣ представленія X. могли группироваться только вокругъ перенесеннаго имъ желѣзнодорожнаго крушенія: онъ считалъ себя желѣзнодорожнымъ машинистомъ, кондукторомъ, предполагалъ, что сейчасъ выѣзжаетъ съ поѣздомъ, слышитъ крики людей, раненныхъ при крушеніи поѣзда и т. п. Всѣ эти желѣзнодорожныя представленія паціентъ называлъ сновидѣніями. Оріентированъ паціентъ плохо во времени, пространствѣ. Послѣ безсонной ночи—онъ сердитъ и боится, что его отравятъ. При разговорѣ держитъ въ рукахъ туфли, какъ если бъ онъ желалъ ими защищаться. Проведя хорошо ночь, описываетъ пріятныя событія часто галлюцинаторнаго происхожденія, но пріятнаго содержанія.

При разговорѣ ему не достаетъ словъ—точно такъ какъ при амнестической афазіи. Вниманіе рѣзко ослаблено. Имени врача, которое ему много разъ повторяютъ, плохо схватываетъ. При диктовкѣ забываетъ конецъ фразы. Westphal допускаетъ у своего паціента commotis cerebri, въ пользу чего говорила рвота, замедленный пульсъ, потеря сознанія тотчасъ послѣ травмы; но не признаетъ никакихъ особыхъ органическихъ поврежденій въ мозгу. Всѣ психическія разстройства у своего больного онъ считаетъ затянувшимися истерическимъ сновиднымъ состояніемъ, съ неодинаковымъ по интенсивности омраченіемъ сознанія въ зависимости отъ (хорошаго) сна и т. д. Очень интересны особенности, которыя отмѣчаются въ состояніи его сознанія, а именно—паціентъ обнаруживаетъ Ganser’овскій симптомокомплексъ, а также удержаніе и повтореніе одного и того же слова (Haftenbleiben-Perseveratio).

Третій паціентъ Westphal’я мясникъ, 43 лѣтъ, упалъ головой внизъ на мостовую, послѣдствіемъ чего, лѣчившій его врачъ нашелъ разрывъ мышцъ и ушибъ спины. Очень скоро послѣ этого паденія у больного появились боли головы и рядъ своеобразныхъ психическихъ симптомовъ. Онъ сталъ апатиченъ, вялъ; въ больницѣ не узнавалъ врачей, не интересовался нисколько окружающимъ. Утверждалъ, что у него въ головѣ пчелы, отмахивался отъ нихъ, какъ если бы онѣ его кусали, говорилъ объ убоѣ скота, о покупкѣ воловъ, о томъ, что онъ только что вернулся изъ Америки, выбѣгалъ ночью безъ панталонъ на скотный рынокъ и т. д. При распросахъ онъ съ трудомъ могъ дать о себѣ свѣдѣнія, при этомъ сильно гримасничалъ, вытягивая губы, закрывая глаза, поднимая вверхъ брови, причмокивая губами. Зрачковые рефлексы не измѣнены. Произвольныя движенія нормальны. Чувствительность у него понижена. Мѣстами анестезіи сильнѣе выражены, мѣстами-же гиперестезія. Нѣкоторое дрожаніе тѣла. Повышеніе сухожильныхъ и вазомоторныхъ рефлексовъ.

Первое время въ клиникѣ паціентъ былъ спутанъ, бредилъ, галлюцинировалъ. Вовсе не оріентированъ ни въ мѣстѣ, ни во времени. Одновременно съ тѣмъ отмѣчалось рѣзкое пониженіе вниманія и памяти.

Пробывъ въ клиникѣ 3 недѣли, онъ вновь показался уже хорошо оправившимся и былъ совершенно оріентированъ. Письмо было правильно, прежде пріобрѣтенныя знанія сохранились въ полной силѣ, но часть дефектовъ воспоминанія оставались прежними. Исчезли также и гримассы.

Вскорѣ послѣ возвращенія домой онъ вдругъ опять оказался спутаннымъ, возбужденнымъ и при осмотрѣ его обнаружилась опять та же картина, что и ранѣе, при чемъ память паціента настолько ослабѣла, что онъ ничего не помнитъ о своемъ первомъ пребываніи въ клиникѣ. Рѣзко разстроены письмо и чтеніе. Въ этомъ послѣднемъ отношеніи имѣется почти полная алексія. Съ трудомъ паціентъ могъ разбирать отдѣльныя буквы или числа, помогая однако себѣ все время пальцемъ, обводя имъ контуры разбираемыхъ знаковъ. Безъ такого пріема чтеніе было невозможно. Тщательное изслѣдованіе показало въ то же время, что его зрѣніе нормально и что различные предметы онъ отлично видитъ, забылъ однако значеніе буквъ. Если подсказать забытое слово или названіе, то все же не удается получить желанный отвѣтъ. Если же удержать руки и такимъ путемъ помѣшать ему обводить пальцемъ буквы и цифры, то чтеніе ихъ, какъ сказано совершенно невозможно. Письмо разстроено такъ же, какъ и чтеніе. При разговорѣ въ устной рѣчи обнаруживаются также разстройства; паціентъ все время долженъ искать слова. Всѣ эти амнестически-афатическія разстройства выступаютъ особенно сильно только въ періодѣ большого утомленія и въ теченіе дня представляются неодинаковыми по своей силѣ и степени.

Въ данномъ случаѣ сновидное состояніе сознанія, возникшее на почвѣ травмы возстановилось до нормы, но затѣмъ вновь наступилъ рецидивъ безъ всякихъ повидимому поводовъ, причемъ обнаружился цѣлый рядъ различныхъ явленій выпаденія и на первомъ мѣстѣ разстройства памяти, спутанность, алексія, аграфія и сензорная афазія. Этотъ случай Westphal точно также считаетъ травматической истеріей.

Четвертый случай казуистики Westphal’я касается 27 лѣтн. каменотеса, которому, упавшій на голову камень создалъ переломъ основанія черепа и уложилъ на три дня въ постель безъ сознанія. „Оправившись послѣ этого немного, паціентъ жаловался на круженіе головы, боли головы, обморочное состояніе, ослабленіе слуха и зрѣнія.

При изслѣдованіи спеціалистами, оказалось, однако, что и глаза и уши были совершенно нормальны и даже ослаблѣніе слуха и зрѣнія не всегда можно было констатировать, а именно оно было незамѣтно тогда, если вниманіе паціента было чѣмъ либо отвлекаемо. Руки у паціента дрожали, рефлексы были повышены; особыхъ разстройствъ чувствительности не отмѣчалось. Припадковъ судорогъ или потери сознанія не наблюдалось. Психическія операціи были рѣзко замедлены. Спрошенный о чемъ либо, онъ безпомощно стоялъ, шевеля губами. Повидимому заданный ему вопросъ онъ лучше схватываетъ, если таковой сопровождается какимъ либо энергичнымъ жестомъ.

При подробныхъ изслѣдованіяхъ обнаруживаются у паціента симптомы амнестической афазіи и общей задержки воспріятія и репродукціи. Память рѣзко ослаблена, оріентировка затруднена. Больной производитъ впечатлѣніе слабоумнаго.

Полиморфизмъ психическихъ разстройствъ травматическаго происхожденія побуждалъ авторовъ уже съ давнихъ поръ внести въ эту интересную область какую либо классификацію.

Krafft-Ebing дѣлилъ всѣ душевныя заболѣванія, возникшія послѣ травмы, на два класса. Къ одному изъ нихъ онъ причисляетъ острыя или раннія формы психическихъ разстройствъ, къ другому хроническіе и поздно развившіеся психозы. Къ числу первыхъ онъ относитъ такія душевныя заболѣванія, единственной причиной которыхъ было поврежденіе головы. Ко второму классу онъ причисляетъ психозы, развившіеся не тотчасъ послѣ травмы, но лишь черезъ извѣстный промежутокъ времени или послѣ продромальнаго періода. Этотъ послѣдній характеризуется разстройствами или въ сферѣ кожной и общей чувствительности или въ сферѣ органовъ чувствъ, иногда даже въ сферѣ болѣе сложныхъ проявленій психической жизни, причемъ, если у подобныхъ лицъ, вслѣдствіе благопріятныхъ условій душевное заболѣваніе или не очевидно или оно вовсе не развивается, то во всякомъ случаѣ у нихъ можно предполагать извѣстную ранимость психики, или предрасположеніе къ душевнымъ заболѣваніямъ и т. п.

Ранняя форма травматическаго психоза выражается, по наблюденіямъ Krafft-Ebing’a раздражительностью, высокой степенью пониженія психическихъ функцій, маніакальнымъ возбужденіемъ и скоропреходящей спутанностью, сензорными и моторными разстройствами и другими признаками, входящими въ картину первичнаго слабоумія.

Позднія формы травматическихъ психозовъ отличаются большимъ разнообразіемъ, но большей частью не идутъ такъ далеко въ смыслѣ разрушенія психики больного.

Gudden и Schüle всѣ травматическіе психозы, принимая во вниманіе время ихъ возникновенія, дѣлятъ на три группы. А) Къ первой группѣ ихъ классификаціи принадлежатъ тѣ психозы, которые возникаютъ сейчасъ послѣ травмы; В) Ко второй группѣ относятся психическія разстройства, которыя возникли чрезъ нѣкоторое время спустя послѣ травмы; С) къ третьей группѣ принадлежатъ по этой классификаціи тѣ заболѣванія, которыя выражаются пониженной сопротивляемостью и повышеннымъ предрасположеніемъ къ психозамъ, могущимъ возникнуть вслѣдствіе другихъ какихъ либо причинъ.

Въ классификаціи Schüle первая группа называется первичнымъ травматическимъ психозомъ, а вторая и третья составляютъ вторичное травматическое помѣшательство.

Случаи, относящіеся къ 1 группѣ отличаются острымъ началомъ и бурными симптомами, а именно—полной потерей сознанія, въ первые часы послѣ травмы, неподвижными узкими зрачками, скрежетаніемъ зубовъ, непроизвольной потерей мочи и кала. Изъ такого состоянія въ дальнѣйшемъ можетъ на нѣкоторое время возвращаться сознаніе, послѣ чего наступаетъ полная спутанность, устрашающія галлюцинаціи, явленія возбужденія и т. п., а затѣмъ въ однихъ случаяхъ наступаетъ глубокое слабоуміе, въ другихъ очень рѣдкихъ случаяхъ, возстановленіе до нормы.

Hartman подобно Krafft-Ebing’y раздѣляетъ всѣ травматическіе психозы на двѣ категоріи, а именно на первичные и на вторичные. По мнѣнію этого автора подобныя травматическія вліянія или могутъ сказываться явленіями тормаза въ сферѣ интеллекта и тогда получается первичное слабоуміе или же въ результатѣ травмы получается центральная реакція въ сферѣ чувства и тогда наблюдаются симптомы неистовства или маніи и т. п. Къ первичнымъ травматическимъ душевнымъ заболѣваніямъ относятся, по мнѣнію Hartman’a, такія острыя формы, которыя возникаютъ непосредственно изъ обстоятельствъ травмы, такъ что послѣ проясненія сознанія или послѣ прекращенія комы уже сразу имѣются на лицо многіе признаки душевнаго разстройства.

Вторичные травматическіе психозы не имѣютъ тѣсной связи во времени съ травмой. Напротивъ проходитъ свѣтлый промежутокъ, длящійся большее или меньшее время, въ теченіе котораго можно отмѣтить только нѣкоторыя измѣненія характера или субъективные мозговые симптомы, протекающіе латентно или экзацербирующіе отъ времени до времени. Въ результатѣ послѣ такого промежутка получается или медленно развивающійся психозъ или только предрасположеніе къ душевнымъ страданіямъ острымъ или хроническимъ. Измѣненія характера, являющіяся здѣсь выраженіемъ теплящагося въ зародышѣ латентнаго психоза, сказываются своеобразной раздражительностью, склонностью къ вспышкамъ гнѣва, бѣшеннаго неистовства, насильственными поступками и т. д. На ряду съ этимъ можно отмѣтить ясные признаки рѣзко выраженной душевной слабости, глубокій распадъ духовной личности, ослабленіе умственныхъ операцій, упадокъ памяти, пониженіе вниманія, спутанность мышленія, затрудненіе воспріятія, слабость сужденія, подвижное, чаще всего угнетенное и плаксивое настроеніе духа съ разнообразными ипохондрическими идеями или тупой апатіей, нетерпимостью къ алкоголю и другимъ вредностямъ, спутанностью сознанія при всякихъ вредностяхъ, дѣйствующихъ на ослабленный мозгъ. При этомъ дѣло доходитъ до галлюцинацій и спутанности. Почти всегда параллельно съ этимъ наблюдаются моторныя, или сензорныя, или вазомоторныя разстройства самыхъ разнообразнымъ формъ, въ видѣ напр., приливовъ крови и т. д. Кромѣ того имѣется тяжелое сознаніе своего недуга, постоянное ощущеніе душевной немощи со времени полученной травмы и т. п.

Werner склоняется въ сторону принципа дѣлить травматическіе психозы на острые и хроническіе, принимая во вниманіе время возникновенія ихъ вслѣдъ за полученной травмой.

Max-Edel придерживается дѣленія травматическихъ психозовъ на первичные и вторичные. Онъ убѣдился, что во многихъ случаяхъ психозы возникаютъ лишь вторично, т. е. развиваются изъ невроза, причемъ между возникновеніемъ психоза и совершившейся травмой проходитъ извѣстный промежутокъ времени, который заполняется какимъ либо неврозомъ. Вообще же травма можетъ, во первыхъ, повлечь за собой психическое страданіе у совершенно здороваго человѣка, во вторыхъ—она можетъ вызвать ухудшеніе уже имѣющагося нервнаго или психическаго заболѣванія; наконецъ травма можетъ создать условія, предрасполагающія появленіе психическаго страданія особенно у субъектовъ, отягченныхъ наслѣдственностью или предававшихся алкоголю и т. п.

Въ клинической картинѣ разыгравшагося психоза выступаютъ на первый планъ мрачный тонъ чувствованія, присущій меланхоліи или гипохондріи, разочарованіе въ жизни, идеи грѣховности, преслѣдованія и т. д., доводящія паціента до самоубійства.

Въ бредовыхъ представленіяхъ немаловажную роль играетъ здѣсь обстановка самаго травматическаго происшествія и его послѣдствій.

Moeli посвятившій изученію этого вопроса много времени считаетъ особенно типичнымъ у такихъ больныхъ уже въ періодъ, предшествующій развитію психоза неустойчивость душевнаго равновѣсія, большую раздражительность, которая— съ одной стороны—можетъ вести къ вспышкамъ гнѣва,—съ другой—къ угнетенному самочувствію и слезамъ. Больные жалуются на трудность мышленія, на слабость памяти, разсѣянность.

Rathman, среди своихъ 50 душевно больныхъ, пережившихъ передъ душевнымъ заболѣваніемъ травму точно также различаетъ вторичные и первичные травматическіе психозы. Первичными травматическими психозами, онъ считаетъ такіе, которые возникли непосредственно вслѣдъ за травмой; при вторичныхъ—имѣется извѣстный періодъ неясныхъ симптомовъ, длящійся въ нерѣшительныхъ колебаніяхъ большее или меньшее время.

Что касается прогноза травматическихъ психозовъ, то въ этомъ отношеніи наилучшее предсказаніе,—по мнѣнію авторовъ (Hartman), представляютъ тѣ случаи, которые возникли непосредственно вслѣдъ за травмой, однако кромѣ самаго времени, протекшаго между травмой и моментомъ возникновенія психоза, нужно имѣть въ виду также и предрасположеніе даннаго индивидуума къ психическимъ страданіямъ. Отягощенные наслѣдственностью являются болѣе воспріимчивыми къ душевному заболѣванію, чѣмъ люди съ крѣпкой нервной организаціей и безупречными предками. Съ другой стороны изъ числа заболѣвшихъ травматическимъ психозомъ больше надежды на улучшеніе, даютъ отягощенные наслѣдственностью, чѣмъ вторые. Вообще травматическіе психозы, подобно тому, какъ и психозы другой этіологіи, можно раздѣлить въ прогностическомъ отношеніи,—на совершенно благопріятно разрѣшающіеся, на таковые, при которыхъ наступаетъ нѣкоторое улучшеніе, но неполное выздоровленіе и наконецъ совершенно неизлѣчимые. Большинство авторовъ, работавшихъ по этому поводу (Kraft-Ebing, Köppen, Welt, Schlager, Stolper и др.) отмѣчаютъ вообще неблагопріятный прогнозъ для травматическихъ психозовъ. Напротивъ Wille, отмѣтившій улучшеніе у трехъ своихъ больныхъ держится взглядовъ, тождественныхъ съ Hartman’омъ.

Wille описываетъ четырехъ больныхъ, которые были помѣщены въ его Базельскую психіатрическую клинику послѣ травмы головы. Придя въ себя всѣ эти больные оказались въ состояніи глубокаго омраченія сознанія, причемъ по вечерамъ они были возбуждены, испытывали страхъ и галлюцинировали.

Послѣ 2—4 недѣль такое состояніе переходило въ болѣе спокойное и паціенты имѣли въ психическомъ отношеніи сравнительно свѣжій видъ. Такіе больные въ состояніи были теперь воспринимать различныя впечатлѣнія, однако они вовсе не могли ничего комбинировать изъ воспринятаго и совершенно утратили воспоминанія о прошломъ. Двое изъ этихъ паціентовъ не узнавали даже своихъ ближайшихъ родныхъ, очевидно вслѣдствіе того, что образы воспоминанія ихъ личности совершенно исчезли изъ ихъ памяти. Только по истеченіи многихъ недѣль къ нимъ постепенно вернулась память и возстановилась способность комбинировать и работать концепціями. У другихъ двухъ больныхъ обнаружилась наклонность фабулировать и заполнять фантастическими разсказами пустоты въ воспоминаемыхъ событіяхъ, которыя они воспроизводили съ такой живостью, что совершенно невозможно было усомниться въ томъ, что они дѣйствительно переживали то, о чемъ повѣствовали. Постепенно однако память начала возстановляться. У троихъ описываемыхъ Wille больныхъ наступило полное выздоровленіе черезъ извѣстный срокъ и только одинъ изъ его четырехъ паціентовъ впалъ въ слабоуміе со спутанностью.

Hartman изъ 15 случаевъ своихъ первичныхъ травматическихъ психозовъ отмѣтилъ полное выздоровленіе въ шести случаяхъ и въ пяти улучшеніе.

У очень небольшого числа видѣли благопріятный исходъ при трауматическихъ психозахъ также Schule, Köppe und Fürstner и др.

Убѣжденіе авторовъ въ дурномъ прогнозѣ травматическихъ психозовъ сложилось на основаніи различныхъ источниковъ. Во первыхъ къ этому заключенію они должны были придти на основаніи статистическихъ данныхъ и вообще на основаніи клиническихъ наблюденіи; во вторыхъ тоже неблагопріятное сужденіе по этому поводу у нихъ складывалось на основаніи данныхъ, добытыхъ на вскрытіи, какъ при острыхъ, такъ и при хроническихъ случаяхъ.

Что касается этихъ послѣднихъ данныхъ—матеріальныхъ поврежденіи нервныхъ центровъ, то форма паталого-анатомическихъ измѣненій какъ головного мозга, такъ и его покрововъ представляютъ при травмахъ головы большія разнообразія. Разнообразны, точно такъ же и локализаціи травматическихъ пораженій, которыя всегда находятся въ зависимости отъ многихъ причинъ; во первыхъ—отъ мѣста непосредственнаго приложенія травматизирующаго орудія, во вторыхъ—отъ условій механизма contre-copx, въ третьихъ—отъ возможнаго перемѣщенія всего мозга внутри черепа и т. д. и т. д.

Walton, на основаніи многихъ старыхъ и свѣжихъ травмъ головы, отмѣтилъ нѣсколько формъ острыхъ измѣненій въ мозгу и мозговыхъ оболочкахъ при несчастныхъ случаяхъ, сопровождающихся поврежденіемъ черепа. Обычно однако онъ видѣлъ въ своихъ случаяхъ, разможженіе мозга и появленіе эксудата въ субарахноидальномъ пространствѣ. По его наблюденіямъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ эта эксудирующая жидкость можетъ занимать ограниченное пространство и даже можетъ инкапсулироваться или же напротивъ эксудативный процессъ можетъ разлиться на всю поверхность мозга.

Обыкновенно патолого-анатомическія изысканія въ случаяхъ, гдѣ картина развивается остро, обнаруживаютъ ясно выступающія пораженія кровеносной системы въ нервныхъ центрахъ въ формѣ расширенія сосудистаго русла, разрывовъ стѣнокъ крупныхъ сосудовъ, мелкихъ геморрагій. Кромѣ того, изслѣдованія подъ микроскопомъ отмѣчаютъ еще и измѣненія нервныхъ клѣтокъ.

Rüdinger имѣлъ возможность изслѣдовать головной мозгъ черезъ 15 часовъ послѣ травмы. Онъ нашелъ большіе и малые сосуды переполненными кровью. Ихъ лимфатическія влагалища точно также содержали въ обиліи кровь, были раздуты послѣдней, благодаря чему всѣ эти кровеносные пути лежали какъ бы въ кровяныхъ мѣшкахъ, отдѣлявшихъ сосуды отъ мозговой субстанціи. И въ лимфатическихъ влагалищахъ и въ окружающей нервной субстанціи лежали въ обиліи кучки кровяныхъ шариковъ, вышедшихъ черезъ стѣнки артеріальныя. Тамъ же видны были точечныя апоплексіи. Клѣтки коры мозга и сѣраго покрова желудочковъ были зернисто перерождены.

Macpherson въ двухъ случаяхъ, гдѣ смерть не такъ скоро наступила послѣ травмы головы, нашелъ вакуолизацію гангліозныхъ клѣтокъ въ предѣлахъ роландовой борозды и всей лобной доли. Эти же клѣтки были вздуты, увеличены въ размѣрахъ и неправильной формы. Сосуды мозга были гиперемированы.

Въ случаѣ медленнаго развитія клиническихъ симптомовъ—эти сосудистыя измѣненія возникаютъ повидимому лишь постепенно, а не сразу. Напримѣръ Martial наблюдалъ въ клиникѣ P. Marie нѣсколько случаевъ hémiplégie traumatique, гдѣ симптомы, какъ психическіе, такъ и моторные, такъ и сензорные (геміанопсіи) поялись лишь значительное время спустя послѣ травмы. Анатомическая же основа этихъ симптомовъ, заключалась въ гемморагіяхъ, развивавшихся очевидно отдѣльными этапами, а не сразу, вслѣдъ за травмой.

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ медленно развивающагося вліянія травмы результатъ ея сказывается нетолько въ разстройствѣ кровеобращенія, но и въ нарушеніи гармоніи, царившей между различными тканями, входящими въ составъ большихъ полушаріи. Напр. Gulzer описываетъ паціента, у котораго появленіе множественнаго склероза и сопутствующихъ этому психическихъ измѣненій можно было приписать двумъ травмамъ головы, полученнымъ за много лѣтъ (6 лѣтъ) до появленія первыхъ клиническихъ симптомовъ.

Благопріятствуетъ вліянію травмы въ подобныхъ случаяхъ, по мнѣнію автора врожденное неравномѣрное распредѣленіе и отношеніе нервныхъ элементовъ къ Stützsubstanz, благодаря чему травма нарушаетъ равновѣсіе между этими тканями во вредъ нервнымъ элементамъ. И тогда Stützsubstanz развивается отдѣльными гнѣздами въ формѣ множественнаго склероза и во вредъ нервнымъ элементамъ, которые вслѣдствіе этого гибнутъ.

Сосуды однако обычно длительно страдаютъ при всякой значительной травмѣ головы.

Dinkier сообщаетъ исторію болѣзни ребенка, который въ возрастѣ 2¹/₄ лѣтъ, упалъ съ высоты 8 или 10 метр. на каменную мостовую. Черезъ года со времени несчастнаго паденія онъ умеръ, при явленіяхъ рвоты, комы и т. д.

На вскрытіи этого ребенка Dinkler макроскопически нашелъ сильнѣйшую диффузную гиперемію коры мозга. Микроскопически въ этомъ случаѣ различались многочисленныя большія и мелкія геморрагіи на днѣ IV желудочка, главнымъ образомъ въ предѣлахъ ядеръ восьми паръ черепныхъ нервовъ особенно возлѣ пятой и десятой пары ядеръ въ продолговатомъ мозгу.

Friedman описалъ стараго солдата, который во время франко-прусской войны, 26 л. тому назадъ взрывомъ бомбы былъ отброшенъ на землю, при чемъ у него лопнула на одной сторонѣ барабанная перепонка. Въ теченіе перваго года послѣ этого, онъ проявлялъ симптомы тяжелаго мозгового заболѣванія. а затѣмъ оправился, но все время считался тяжелымъ неврастеникомъ, — потерялъ свою прежнюю энергію, сталъ апатиченъ, ослабѣлъ въ умственномъ отношеніи особенно со стороны памяти. На вскрытіи его найденъ былъ облитерирующій артеріитъ аа. verterbralium и basilaris, гіалиновое перерожденіе мелкихъ артерій и капилляровъ мозга, клѣточная инфильтрація сосудистаго влагалища и кровяной пигментъ тамъ. Эти измѣненія сосудовъ, которыя авторъ приписываетъ сотрясенію мозга, вслѣдствіе расширенія бомбовыхъ газовъ, перенесенному 26 л. т. н. и были причиной наблюдаемыхъ при жизни явленій, принимаемыхъ врачами за неврастенію.

Иногда колоссальныя разрушенія въ мозгу не даютъ первые дни особенно тяжкихъ клиническихъ симптомовъ.

Dr. Michel сообщаетъ исторію болѣзни фабричнаго надзирателя, котораго ударили по головѣ желѣзной полосой. Послѣ этого происшествія, онъ не обнаружилъ никакихъ признаковъ сотрясенія мозга и вообще чувствовалъ себя очень хорошо въ теченіе 8 дней; но въ концѣ восьмого дня, вдругъ сталъ жаловаться на головокруженіе, тошноту, на ослабленіе зрѣнія, а затѣмъ при наступившей рвотѣ потерялъ сознаніе и черезъ нѣсколько секундъ умеръ. Эти явленія предшествовавшія смерти развились и закончились смертью въ теченіе лишь нѣсколькихъ минутъ. На вскрытіи у него были найдены въ обѣихъ затылочныхъ доляхъ полости, выполненныя свертками крови, а въ ихъ окружности въ корковомъ слоѣ обильныя небольшія кровоизліянія. Septum ventriculorum былъ оторванъ отъ fornix. По мнѣнію автора, эти кровеизліянія наступили изъ небольшихъ разможженій корковаго слоя съ послѣдовательнымъ размягченіемъ ихъ.

Köppen (Ueber Gehirnveränderungen nach Trauma. Neurolog. Centralbit. 1897), имѣвшій въ своемъ распоряженіи богатый матеріалъ травматическихъ заболѣваній мозга, сообщаетъ, что даже въ случаяхъ сотрясеній тѣла, не сопровождавшихся переломами или даже только трещинами черепныхъ костей и вообще, протекшихъ безъ всякихъ поврежденій черепа, онъ находилъ поврежденія нижнихъ частей лобныхъ долей, вершины и нижней поверхности височныхъ долей въ формѣ небольшихъ геморрагическихъ гнѣздъ въ верхнемъ корковомъ слоѣ. Очень часто по его наблюденіямъ въ такихъ случаяхъ встрѣчаются грубыя измѣненія въ формѣ мелкихъ апоплексій вокругъ III и IV желудочка.

Частота поврежденій нижнихъ поверхностей полушарій объясняется тѣмъ обстоятельствомъ, что эти послѣднія наименѣе подвижны именно въ нижнихъ своихъ отдѣлахъ и крѣпче всего привязаны къ костнымъ частямъ именно здѣсь, благодаря толстымъ сосудамъ и многочисленнымъ нервнымъ стволамъ, вслѣдствіе чего неизбѣжны тренія и толчки мозговыхъ массъ о костные выступы и покровы во время передвиженія всего мозга en masse внутри черепа. Тотъ же авторъ сообщаетъ, что онъ нашелъ многочисленныя измѣненія въ мозгу, различаемые микроскопомъ, а именно у субъекта, перенесшаго травму головы за три года до смерти. Въ этомъ случаѣ Köppen констатировалъ измѣненія сосудовъ всего мозга, но болѣе всего на нижней поверхности лобныхъ и височныхъ долей, потерю эластичности ихъ, размноженіе ядеръ ихъ стѣнокъ, утолщеніе и варикозное измѣненіе просвѣта и значительное общее расширеніе сосудовъ даже въ нормальныхъ частяхъ мозга. Измѣненія же нервныхъ волоконъ особенно тангенціальныхъ волоконъ и гангліозныхъ клѣтокъ представлялись сравнительно съ таковыми—сосудовъ ничтожными.

Въ одномъ случаѣ Кöppen’a, протекшемъ болѣе остро и закончившимся смертью уже черезъ 12 дней послѣ сотрясенія видны были тѣже измѣненія нервной системы, что и въ первомъ случаѣ, но болѣе легкой степени.

По мнѣнію Köppen’a травма поражаетъ всю сосудистую систему всего мозга. Вѣроятно происходитъ при этомъ прямое поврежденіе сосудовъ, вслѣдствіе сжатія, которое при этомъ претерпѣваетъ мозгъ; быть можетъ также наступающій острый отливъ крови изъ сосудовъ мозга нарушаетъ питаніе ихъ стѣнокъ. Въ одномъ изъ четырехъ случаевъ, гдѣ Köppen точно также нашелъ измѣненія сосудовъ, хотя меньшей степени, отмѣчена была подъ микроскопомъ атрофія клѣтокъ корковаго слоя коры, однако въ меньшей степени, чѣмъ при dementia paralytica, какъ послѣдствіе гнѣзднаго размягченія въ пользу чего говорило наличіе рубцовъ.

Большое значеніе при травмѣ головы авторъ придаетъ механизму contre coup.

Dr. Hölder, имѣя обширный матеріалъ—150 убитыхъ и самоубійцъ, отмѣтилъ много интересныхъ данныхъ.

При всѣхъ сотрясеніяхъ мозга, заканчивающихся остро летальнымъ исходомъ, Hölder всегда находилъ на вскрытіи капиллярныя кроветеченія—во многихъ, иногда даже во всѣхъ частяхъ мозга, и кромѣ того разрывы мозговыхъ массъ.

Обычно апоплексіи и кровеизліянія происходятъ изъ мелкихъ кровеносныхъ путей бѣлаго и сѣраго вещества, а не изъ крупныхъ сосудовъ, стѣнки которыхъ отличаются значительной толщиной и прочностью. Тончайшіе же капилляры легко теряютъ цѣлость своей стѣнки и разрываются въ поперечномъ направленіи. Кровь, изливающаяся при этомъ черезъ трещины ихъ, не попадаетъ непосредственно въ окружающія мозговыя массы, но благодаря существованію околососудистой оболочки, т. н. перилимфатическаго пространства, собирается внутри этого послѣдняго, раздувая упомянутое перилимфатическое пространство и расширяя его предѣлы. Одновременно съ этимъ изливающаяся кровь, надавливая на самый раненный сосудъ, изъ котораго совершается кровеизліяніе, концентрически сдавливаетъ его и такимъ путемъ прекращаетъ кровотеченіе. Иногда разрывается стѣнка не только кровеноснаго сосуда, но и стѣнка перелимфатическаго пространства; въ такомъ случаѣ изливающаяся кровь проникаетъ въ окружающую нервную ткань, между ея элементами. Это явленіе наблюдается чаще въ бѣлой массѣ, гдѣ капиллярныя апоплексіи имѣютъ большіе размѣры, и рѣже въ сѣрой субстанціи. Въ томъ случаѣ, если разрываются стѣнки перилимфатическаго пространства, развивается настоящее капиллярное кровеизліяніе въ мозговую ткань. Чаще, однако, имѣется лишь кажущееся кровеизліяніе въ мозговую ткань,— кажущееся, благодаря тому, что послѣ разрыва сосудистой стѣнки, сохраняется въ цѣлости оболочка перелимфатическаго пространства и задерживаетъ кровь внутри своего мѣшка. Въ томъ случаѣ, если подобные разрывы сосудистой стѣнки имѣютъ мѣсто у нѣсколькихъ капилляровъ, лежащихъ рядомъ, то ихъ раздутыя излившейся кровью перилимфатическія пространства, сближаясь своими периферіями, могутъ симулировать большое кровеизліяніе, истинная природа котораго опредѣляется лишь микроскопическимъ изслѣдованіемъ. Ложному заключенію о самомъ кровеизліяніи и о размѣрахъ его благопріятствуетъ главнымъ образомъ то обстоятельство, что капиллярные сосуды, расположены весьма близко другъ къ другу и образуютъ сѣти, петли которыхъ имѣютъ въ бѣлой субстанціи 0,1 мм, въ ширину, а въ сѣрой массѣ коры и внутри гангліозныхъ скопленій отличаются еще меньшимъ діаметромъ. Поэтому макроскопически видимыя на вскрытіяхъ большія кровеизліянія въ большинствѣ случаевъ оказываются при микроскопическомъ изслѣдованіи лишь сближенными другъ съ другомъ и раздутыми кровью перилимфатическими пространствами отдѣльныхъ капилляровъ, наполненными излившейся въ ихъ мѣшки кровью; окружающая-же ихъ ткань, будутъ ли это клѣтки или волокна, оказывается вовсе неразрушенной и среди ея элементовъ можетъ вовсе не быть ни кровяныхъ шариковъ—ни другихъ форменныхъ элементовъ крови, проникающихъ обычно въ ткань при кровеизліяніяхъ. Единственно, что можетъ случиться съ нервной тканью при такихъ кажущихся или ложныхъ геморрагіяхъ—это сдавленіе нервныхъ элементовъ стѣнками, упомянутыхъ раздутыхъ перилимфатическихъ влагалищъ.

Таковы послѣдствія сотрясенія мозга для сосудистой системы въ толщѣ мозговой коры и внутри бѣлаго вещества мозга и вообще тѣхъ мѣстъ, гдѣ нѣтъ крупныхъ сосудовъ. Если, однако, сотрясенія тѣла сопровождаются переломомъ костей черепа и разрывомъ оболочекъ мозга, то всегда къ этому присоединяются разрывы большихъ сосудовъ мозга. Въ этомъ случаѣ, мы видимъ совершенно иную картину, а именно, на вскрытіи большею частью между оболочками мозга, иногда непосредственно подъ костнымъ покровомъ, имѣются скопленія жидкой крови, вышедшей изъ поврежденнаго сосуда и несдерживаемой при этомь никакими околососудистыми влагалищами, потому что таковыхъ нѣтъ у поверхностныхъ и вообще крупныхъ сосудовъ мозга, лежащихъ въ толщѣ твердой и мягкой мозговыхъ оболочекъ. Чаще всего при этомъ разрываются артеріи твердой мозговой оболочки, т. e. а.а. meningeae, менѣе часто поражаются вѣтви, заложенныя въ ріа mater.

Кромѣ отмѣченныхъ поврежденій сосудовъ, наряду съ таковыми встрѣчаются также, какъ сказано, и разрывъ самой вервной ткани. Эти разрывы до 0,1—0,2 мм. въ длину, имѣютъ весьма неправильную форму щелей или трещинъ обыкновенно очень малы и видны лишь при извѣстномъ увеличеніи. Они появляются совершенно независимо отъ поврежденія кровеносныхъ сосудовъ. Это послѣднее заключеніе можно сдѣлать на основаніи того обстоятельства, что такіе, зіяющіе на разрѣзахъ разрывы и щели въ мозгу, оказываются совершенно пустыми и на стѣнкахъ своихъ не содержатъ ни красныхъ шариковъ, ни остатковъ кровяного пигмента. Даже форма этихъ неправильныхъ щелей—говоритъ противъ кровеизліянія, которое должно было-бы образовать округленной формы полости, потому что, какъ только что сказано—внутри-мозговые тончайшіе кровеносные пути, окруженные перилимфатическимъ влагалищемъ, при разрывѣ ихъ, раздвигаютъ послѣднее изливающейся изъ нихъ кровяной жидкостью, вслѣдствіе чего получаются округленныя пустоты въ мозгу, а не щелеобразные ходы. Здѣсь же разрывы имѣютъ характеръ щелеобразныхъ трещинъ, неправильно удлиненныхъ очертаній, не содержащихъ вовсе кровяныхъ форменныхъ элементовъ и выполненныхъ быть можетъ только серозной цереброспинальной жидкостью. Очевидно, что стѣнки сосудистыхъ путей и притомъ именно капилляровъ, представляя больше эластичности, чѣмъ мозговая ткань, не разрываются съ такой легкостью, какъ мозговыя массы. Механизмъ этихъ поврежденій можно понимать какъ результатъ быстрыхъ перемѣщеній жидкихъ и плотныхъ частей внутри костной капсулы изъ одной стороны въ другую и обратно, причемъ, вслѣдствіе неравномѣрной скорости, съ которой передвигаются различныя части мозговой ткани, части, отстающія въ движеніи, отрываются отъ быстрѣе двигающихся.

Что касается локализаціи описываемыхъ поврежденій, то геморрагическія явленія и капиллярныя апоплексіи встрѣчаются въ наибольшемъ количествѣ въ корѣ полушарій, благодаря, съ одной стороны, наибольшей близости корковыхъ отдѣловъ мозга къ мѣсту приложенія орудія травмы и во вторыхъ, вслѣдствіе прилеганія ихъ къ костному твердому покрову, что имѣетъ значеніе при механизмѣ contre coux. Однако и всѣ остальныя сферы полушарій и базальныя гангліи и отдѣлы мозгового ствола могутъ точно также содержать тѣже поврежденія, что и кора мозга, но въ меньшей степени. Что касается трещинъ и разрывовъ мозгового вещества, то безкровные разрывы мозговой субстанціи безъ участія кровеносныхъ сосудовъ встрѣчаются въ наибольшемъ количествѣ въ corpus callosum, centrum Wieussenii и въ Вароліевомъ мосту.

Въ общемъ Dr. Hölder нашелъ въ своихъ случаяхъ слѣдующія поврежденія въ мозгу при травмѣ головы.

Возкровныя щели и разрывы главнымъ образомъ въ бѣлой субстанціи мозга.

Капиллярныя апоплексіи вмѣстѣ съ ничтожными разрывами мозговой субстанціи въ 0,04—0,1 мм. въ длину, встрѣчающіяся больше въ бѣлыхъ мозговыхъ массахъ. При этомъ иногда края трещины перилимфатическаго пространства переходятъ непосредственно въ края мозговой щели.

Капиллярныя апоплексіи въ сѣрой субстанціи мозгового корковаго слоя—и базальныхъ ганглій.

Большого размѣра трещины, доходящія до 5 мм., отличающіяся обычно всюду пріостренными краями, но въ бѣлой субстанціи иногда имѣющія округленныя контуры. Причину возникновенія этихъ щелей нужно объяснять иногда разрывомъ тонкостѣнныхъ и потому весьма слабыхъ венъ (эти вены тонки въ сѣрой субстанціи мозга).

Грубыя разможженія мозга преимущественно коры, причемъ мозговая ткань превращается въ раздробленныя массы, смѣшанныя съ кровью. Разможженіе это происходитъ или вслѣдствіе механизма противо-удара полушарія о костный покровъ, или отъ перелома черепныхъ костей и внѣдренія осколковъ послѣднихъ въ толщу мозга, на мѣстѣ приложенія травматизирующаго орудія.

Большія кровеизліянія между dura mater и черепными костями, вслѣдствіе разрыва а. meningeae. Въ томъ случаѣ, если разрывъ происходитъ на черепномъ сводѣ, т. е. въ предѣлахъ convexitas cerebri, кроветеченіе происходитъ не очень быстро и клиническая, а также паталого-анатомическая картина развивается медленнѣе. Напротивъ всѣ явленія идутъ весьма быстро въ томъ случаѣ, если разрывъ а. miningeae происходитъ на основаніи черепа, а именно при прохожденіи ея черезъ foramen spinosum клиновидной кости.

Еще острѣе развивается картина при разрывахъ сонной артеріи при похожденіи ея черезъ canalis caroticus, или sinus cavernosus. Очень рѣдко встрѣчаются кровеизліянія, благодаря поврежденію аа. cerebri mediae или anterioris еще рѣже вслѣдствіе разрыва circulus Willisii.

Въ томъ случаѣ, если травма не ведетъ къ смерти, то всѣ перечисленныя выше измѣненія въ мозгу, претерпѣваютъ рядъ метаморфозъ, которыя, или какъ временное, или какъ стаціонарное явленіе, обнаруживаются лишь позже и случайно на вскрытіи лицъ, пережившихъ сотрясеніе мозга.

А) Что касается большихъ очаговъ, лежащихъ въ поверхностныхъ слояхъ коры въ ріа mater или въ субдуральномъ пространствѣ открытыхъ обычно благодаря поврежденію костныхъ и кожныхъ покрововъ, то образующійся въ этихъ мѣстахъ эксудатъ очень скоро претерпѣваетъ различныя перемѣны. Фибринъ свертывается; красные кровяные шарики принимаютъ угловатыя формы и постепенно разсасываются, лейкоциты увеличавается въ числѣ, наполняясь жировыми каплями, очевидно добытыми изъ разрушенныхъ тканей, распадаются затѣмъ на мелкія зерна, а въ тоже время поверхность раны, утрачивая свой грозный геморрагическій видъ, очень скоро блѣднѣетъ.

Въ болѣе глубокихъ частяхъ, а именно въ мѣстахъ капиллярныхъ апоплексій излившаяся кровь, претерпѣвая анологичныя метаморфозы, разжижаясь, начинаетъ при этомъ распирать лимфатическое влагалище; если оболочка послѣдняго разрывается, то содержимое перилимфатическаго пространства, изливается, окружающую ткань вдоль даннаго сосуда, причемъ самый порванный сосудъ занимаетъ центръ этого очага. Если подобный сосудъ удается освободить отъ прилегающихъ къ нему частей, то очень точно можно отмѣтитъ, что всѣ вѣточки его облѣплены детритомъ, въ которомъ можно съ трудомъ лишь узнать мозговую ткань, кучки бѣлыхъ шариковъ, претерпѣвшихъ ожирѣніе и отдѣльные распадающіеся красные кровяные шарики. Стѣнки сосуда обычно утрачиваютъ свою параллельность, пріобрѣтаютъ варикозныя или бухтообразныя расширенія.

Б) Если разрывъ сосуда имѣлъ мѣсто не на периферіи, а въ глубинѣ или внутри болѣе или менѣе плотной нормальной ткани или въ закрытомъ пространствѣ, то кровеизліяніе, не принимая грозныхъ размѣровъ, ограничивается предѣлами лимфатическаго влагалища, которое благодаря этому лишь значительно раздвигается на небольшомъ пространствѣ. Въ такомъ случаѣ получаются веретенообразныя небольшія расширенія околососудистаго влагалища, которыя можно принять съ перваго момента за милліарную аневризму, которая въ дѣствительности же есть капиллярная anevrisma dissecans. Подъ микроскопомъ въ такихъ случаяхъ обнаруживаются именно небольшая трещины въ стѣнкѣ сосуда и растянутое лимфатическое влагалище.

В) Въ нѣсколькихъ случаяхъ, гдѣ анамнезъ содержалъ указанія на бывшія когда то травмы черепа, Hölder на вскрытіи отмѣтилъ трещины основанія черепа, идущія черезъ сѣдло основной кости, и щели въ эпендимѣ, покрывающей nucleus striatum и thalamus opticus—обстоятельство, которое должно быть поставлено въ причинную связь съ бывшей ранѣе травмой тѣмъ болѣе, что въ этихъ щеляхъ были видны остатки бывшихъ кровеизліяній въ формѣ свертковъ и крошекъ крови. Въ обоихъ боковыхъ желудочкахъ одного изъ такихъ случаевъ имѣлось много крови, а въ правомъ изъ нихъ имѣлись остатки небольшого кровеизліянія. Подобныя же кровеизліянія и щели оказались и въ IV желудочкѣ и въ толщѣ crura cerebelli ad pontem. На вершинѣ височной доли и въ правой затылочной долѣ того-же случая имѣлись пещеры величиной въ фасоль, наполненныя желтоватой жидкостью, а лежащая надъ нимъ ріа mater была рубцевидно измѣнена. Въ затылочныхъ доляхъ на пространствѣ куринаго яйца мозговое вещество представлялось спавшимся и состоящимъ изъ конгломерата подобныхъ же полостей. Весьма вѣроятно, что эти пустоты образовались вслѣдствіе бывшихъ ранѣе капиллярныхъ апоплексій и кровеизліяній въ полости перилимфатическаго пространства и разсосавшихся съ теченіемъ времени, послѣ чего мозговая ткань не возстановила, однако, обратно свой прежній объемъ, но атрофировалась въ мѣстахъ наибольшаго давленія, вслѣдствіе чего остались щели и полости.

Въ другомъ случаѣ,—гдѣ Hölder произвелъ вскрытіе,—на 14 году жизни описывамый имъ субъектъ получилъ побои головы, вслѣдствіе чего съ тѣхъ поръ сильно пострадало его умственное развитіе, а на 43 году тотъ же субъектъ попалъ подъ копыта лошади и колеса груженой повозки. Этотъ несчастливый паціентъ умеръ въ госпиталѣ мѣсяцъ спустя послѣ этого ужаснаго случая. На вскрытіи Hölder’омъ были найдены свѣжія трещины черепа, кровеизліянія въ мозговую ткань, тромбозъ синуса, апоплексіи и т. д. что нужно было отнести насчетъ травмы 1 мѣсяцъ до смерти. Особенное вниманіе обратило на себя, однако въ этомъ мозгу, слѣдующее обстоятельство: въ корѣ (особенно лобныхъ долей) встрѣчались слабо наполненныя вены и артеріи, окруженныя коричневатымъ пигментомъ и прослойками, состоявшими изъ распадающихся красныхъ и бѣлыхъ кровяныхъ шариковъ. Изъ этихъ гнѣздъ вены и артерійки совершенно свободно вытягивались пинцетомъ, какъ если-бы онѣ лежали въ широкомъ и пустомъ влагалищѣ. Подъ микроскопомъ оказалось, что данные сосуды свободно вытягивались вмѣстѣ со своимъ лимфатическимъ влагалищемъ; послѣдніе были наполнены жидкостью и содержали кромѣ того детритъ, красные и бѣлые шарики. Кромѣ того, въ бѣлой субстанціи thalawi optici, было отмѣчено нѣсколько мелкихъ полостей выполненныхъ подобнымъ же детритомъ и окруженныхъ желто-красной каймой. Эти второго рода измѣненія очевидно представляли собой послѣдствія побоевъ на 14 году жизни.

Приведенныя здѣсь краткія свѣденія изъ литературы показываютъ такимъ образомъ, что сотрясеніе тѣла, въ частности ушибы головы, ведутъ къ различнымъ органическимъ поврежденіямъ нервной системы, а именно они сопровождаются расширеніемъ просвѣта сосудовъ, уплотнѣніемъ и перерожденіемъ ихъ стѣнокъ, кровеизліяніями въ ткань мозга, появленіемъ трещинъ и щелей въ ткани мозга съ разрушеніемъ волоконъ и вообще бѣлыхъ массъ мозга и измѣненіемъ отдѣльныхъ нервныхъ клѣтокъ.

Особенно важнымъ представляется также и то обстоятельство, что лица, получившія тяжкія травматическія пораженія, оставались несмотря на это иногда долгое время въ живыхъ.

Принимая во вниманіе всѣ эти патологоанатомическія данныя, указывающія на тяжесть органическихъ пораженій, приходится вполнѣ, согласиться съ клиницистами, которые ставятъ очень сомнительный прогнозъ душевнымъ заболѣваніямъ травматическаго происхожденія.

II.

Приводимыя здѣсь два моихъ наблюденія принадлежатъ къ числу островозникшихъ, первичныхъ травматическихъ психозовъ. Въ обоихъ моихъ случаяхъ дѣло идетъ о тяжелой травмѣ головы, гдѣ на основаніи только что приведенныхъ литературныхъ данныхъ слѣдовало предполагать большія органическія поврежденія въ мозгу и гдѣ казалось естественнымъ ожидать самого неблагопріятнаго прогноза.

I случай.

Ремонтный слесарь Тих—овъ., служащій въ желѣзнодорожныхъ мастерскихъ Юго-Западн. жел. дор., 25 лѣтъ отъ роду трезваго и безупречнаго поведенія, во время ремонта паровоза 1909 г. VI м. получилъ ударъ по головѣ тяжелымъ 15 фунтовымъ ключемъ, примѣняемымъ для завинчиванія гаекъ у рельсовыхъ скрѣпленій. Повалившись на землю и потерявъ сознаніе, Тих—овъ былъ перенесенъ въ желѣзнодорожную больницу, гдѣ онъ пролежалъ въ теченіе 3 недѣль. Первые дни послѣ ушиба у него была тошнота и рвота. Изъ носа показывалась кровь. Больной хватался за голову, изъ чего можно было заключить о головныхъ боляхъ у него. Стулъ задержался. На седьмой день тошнота и рвота прекратились и паціентъ началъ принимать пищу. Сознаніе однако не возвращалось и, хотя больной что то (большей частію медленно и односложно) отвѣчалъ на задаваемые ему вопросы, но совершенно безсмысленно и не въ попадъ. Черезъ три недѣли онъ, выписанный изъ больницы, возвратился домой, а на другой день послѣ этого мать Т—ва, привела его ко мнѣ на амбулаторный пріемъ.

Со словъ матери—сынъ ея послѣ ушиба головы сталъ неузнаваемъ, совершенно все забылъ и сталъ такимъ же тихимъ, какъ малый ребенокъ. Женившись годъ т. н. и, ожидая теперь ребенка, онъ вовсе не замѣчаетъ своей жены. Придя изъ больницы Т—въ не сказалъ никому ни слова, а на жену даже не взглянулъ а между тѣмъ до сихъ поръ между супругами были самыя нѣжныя отношенія и предстоящее рожденіе ребенка радовало его несказанно. Со времени возвращенія домой Т—въ сидитъ совершенно безучастно около стола, ничего не говоритъ, ничего не проситъ. Если принесутъ ему кушать, то онъ ѣстъ. Ни на что не жалуется. Настойчивыя обращенія къ нему могутъ вызвать лишь односложный отвѣтъ, который, однако, оказывается совершенно безсмысленнымъ. О семьѣ, о работѣ, о женѣ, о предстоящихъ родахъ повидимому вовсе не думаетъ и не сознаетъ всѣхъ приготовленій къ этому. Спитъ хорошо. Не чистоплотенъ. Никакихъ бредовыхъ идей, никакихъ галлюцинацій или иллюзій.

При объективномъ изслѣдованіи опредѣляется слѣдующее. Хорошаго роста, правильнаго тѣлосложенія. Цвѣтъ лица, кожи, тѣла и слизистыхъ оболочекъ—блѣдный. Подкожная жировая клѣтчатка недостаточно развита. Мышцы хорошо развиты. Суставы свободны. На лицѣ и волосистой части головы не обнаруживается никакихъ рубцовъ, неровностей, которые можно-бы было понять, какъ слѣдствіе перелома черепныхъ костей. Пассивныя движенія совершенно нормальны. Произвольныя движенія не отступаютъ отъ нормы. Чувствительность всѣхъ видовъ болѣе или менѣе понижена и притомъ всюду повидимому равномѣрно. Рефлексы сухожильные нормальны. Зрачки средней ширины, равномѣрны, на свѣтъ правильно реагируютъ. Рефлексы съ cornea, conjunctiva bulbi и глотки—немного понижены. Пульсъ 70—80 разъ въ мин., средняго наполненія, височныя артеріи извиты. Поле зрѣнія нормально. Правильно читаетъ и пишетъ. Афазіи нѣтъ. Паціентъ относится къ изслѣдованію совершенно безучастно, не обнаруживая во время изслѣдованія ни страха, ни нетерпѣнія, ни любопытства ни неудовольствія. Въ его рѣчи, если можно назвать рѣчью нѣсколько звуковъ имъ произнесенныхъ, походкѣ, манерахъ—ничего искусственнаго, напоминающаго разстройства при Dementia praecox. Нѣгъ стереотипіи, каталепсіи, автоматизма, негативизма, вербигераціи. На вопросъ,— куда онъ пришелъ, гдѣ онъ теперь, какая эта улица, чей это домъ, кто я—отвѣчаетъ тихо „не знаю“. На вопросъ о томъ, когда онъ заболѣлъ, какой теперь день, годъ, число, мѣсяцъ,— тотъ же отвѣтъ „не знаю“.

На вопросъ—что съ нимъ случилось, какъ поживаетъ его жена, ожидаетъ ли онъ прибавленія семьи, отвѣчаетъ „не знаю“.

Не помнитъ, кто начальникъ мастерскихъ, кто его привелъ домой изъ больницы, не знаетъ фамиліи врачей желѣзнодорожной больницы.

На вопросъ, что у него болитъ показываетъ рукой на голову. На вопросъ—что онъ собирается дѣлать, пойдетъ ли въ мастерскія,—отвѣчаетъ „не знаю“. Всѣ отвѣты апатичные, безъ всякаго волненія. Лицо при этомъ неподвижное и безучастное. Приближеніе булавки къ его лицу, или бумажки къ его глазному яблоку не вызываетъ ни малѣйшей реакціи съ его стороны—въ смыслѣ страха, неудовольствія и т. п. Изъ тщательныхъ распросовъ родныхъ можно установить, что ни бредовыхъ идей, ни обмановъ чувствъ въ формѣ галлюцинацій или иллюзій больной не имѣетъ. Діагнозъ—Dementia acuta traumatica post commotionem cerebri. Леченіе: мушки на затылокъ въ игральную карту, каждые 4 дня.

Черезъ мѣсяцъ послѣ этого приведенный матерью па мой амбулаторный пріемъ Т—въ, обнаруживалъ ту же апатію, то же отсутствіе свѣдѣній, то же равнодушіе къ вопросамъ и пріемамъ объективнаго изслѣдованія. По словамъ матери—паціентъ находился въ той же комнатѣ, гдѣ происходили роды жены, (т. к. вся ихъ квартира состоитъ изъ одной комнаты), завершившіяся рожденіемъ крѣпкаго, крикливаго ребенка на его глазахъ. Обстоятельство это не произвело никакого впечатлѣнія на больного Т—ва. Онъ все время сидѣлъ у стола, повидимому не замѣчая ни самого ребенка, ни всей суеты и приготовленій передъ рожденіемъ его. Кромѣ того мать утверждаетъ, что онъ пересталъ говорить.

Изъ словъ матери можно было такимъ образомъ заключить о рѣзкомъ пониженіи вниманія, о невозможности понять окружающее и быть можетъ также о появленіи у него афазіи. Желая опредѣлить, нѣтъ ли у него афатическихъ разстройствъ, ему было произведено соотвѣтствующее этому изслѣдованіе, при чемъ оказалось, что задаваемыя ему односложныя слова—онъ свободно, но очень медленно повторялъ. Двусложныя повторялъ еще медленнѣе, дѣлая ошибки или въ началѣ слова или на концѣ его. Трехсложныхъ словъ онъ вовсе не могъ повторить. Повидимому онъ забывалъ ихъ ранѣе, чѣмъ собрался произвесть первый слогъ заданнаго слова.

Называемые предметы изъ числа находившихся въ комнатѣ (столъ, стулъ, окно рубаха, носъ, ротъ, лобъ, ухо) показалъ правильно, но довольно медленно безучастно и молча. Не могъ однако показать лампы висѣвшей высоко на стѣнѣ и при томъ незажженной, не показалъ дивана, на которомъ сидѣлъ, коврика, на которомъ, стояли его ноги.

Показываемые предметы (чернильница, бумага, перо, дверь) назвалъ, хотя очень медленно, другихъ (часы, ключъ, золотую монету) не назвалъ и взялся за голову, какъ если бы она у него заболѣла отъ этихъ задачъ и изслѣдованій. Въ отвѣтѣ его замѣчается нѣкоторая персеверація: чернильницу, бумагу, перо, промокательную бумагу — онъ называлъ вначалѣ „чернильницей“, а потомъ называлъ настоящимъ именемъ.

На основаніи дальнѣйшаго изслѣдованія въ этомъ направленіи можно было придти къ заключенію, что афазіи въ строгомъ смыслѣ слова нѣтъ, но имѣется общая задержка душевныхъ операцій, необычайная слабость вниманія, рѣзкое пониженіе памяти и апатія,—что могло обусловить афатическіе ошибки. Терапія оставлена та же.

Черезъ 2-3-4 мѣс., когда паціента приводили ко мнѣ на амбулаторный пріемъ, я не замѣтилъ никакихъ измѣненій въ сферѣ психическихъ отправленій. Только вѣсъ его повысился на 8—10 фунт. и повидимому больной сталъ чувствовать сильнѣе уколъ булавкой въ кожу, грудь и ноги.

Черезъ 6 мѣс. послѣ упомянутаго происшествія паціентъ былъ вновь приведенъ матерью на пріемъ. Со словъ ея въ состояніи сына наступили нѣкоторыя перемѣны. Онъ сталъ просить ѣсть и пить, тогда какъ ранѣе забота о томъ, чтобы онъ не голодалъ, лежала на другихъ. Точно также теперь онъ по собственному желанію выходилъ на воздухъ за большой и малой нуждой. Обнаруживалъ желаніе выходить на улицу и посидѣть возлѣ входной двери. Наконецъ до сихъ поръ не замѣчалъ жены, а теперь началъ ласкать ее.

При объективномъ изслѣдованіи паціентъ оказался менѣе апатиченъ и уже оріентировался въ мѣстѣ и времени. Зналъ, что у него родился ребенокъ „Саша“, но не понималъ попрежнему, что съ нимъ случилось.

Въ соматическомъ отношеніи обнаружилось улучшеніе чувствительности и возстановленіе кожныхъ рефлексовъ.

Черезъ 2 мѣс. послѣ этого, т. е. 28.11.1910 г., онъ явился на пріемъ одинъ. Войдя ко мнѣ въ кабинетъ со слезами на глазахъ сообщилъ, что вчера онъ окончательно пришелъ къ сознаніе. Объ несчастномъ событіи у него осталось только суммарное воспоминаніе. Онъ помнитъ по его словамъ лишь то, что онъ мылъ голову послѣ ушиба ея и пилъ воду. Но это воспоминаніе очевидно ложное, такъ какъ паціентъ послѣ ушиба головы повалился на полъ безъ сознанія и въ такомъ видѣ былъ перенесенъ въ больницу.

При разговорѣ паціентъ немного волнуется, но говоритъ совершенно правильно. Онъ совершенно оріентированъ, сознателенъ, обнаруживаетъ желаніе работать. Въ соматическомъ отношеніи можно было констатировать нѣкоторую игру вазомоторовъ (дермографизмъ), нѣкоторую подвижность пульсовыхъ ударовъ (отъ 80 до 90 въ минуту), рѣзко повышенные сухожильные рефлексы, ослабленіе задне-глоточнаго рефлекса. Чувствительность была теперь совершенно нормальна, поле зрѣнія не сужено. Сфера всѣхъ черепныхъ нервовъ и всѣхъ остальныхъ отдѣловъ нервной системы, представляла болѣе или менѣе нормальныя отношенія.

II случай.

Помѣщикъ Нѣжинскаго уѣзда С. ѣхалъ въ саняхъ съ женой и сыномъ. Когда сани приблизились къ барьеру шоссейнаго сборщика, то лошади понесли, чего то испугавшись, и всѣ путешественники выпали, при чемъ кучеръ получилъ переломъ черепа въ двухъ мѣстахъ, но остался живъ, жена г. С. отдѣлалась легкими ушибами, сынъ получилъ тяжкія поврежденія и въ тотъ же день скончался. Что же касается самого помѣщика С., то онъ, выброшенный изъ саней на мерзлую землю оказался въ безчувственномъ состояніи съ слабыми признаками жизни. Перенесенный въ жилое помѣщеніе, онъ не приходилъ въ сознаніе и не шевелился ни однимъ членомъ. Только по наличію дыханія и сердцебіенія можно было догадаться о томъ, что онъ еще живъ. Очень скоро послѣ паденія началась рвота, продолжавшаяся въ теченіе 6—8 дней.

Въ началѣ второй недѣли, онъ открылъ глаза. На третьей недѣлѣ, онъ могъ вставать. Съ тѣхъ поръ никакихъ дальнѣйшихъ улучшеній и все время одна и та же монотонная картина. Спитъ хорошо и даже много. Все время молчитъ. Не обнаруживаетъ никакой иниціативы и никакого интереса къ окружающему. Помѣщенный въ земскую больницу, онъ не обнаружилъ затѣмъ никакого удивленія, ни удовольствія, ни радости при возвращеніи домой. Онъ такъ себя ведетъ, что женѣ кажется будто мужъ ея вовсе не замѣтилъ своего перемѣщенія. Онъ не замѣчаетъ никого въ томъ числѣ и жены.

Его характеръ рѣзко измѣнился. Энергичный, распорядительный, веселый, разговорчивый до паденія,—онъ не произноситъ по своему почину ни одного слова, не проситъ ни ѣсть, ни пить; не отправляетъ естественныхъ нуждъ безъ посторонней помощи и напоминанія. Не можетъ самъ одѣться. Не замѣчаетъ недостатковъ своего костюма, не замѣчаетъ своихъ близкихъ. Не знаетъ о смерти своего сына.

18 января 1910 г., т. е. черезъ 6 недѣль послѣ паденія С. былъ приведенъ своей женой ко мнѣ на амбулаторный пріемъ. Пока жена сообщала всѣ ужасныя подробности несчастнаго случая, унесшаго въ могилу ихъ сына и причинившаго заболѣваніе мужа, С. сидѣлъ неподвижно и безучастно. Лицо ничего не выражало, ротъ пріоткрытъ, нижнія вѣки обоихъ глазъ рѣзко опущены, такъ что бѣлковая оболочка глаза выступаетъ ниже радужной. Складки и морщины сглажены, туловище слегка опущено и согнуто. Ни малѣйшаго движенія души не отразилось на лицѣ его при упоминаніи о смерти сына и печальныхъ подробностяхъ, предшествовавшихъ этому.

Изслѣдованіе соматической сферы дало слѣдующія данныя.

Средняго роста, крѣпкаго сложенія. Слабое развитіе подкожнаго жира, рѣзкая блѣдность слизистыхъ оболочекъ и кожи. Дистальныя части конечностей болѣе или менѣе холодны. Размѣры сердца не измѣнены. Пульсъ 70. Пассивныя и произвольныя движенія совершенно правильны. Суставы свободны, неболѣзненны. Нервные стволы нечувствительны къ давленію. Постукиваніе по спинному хребту неболѣзненно. На черепѣ, затылочныхъ костяхъ и темянныхъ буграхъ кость съ трудомъ ощупывается, такъ какъ кожа инфильтрирована и представляется твердой и припухлой.

Глубокіе уколы не вызываютъ ни малѣйшей реакціи ни на туловищѣ, ни на конечностяхъ, только особенно нѣжныя части лица, напр. носъ и лобъ сохранили нѣкоторую чувствительность и здѣсь уколъ булавкой больному настолько непріятенъ, что онъ вскрикиваетъ, слегка закрываетъ глаза и морщитъ лицо, однако лишь въ томъ случаѣ, если булавка входила медленно и притомъ глубоко. Характерно при этихъ уколахъ въ лицо, которые были нѣсколько разъ повторены, что каждый разъ при приближеніи булавки у паціента не проявлялось никакого движенія самозащиты, хотя бы намѣренія отстраниться отъ булавки, удалить свое лицо отъ нея. Очевидно паціентъ не накоплялъ въ этомъ отношеніи никакого опыта отъ предшествующаго укола, сопровождающагося болями. Части лица, покрытыя волосами, были тоже совершенно нечувствительны при неглубокихъ уколахъ.

Рефлексы сухожильные и кожные со стороны пятки, ахилловаго сухожилія, треглавой мышцы—нормальны.

Рефлексы слизистой оболочки глотки, глазного яблока, роговицы понижены. Зрачки средней ширины, равномѣрны, реагируютъ на свѣтъ нормально. Нистагмуса нѣтъ. Читаетъ тихо, но очень медленно, безъ всякой интонаціи, ошибаясь въ буквахъ, слогахъ и даже словахъ. Не можетъ передать содержанія прочитанной строчки даже въ три, четыре слова. Пишетъ свою фамилію только подъ диктовку. Списываетъ же ее правильно, но медленно. Другихъ словъ подъ диктантъ и но собственной иниціативѣ не пишетъ. Почеркъ дрожащій. Буквы ставитъ неровно, съ различнымъ наклономъ. Показываемые разнообразные предметы, называетъ нѣсколько разъ къ ряду „хлѣбомъ“, затѣмъ при повторномъ показываніи тѣхъ же предметовъ называетъ ихъ точно. Сергучъ, цинковую фигуру, изображающую свинью и электрическую лампу, шарообразной формы—не могъ назвать.

Простыя арифметическія дѣйствія: 4:2=6; 2+2=2; 2+3=3; 3—1=3=0. По своей иниціативѣ не говоритъ. На вопросы и притомъ весьма краткіе, отвѣчаетъ негромкимъ голосомъ и очень медленно. На вопросы, состоящіе изъ 5—8 словъ вовсе не отвѣчаетъ. На вопросы, касающіеся времени и обстоятельствъ своего заболѣванія, о днѣ его рожденія, его лѣтахъ, года женитьбы, даннаго числа, мѣсяца и года, мѣста, гдѣ онъ находится, его профессіи, профессіи лица, въ кабинетѣ котораго онъ теперь сидитъ, отвѣчаетъ „не знаю“. На вопросъ что его безпокоитъ, болитъ, пугаетъ, озабочиваетъ,—отвѣчаетъ „не знаю“. Галлюцинацій никакихъ, никакихъ бредовыхъ идей.

Никакихъ явленій каталепсіи, никакихъ признаковъ негативизма, стереотипій или автоматизма. Больному прописаны мушки на затылокъ, 4% іодистую микстуру и ежедневно теплыя ванны въ 28° R.

Черезъ мѣсяцъ послѣ этого, а именно 18 февраля 1910 г. Г. С. вновь былъ у меня на пріемѣ. Паціентъ входитъ за женой, которая ведетъ его сначала за руку, идя впереди его и минуя различные предметы, чтобъ усадить его на диванъ. Больной не произноситъ ни звука привѣтствія, не оглядываетъ окружающую обстановку, взоръ его пріопущенъ, мимика лица совершенно пустая, безсодержительная, складки лица большею частью сглажены. Будучи усаженъ женой, онъ слегка сгорбился и неудобно опустилъ руку вдоль колѣнъ. Голова его при этомъ опущена на грудь. Дышетъ довольно шумно, напоминая дыханіе крѣпко спящаго человѣка. Апатиченъ, молчаливъ, безразличенъ. Зрачки средней ширины, равномѣрны. Реакція прямая на свѣтъ и сочувственная нормальны. Установить реакцію на аккомодацію и конвергенцію не удается, такъ какъ паціентъ не фиксируетъ предметовъ. Совершенно невозможно установить, нѣтъ ли суженія поля зрѣнія по той же причинѣ, Можно съ увѣренностью однако сказать, что онъ видитъ, такъ какъ приказаніе положить руку на столъ и т. д. онъ исполняетъ такъ же легко, какъ и зрячій. Точно также очевидно, что онъ слышитъ хорошо, но одинаково ли обоими ушами рѣшить невозможно, т. к. невозможно фиксировать вниманія паціента.

На вопросъ что у него болитъ, на что жалуется—отвѣчаетъ, „якъ“, (малоросійское „какъ“) но за голову не берется, какъ въ предыдущій разъ. На вопросъ, какъ его имя и фамилія—долго собирается съ мыслями, ищетъ чего то около себя и наконецъ очень тихо называетъ фамилію (правильно).

На вопросъ, кто его сопровождаетъ сюда, какъ зовутъ его жену, гдѣ теперь она,—отвѣчаетъ „не знаю“. Приказаніе „Взгляните на эту даму, которая Васъ сюда привела и скажите какъ ее зовутъ“,—исполняетъ и тихо говоритъ „Это Анюта“. „Кто же она—Ваша сестра, жена, мать, дочь?“ — Отвѣчаетъ „не знаю“.

Длинную фазу, въ которой встрѣчаются нѣсколько вопросовъ—онъ видимо не можетъ понять, хотя и старается. Это послѣднее выражается тѣмъ, что паціентъ нѣсколько разъ спрашиваетъ по малороссійски „якъ“. Жена утверждаетъ, что, хотя онъ обычно съ крестьянами говорилъ по малороссійски, но со всѣми остальными своими знакомыми онъ всегда говорилъ по русски правильно и интеллигентнымъ языкомъ. Со времени пережитаго нестастья—тѣ немногія слова, которыя отъ него можно было получить при настойчивыхъ повтореніяхъ, онъ произноситъ только на малороссійскомъ нарѣчіи—„хлибъ“, вмѣсто хлѣбъ „кинь“ вмѣсто конь; „человикъ“ вмѣсто человѣкъ и т. д.

Жена утверждаетъ, что онъ забылъ русскій языкъ, а также, и то обстоятельство, что она его жена, что онъ совершенно не различаетъ ее среди другихъ женщинъ, живущихъ въ ихъ домѣ и, хотя называетъ ее Анютой, но въ этомъ имени нѣтъ ни его привычной ласки, ни нѣжности, какъ это было прежде. Онъ не смотритъ на нее такъ нѣжно, какъ прежде, чуждъ ей и равнодушенъ, какъ и къ няни его дѣтей, экономкѣ, швеѣ, живущимъ въ ихъ домѣ, съ которыми онъ точно также не разговариваетъ, какъ и съ женой и съ кѣмъ либо другимъ въ ихъ домѣ.

Жена пришла къ убѣжденію, что онъ забылъ всѣ свои дѣла, а между тѣмъ наступили сроки уплаты въ банкъ и казначейство; ихъ адвокатъ ждетъ распоряженій по поводу иска, начатаго больнымъ. Вся текущая жизнь требуетъ участія мужа въ этихъ дѣлахъ.

Теперь на всѣ даже несложные вопросы, касающіеся ихъ денежныхъ дѣлъ, юридическихъ отношеній, хозяйственныхъ распоряженій—мужъ спрошенный много разъ повторяетъ „якъ“, а затѣмъ отвѣчаетъ „не знаю“.

Совершенно апатичный, безчувственный и безразличный, онъ сидитъ цѣлые часы безъ движенія тамъ, гдѣ его усадятъ со взглядомъ тупо устремленнымъ въ пространство, съ полуоткрытымъ ртомъ, изъ котораго вытекаетъ слюна. Онъ мѣняетъ мѣсто только, если его возьмутъ за руку и переведутъ. Онъ начинаетъ ѣсть, если ему принесутъ. Самъ онъ не понимаетъ объ этомъ; по своей иниціативѣ онъ не отправляетъ естественныхъ нуждъ и можетъ задерживать эти отправленія цѣлыми сутками, не пачкаясь однако испражненіями, не теряя ихъ въ панталоны и не дѣлая подъ себя въ постель.

Онъ не обнаруживаетъ своими словами или жестами ни гнѣва, ни страха, ни тоски, ни радости; повидимому онъ не имѣетъ обмановъ чувствъ ни зрительныхъ, ни слуховыхъ. Спитъ хорошо, ѣстъ также исправно. Послѣднія три недѣли онъ рѣже берется за голову, вѣроятно она болитъ меньше, чѣмъ прежде.

Проба чтенія (три печатныхъ строки на русскомъ языкѣ), объявленіе о продажѣ дома прочелъ тихо, но правильно, не можетъ однако сообщить содержаніе прочитаннаго.

Двѣ писанныя строки малороссійской пѣсни „Ой не ходы Грицю“.... прочелъ, но передать содержаніе не можетъ. Называемые по русски предметы показываетъ правильно. Показываемые предметы называетъ по русски-же правильно.

Повторяетъ слова односложныя и двусложныя свободно. Трехсложныя и четырехсложныя, если эти слова очень извѣстны (Полтава, Черниговъ, Екатеринославъ) произноситъ весьма свободно; ошибается однако, если слова малоупотребительныя (инструкторъ, лаборантъ, катехизисъ). Не можетъ вовсе повторить многосложныхъ (Константинопольскій, антиконституціонный, землеустроительный) или многословныхъ фразъ (отъ топота копытъ пыль по полю летитъ), повторяя лишь послѣдніе два слога или послѣднее слово, очевидно забывая начало фразы или слова. Вниманіе сильно ослабѣло: считать дни отъ воскресенья назадъ не можетъ, такъ же какъ и просчитать отъ 1 до 10 и обратно отъ 10 до 1.

Хотя онъ сидитъ безъ шляпы, но получивъ приказаніе снять ее, подноситъ руку къ головѣ и начинаетъ искать на ней шляпу, чтобы сбросить таковую. Хотя сидитъ въ сапогахъ, но на приказаніе „надѣньте Ваши сапоги“ вытягиваетъ ногу, какъ если-бъ ему приходилось надѣвать сапогъ съ длиннымъ голенищемъ и въ тоже время обѣими руками начинаетъ искать подъ кушеткой сапоги. Не находя шапки на головѣ и сапогъ подъ кушеткой, на которой сидитъ успокаивается и сейчасъ-же принимаетъ прежнюю апатичную, безразличную позу. Послѣ поисковъ сапогъ было опять приказано сбросить шляпу и С. вновь сталъ искать ее на головѣ, вслѣдъ затѣмъ ему вновь предложили надѣть сапоги. Такія приказанія въ теченіе 15 мин. были отданы 5 разъ, причемъ очевидно, не давая себѣ отчета, что онъ въ сапогахъ, но безъ пляпы и забывая, что онъ въ этомъ только что убѣдился, каждый разъ пытался исполнитъ приказаніе.

При изслѣдованіи болевой чувствительности только на лицѣ, С. чувствовалъ боль при уколѣ, но ни разу не отклонился заранѣе, когда къ нему подносили длинную булавку и только тогда каждый разъ вскрикивалъ, когда булавка входила глубоко въ кожу. Поднесеніе къ его глазу горящей спички вызывало въ немъ попытку повернуть и откинуть голову, однако онъ дѣлалъ это лишь тогда, если спичка была на очень близкомъ разстояніи и вѣроятно согрѣвала его щеку. Только тогда онъ отворачивался отъ горячей спички. Очевидно помимо слабости вниманія и пониженія памяти, онъ былъ агностиченъ въ отношеніи зрительныхъ впечатлѣній и только комбинація зрительныхъ съ тепловыми и болевыми давала ему возможность оріентироваться.

Для пробы письма ему былъ данъ карандашъ. С. обмакнулъ его въ чернильницу. Тогда ему была дана ручка, изъ которой вынуто было перо. Эту ручку онъ усердно мокалъ и пробовалъ писать. Такъ какъ получались только потоки чернила, но ни выходило тонкихъ буквъ, то онъ оставилъ письмо.

Очевидно и здѣсь недостатокъ вниманія и при томъ особенно зрительнаго, мѣшало ему замѣтить свой промахъ.

Эту же слабость зрительнаго вниманія замѣтила очевидно и жена, вводя его за руку ко мнѣ въ кабинетъ и толкая его потомъ впередъ, какъ если бы онъ былъ слѣпой.

Что касается письма, то хорошимъ перомъ онъ написалъ свою фамилію и городъ „Кіевъ“, но слово „митрополитъ“ ему не удалось. Онъ написалъ „мирполитъ“ и „Гурбеноръ“ вмѣсто Губернаторъ; вмѣсто человѣкъ — „чевѣкъ“ и всего этого исправить не могъ.

На разспросы объ обманахъ чувствъ, бредовыхъ идеяхъ, о состояніи его настроенія духа, С. отвѣчалъ или „не знаю“, или очевидно вовсе не понимая вопроса повторялъ „якъ“.

Соматически онъ выглядѣлъ лучше, чѣмъ въ первый разъ. Менѣе блѣденъ, немного пополнѣлъ. Одѣтъ также грязно, какъ и въ первый разъ, борода всклокочена съ крошками пищи въ ней, волосы въ безпорядкѣ. Панталоны и пиджакъ свѣже закапаны, б. м. за 1—2 часа до прихода ко мнѣ—отъ нѣсколькихъ родовъ пищи (молоко, жиръ и т. д.), бѣлье же надѣто свѣжее. Кожа чиста, безъ запаха, видимо благодаря частымъ ваннамъ. Незамѣтно никакихъ сыпей, никакихъ отековъ подкожной клѣтчатки. Никакого припуханія желѣзъ. На затылкѣ слѣды свѣжихъ мушекъ. Нѣтъ ни параличей, ни парезовъ; нѣтъ дрожаній; нѣтъ атрофій мускулатуры тѣла. Чувствительность всѣхъ видовъ совершенно отсутствуетъ на всемъ тѣлѣ кромѣ частей лица, непокрытыхъ волосами, гдѣ уколы булавками болѣзненны и гдѣ точно также тепло вызываетъ непріятное ощущеніе у С.

Рефлексы сухожильные, ахилловы, пателлярные, mm. supinatoris longi, tricipitis нормальны; съ пятки,—на m. cremaster и рефлексъ съ брюшныхъ покрововъ не отступаютъ отъ нормы. Пониженъ рефлексъ съ conjunctiva bulbi и съ cornea; вовсе отсутствуетъ рефлексъ съ задней стѣнки глотки.

Такимъ образомъ и въ этотъ разъ, когда больной могъ быть болѣе подробно осмотрѣнъ, можно было отмѣтить съ точки зрѣнія невропатологической только рѣзкое разстройство чувствительности. Въ психологическомъ отношеніи глубокія измѣненія обнаружились по прежнему со стороны вниманія и памяти. Кромѣ этого можно было говорить объ общемъ замедленіи теченія ассоціацій, о задержкѣ мышленія, объ ослабленіи активнаго вниманія, объ отсутствіи пассивнаго вниманія, о невозможности комбинировать нѣсколько чувствительныхъ впечатлѣній, напр. зрительныхъ и слуховыхъ. Афатическія и парафатическія разстройства можно было объяснить именно измѣненіями функцій апперцепціи и репродукціи. Какихъ либо органическихъ измѣненій не открывалось.

При слѣдующихъ осмотрахъ 12 апрѣля и половины мая 1910 г.—картина та же, безъ всякихъ измѣненій. Тѣ же явленія апатій, безучастія, stupor, отсутствіе какихъ либо обмановъ чувствъ или работы мысли. Въ сферѣ соматическихъ отправленій отмѣчено нѣкоторое улучшеніе питанія. Цвѣтъ кожи болѣе свѣжій, увеличеніе вѣса (со словъ жены) на 5 фунт. Чувствительность къ уколамъ не возстановилась или во всякомъ случаѣ не улучшилась на конечностяхъ и туловищѣ, т. ч. больной вовсе не реагируетъ на уколы на рукѣ, лицѣ, ногахъ и животѣ.

Съ тѣхъ поръ я не видѣлъ больше Г. С., во въ сент. 1910 г. на моемъ амбулаторномъ пріемѣ былъ сосѣдъ Г. С. по имѣнію и сообщилъ, что Г. С. совершенно поправился, началъ хозяйничать и прч.

Не имѣя возможности получить болѣе точныя данныя о состояніи его психики и о степени возстановленія его здоровья—я все же принялъ это извѣстіе къ свѣдѣнію и допускаю, что больной нашъ получилъ значительное улучшеніе а для окружающихъ кажется и совсѣмъ нормальнымъ.

Приводимые здѣсь два случая тождественны по своей этіологіи и развитію клинической картины, а именно: заболѣваніе развилось внезапно, остро, вслѣдъ за полученной травмой нервной системы.

Принимая во вниманіе ранѣе изложенныя данныя классификаціи, эти оба заболѣванія относятся къ одному и тому же классу первичныхъ или острыхъ травматическихъ психозовъ. Травма обоихъ нашихъ паціентовъ была тяжелая, касалась головного мозга и сразу же вызвала рядъ тяжелыхъ симптомовъ со стороны именно нервныхъ центровъ (рвоты и потеря сознанія), которые продолжались большее или меньшее время, а затѣмъ развилась совершенно монотонная картина цѣлаго ряда нарушеній въ психическихъ отправленіяхъ. Оба паціента перестаютъ воспринимать окружающую дѣйствительность перестаютъ переработывать имѣвшійся ранѣе запасъ представленій, и не могутъ вызвать таковыхъ изъ склада, воспоминаній, вслѣдствіе этого не могутъ оріентироваться ни во времени, ни въ пространствѣ, ни въ личности, не замѣчаютъ близкихъ людей, не могутъ ни оцѣнить, ни понять совершающихся событій. Нѣтъ никакихъ движеній въ сферѣ интеллекта, отсутствуютъ обманы чувствъ, нѣтъ иллюзій, галлюцинацій, нѣтъ бредовыхъ идей,—тонъ настроенія безразличенъ.

Оба сохраняютъ полное равнодушіе, не переживаютъ никакихъ волненій, лишены всякихъ проявленій воли, всякой иниціативы, всякихъ начинаній.

Параллельно съ этимъ полный распадъ личности. Попеченіе о личности физической всецѣло лежитъ на окружающихъ больного родныхъ, даже голодъ, жажда и нисшія отправленія организма зависятъ отъ усмотрѣнія ихъ. Нѣтъ, повидимому и сознанія болѣзни. Умственная личность обоихъ больныхъ не существуетъ. Нѣтъ никакихъ процессовъ ассоціацій, даже самыхъ элементарныхъ, которые можно было бы считать хотя слабымъ проблескомъ этой личности. Уничтожена также и соціальная личность этихъ обоихъ паціентовъ. Въ ихъ сознаніи утратилось понятіе объ обществѣ, среди котораго они жили. Отсюда понятно прекратилась связь ихъ съ людьми и обязанность въ отношеніи ихъ, которыя эти паціенты должны были на себѣ нести и чувствовали ихъ.

Что касается сущности заболѣванія, то связь его съ полученной травмой, говоритъ въ пользу того, что это страданіе травматическаго происхожденія и вызвано сотрясеніемъ головного мозга.

Считать данное заболѣваніе только травматическимъ неврозомъ—невозможно. Противъ этого говоритъ отсутствіе субъективныхъ жалобъ нашихъ паціентовъ, отсутствіе типичныхъ вазомоторныхъ явленій, нормальное состояніе сердца, пульса, рефлексовъ и проч. Исключая такимъ образомъ травматическій неврозъ, нужно остановиться въ данномъ случаѣ на діагнозѣ травматическаго психоза.

Изъ числа перечисленнныхъ ранѣе формъ, описанныхъ уже ранѣе другими авторами, совершенно можно исключить паранойю, вслѣдствіе отсутствія бредовыхъ идей и др.

Съ равнымъ правомъ можно исключить также и кататонію—т. к. никакихъ характерныхъ для кататоніи (моторныхъ и др.) симптомовъ не отмѣчалось.

Вовсе нельзя говоритъ о меланхоліи, потому что нѣтъ ни типичныхъ бредовыхъ идей, ни характернаго ступора. Этому противорѣчитъ также полное отсутствіе оріентировки.

Совершенно исключаются душевныя заболѣванія съ маніакальнымъ оттѣнкомъ или эпилептиформные психозы, описанные напр. Skae, потому что въ данномъ случаѣ не было съ одной стороны характерныхъ припадковъ, а съ другой— отсутствовали симптомы возбужденія; напротивъ паціенты все время были апатичны.

Съ полнымъ правомъ можно исключить тѣ острыя формы галлюцинаторной спутаности, которыя точно также могутъ сопровождаться ступоромъ, потому что въ данномъ случаѣ не было никакихъ обмановъ чувствъ.

Въ виду того, что нѣкоторые авторы находили послѣ травмы симптомокомплексъ Корсаковскаго психоза можно было бы думать и объ этомъ психическомъ заболѣваніи, однако въ пользу этого послѣдняго нѣтъ никакихъ данныхъ кромѣ нѣкоторой очень слабой попытки фабулировагь въ періоды выздоровленія у перваго нашего больного. При Корсаковскомъ психозѣ, мы имѣемъ правда ослабленіе вниманія и пониженіе памяти, что обнаруживается и у нашихъ обоихъ больныхъ, но при Корсаковскомъ психозѣ нѣтъ большой задержки теченія ассоціацій, нѣтъ того глубокаго тормаза мышленія, каковые отмѣчаются въ обоихъ этихъ случаяхъ. Самая склонность къ фабулированію объясняется извѣстной потребностью къ умственной дѣятельности, потребностью комбинировать, работать концепціями и т. д. Здѣсь же имѣется полная задержка всякой, даже простѣйшей и элементарной мыслительной работы.

Рядъ авторовъ, какъ было уже упомянуто, находилъ уже черты истеріи у лицъ, пострадавшихъ отъ травмы. Къ числу такихъ признаковъ истеріи можно бы у нашихъ больныхъ причислить разстройства вниманія, памяти и анестезіи. Дѣйствительно по наблюденію многихъ авторовъ разстройство памяти у истеричныхъ представляетъ весьма характерныя особенности. Ослабленіе памяти у истеричныхъ больныхъ бываетъ настолько обширно и глубоко (по наблюденіямъ Joffroy, Соиrmont, Charcot, Ribot, Janet и др.), что больные эти, перенеся рядъ припадковъ судорогъ или сновидныхъ состояній, считаютъ себя вновь родившимися, причемъ все имъ нужно вновь изучать. У нихъ развивается такъ сказать всеобщая амнезія. Вновь они должны учиться писать, читать и т. п. Очень трудно однако пониженіе вниманія и памяти у нашихъ больныхъ объяснять истеріей. У подобныхъ больныхъ всегда эти амнезіи развиваются вслѣдъ за омраченіемъ сознанія различнаго характера. На первомъ мѣстѣ въ этомъ случаѣ стоятъ истерическія сумеречныя состоянія, припадки бредовой спутанности или судорогъ, эпилептическія судороги, попытка къ самоубійству черезъ повѣшеніе, отравленіе окисью углерода и т. п., чего вовсе не было у разбираемыхъ здѣсь паціентовъ. Дѣйствительно у нашихъ больныхъ разстройство памяти и вниманія было очень велико. Оба они забыли все, чѣмъ прежде жили, что ихъ интересовало, но такое разстройство памяти и вниманія является характернымъ для истерическихъ психозовъ лишь въ ряду другихъ признаковъ истеріи и только по наличію этихъ послѣднихъ можно было бы заключить объ этой болѣзни въ данномъ случаѣ. Этихъ признаковъ однако здѣсь очень мало.

Для истеріи были бы типичными признаками—смѣна клиническихъ явленій, появленіе свѣтлыхъ промежутковъ, ремиссій, экзацербаціи, явленій галлюцинацій, илюзій и т. д. У нашихъ больныхъ этихъ свѣтлыхъ промежутковъ не было, напротивъ отмѣчалась все время монотонная картина. Не было ни ремиссій, ни экзацербацій, признаковъ возбужденія моторной или психической сферы, никакихъ указаній на моторное безпокойство (движенія) больныхъ, на галлюцинаціи или иллюзіи, напротивъ состояніе полнаго тормаза всѣхъ жизненныхъ проявленій, близкаго къ ступору.

Далѣе истерическіе больные сохраняютъ извѣстное сознаніе тяжести заболѣванія, которое ихъ тяготитъ и мучаетъ. У нашихъ паціентовъ этого сознанія болѣзни не отмѣчалось.

Въ пользу истеріи очень мало также говоритъ анестезія, потому что самая анестезія представляется здѣсь очень сомнительной, ввиду глубокаго паденія вниманія, благодаря чему остаются не воспринятыми не только легкій уколъ, но и масса впечатлѣній очень сомнительной эта анестезія кажется также и потому, что въ то время какъ короткій уколъ остается незамѣченнымъ, въ то же время длительный уколъ булавкой давалъ себя чувствовать.

Оба паціента въ этомъ отношеніи представляли полнѣйшію аналогію. Первый изъ нихъ,—Т. обнаруживая совершенную нечувствительность къ внѣшнимъ раздраженіямъ, падающимъ на кожу (уколы), обнаружилъ такую же невоспріимчивость и къ зрительнымъ и слуховымъ впечатлѣніямъ. Онъ не замѣтилъ родовъ своей жены, не слышалъ крика ребенка, хотя все это совершилось близь него, въ той же маленькой комнатѣ, гдѣ онъ жилъ.

Очень удобно было бы свести оба вида ощущеній физической и нравственонй боли и радости, которыя въ данномъ случая не развивались въ сознаніи,—къ извѣстной степени агнозіи, благодаря чему, хотя и воспринимая ощущеніе, паціентъ не получаетъ ихъ такъ выпукло и ярко въ сознаніи, чтобы въ одномъ случаѣ получилась реакція боли, въ другомъ состраданія или радости.

Тѣ же элементы агнозіи мы видимъ и у второго больного С. Онъ забылъ ощущеніе боли точно также, какъ забылъ свою жену и не видитъ ее болѣе въ той самой „Анютѣ“, каторая остается все время возлѣ него и подобно тому какъ утратилась реакція боли при уколахъ, одинаково онъ не бросаетъ на свою жену ласковаго взора, не обнаруживая слѣдовательно, той привычной реакціи, которая складывалась въ немъ ранѣе при видѣ той же самой Анюты—его жены.

Совершенно отрицается въ данномъ случаѣ dementia paralitica traumatica, т. к. въ симптоматологіи даннаго заболѣванія вовсе не было отмѣчено какихъ либо соматическихъ явленій выпаденія—въ смыслѣ разницы зрачковъ, отсутствія рефлексовъ, типичнаго разстройства рѣчи, тремора и т. п.

Очень важно въ данномъ случаѣ имѣть ввиду ту форму слабоумія, которая развивается при органическихъ поврежденіяхъ головного мозга и при томъ именно, потому, что органическое заболѣваніе мозга въ данномъ случаѣ,—принимая во вниманіе извѣстные изъ литературы случаи,—невозможно исключить. Эта форма слабоумія развивается большею частью при различныхъ фокусныхъ и даже разлитыхъ заболѣваніяхъ головного мозга и характеризуется вялостью, апатіей, временами ребяческой возбудимостью, слезливостью, иногда невозможностью подавить смѣхъ. Въ рѣдкихъ случаяхъ здѣсь появляется спячка и даже коматозное состояніе.

Такъ какъ обычно при этомъ въ клинической картинѣ ясно видны фокусныя заболѣванія мозга, а таковыхъ здѣсь нѣтъ, т. к., съ другой стороны, нѣтъ у нашихъ паціентовъ и другихъ симптомовъ, какъ то: слезливость, насильственный смѣхъ и т. п., то съ нѣкоторымъ правомъ можно было исключить въ данномъ случаѣ мысль о dementia ex laesione organica, хотя, конечно органическое поврежденіе, хотя-бы м. б. молекулярное, безспорно было.

Совершенно невозможно въ данномъ случаѣ исключить однако ту форму душевнаго заболѣванія, которая извѣстна какъ Dementia primaria curabilis seu stupiditas (KrafftEbing’a) dysnoja stuporosa или amentia stuporosa) развивающаяся между прочимъ, какъ слѣдствіе истощенія нервной системы. Такъ какъ въ данномъ случаѣ имѣется прямая причинная связь этого заболѣванія съ травмой, а не съ истощающими какими либо моментами, то слѣдуетъ и это душевное страданіе считать однимъ изъ возможныхъ видовъ травматическаго психоза. Въ пользу такого діагноза говоритъ весь status praesens—полное подавленіе дѣятельности ассоціативнаго аппарата и въ частности интеллекта почти до полной остановки мыслительнаго процесса. Новыя впечатлѣнія не воспринимаются. Старыя не перерабатываются. Паціенты находятся въ состояніи ступора. Лицо неподвижное, выраженіе его тупое, неосмысленное и т. д.

Съ одной стороны наши случаи имѣютъ большое сходство съ dementia posttraumatica Köppen’a въ томъ отношеніи, что память и вниманіе обоихъ больныхъ рѣзко понижены; благодаря этому они не въ состояніи оріентироваться во времени, мѣстѣ и личности.

Съ другой стороны наши случаи, рѣзко—отличаются отъ dementia posttraumatica (Köppen) тѣмъ, что больные этой послѣдней категоріи обнаруживаютъ обычно въ остромъ стадіи — явленія возбужденія, а въ хроническомъ—сознаніе болѣзни, которыхъ здѣсь нѣтъ. Далѣе у больныхъ категоріи Köppen’а симптомы слабоумія все время прогрессируютъ, у нашихъ-же больныхъ картина слабоумія вовсе не прогрессируетъ и въ этомъ отношеніи оба эти случая не отвѣчаютъ условіямъ для причисленія ихъ къ категоріи, описанной Köppen’омъ.

Слабостью вниманія и памяти у описываемыхъ паціентовъ объясняется выпусканіе буквъ и словъ при чтеніи и письмѣ, повтореніе ихъ, невозможность понять и усвоить прочитанное, такъ какъ они забываютъ начало строки читаемаго или того, что они пишутъ. Здѣсь слабость вниманія и потеря ранѣе пріобрѣтенныхъ представленій сказываются затрудненіями эвокаціи и репродукціи извѣстныхъ ранѣе пріобрѣтенныхъ представленій и образовъ. При этомъ мы видимъ затрудненіе письма, чтенія и другія рѣчевыя разстройства, которыя напоминаютъ собой амнестическую афазію.

Благодаря этому наши больные дѣлаютъ грубыя агностическія ошибки совершенно не узнаютъ показываемые имъ предметы и потому не знаютъ ихъ употребленія. Такіе больные могутъ макать въ чернила карандашъ, принимая его, очевидно, за ручку, а эту послѣднюю безъ пера не отличаютъ отъ таковой съ перомъ. Такіе паціенты не въ силахъ разыскать диванъ, на которомъ сидятъ или увидѣть лампу, которая не зажжена.

У такихъ больныхъ причину агнозіи нужно искать въ разстройствѣ и тормазѣ эвокаціи, репродукціи отдѣльныхъ образовъ. Недостаточная живость этой репродукціи отдѣльныхъ образовъ воспоминанія, въ частности, напр. тактильныхъ образовъ. Недостаточная живость|этой репродукціи заставляетъ такого больного снимать шляпу въ то время когда она вовсе не надѣта, пытаться надѣть сапоги, въ то время, какъ они уже на ногахъ. Слабость памяти и вниманія разрѣшаетъ совершить подобную ошибку 5 разъ въ теченіе 15 минутъ. Онъ различаетъ свою ошибку только тогда, когда рукою и можетъ быть глазомъ ощупываетъ свое тѣло, т. е. къ тактильнымъ ощущеніямъ, исходящимъ отъ его кожи или волосъ головы присоединяется еще рядъ мышечныхъ ощущеній и тактильныхъ ощущеній руки.

Всѣ эти разстройства афатическія, агностическія и апрактическія, развивающіяся у лицъ, страдающихъ травматическимъ психозомъ, можно объяснить не органическимъ пораженіемъ отдѣльныхъ центровъ, но общимъ тормазомъ психическихъ функцій, въ частности же паденіемъ вниманія, памяти и задержкой въ теченіи ассоціацій.

Этому чисто функціональному разстройству благопріятствуетъ рядъ большихъ или меньшихъ органическихъ пораженій, являющихся послѣдствіемъ травмы.

Помимо выше изложенныхъ паталого-анатомическихъ данныхъ и клиническихъ наблюденій—данныхъ, на которыхъ нужно базировать подобное предположеніе, къ тому-же заключенію приводятъ насъ и результаты экспериментальныхъ изслѣдованій.

III.

Что касается экпериментальныхъ изслѣдованій, то необходимость ихъ всегда сознавалась клиницастами, желавшими изучить природу трактуемыхъ разстройствъ не только на основаніи случайныхъ и въ большинствѣ очень грубыхъ разрушеній въ нервныхъ центрахъ; находимыхъ на секціонномъ столѣ у человѣка. Ученые старались прослѣдить интересующій ихъ вопросъ въ самыхъ нѣжныхъ фазахъ его.

Roncali, старавшійся понять тончайшій механизмъ commotionis cerebri думаетъ, что при сотрясеніи мозга происходитъ съ одной стороны разрушеніе контактовъ между отдѣльными элементами центральной нервной системы, съ другой-же моллекулярныя перемѣщенія тончайшихъ нервныхъ элементовъ какъ результатъ воздѣйствія грубой силы. При этомъ очень сильныя сотрясенія влекутъ за собой омертвѣніе невроновъ или вслѣдствіе невозможности получать прежнее питаніе или отъ измѣненныхъ условій питанія и возникающей вслѣдствіе этого автоинтоксикаціи. Болѣе слабыя травматическія воздѣйствія вліяютъ менѣе разрушительно; однако и при этомъ болѣе слабомъ раненіи нервныхъ центровъ уменьшается тѣло нервной клѣтки, втягиваются клѣточные отростки ея, хроматическая субстанція приходитъ въ состояніе болѣе легкой диффузіи и такимъ путемъ рѣзко ослабѣваютъ временно нервные контакты.

Эта теорія Roncali, которую авторъ называетъ новой, представляетъ въ сущности отголоски старыхъ, отчасти уже давно опровергнутыхъ, гипотезъ.

Еще въ срединѣ прошлаго столѣтія считалось болѣе или менѣе признаннымъ, что commotio cerebri есть результатъ сотрясенія мозговыхъ массъ, подъ вліяніемъ колебаній костной капсулы получившей травматическое насиліе. Благодаря такимъ колебаніямъ въ мозговой массѣ, происходитъ рядъ моллекулярныхъ перемѣщеній и въ этомъ механическомъ моментѣ сотрясенія и заключается сущность и причина, возникающихъ нервныхъ разстройствъ.

Основательность этого предположенія была сильно подорвана изслѣдованіями: Gama, Nélaton’а, Fischer’а, Alquiè и др. авторовъ, которые во второй половинѣ прошлаго столѣтія показали, что субстанція мозга, приближающаяся по своей консистенціи къ студенямъ, отличается меньшей внутренней подвижностью, чѣмъ это думали и, что внутри черепа частицы мозга вовсе не передвигаются во время толчковъ и ударовъ, напр. молоткомъ, наносимыхъ костной покрышкѣ. При всѣхъ опытахъ сотрясенія трепанированнаго черепа, воткнутое въ трепанаціонное отверстіе на длинной булавкѣ бумажное знамя даже не вибрируетъ. На основаніи многочисленныхъ наблюденій, авторы пришли къ заключенію, что при толчкахъ, ушибахъ черепа и при всякихъ другихъ подобныхъ условіяхъ происходитъ не моллекулярное содраганіе и не перемѣщеніе отдѣльныхъ частицъ мозга, но или перемѣщеніе всего мозга in toto, или раздавливаніе его.

Gama, Nélaton и др. упомянутые авторы, модифицируя эксперименты, наполняли стеклянную колбу желатиной, такой же консистенціи, какъ мозгъ и прокладывали внутри этой массы шелковыя нити, пересѣкавшіяся другъ съ другомъ много разъ въ различныхъ плоскостяхъ и направленіяхъ. Нанося стѣнкамъ этой колбы удары тупымъ орудіемъ, авторы тѣмъ самымъ производили сотрясеніе содержимаго подобной колбы, причемъ имѣли возможность убѣдится, что никакого моллекулярнаго перемѣщенія содержимаго колбы не наступаетъ и пропущенныя внутри колбы шелковыя нити не обнаруживали ни малѣйшаго содраганія или перемѣщенія. Слѣдовательно приложеніе тупого удара къ черепу,—удара, сжимающаго или вдавливающаго костные своды,—должно дѣйствовать на содержимое черепа въ смыслѣ измѣненія его формы; при этомъ, однако, можетъ идти рѣчь о перемѣщеніи всего мозга въ его цѣломъ и о разможженіи его при этомъ въ томъ или другомъ полюсѣ его, но вовсе не о передвиженіи отдѣльныхъ его частицъ, передвиженіи вслѣдствіе, какъ это предполагалось, колебанія костной покрышки.

Весьма поучительное наблюденіе о возможности перемѣщенія всего мозга сообщаютъ Krönlein и Henne. Ихъ же наблюденія показываютъ съ другой стороны, что въ извѣстныхъ случаяхъ, даже при полномъ разрушеніи костныхъ покрововъ мозга, послѣдній можетъ избѣжать большого поврежденія.

Krönlein (Neurologisches Centrablt. 1899. s. 375) описываетъ, случай самоубійства выстрѣломъ изъ швейцарскаго казеннаго ружья. Выстрѣлъ былъ произведенъ въ весьма небольшомъ разстояніи и притомъ въ голову. Результатъ выстрѣла былъ изумителенъ. Черепъ оказался раздробленнымъ на мелкіе кусочки, а мозгъ въ неповрежденномъ видѣ былъ отброшенъ на два фута отъ тѣла. Только основаніе мозга было слегка помято. Раздробленіе костей черепа и всѣ остальныя послѣдствія выстрѣла, авторъ приписываетъ гидравлическому дѣйствію заряда при чемъ конечно мозгъ in toto долженъ былъ передвинуться внутри костной капсулы.

Очень интересно сообщеніе сдѣлалъ Dr. Henne, Въ описываемомъ имъ случаѣ, солдатъ на ученіи получилъ выстрѣлъ изъ ружья, стоявшаго сзади его товарища въ нижнюю часть свой головы. Въ тотъ-же моментъ кости его темени развернулись и разсыпались мелкими осколками, полость черепа оказалась открытой къ верху и головной мозгъ, оторвавшись отъ спинного in toto, поднялся изъ своего ложа вверхъ и упалъ на землю отдѣльно отъ трупа.

Произведя рядъ опытовъ надъ пустыми черепами, внутрь которыхъ вкладывался свиной пузырь, наполненный массой, напоминающей консистенцію мозга, авторъ подвергалъ разстрѣлу подобные черепа на небольшомъ разстояніи и получалъ тотъ же эффектъ, т. е. выпаденіе изъ костной капсулы въ неповрежденномъ видѣ той массы in toto, которая должна была представлять собой головной мозгъ.

Очевидно цереброспинальная жидкость, окружающая головной мозгъ, получивъ толчекъ къ движенію подъ вліяніемъ проникшаго внутрь полости черепа тѣла, надавливая равномѣрно во всѣ стороны и поднимая вверхъ мозгъ, выбросила его изъ своего помѣщенія, не разможживъ и не раздробляя его.

Въ настоящее время поэтому предположеніе о моллекулярныхъ перемѣщеніяхъ мозга при commotio cerebri нуждается еще въ подтвержденіи и авторы очень склонны вѣрить въ массовое предвиженіе всего мозга внутри черепной капсулы во время травмъ черепа.

Simon напр. считаетъ, что commotio cerebri зависитъ отъ сдвиганія in toto всего мозга, безъ поврежденія его массы. Результатомъ этого перемещенія является пониженіе возбудимости всѣхъ центровъ мозговой коры до полной потери функціи ея въ нѣкоторыхъ случаяхъ.

Köppen развиваетъ свое мнѣніе въ этомъ отношеніи гораздо подробнѣе. Онъ считаетъ, что такое перемѣщеніе головного мозга, совершаясь всей массой, встрѣчаетъ наибольшія препятствія и затрудненія къ этому въ своихъ базальныхъ отдѣлахъ, гдѣ мозгъ оказывается сильно укрѣпленнымъ базальными нервами и еще болѣе сосудами, вслѣдствіе чего базальные отдѣлы мозга приходятъ въ извѣстное треніе съ костями черепа во время этого перемѣщенія и травматизируются сильнѣе другихъ областей его.

Hölder, Düret и др. авторы приписывали огромную роль въ механизмѣ commotio cerebri наличности цереброспинальной жидкости въ желудочкахъ мозга и его периферіи. По ихъ мнѣнію, подъ вліяніемъ толчка, эта жидкость, приходя въ движеніе, играетъ роль метательнаго снаряда, разрушающаго все на своемъ пути.

О значеніи жидкости, которой придается та или другая форма толчка, можно судить по слѣдующему наблюденію Dr. Mopp’а. Онъ сообщаетъ исторію одного алкоголика, отъ котораго невѣста отказалась ввиду его постояннаго нетрезваго поведенія. Принявъ твердое намѣреніе устроить скандалъ своей оскорбительницѣ, описываемый субъектъ пришелъ къ ней въ домъ въ сочельникъ и усѣлся возлѣ празднично убран* ной елки. Затѣмъ, набравъ полный ротъ воды изъ поданнаго ему стакана, онъ ввелъ дуло пистолета туда же въ ротъ въ воду и спустилъ курокъ. Въ моментъ выстрѣла голова разлетѣлась въ мелкіе куски, такъ что подъ елкой остался въ сидячемъ положеніи обезглавленный трупъ.

Присутствіемъ съ одной стороны цереброспинальной жидкости въ щеляхъ и полостяхъ мозга, а съ другой—передвиженіемъ мозговыхъ полушарій, объясняется появленіе тѣхъ разрывовъ и щелей въ мозговыхъ полушаріяхъ, которыя отмѣчены были Hölder’омъ и др. вышеприведенными авторами.

Что касается сотрясеній и колебаній эластичной костной капсулы, то таковыя признаются всѣми авторами. Эта эластичность отмѣчается главнымъ образомъ на convexitas, благодаря чему костный сводъ, принимая на себя какой либо ударъ, дозволяетъ мозгу перенести его даже незамѣтно, т. к. плоскія кости черепа, согласно изслѣдованія Bruns’а въ такихъ случаяхъ могутъ значительно изгибаться, resp. выравниваться безъ вреда для мозга. Однако за извѣстнымъ предѣломъ нагрузки или при тяжеломъ ударѣ, они трескаются, ломаются или вдавливаются клинообразно въ мозгъ. Въ томъ случаѣ, если кости только изгибаются подъ вліяніемъ удара, мозгъ остается мало или вовсе неповрежденнымъ; во второмъ случаѣ, т. е. при переломѣ костей происходитъ большая или меньшая степень разрушенія мозга.

Такъ какъ въ большинствѣ случаевъ сотрясенія мозга, мы не видимъ грубыхъ признаковъ разрушенія его, то одно время въ литературѣ обнаружилось теченіе, отрицавшее всякое даже микроскопическое поврежденіе мозга при т. н. commotio cerebri.

Bergman, такъ много потрудившійся надъ разработкою хирургическихъ пріемовъ при леченіи травмъ головы, старался доказать, что подъ сотрясеніемъ мозга—commotio cerebri—нужно разумѣть транзиторное динамическое пораженіе мозга, которое не сопровождается ни поврежденіемъ самой мозговой субстанціи, ни измѣненіемъ пространства, въ которомъ заключенъ мозгъ. Главная особенность этого транзиторнаго пораженія заключается въ цѣломъ рядѣ динамическихъ разстройствъ нервныхъ функцій и прежде всего въ ослабленіи дѣятельности вазомоторныхъ, центровъ. (Дѣйствительно въ большемъ ряду случаевъ травматическихъ поврежденій мозга можно говорить только о функціональномъ страданіи и, вполнѣ соглашаясь съ мнѣніемъ Bergman’а, можно считать означенную картину лишь фукціональнымъ страданіемъ. Въ легкихъ напр. случаяхъ commotionis cerebri клиническія явленія могутъ развиться безъ того, чтобы можно было доказать паталогоанатомическія измѣненія въ мозгу. Съ другой же стороны—при тяжелой формѣ травматическаго насилія—невозможно отказаться отъ мысли, что въ основѣ болѣзни не лежитъ также и грубая паталогоанатомическая подкладка; напротивъ нужно бываетъ даже считать подобныя разрушенія безусловно необходимыми. Однако паталогоанатомическія находки при вскрытіяхъ были слишкомъ ничтожны и не позволяли долгое время установить какую либо параллель между ними и наличными клиническими измѣненіями, т. к. даже въ случаяхъ тяжелаго commotionis cerebri, закончившихся летально, очень часто не находили никакихъ измѣненій въ мозгу.

Эксперементы, производимые съ цѣлью выясненія тонкихъ анатомическихъ измѣненій въ мозгу въ подобныхъ случаяхъ, долго неудавались, т. к. каждый разъ попытки вызвать легчайшее commotio cerebri сопровождалось грубымъ поврежденімъ костей черепа или самого мозга.

Правда Wittkowski, производя свои опыты надъ малыми животными и при томъ надъ амфибіями, добился возможности вызвать у лягушки настоящую фазу commotionis cerebri при помощи однократнаго удара по головѣ этого животнаго, безъ большихъ поврежденій самого мозга или его костныхъ покрововъ. Однако опыты его не послужили къ разъясненію паталогоанатомической природы сотрясенія мозга, вслѣдствіе того, что ни макроскопически, ни при микроскопическомъ изслѣдованіи мозгъ подобной лягушки не представлялъ никакихъ измѣненій.

Westphal ради другихъ цѣлей производилъ поколачиваніе головы у морскихъ свинокъ и получалъ у нихъ не commotio cerebri, но приступъ эпилептическихъ судорогъ.

Только Filehne и Koch открыли путь новой экспериментальной техники, замѣнивъ однократный, но сильный ушибъ черепа повторными и многократными, хотя и слабыми ударами молоткомъ ossis parietalis головы собаки, каждыя 2 секунды въ теченіе 1-2-3-4 часа, пока не наступала типичная картина commotionis cerebri съ замедленіемъ пульса, дыханія и угасаніемъ рефлекторной возбудимости.

Однако и эти опыты Koch’а-Filehne не дали ничего цѣннаго, т. к. послѣдующее вскрытіе погибшихъ во время этихъ опытовъ животныхъ не отмѣтило никакихъ измѣненій въ головномъ мозгу. Тѣмъ не менѣе этимъ авторамъ удалось доказать, что отдѣльные нервные центры при ударахъ молоткомъ обнаруживаютъ сначала повышеніе возбудимости, а затѣмъ паденіе таковой, послѣ чего наступаетъ параличъ даннаго центра.

Уже ранѣе опытовъ этихъ авторовъ считалось, что самымъ важнымъ условіемъ для правильной функціи мозга является нормальная дѣятельность вазомоторныхъ центровъ. Разстройство этихъ послѣднихъ, предполагалось, можетъ повлечь за собой измѣненіе и даже полную остановку дѣятельности всѣхъ центровъ мозговой коры. Уже ранѣе этихъ опытовъ (Filehne-Koch’а,) Fischer-Miles, ссылаясь на извѣстный опытъ—Goltz’а съ остановкой сердца при постукиваніи по животу, понимали картину commotio cerebri, какъ результатъ паралича вазомоторнаго центра. По мнѣнію этихъ авторовъ подобно тому, какъ у лягушки постукиваніе по животу,—рефлекторнымъ путемъ понижало тонусъ стѣнки venae coeliacae et mesaraicae, благодаря чему вся кровь скопляясь въ брюшной полости, прекращала циркулировать и въ артеріальной системѣ, точно также и здѣсь при commotio cerebri, по мнѣнію этихъ авторовъ, наступала остановка движенія крови въ мозгу, вслѣдствіе рефлекторнаго или другого рода паралича вазомоторнаго центра. При этомъ одновременно съ паралитическимъ расширеніемъ сосудовъ наступали явленія затрудненія и замедленія кровеобращенія въ мозгу до полной остановки циркуляціи и прекращенія всей дѣятельности мозга, лишеннаго необходимаго питательнаго матеріала и т. п.

Въ противоположность этому объясненію причинъ и механизма commotionis cerebri, выставлявшемъ на первый планъ наличность нормальнаго кровеобращенія и питанія мозга,— Koch-Filehne сумѣли доказать своими опытами, что явленія commotio cerebri не зависятъ ни отъ недостатка крови въ мозгу ни отъ состава питательныхъ соковъ тамъ. По ихъ наблюденіямъ у амфибіи развиваются симптомы сотрясенія мозга даже въ томъ случаѣ, если животное обезкровлено и въ его сосудахъ течетъ лишь физіологическій растворъ поваренной соли. Слѣдовательно механизмъ commotio cerebri не находится ни въ какой причинной зависимости ни отъ ширины просвѣта сосудовъ, ни отъ наличности крови въ сосудахъ мозга, ни отъ состоянія вазомоторнаго центра. Koch-Filehne имѣли въ своемъ распоряженіи нѣсколько лягушекъ, у которыхъ кровь была замѣнена солевымъ растворомъ (т. н. Salz-Frosch Conheim’a) уже за долгое время до эксперимента съ постукиваніемъ молоткомъ по головѣ и которыя прекрасно освоились съ этой замѣной; однако и эти животныя впадали въ то состояніе оглушенія съ замедленіемъ пульса,—дыханія и пониженія рефлексовъ и т. д., характеризующее commotio cerebri, лишь только надъ ними былъ произведенъ обычный пріемъ поколачиванія молоточкомъ. Ссѣдовательно, по мнѣнію Koch-Filehne изъ числа причинъ commotionis cerebri нужно совершенно исключить первичный параличъ вазомоторнаго центра и связаннаго съ этимъ измѣненіемъ состава питательныхъ соковъ въ мозгу.

Новыя и притомъ весьма точно обоснованныя данныя, опредѣлились въ ученіи о сущности commotio cerebri съ тѣхъ поръ, какъ гистологическая техника обогатилась новыми методами изслѣдованія нервной системы, въ частности методомъ окраски нервныхъ элементовъ по Marchi, Nissl’ю, Bethe, и т. д.

Работая съ этими новыми методами, а именно со способомъ Marchi,—Schmaus, вызывая искусственно сотрясеніе спинного мозга у кроликовъ, наблюдалъ у нихъ при микроскопическомъ изслѣдованіи спинного мозга разрушеніе осевыхъ цилиндровъ и міелиноваго влагалища. Этотъ некрозъ осевыхъ цилиндровъ онъ разсматриваетъ какъ самое важное и самое частое послѣдствіе травмы. Напротивъ въ измѣненіи міелиновыхъ влагалищъ онъ видитъ только случайное явленіе, сопутствующее лишь первичному измѣненію осевого цилиндра, т. к. міелиновое влагалище остается даже нѣкоторое время совершенно нетронутымъ. У одного изъ своихъ 14 экспериментированныхъ съ этой цѣлью кроликовъ, авторъ отмѣтилъ въ спинномъ мозгу развитіе какой то гомогенной субстанціи, которую онъ считаетъ разростаніемъ неврологіи; кромѣ того тамъ же онъ видѣлъ образованіе щелей и полостей.

Schmaus отличаетъ commotio spinalis отъ commotio columnae vertebralis, хотя и при commotio vertebralis могутъ наступать измѣненія въ мозгу, каковыя обусловливаются поврежденіемъ позвоночника и корешковъ спинного мозга. Поврежденію нервной ткани въ этомъ случаѣ способствуетъ колебаніе цереброспинальной жидкости.

Косовскій, повторяя опыты Westphal’я, постукивалъ энергично молоточкомъ по лобной кости у кроликовъ и получилъ сильныя тоническія и клоническія судороги, а черезъ полчаса отъ начала ихъ смерть. Работая тѣмъ же молоточкомъ нѣжно, онъ наблюдалъ менѣе жестокія судороги и животное оставалось живымъ 5—6 дней, послѣ чего, путемъ кровопусканія, умерщвлялось. У тѣхъ животныхъ, которыя жили во время эксперимента нѣсколько дней, падалъ вѣсъ, аппетитъ; они становились вялыми и апатичными.

При микроскопическомъ изслѣдованіи у первой серіи кроликовъ, которыхъ экспериментаторъ довольно жестоко обработывалъ своимъ молоткомъ и которые умерли ½ часа спустя отъ начала судорогъ,—найдены были дегенеративныя разрушенія міелиноваго влагалища отдѣльныхъ волоконъ въ продолговатомъ и спинномъ мозгу и мелкія кровоизліянія въ тѣ отдѣлы мозга. У второй серіи животныхъ найдены тѣ же измѣненія, но гораздо сильнѣе выраженныя. Косовскій считаетъ измѣненія міелиноваго влагалища при этихъ условіяхъ аналогичными таковымъ при невритахъ.

Luzenberger, желая установить природу измѣненій, развивающихся въ нервныхъ центрахъ при травмѣ, лишь косвеннымъ образомъ повреждающей ихъ, произвелъ рядъ экспериментальныхъ наблюденій надъ морскими свинками. Желая опредѣлить, нужно ли отнести эти измѣненія къ регрессивнымъ или воспалительнымъ, Luzenberger наносилъ молоточкомъ удары по головѣ морскимъ свинкамъ до тѣхъ поръ, пока онѣ ни получали эпилептическаго припадка, затѣмъ изслѣдовалъ ихъ мозгъ подъ микроскопомъ при окраскѣ по Nissl’ю. Онъ пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ:

Въ центральной нервной системѣ безспорно разваются измѣненія регрессивнаго характера среди гангліозныхъ клѣтокъ. Эти измѣненія послѣ травмы нужно считать симптомомъ разстройства питанія.

Ограниченныя измѣненія въ клѣткахъ, слѣдующія за травмой, обязаны или механизму contre coup, или сотрясенію цереброспинальной жидкости.

Даже въ томъ случаѣ, если отсутствуютъ грубыя поврежденія нервныхъ центровъ, встрѣчаются микроскопически видимыя измѣненія клѣтокъ и разрывы міелиноваго влагалища въ мѣстахъ удаленныхъ отъ приложенія орудія травмы, очевидно обязанныхъ своимъ происхожденіемъ механизму contre coup.

Измѣненія гангліозныхъ клѣточныхъ элементовъ состоятъ въ томъ, что хроматинъ данной нервной клѣтки переносится въ одинъ изъ полюсовъ. Особенно поучительны въ этомъ отношеніи микроскопическія картины препаратовъ, полученныхъ отъ морской свинки, убитой на 56 день послѣ травмы. При жизни у этого животнаго была парализована одна нога. На вскрытіи не было найдено ни геморрагій въ корѣ мозга, ни грубыхъ разрывовъ нервной субстанціи, но гангліозныя клѣтки темянной и височной долей показывали на препаратахъ, окрашенныхъ по Nissl’ю, скопленія сильнокрасящейся субстанціи въ одномъ полюсѣ клѣтки, въ то время какъ другой полюсъ клѣтки былъ неократенъ и его содержимое разрѣжено. Ядро данной клѣтки лежало на границѣ между этими различно содержащимися частями тѣла ея. Измѣненія эти отмѣчались въ клѣткахъ изъ тѣхъ областей мозга, которыя отвѣчали мѣсту приложенія молоточка. Такимъ образомъ подобно тому, какъ ударомъ молотка можно раздѣлить легкій и тяжелый порошки, смѣшанные въ одной трубочкѣ, точно также и здѣсь въ нервныхъ клѣткахъ ударами молотка разъединены двѣ субстанціи: хроматиновая и безцвѣтная.

При ударахъ молоточкомъ по головѣ можно получить измѣненія также и въ спинномъ мозгу. Эти послѣднія иногда представляютъ дизлокацію нервныхъ элементовъ (гетеротипію), щели и разрывы нервной ткани. Въ спинномъ мозгу, какъ послѣдствіе травмы, встрѣчаются очень часто склеротическіе островки и притомъ именно тамъ, гдѣ разрывы мозговой ткани были выражены сильнѣе.

Если послѣ поврежденія нервныхъ центровъ развивается кахексія, то наступающія измѣненія напоминаютъ таковыя при прогрессивномъ параличѣ.

Сосудистая система подъ вліяніемъ постукиванія молоточкомъ по черепу сильно расширяется и притомъ именно въ капиллярной сѣти и венозныхъ вѣткахъ.

Отмѣчаемое всѣми авторами измѣненіе сосудовъ головного мозга, а именно расширеніе ихъ, потеря тонуса ихъ стѣнокъ и т. п., остановило на себѣ вниманіе Dr. Riedl’я, который произвелъ рядъ изслѣдованій о локализаціи вазомоторныхъ центровъ для головы. На основаніи этихъ изысканій (Riedl. Vasoconstrictorisches Centrum für die cerebrale Gefasse. Neurolog. Centralbl. 1898) утверждаетъ, что въ предѣлахъ продолговатаго и шейнаго мозга имѣются сосудосуживающіе центры для сосудовъ головы. Разрушая эти центры и впрыскивая надпочечную вытяжку, поднимающую давленіе, экспериментаторъ наблюдалъ сильнѣйшій приливъ крови къ сосудамъ мозга и выпячиваніе мозговыхъ массъ черезъ трепанаціонное отверстіе. Быть можетъ при травматическихъ неврозахъ непріятное ощущеніе въ головѣ во время тяжелаго физическаго труда объясняется недѣятельностью этого сосудосуживающаго центра).

Parassandolo наносилъ тупымъ орудіемъ удары 10 морскимъ свинкамъ по животу и грудной клѣткѣ, послѣ чего убивъ животныхъ, подвергалъ ихъ нервную систему микроскопическому изслѣдованію, окрашивая препараты по Nissl’ю, Marchi и Golgi. Методъ Golgi обнаруживалъ у экспериментированныхъ животныхъ деформацію тѣла клѣтки, веретенообразныя набуханія и фрагментацію клѣточныхъ отростковъ. По методу Marchi обнаружилась дегенерація зоны Лиссауера и заднихъ корешковъ. Кромѣ того на препаратахъ, окрашенныхъ по Nissl’ю, отмѣчался хромотолизъ самой разнообразной степени, формы и интенсивности. Клѣточная протоплазма была вакуолизирована и рарефицирована. Ядро лежало эксцентрично и пузырковидно вздуто.

Заключеніе.

Приведенныя здѣсь литературныя данныя экспериментальныхъ изслѣдованій показываютъ съ положительной ясностью также, какъ и паталогоанатомическія изысканія на человѣческихъ трупахъ, погибшихъ отъ травмы, что при травматическихъ психозахъ мы въ полномъ правѣ ожидать кромѣ функціональныхъ нарушеній нервныхъ центровъ еще и органическія поврежденія ихъ. Тѣмъ естественнѣе поэтому является та клиническая картина слабоумія, которую мы встрѣчаемъ въ подобныхъ случаяхъ и въ частности та картина, которую обнаружили описываемые здѣсь наши два паціента.

Очень интереснымъ представляется поэтому возстановленіе ихъ здоровья.

Правда, хотя Hartman, какъ уже ранѣе было упомянуто имѣлъ 6 случаевъ выздоровленія изъ общаго числа 15 травматическихъ психозовъ, а Wille наблюдалъ 3 выздоровленія въ четырехъ своихъ случаяхъ, тѣмъ не менѣе всѣ остальные авторы считаютъ прогнозъ такихъ психозовъ весьма неблагопріятнымъ.

Возстановленіе здоровья у описываемыхъ здѣсь больныхъ мы не должны понимать какъ результатъ полнаго возстановленія тѣхъ органическихъ грубыхъ и тончайшихъ измѣненій въ нервной ткани, которыя были вызваны травмой у нашихъ больныхъ.

Изъ предшествующаго очерка паталогоанатомическихъ изслѣдованій мы видѣли, что этого можетъ и не быть (напр. многіе случаи Hölder’а), субъектъ считается выздоровѣвшимъ, живетъ послѣ этого много лѣтъ и только на секціонномъ столѣ можно убѣдиться, что послѣ травмы въ мозгу образовались нѣсколько кистъ, съ которыми паціентъ могъ отправлять свои обязанности и т. д.

Очевидно, что кромѣ органическихъ поврежденій, въ тѣхъ случаяхъ, которые даютъ благопріятный исходъ имѣются еще и функціональныя разстройства, которыя будучи болѣе подвижными, легко могутъ исчезнуть. Исходъ въ каждомъ данномъ случаѣ будетъ зависѣть отъ того, въ какомъ процентномъ отношеніи органическія и функціональныя поврежденія участвуютъ въ числѣ причинъ даннаго травматическаго психоза. Отсюда ясно, что если превалируютъ органическія поврежденія, то исходъ не благопріятенъ; если-же преобладаютъ функціональныя, то должно быть больше надежды на возстановленіе психическихъ отправленій. Что касается нашихъ двухъ больныхъ, то у нихъ очевидно функціональныя разстройства превалировали надъ органическими поврежденіями. Только этимъ обстоятельствомъ можно объяснить себѣ благопріятный исходъ, не смотря на всю глубину разрушенія психики у обоихъ этихъ больныхъ.

Процентъ функціональныхъ и органическихъ разстройствъ въ каждомъ данномъ случаѣ учесть въ настоящее время представляется затруднительнымъ. Быть можетъ въ будущемъ новые способы клинического изслѣдованія дадутъ намъ подобную возможность. При настоящихъ же нашихъ свѣдѣніяхъ по этому вопросу опредѣлить долю органическихъ разрушеній или сравнить ихъ съ размѣрами неорганическихъ разстройствъ представляется уже потому затруднительнымъ, что мы не можемъ рѣшить, гдѣ въ каждомъ данномъ случаѣ начинается органическое страданіе и въ чемъ нужно видѣть функціональное разстройство.

Казалось-бы на первый взглядъ, что къ числу функціональныхъ разстройствъ нужно отнести тѣ измѣненія, которыя происходятъ въ кровеносной системѣ и поскольку таковыя заключаются въ ширинѣ просвѣта отдѣльныхъ сосудовъ, въ степени наполненія кровью, въ проходимости сосудистыхъ стѣнокъ и т. п. Этотъ вопросъ послѣ изслѣдованій FilehneKoch’a нужно понимать однако такимъ образомъ, что самый составъ крови или вообще составъ питательной жидкости, подвозимой сосудами къ мозгу не имѣетъ существеннаго значенія въ механизмѣ травматическихъ вліяній на центральную нервную систему. Совершенно другое значеніе должно имѣть вліяніе а) ширина сосудистаго просвѣта, особенно мелкихъ вѣточекъ и b) проходимость сосудистыхъ стѣнокъ.

Въ этомъ отношеніи изслѣдованія Hölder’а и другихъ авторовъ показываютъ, что расширенные ad maximum мельчайшіе сосуды, тѣсно сближаясь другъ съ другомъ, должны давить на лежащую между ними нервную ткань и эта послѣдняя подъ вліяніемъ ущемленія должна пострадать въ своей функціи. Проходимость тѣхъ же расширенныхъ сосудцевъ можетъ быть при этомъ такъ велика, что черезъ ихъ поры проникаютъ кровяныя тѣльца въ мѣшокъ около сосудистаго влагалища, растягиваютъ послѣдній и среди окружающей нервной ткани представляютъ собой по сравненію съ расширенными сосудами, нѣчто посторонее и притомъ инертное неподвижное тѣло, т. к. плотно наполняющая ихъ кровь не можетъ передвигаться ни въ какомъ направленіи. Конечно эти раздутые и неподвижно наполненные мѣшки надавливаютъ на окружающую ткань еще сильнѣе, чѣмъ самые сосуды и это давленіе безспорно ведетъ къ разстройству не только питанія и функціи данной нервной ткани, но даже и цѣлости ея, если принять во вниманіе тѣ находки на секціонномъ столѣ, когда подобные сосуды съ ихъ влагалищемъ можно было пинцетомъ свободно вытянуть изъ окружающей ткани, когда слѣдовательно связь ихъ съ этой тканью исчезла, т. е. была разрушена.

Менѣе вредный эффектъ, чѣмъ эти расширенные сосуды должна также оказывать самая кровь, если она, войдя изъ сосуда проникала въ небольшомъ количествѣ въ окружающую ткань, имбибируя ее. Безъ всякаго сомнѣнія давленіе этихъ элементовъ на окружающія нервныя волокна и нервныя клѣтки можетъ тормазить ихъ функцію, какъ въ этомъ насъ убѣждаетъ ежедневный клиническій опытъ на тѣхъ больныхъ, которымъ были удалены опухоли изъ головного мозга, и, конечно подобное разлитое и повсемѣстное сдавленіе различныхъ нервныхъ аппаратовъ должны каждый разъ остановить функцію даннаго нервнаго аппарата.

Всѣ перечисленные здѣсь факторы, а именно расширеніе просвѣта сосудовъ, множественное появленіе anevrismae dissecantis, переполненіе лимфатическихъ влагалищъ, вышедшей изъ сосуда кровью, и проникновеніе крови изъ сосуда въ окружающую нервную ткань, можно однако причислить къ числу моментовъ, которыхъ нужно разсматривать, какъ функціональныя разстройства нервныхъ центровъ, въ томъ случаѣ, если эти моменты не перешли извѣстныхъ границъ интенсивности или продолжительности и способны къ обратному развитію. Въ такомъ случаѣ нервная ткань, освободившись отъ давленія послѣ извѣстнаго промежутка времени и благодаря возстановившемуся орошенію вновь можетъ начать функціонировать и притомъ какъ нервныя клѣтки, такъ и соединяющія ихъ волокна.

Что же касается разстройствъ внѣ предѣловъ сосудистаго аппарата, а именно самой нервной ткани—волоконъ или клѣтокъ ея, то эти разстройства ихъ нужно отнести къ числу органическихъ, или правильнѣе говоря къ разряду непоправимыхъ и не способныхъ къ возстановленію.

Наши клиническіе методы изслѣдованія стоятъ въ настоящее время еще такъ низко, что въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ намъ не удается опредѣлить ни степень сосудистыхъ пораженій, ни таковую разстройствъ нервныхъ тканей, ни даже локализацію тѣхъ или другихъ страданій.

Въ силу всѣхъ этихъ обстоятельствъ классификація даннаго травматическаго психоза не всегда легко устанавливается и очень опытные клиницисты, какъ объ этомъ говорилось ранѣе, ограничиваются весьма часто подведеніемъ того или другого заболѣванія подъ категорію первичныхъ или вторичныхъ трвматическихъ психозовъ.

Еще труднѣе при подобныхъ условіяхъ сдѣлать предсказаніе для того, или другого казуистическаго случая.

Тѣ два случая и притомъ амбулаторно принятые, которые я здѣсь описалъ, выбранные мною изъ числа многихъ десятковъ, видѣнныхъ мною за послѣдніе 10 лѣтъ, не позволяютъ дѣлать никакихъ обобщеній, кромѣ лишь самыхъ скромныхъ, а именно:

Во первыхъ—травму головы можно въ нѣкоторыхъ случаяхъ поставить въ число тѣхъ этіологическихъ факторовъ, которые считаются истощающими моментами, на ряду съ тяжелыми душевными волненіями, напряженной умственной работой, голоданіемъ, автоинтоксикаціей и т. д.

Въ вторыхъ—психическое заболѣваніе, развивающееся въ такихъ случаяхъ можетъ протекать въ благопріятной формѣ въ видѣ остраго излѣчимаго слабоумія.

Въ третьихъ—число такихъ благопріятныхъ исходовъ весьма незначительно, а самая клиническая форма въ томъ, видѣ, какъ это отмѣчалось у приведенныхъ здѣсь больныхъ встрѣчается и описано сравнительно весьма рѣдко.

¹ L. Meyer изъ четырехъ случаевъ прогрессивнаго паралича, возникновеніе котораго можно было приписать травмѣ, только въ одномъ случаѣ могъ установить причинную связь п то лишь только—во времени—между травмой и данной клинической картиной прогрессивнаго паралича.

Schule изъ ста случаевъ прогрессивнаго паралича нашелъ въ анамнезѣ только у 15 больныхъ указаніе на травму въ числѣ другихъ этіологическихъ моментовъ, причемъ у одного паціента эта травма была повидимому единственной причиной прогрессивнаго паралича.

Baer въ своей студенческой диссертаціи отыскалъ травму у 23 прогрессивныхъ паралитиковъ среди 382 всѣхъ носителей этого рода болѣзни. Онъ придаетъ этой причинѣ этіологическое значеніе въ развитіи прогрессивнаго паралича, однако только у 7-ми паціентовъ изъ общаго числа, отмѣченныхъ имъ 23 больныхъ.

Krafft-Ebing па основаніи личныхъ наблюденій считаетъ, что прогрессивныя параличъ можетъ развиться на почвѣ травмы. Онъ видѣлъ одинъ случай прогрессивнаго паралича, гдѣ эта болѣзнь развилась непосредственно вслѣдъ за травмой головы и четыре другихъ, гдѣ при отсутствіи другихъ этіологическихъ моментовъ, развился прогрессивный параличъ не тотчасъ послѣ травмы, но черезъ нѣкоторый промежутокъ времени. Травма, по мнѣнію этого автора могла развить въ данномъ случаѣ свое вредное вліяніе, внося въ организмъ условія ранней инвалидности, въ частности рѣзко понижая отправленіе вазомоторныхъ центровъ.

Oebecke видѣлъ только одинъ случай, гдѣ съ большой натяжкой можно допустить травматическое происхожденіе прогрессивнаго паралича.

Schüller въ своей диссертаціи могъ установить нѣкоторое отношеніе развитія прогрессивнаго паралича къ травмѣ въ 11 случаяхъ. Ни разу онъ однако не могъ отмѣтить непосредственной связи между этой болѣзнью и травмой.

Mendel на основаніи чисто теоретическихъ соображеній, допускаетъ травму въ числѣ причинъ прогрессивнаго паралича, однако думаетъ, что помимо травмы должны имѣть мѣсто еще и другіе этіологическіе моменты. Лично онъ при всемъ своемъ колоссальномъ опытѣ видѣлъ только три случая, гдѣ травмѣ можно было приписывать этіологическое значеніе въ раз- витіи прогрессивнаго паралича.

Wollenberg среди 173 паралитиковъ нашелъ только 8 больныхъ, подозрительныхъ въ этомъ отношеніи; однако у 5 изъ этихъ 8 случаевъ, дошедшихъ до вскрытія, не было отмѣчено никакихъ характерныхъ чертъ для травматическаго прогрессивнаго паралича.

Westphal изъ 148 случаевъ прогрессивнаго паралича только у двухъ могъ обнаружить травму въ числѣ причинъ заболѣванія.

Gudden среди 1386 исторіи болѣзни отъ прогрессивныхъ паралитиковъ, нашелъ въ 21 случаѣ связь заболѣванія прогрессивнымъ параличемъ съ перенесенной травмой, но изъ нихъ 7 человѣкъ безспорно имѣли предъ тѣмъ сифилисъ.

Kaes, имѣвшій много случаевъ прогрессивнаго паралича относится очень скептически къ предположенію о травматической этіологіи прогрессивнаго паралича.

Reinhard повидимому вовсе не вѣритъ въ возможность заболѣванія прогрессивнымъ параличемъ, вслѣдствіе травмы.

Противъ этихъ данныхъ, могущихъ придать большое значеніе травмѣ головы въ этіологіи прогрессивнаго паралича можно возразить однако въ другихъ направленіяхъ. Очень подрываетъ цѣнность этихъ данныхъ уже то обстоятельство, что всѣ наблюденія, устанавливающія высокій процентъ прогрессивнаго паралича послѣ травмы, принадлежатъ сравнительно далекому прошлому, т. е. той эпохѣ, когда картина прогрессивнаго паралича не могла быть еще такъ тонко дифференцирована, какъ это дѣлается теперь. Весьма естественно поэтому возникаетъ вопросъ, дѣйствительно ли всѣ тѣ случаи, которыхъ относили къ травматическому прогрессивному параличу были дѣйствительно прогрессивные паралитики. Съ другой стороны не всегда возможно установить, не было ли у подобныхъ больныхъ явленій прогрессивнаго паралича уже въ періодъ предшествовавшей травмѣ и кромѣ травмы не было ли другихъ причинъ къ развитію прогрессивнаго паралича. Всѣ эти вопросы и сомнѣнія имѣютъ тѣмъ болѣе значенія, что какъ показываютъ новѣйшія статистическія серологодіагностическія изысканія Plaut’a, Lesser’a, Edel, Nonne und Holzmann и др. авторовъ всѣ прогрессивные паралитики, какія бы анамнестическія свѣдѣнія ихъ ни сопровождали,—всѣ они имѣли сифилисъ въ прошломъ.

Эти соображенія заставляютъ отрицать за травмой столь выдающееся значеніе какъ первичнаго момента, вызывающаго травматическій прогрессивный параличъ, но отводятъ ей мѣсто вспомогательное и вторичное. Субъектъ, носящій въ себѣ всѣ опасныя послѣдствія сифилиса,—мсжетъ сдѣ латься, благодаря этому прогрессивнымъ паралитикомъ, если къ этому присоединится какая-либо вредность. Этой вредностью можетъ быть между прочимъ и травма.

Такое мнѣніе высказываетъ Raecke, Viedenz, Houghberg, Kaplan и др. Obersteiner считаетъ, что главнѣйшее условіе для развитія прогрессивнаго паралича, являются сифилисъ и наслѣдственное предрасположеніе. Въ числѣ вызывающихъ причинъ данной болѣзни этотъ авторъ видитъ алкоголь и травму.

Gerlach идетъ еще дальше. Онъ предполагаетъ, что если травмѣ и можно приписать вообще какое-либо значеніе, то лишь тогда, если паралитическіе симптомы начинаютъ развиваться тотчасъ вслѣдъ за травмой. Однако, по его мнѣнію, эти паралитическія явленія обнаружились вслѣдъ за травмой лишь потому, что они уже были и до травмы, но были мало манифестны.