On the question of the state of the cerebrospinal fluid with tabes dorsalis

Abstract

Diagnostic significance of studies of cerebrospinal fluid in general and reactions of Nonne-Apelt'a, studies of pleocytosis and reaction of Wassermann'a in particular, have long won the rights of citizenship when clarifying the nature of most organic diseases of the nervous system, especially the diseases of syphilitic and parasyphilitic, including the last and tabes dorsalis.

Full Text

Діагностическое значеніе изслѣдованій спинномозговой жидкости вообще и реакцій Nonne-Apelt’a, изслѣдованія плеоцитоза и реакціи Wassermann’a въ частности, давно завоевали права гражданства при выясненіи характера большинства органическихъ заболѣваній нервной системы, особенно же заболѣваній сифилитическихъ и парасифилитическихъ, въ числѣ послѣднихъ и tabes dorsalis.

Гурари въ работѣ своей „изслѣдованіе церебро-спинальной жидкости. Къ ранней діагностикѣ сифилиса нервной системы“ считаетъ положительный результатъ менингеальной реакціи при сифилитическихъ заболѣваніяхъ равнымъ 100%, при чемъ дѣлаетъ такой выводъ: „если tabes даетъ въ церебро-спинальной жидкости 100% положительныхъ реакцій, то наличность въ отдѣльномъ случаѣ отрицательной реакціи почти съ абсолютной достовѣрностью исключаетъ эту болѣзнь“.

Что касается результатовъ реакціи Nonne-Apelt’a, фаза 1-я, то по изслѣдованіямъ самаго Nonne, произведенномъ въ 150 случаяхъ полной и рудиментарной сухотки, положительный результатъ получился въ 96% (данныя взяты изъ статьи А. В. Фаворскаго[1]) „Къ химическому и цитологическому изслѣдованію спинно-мозговой жидкости у нервно-больныхъ“). Нѣсколько иначе оцѣниваетъ значеніе реакціи Nonne-Apelt’a Plaut[2]). Онъ говоритъ: „реакція Nonne сама по себѣ не является характерной для сифилитическаго заболѣванія центральной нервной системы, но въ совокупности съ клинической картиной она даетъ значительный перевѣсъ въ пользу діагноза органическаго или парасифилитическаго заболѣванія центральной нервной системы“. Считая ее равноцѣнной плеоцитозу и реакціи Wassermann’a въ крови и цереброспинальной жидкости, Plaut добавляетъ, что при повторныхъ изслѣдованіяхъ она, какъ исключеніе, можетъ оказаться отрицательной въ единичномъ случаѣ, гдѣ раньше была постоянно положительной, а затѣмъ появиться вновь.

Однако ниже онъ говоритъ: „она почти всегда положительна при третичномъ lues’ѣ центральной нервной системы, при параличѣ и особенно при tabes“. Наличность ея при tabes онъ считаетъ равной 90—95%. Относительно плеоцитоза мнѣніе д-ра Гурари таково: при сифилитическихъ пораженіяхъ плеоцитозъ отличается особой частотой и особой выраженностью“. Наличность его констатируется въ 95% сифилитическихъ и парасифилитическихъ заболѣваній.

Plaut считаетъ плеоцитозъ при tabes dorsalis въ 85 — 90%. А. В. Фаворский на основаніи собраннаго имъ литературнаго матеріала считаетъ, что увеличеніе элементовъ въ спинно-мозговой жидкости, особенно ярко выраженное при воспаленіи мозговыхъ оболочекъ, гораздо слабѣе выражено при парасифилитическихъ, заболѣваніяхъ, при чемъ иногда этого увеличенія и совсѣмъ не было.

Собственныя наблюденія А. В. Фаворскаго таковы: „изъ 25 случаевъ изслѣдованія спинно-мозговой жидкости при спинной сухоткѣ реакція Nonne Apelt’a была отрицательной въ 2 случаяхъ, плеоцитозъ же наблюдался въ 21 случаѣ. Плеоцитозъ совпадалъ съ реакціей Nonne Apelt’a въ 20 случаяхъ и въ одномъ случаѣ не совпадалъ. Въ 3 случаяхъ была только реакція Nonne Apelt’a. Въ одномъ случаѣ не было ни плеоцитоза, ни реакціи Nonne“.Данныя реакціи Wassermann’a тогда опубликованы не были. Перехожу къ этой послѣдней. По даннымъ д-ра Гурари она является при tabes положительной въ крови въ 60%, въ спинно-мозговой жидкости въ 20%.

Plaut указываетъ, что положительный результатъ при tabes получается въ крови въ 70%, въ спинно-мозговой жидкости въ 60%, но оговаривается, что на основаніи послѣднихъ изысканій Nonne и Holrmann'a число это понижается до 9%. Между тѣмъ какъ Hayptmann съ помощью своего метода, при большей концентраціи жидкости, получилъ 87%. Результатъ люмбальныхъ пункцій, произведенныхъ въ Казанской клиникѣ нервныхъ болѣзней, показываетъ, что съ 1913 .года до настоящаго времени на 38 изслѣдованій спинно-мозговой жидкости у табиковъ реакція Nonne Apelt’a была отрицательной 15 разъ, плеоцитозъ 10, при чемъ въ 8 случаяхъ отрицательные результаты того и другого совпадали. Реакція Wassermann’a была отрицательной въ 10 случаяхъ (у двухъ больныхъ она не производилась); при этомъ въ три раза она была отрицательной при положительныхъ Nonne и плеоцитоза.

Настоящее сообщеніе дѣлается по поводу результатовъ, полученныхъ при изслѣдованіи спинно-мозговой жидкости у двухъ больныхъ нервной клиники съ tabes dorsalis. Оба случая сами по себѣ являются банальными, и представляютъ интересъ не сами по себѣ, а въ виду указанныхъ данныхъ люмбальной пункціи въ связи съ клинической картиной.

Послѣдняя въ главныхъ чертахъ такова: больной В. поступилъ въ клинику съ рѣзко выраженной атаксіей нижнихъ конечностей, благодаря чему онъ не только не въ состояніи самостоятельно двигаться или стоять безъ поддержки, но съ трудомъ передвигается даже при помощи двухъ поддерживающихъ его лицъ. При движеніяхъ верхнихъ конечностей атаксіи не наблюдается.

Что касается произвольныхъ движеній, то они удовлетворительны по объему и силѣ.

Со стороны черепно-мозговыхъ нервовъ наблюдается лишь незначительный ptosis dextr.

Кромѣ того констатируется — отсутствіе колѣнныхъ и кожнобрюшныхъ рефлексовъ на обѣихъ ногахъ.

Сухужильные и періостальные рефлексы верхнихъ конечностей уклоненій отъ нормы не представляютъ. Кожные: подошвенные на m. cremaster, брюшной живѣе справа. Симптомъ Argyll Robertson’a, anisocoria (лѣвый зрачекъ шире). Рефлексы со слизистыхъ оболочекъ сохранены, retentio и incontinentio urinae, то ослабѣвающія, то усиливающіяся. Рѣзко выраженная гипотонія мускулатуры нижнихъ конечностей, незначительное пониженіе тонуса мускулатуры правой руки.

Разстройство чувствительности корешковаго типа на груди, на ногахъ же ниже голени парціальное разстройство чувствительности, при чемъ особенно рѣзко разстроено мышечное и вибраціонное чувство.

Въ анамнезѣ имѣется почти не леченный lues, полученный въ 1900 г.. Результаты изслѣдованія спинно-мозговой жидкости: реакція Nonne-Аpelt'а фаза 1-я, отрицательная⁏ плеоцитоза нѣтъ, реакція Wassermann′а положительная какъ въ крови, такъ и въ спинно-мозговой жидкости. У больного Е. заболѣваніе клинически проявляется отсутствіемъ колѣнныхъ рефлексовъ и рефлексовъ съ Ахиллова сухожилія, при наличности остальныхъ сухожильныхъ періостальныхъ и кожныхъ рефлексовъ; вялой зрачковой реакціей на свѣтъ, myos’омъ аnіsосоrі’ей, и непорядками со стороны vesicae urinariae. Парезовъ, атаксіи, разстройства чувствительности, измѣненія нуса мышцъ не наблюдается.

Lues отрицается.

Больной кромѣ того страдаетъ еще припадками эпилепсіи. Результаты изслѣдованія спинно-мозговой жидкости: реакція Nonne-Apelt’a фаза 1-я отрицательная, плеоццтоза не наблюдается, реакція Wassermann’а отрицательная какъ въ крови, такъ и въ спинно-мозговой жидкости. Такимъ образомъ въ опытѣ Казанской клиники нервныхъ болѣзней наблюдался уже не разъ отрицательный результатъ реакціи Nonne-Apelt’a и отсутствіе плеоцитоза при tabes dorsalis, а въ одномъ изъ указанныхъ мною случаевъ отрицательный результатъ всѣхъ „четырехъ реакцій“. Не дѣлая пока окончательныхъ выводовъ вслѣдствіе слишкомъ незначительнаго еще количества наблюденій, я рѣшаюсь указать лишь на то, что отрицательные результаты реакціи Nonne, плеоцитоза, а въ нѣкоторыхъ случаяхъ и всѣхъ „четырехъ реакцій“, при наличности ясно выраженной клинической картины, не даютъ еще права отрицать tabes и требуютъ дальнѣйшихъ наблюденій и повторныхъ изслѣдованій.

[1] Практическій врачъ за 1914 г.

[2] Leitfaden aus Untersuchung der Zerebrospinalflüsigkeit.