A case of acute serous meningitis simulating a tumor of the right cerebellar-bridge angle (To the question of serous meningitis)

Abstract

The described case of acute serous meningitis is of interest in many respects. Ethiological moment and all its course is somewhat unusual, symptomatology is rich and atypical for serous meningitis.

Full Text

Описываемый случай остраго серознаго менингита представляетъ собою интересъ во многихъ отношеніяхъ. Этіологическій моментъ и все его теченіе нѣсколько не обычное, симптоматологія — богата и нетипична для серознаго менингита.

Oppenheim говоритъ въ главѣ о Hydrocephalus’ъ что самое понятіе серознаго менингита еще не ясно, недостаточно рѣзко очерчено, несмотря на многочисленныя работы. Въ виду этого я и позволяю себѣ описать этотъ случай. Онъ, думается мнѣ, относится къ группѣ серозныхъ менингитовъ съ преимущественно наружной локализаціей, при чемъ скопленіе экссудативной жидкости въ немъ ограничено и ясно локализуется въ задней черепной ямѣ, въ области праваго мозжечково-мостового угла.

Quincke¹) далъ впервые въ 1893 г. описаніе серознаго менингита, онъ же указалъ на главные этіологическіе моменты и его патогенезъ. Хотя и до него были указанія на существованіе этого заболѣванія: (Eichhorst²)—описалъ “Hydrocéphales acutus“; Baginsky³)—находитъ y дѣтей „Meningitis ventriculorum“; Hutinél⁴)—признаетъ „Méningites aiguës non suppurées“), но Quincke первый обособилъ его въ отдѣльную клиническую единицу. Какъ причинные моменты заболѣванія, Quincke перечисляетъ:—раненія головы, отравленія алкоголемъ, лихорадочныя болѣзни, какъ тифъ, пневмонію, въ одномъ случаѣ онъ находилъ и беременность. Но онъ подчеркиваетъ не бактеріальный характеръ этого менингита (въ отличіе отъ воспаленія кортикальныхъ оболочекъ), „воспалительные экссудаты не паразитарнаго происхожденія бываютъ иногда и на поверхности мозга—послѣ ранъ, отравленій, но по преимуществу находятъ ихъ въ желудочкахъ“, онъ проводитъ параллель съ ангіонейротическимъ отекомъ. Въ дальнѣйшемъ развитіи ученія о серозномъ менингитѣ взгляды Quincke были видоизмѣнены и дополнены. Постепенно выдвинулся на первый планъ токсиинфекціонный моментъ, наряду съ травмой; подчеркивали частую связь серознаго менингита съ инфекціями всякаго рода, указывали на такъ называемый mеningisme, который тоже могъ бытъ иной разъ отнесенъ къ группѣ серознаго менингита. Были сдѣланы, наконецъ, находки бактерій въ спинальной жидкости. Sorgente⁵) нашелъ въ трехъ случаяхъ головной водянки менингококка; Pfuhl и Valter⁶) нашли въ трехъ случаяхъ менингита послѣ инфлюэнцы—въ серозномъ выпадѣ оболочекъ— палочки Pfeiffer'a Boden⁷)—тифозную палочку.

Хотя такія находки единичны, онѣ скорѣй исключенія, но все же онѣ бросаютъ свѣтъ на этіологическій моментъ; очевидно, взгляды Quincke должны быть модифицированы, и главное мѣсто надо отвести инфекціи—интоксикаціи.

Надо думать, что бактеріи въ этихъ случаяхъ были ослаблены настолько, что вызывали лишь серозную реакцію, не гнойную. Hutinel и Boger Voisin ⁸) даютъ именно такое объясненіе этимъ фактамъ; они приводятъ какъ иллюстрацію, случай Nobécourt et Délestre, когда въ обоихъ случаяхъ у 2-хъ дѣтей былъ выкультивированъ изъ жидкости стрептококкъ, и въ одномъ оказался гнойный менингитъ, во второмъ— лишь серозный. Въ тѣхъ случаяхъ, когда возбудитель инфекціи не обнаруженъ въ оболочкахъ, надо думать о дѣйствіи токсиновъ бактерійнаго происхожденія, такъ Riébold ⁹) описываетъ благопріятно протекшія менингіальныя страданія у туберкулезныхъ и смотритъ на нихъ, какъ на „серозный менингитъ, вслѣдствіе дѣйствія токсиновъ изъ какого-нибудь гнѣзда tbc“, понятны тогда и случаи серознаго менингита при нефритѣ (Oppenheim)¹⁰).

Съ точки зрѣнія патогенеза Quincke главную роль отводитъ воспаленію оболочекъ, особенно plexus chorioideiжелудочковъ, которое и производитъ скопленіе жидкости въ желудочкахъ.

Оболочкамъ кортикальнымъ и скопленію жидкости снаружи коры (meningitis externa) Quincke придаетъ меньше значенія, хотя и упоминаетъ объ этой возможности. Онъ говоритъ, что необходимо признать наличность самостоятельнаго hydrocephalus’a или, вѣрнѣе, серознаго менингита, ведущаго къ образованію скопленія жидкости внутри желудочковъ.

Итакъ, «meningitis serosa Quincke»—есть по преимуществу meningitis serosa interna или hydrocephalus acquisitus.

Такого рода серозные менингиты протекаютъ очень часто подъ картиною мозговой опухоли, особенно часто давая общія явленія, свойственныя опухоли, т. е. явленія повышеннаго внутричерепного давленія съ головной болью, застойными сосками и т. п. Но не только общія явленія опухоли можетъ симулировать серозный менингитъ, онъ можетъ давать и многія топическія явленія: особенно часто отмѣчаются при немъ мозжечковые симптомы, иной разъ онъ даетъ парапарэзы, пораженія глазодвигательныхъ нервовъ и слухового нерва.

Гораздо рѣже описывается пораженіе базальныхъ нервовъ при этомъ страданіи, но все же и такія описанія въ литературѣ имѣются. Oppenheim¹¹) описываетъ въ своей работѣ (Beitrage z. Diagn. des Tumor cerebri) два интересныхъ случая острой головной водянки съ рѣзкими топическими симптомами: 1-ый (сл. X) далъ картину, симулировавшую опухоль лѣвой задней черепной ямы, такъ наз. угла, на секціи оказался hydrocephalus interinus; во 2-омъ случаѣ (сл. XI) былъ гемипарэзъ, на секціи—тоже.

Mylius¹²) приводитъ аналогичный случай (ІV-ый въ его казуистикѣ) моторной афазіи, которая потомъ прошла, и (VI) парэза всего лѣваго facialis’a.

Grabs¹³)—(VII) — двустороннее пораженіе abducens’a Ciuffini¹⁴)—у ребенка 8 лѣтъ, какъ обостреніе старой водянки, парэзъ праваго VII, парэзъ глотанія, афонію, парэзъ языка, парэзъ рукъ и ногъ,—черезъ 4—6 дней—большая часть симптомовъ исчезла.

Vincent¹⁵) приводитъ случай, когда у больной развился, при явленіяхъ повышеннаго давленія, параличъ VI, VII и VIII лѣвыхъ нервовъ, безъ мозжечковыхъ явленій. На секціи не оказалось ни опухоли, ни энцефалита,—изъ чего авторъ заключаетъ, что это былъ „hydrocephalus acutus“.

Henri Claude и Baudouin¹⁶) демонстрировали въ Парижск. Невролог. Обществѣ въ 1911 г. больную съ головной болью, застойными сосками, легкимъ парэзомъ праваго facialis’a u abducens’a, nistagmus’oмъ, паденіемъ влѣво. Очень быстро параличъ прошелъ, больная поправилась.

Golstein¹⁷)—приводитъ 3 случая хроническаго серознаго менингита, дававшихъ картину пораженія hypophis’a. Объясняетъ онъ такой симптомокомплексъ тѣмъ, что жидкость скопляется въ infundibulum.

Итакъ, серозный менингитъ,—не гнойное воспаленіе мозговыхъ оболочекъ, дающее исключительно серозный экссудатъ, можетъ протекать, какъ острое заболѣваніе, при бурной, тяжелой картинѣ, или давать благопріятную картину (такъ наз. менингизмъ); въ другихъ же случаяхъ онъ протекаетъ болѣе хронически (мѣсяцы, годы), при чемъ даетъ общую картину повышенія внутричерепного давленія, симулируя этимъ опухоль мозга, и иной разъ, какъ мы только что указали, давая болѣе или менѣе рѣзко выраженныя топическія явленія. Въ иныхъ случаяхъ эти топическія явленія бываютъ настолько рѣзко выражены, что трудно думать о какомъ-либо разлитомъ процесѣ, и болѣе вѣроятнымъ казалось предположеніе объ опухоли или объ энцефалитическомъ гнѣздѣ.

Иногда только операція, секція или дальнѣйшее теченіе опровергаютъ мысль объ опухоли.

Часть случаевъ, извѣстныхъ въ литературѣ подъ названіемъ „pseudotumor“ (Nonne, Vinkelnburg) относится несомнѣнно сюда. Какимъ образомъ можно объяснить появленіе при такомъ разлитомъ заболѣваніи, какъ серозный менингитъ, такихъ рѣзко выраженныхъ, ограниченныхъ, топическихъ симптомовъ,—этотъ вопросъ не разъ ставили, описывавшіе эту картину, авторы. И объяснить себѣ это, дѣйствительно, не легко, если придерживаться строго взглядовъ Quincke на паталогическую анатомію этого страданія, какъ они изложены имъ первоначально въ 93 г. Quincкe¹) считаетъ, что „воспалительная экссудація не паразитарнаго характера происходитъ преимущественно въ желудочки мозга„, хотя бываетъ и на поверхности мозга.

Мы видимъ, что здѣсь центръ тяжести рѣшительно лежитъ въ экссудаціи внутрь желудочковъ, въ образованіи водянки: вотъ почему многіе и не различали meningitis serosa отъ hydrocephalus acutus acquisitus, и одинъ терминъ употреблялся часто вмѣсто другого. Несомнѣнно правда, что и такой hydrocephalus могъ давать иной разъ явленія выпаденія или раздраженія, симулирующія опухоль. Мы уже привели нѣкоторые случаи изъ литературы, особенно убѣдительны были 2, случая Oppenheim′а,—кончившіеся секціей, детально изученные и изслѣдованные микроскопически, гдѣ hydrocephalus internus давалъ рѣзкія мѣстныя явленія. Oppenheim ¹¹) указываетъ на трудность объясненія того факта, что скопленіе жидкости въ желудочкахъ не выражается равномѣрными явленіями давленія, а даетъ превалированіе симптомовъ выпаденія и раздраженія съ одной стороны, ведетъ „къ гнѣзднымъ симптомамъ“.

Онъ предлагаетъ искать объясненіе въ „тонкихъ тканевыхъ измѣненіяхъ или въ повышенной ранимости нервной ткани одной стороны. „Еще труднѣе объяснить скопленіемъ въ желудочкахъ жидкости тѣ случаи, когда топическія явленія указываютъ опредѣленно на пораженіе задней черепной ямы и при томъ съ одной стороны, когда они рѣзко симулируютъ симптомокомплексъ мозжечково-мостнаго угла—(такая картина имѣется, между прочимъ, въ описываемомъ случаѣ). Для отличія такихъ случаевъ hydrocephalus’a отъ опухолей указываютъ на то, что при первомъ —мѣстные симптомы мимолетны, измѣнчивы, не стойки, не склонны прогрессировать, колеблются въ своей интенсивности (Oppenheim). Параличи базальныхъ нервовъ—мимолетны, не наблюдается измѣненія электрической реакціи нервовъ (Vincent ¹⁵) Bаbinsky ¹⁵). Отмѣчаютъ при серозныхъ менингитахъ боли въ спинѣ, ногахъ, рукахъ (Vincent), „мучительныя боли между лопатокъ" (Н. Claude и Baudouin),¹⁶) боли въ поясницѣ (Grabs), боли межреберныхъ нервовъ, болѣзненность позвонковъ къ давленію („спинальные симптомы“ Oppenheim′а). Oppenheim ¹¹) указываетъ, что не наблюдалъ никогда при серозномъ менингитѣ отсутствія рефлекса съ cornea.

Итакъ, въ общемъ, топическія явленія при hydrocephalus выражены не такъ рѣзко, какъ при опухоляхъ, онѣ не играютъ большой роли въ картинѣ болѣзни, онѣ только мимолетно появляются на фонѣ ея. Въ тѣхъ же случаяхъ, когда топическія явленія бывали рѣзко и продолжительно выражены въ моторной сферѣ (Sarbo,¹⁸) Bouchut и Bougef ¹⁹) Muskens, ²⁰) Quincke ²⁰)) или на основаніи мозга (Muskens ²¹ ) Marinesco и Goldstein, ²²) Tinkelnburg ²³) имѣлось дѣло съ нѣсколько инымъ процессомъ: въ этихъ случаяхъ дѣло идетъ о воспалительномъ процессѣ, разыгрывающемся не въ рlеxus’ахъ или эпендимѣ, а въ наружной мозговой оболочкѣ, объ экссудаціи главнымъ образомъ, въ подарахноидальныя пространства. Взгляды на серозный менингитъ, какъ на процессъ, ведующій исключительно къ острому hydrocephalus’y, измѣнились. Уже Levi ²⁴) предложилъ разграничить рѣзче hydrocephalus acutus съ неизмѣненными оболочками и собственно серозный менингитъ, куда онъ относилъ случаи съ воспалительными измѣненіями мягкой оболочки, при которыхъ выдѣленіе въ желудочки—явленіе лишь сопутствующее.

Boenninghaus ²⁵) (1897) въ своей исчерпывающей монографіи различаетъ méningites ventricularis serosa acuta и meningo-encephalitis serosa acuta или meningitis externa. Münzer ^2б) считаетъ, что серозный менингитъ локализируется и въ корѣ, и въ желудочкахъ, вызывается чаще всего туберкулезной инфекціей.

Самъ Quincke въ своей болѣе поздней работѣ (Zur Pathologie der Meningen) ²¹ ) указываетъ, что бываютъ случаи, когда „экссудація происходитъ по преимуществу или даже исключительно въ подарахноидальныя пронстранства“, такъ находили при инфлюэнцѣ, при чумѣ, въ иныхъ случаяхъ туберкулезнаго менингита; самъ Quinckeобнаружилъ ее при уреміи. Далѣе Quincke приводитъ очень интересный случай meningitis serosa externa corticalisпослѣ травмы; случай, провѣренный операціей, гдѣ—въ подарахноидальномъ пространствѣ оказалось обильное ограниченное скопленіе жидкости.

Онъ же указываетъ, что „при секціяхъ, вслѣдствіе стеканія жидкости этотъ процессъ легко можно просмотрѣть“.

Обращаю здѣсь же вниманіе на то, что этотъ наружный серозный менингитъ часто бываетъ ограниченнымъ: воспаленныя оболочки, наполненныя экссудатомъ, отграничиваются отъ здоровыхъ какими-нибудь спайками, это обстоятельство дѣлаетъ для насъ понятными рѣзко выраженныя мѣстныя явленія при серозномъ менингитѣ:

Паталогическая анатомія этого процесса по Quinke¹) въ общемъ слѣдующая: plexus chorioidei при острой формѣ гиперэмировапъ, остальная мягкая оболочка гораздо менѣе участвуетъ въ этой гипереміи, только въ исключительныхъ случаяхъ находятся помутнѣнія ріае. Но по Boenninghaus'y при meningitis serosa externa—главныя измѣненія бываютъ въ оболочкахъ и мозгу, желудочки участвуютъ мало. Твердая оболочка напряжена, иногда инъецирована, паутинная—даетъ иногда легкія помутнѣнія, чаще—прозрачна, наполнена экссудатомъ жидкимъ, обычно прозрачнымъ. Мягкая оболочка инъэцирована, на ней иногда экхимозы. Мозгъ иногда гиперэмированъ, чаще анемиченъ, пропитанъ серозной жидкостью. Уже Boenninghaus замѣтилъ, что процессъ бываетъ неодинаково распространенъ на поверхности мозга, выражаясь рѣзче то на основаніи, то на полушаріяхъ.

Въ желудочкахъ чаще мало измѣненій; жидкость въ слегка увеличенномъ количествѣ, сосудистыя сплетенія и эпендима не измѣнены. При meningitis ventricularis или m. interna —измѣненія происходятъ въ желудочкахъ: они расширены, наполнены прозрачной жидкостью, иной разъ измѣнены рlеxus’ы, (Schultze²⁷), Marinesco ²²), Recklinghausen²⁸) гиперэмированы, утолщены. Recklinghausen говоритъ о „chorioditis chronica hyperplastica“; иногда измѣненія въ эпендимѣ (Quincke), она зерниста, утолщена. Оболочки, обычно, не измѣнены.

Raymond et Claude ²⁹) изучили подробно паталого-анатомически случай ограниченнаго кортикальнаго серознаго менинга съ туберкулезной этіологіей; они указали на ограниченность этого процесса, на менингіальныя измѣненія и на очень легкія энцефалитическія измѣненія въ этой области. Найденная ими анатомическая картина объясняла клиническія явленія при серозномъ менингитѣ, именно, находимыя иногда при немъ рѣзкія топическія явленія. Одновременно Muskens ²⁰) опубликовалъ свои наблюденія надъ „серознымъ энцефало-менингитомъ“ (такое названіе онъ предпочитаетъ старому „менингитъ“, въ виду того, что находилъ часто при этомъ нѣкоторыя измѣненія (гиперэмія) въ самомъ веществѣ мозга. Онъ наблюдалъ и острые и хронически протекающіе случаи такого менингита; настойчиво подчеркиваетъ онъ, что не слѣдуетъ смѣшивать эти процессы съ острымъ hydrocephalus’омъ (meningitis serosa interna). Muskens полагаетъ, что большинство, такъ называемыхъ, pseudotumor’oвъ, протекающихъ клинически съ общими и локальными явленіями tumor’a а на вскрытіи не дающихъ ни tumor’a, ни скопленія жидкости въ желудочкахъ, послѣ палліативной трепанаціи проходящихъ безслѣдно или оставляющихъ только слѣпоту,—относятся къ группѣ его „encephalo-meningitis serosa“. Если же на секціи такія измѣненія не были находимы, то это потому, что ихъ не всегда легко констатировать; съ послѣднимъ мнѣніемъ Mnsckens'a согласенъ и Quincke, мнѣніе котораго мы уже приводили.

Tinkelnburg ²³) точно такъ же на основаніи своего собственнаго паталого-анатомически изученнаго случая (съ микроскопическимъ изслѣдованіемъ) думаетъ, что въ основѣ процессовъ, симулирующихъ опухоль, если это не hydrocephalus, лежитъ, надо думать, какой-то процессъ въ оболочкахъ и нервахъ основанія мозга. Къ этому же ряду явленій надо отнести и ту группу, которая получила названіе ограниченнаго, наружнаго, серознаго менингита или менингіальной кисты или arachnitis adhaesiva circumscripta. Такого рода заболѣваніе, уже раньше описанное въ предѣлахъ спинного мозга, (Schlesinger ³⁰), Bruns ³¹), Krause ³²) только недавно сдѣлалось извѣстнымъ въ предѣлахъ головного мозга (Plâczek и Krause³³), Oppenheim и Borchardt ³⁴), Bing ³⁵), Hildebrand ³⁶), Wendel ³⁷), нашъ случай). Немногочисленныя, но несомнѣнныя, наблюденія, оперативныя и паталого-анатомическія выяснили характеристическія черты этого заболѣванія. Это кистоводныя образованія, расположенныя въ подарахноидальпыхъ пространствахъ и происшедшія вслѣдствіе спаекъ и слипаній воспалительнаго характера между петлями оболочекъ.

Строеніе arachnoidea и мягкой оболочки благопріятствуетъ образованію такихъ ограниченныхъ скопленій эксудата, и такія кисты и могутъ быть послѣдствіемъ воспалительнаго процеса оболочекъ⁏ таковымъ, чаще всего и бываетъ серозный менингитъ, возникшій послѣ травмы или, какъ результатъ какой либо инфекціи или интоксикаціи. Такой процессъ можетъ имѣть либо бурное начало, либо развивается исподволь, незамѣтно; въ томъ и другомъ случаѣ онъ даетъ часто картину опухоли мозга съ ея общими и мѣстными симптомами. Распознать эту картину отъ опухоли чрезвычайно трудно, иногда невозможно. Иногда болѣзненная картина, какъ быстро началась, такъ же быстро и проходитъ безслѣдно, иногда длится дольше и приводитъ къ атрофіи зрительныхъ нервовъ. Отличить отъ опухоли помогаютъ явленія со стороны оболочекъ, болѣе легкій характеръ процесса, ремиссіи. Терапія—только оперативное вмѣшательство.

Отіатрамъ уже давно приходилось встрѣчаться съ ограниченнымъ серознымъ менингитомъ въ областяхъ, прилегающихъ къ височной кости. Такой ограниченный серозный менингитъ является результатомъ процесса въ кости и исчезаетъ съ излѣченіемъ послѣдняго. Послѣдніе годы Вarany наблюдалъ рядъ случаевъ остро наступавшаго и сравнительно быстро проходившаго заболѣванія задней черепной ямы—мозжечково-мостнаго угла и сопровождавшагося раздраженіемъ оболочекъ. Ваrаnу ³⁸, ³⁹) описываетъ это, какъ новый синдромъ—„синдромъ Ваrаnу"⁏ характеризуется онъ шумомъ въ ухѣ, центральной глухотой, головокруженіемъ, головной болью общей и ограниченной областью больной половицы затылка и височной кости, симптомами раздраженія или выпаденія со стороны n—vі vestibularis. Развивается часто, но не обязательно, послѣ перенесенныхъ заболѣваній средняго уха, въ общемъ излѣчимо; въ качествѣ терапіи рекомендуются пункціи, въ крайнемъ случаѣ трепанація. Ваrаnу считаетъ, что въ основѣ этого заболѣванія лежитъ „ограниченный серозный менингитъ на задней поверхности пирамиды, „что“ мы имѣемъ здѣсь дѣло съ ограниченнымъ скопленіемъ жидкости въ мозжечково-мостномъ углу, т. е. съ такъ наз. meningitis cistica serosa, какъ она недавно была описана Bing'омъ“.

Krause ³⁸), Oppenheim и Borchardt ⁸⁴), описывая свои случаи ограниченнаго серознаго менингита задней черепной ямы и указывая на сравнительно частую локализацію этаго заболѣванія въ этомъ мѣстѣ, объясняли это указаніемъ на нѣкоторыя анатомическія особенности мягкой и арахноидальной оболочки. Дѣло въ томъ, что мягкая оболочка образуетъ выпячиванія на основаніи мозга, такихъ выпячиваній насчитываютъ 5: cisterna chiasmatis, cisterna interpeduncularis, c-na n-vi trigemini, c-na n-vi acustico-facialis, c-na cerebello-medullaris. Вотъ эти 3 послѣднія и даютъ картину опухоли задней черепной ямы при скопленіи въ нихъ жидкости, но и другіе воспалительные процессы могутъ образовывать сращенія арахноидальныхъ пространствъ и давать, так. образ., ограниченныя скопленія жидкости—воспалительныя кисты.

Исторія болѣзни

О., приказчикъ 20 л., переведенъ въ Клинику нервныхъ болѣзней изъ терапевтическаго отдѣленія Городской Больницы 26 ноября 1913 г. Больной жалуется на сильную головную боль, особенно справа, шумъ въ ушахъ—рѣзче справа, головокруженія, невозможность ходить (валится рѣзко вправо), позывы на рвоту, иногда рвота, искривленіе лица. При подробномъ опросѣ больного выясняется слѣд.: больной—здоро вой семьи, перенесъ 4-хъ л.корь, 10 л—брюшной тифъ, другими инфекціонными болѣзнями не страдалъ, сифилисъ отрицаетъ, не куритъ, не пьетъ, травмъ головы не было, гноетеченія изъ уха никогда не замѣчалъ. Въ концѣ октября 1913 г. перенесъ довольно тяжелую ангину, продолжительностью до 2-хъ недѣль.

9-го ноября больной завтракалъ съ товарищами, при чемъ выпилъ нѣсколько рюмокъ коньяку; весь день послѣ этого работалъ, чувствовалъ, себя хорошо, но вечеромъ появилась рвота, которая повторилась нѣсколько разъ; ночью спалъ. Утромъ снова появилась тошнота, рвота продолжалась почти весь день, къ вечеру стало лучше. (Эти тошноты и рвоты продолжались съ перерывыми до 18-го ноября). Одновременно съ началомъ заболѣванія появились сильныя головныя боли, особенно справа, и какія-то непріятныя ощущенія въ правой половинѣ лица лба и головы: все это мѣсто казалось терплымъ, онѣмѣлымъ, чувствовался холодъ, дотрагиваніе до него рукой „было болѣзненно,“ чувствовалъ, какъ бы уколы. Съ 12-го ноября появился рѣзкій шумъ въ правомъ ухѣ и О. пересталъ на него слышать. Тогда же онъ замѣтилъ, что сталъ хуже видѣть правымъ глазомъ, двоеній не замѣчалъ, но ему казалось, что правый глазъ скошенъ. Все время продолжалось сильное головокруженіе, а между 11-мъ и 12-ымъ замѣтилъ, что сталъ хуже ходить, при чемъ его клонило вправо, онъ натыкался на предметы, стоявшіе вправо отъ него, и долженъ былъ за нихъ держаться. Дня черезъ 4 больной совсѣмъ пересталъ ходить, но и видѣть становилось все труднѣе: головокруженіе, появившееся съ перваго же дня заболѣванія, все прогрессировало и на 4-ый день болѣзни дошло до максимума и причиняло ему большое страданіе. Больной не только не могъ сидѣть отъ головокруженія, но и въ лежачемъ положеніи оно не покидало его, такъ что онъ долженъ былъ закры ватъ глаза или прятать голову въ подушку.

При закрытахъ глазахъ и въ спокойномъ положеніи онъ менѣе чувствовалъ головокруженіе; если же онъ двигалъ головой даже при закрытыхъ глазахъ, головокруженіе возобновлялось. Вообще всякое движеніе сопровождалось ухудшеніемъ его состоянія: обострялась головная боль, появлялась тошнота и рвота, поэтому онъ старался лежать неподвижно и притомъ на правомъ боку,—такъ онъ чувствовалъ себя лучше.

18-го ноября онъ поступилъ въ терапевтическое отдѣленіе Городской Больницы. При первомъ изслѣдованіи его мною тамъ обнаружилось слѣд.: больной лежитъ на правомъ боку съ закрытами глазами, (правый глазъ не вполнѣ закрытъ, остается щель), иногда наступаетъ рвота; встать не можетъ,—валится назадъ и вправо. Больной сложенія правильнаго, небольшого роста, питанія средняго; костная система развита правильно, на кожѣ — никакихъ рубцовъ, ушибовъ, сыпи, черепъ—нормальной величины. Со стороны внутреннихъ органовъ, ничего ненормальнаго не отмѣчается, t° колеблется между 37,1 и 36,6; въ мочѣ—ничего ненормальнаго. При изслѣдованіи нервной системы обнаружено слѣд.: ригидность затылка слабо намѣчена, голова нѣсколько поворочена и наклонена вправо, встать безъ помощи рукъ и итти безъ посторонней помощи—не можетъ, при ходьбѣ—рѣзкое отклоненіе вправо, затѣмъ паденіе—также вправо. Жалуется на сильное головокруженіе, шумъ въ ушахъ, а равно —на мучительную головную боль и позывы на рвоту. При перкуссіи черепной коробки жалуется на болѣзненность, особенно въ области правой затылочной кости. Правая рука и нога нѣсколько слабѣе лѣвыхъ (динамометръ 100 и 120), ригидности, контрактуръ, судорогъ не замѣчается.

Въ правой рукѣ—рѣзкая атаксія, попадаетъ пальцемъ правой руки въ носъ не точно, дѣлаетъ это въ два пріема; оригинально, что отклоненіе это для правой руки строго закономѣрно, именно—кнаружи (вправо); при чемъ, при каждой послѣдующей попыткѣ попаданія уклоненіе это все увеличивается (опытъ при закрытыхъ глазахъ): такъ,—въ первый разъ попадаетъ вмѣсто носа въ правую щеку, слѣдующій разъ въ ухо, затѣмъ на подушку вправо отъ головы и т. п.. Въ правой ногѣ также рѣзкая атаксія, пяткой въ колѣно по падаетъ неправильно и неточно—въ два пріема. Въ правой рукѣ рѣзкій адіадохокинезъ; разницы въ тонусѣ правой и лѣвой стороны не замѣчается. Сухожильные рефлексы повышены, замѣтной разницы въ силѣ—нѣтъ. Рефлексы брюшные съ cremaster’а,подошвенные имѣются, феномены Бабинскаго, Оппенгейма, Бехтерева—отсутствуютъ. Чувствительность на тѣлѣ никакихъ отклоненій отъ нормы не представляетъ. Нервные стволы—не болѣзненны. Со стороны головныхъ нервовъ отмѣчается слѣд.: со стороны обонянія—отклоненій отъ нормы нѣтъ, на правомъ глазу центральная острота зрѣнія нѣсколь-ко понижена, поле зрѣнія нѣсколько сужено концентрически, цвѣтоощущеніе—сохранено. При офтальмоскопическомъ изслѣдованіи явленій застоя или neuroretinita не обнаружено; зрачки—правильной формы, правый, какъ будто, шире, реакціи на свѣтъ, конвергенцію, аккомодацію—нормальны, ptosis или exophtalmus не наблюдается, отмѣчается nistagmus, рѣзче при взглядѣ влѣво, горизонтальный Замѣтнаго косоглазія нѣтъ, но движеніе взора вправо нѣсколько ослаблено (правый abducens въ парэзѣ).

Рефлексы съ conjunctiv’a и съ cornea, слѣва—имѣются, справа,—при даже очень грубыхъ раздраженіяхъ, не удается вызвать рефлексовъ съ cornea, съ задней стѣнки глотки рефлексъ не вызывается. Въ правой половинѣ лица и головы, равнымъ образомъ въ правой половинѣ языка и слизистой щекъ и десенъ,—области распространенія п—ѵі trigemini,— чувствительность рѣзко понижена къ уколу и къ прикосновенію, гранича съ анестезіей. Къ чувству тепла и холода—нѣкоторое пониженіе на лицѣ, а на языкѣ—полная нечувствительность. Рѣзкій парэзъ праваго facialis’a периферическаго типа: при наморщиваніи лба правая половина остается гладкой, при закрываніи глазъ—правый глазъ вполнѣ не закрывается, остается значительная щель (lagophtalmus), при открываніи рта—онъ шире открывается слѣва, справа губы сходятся. при оскаливаніи зубовъ, ротъ рѣзко перетягивается влѣво, при ѣдѣ пища попадаетъ между щекой и зубами. Больной жалуется, что слышитъ постоянный шумъ въ правомъ ухѣ, свистъ и гулъ; при закрытомъ лѣвомъ ухѣ онъ не слышитъ громкаго голоса. Изслѣдованіе камертономъ показало, что глухота справа—центральнаго происхожденія (опытъ Rinne и Weber'a),какихъ либо измѣненій въ барабанной перепонкѣ и наружномъ слуховомъ проходѣ—не обнаружено. Со стороны vestibularis’a: nistagmus —горизонтальный при взглядѣ вправо и влѣво, рѣзче при взглядѣ влѣво; сильное головокруженіе: предметы кажутся кружащимися вокругъ, больше справа налѣво. Вкусъ съ правой стороны рѣзко пониженъ ко всѣмъ ощущеніямъ, съ лѣвой—нормаленъ. Мягкое небо и uvula особыхъ отклоненій отъ нормы не представляетъ: глотаніе и фонація—нормальны.

Ларингоскопическое изслѣдованіе показало, что голосовыя связки нормальны; языкъ не уклоняется въ сторону при высосываніи впередъ, движется во всѣ стороны, не атрофиченъ, не дрожитъ. Пульсъ около 120. Съ психической стороны больной оріентированъ, но значительно подавленъ, на вопросы отвѣчаетъ правильно, но очень быстро утомляется 26 го ноября больной переведенъ въ нервную Клинику и 27 ноября въ его исторіи отмѣчено слѣд.: больной подавленъ, лежитъ на правомъ боку, если посадить, его голова также отклонена вправо—затылкомъ къ плечу. Жалуется на головную боль (больше справа и сзади), которая усиливается при движеніяхъ, боль отдаетъ въ шею и между лопатками; не позволяетъ двигать своей головой, давленіе на позвоночникъ—болѣзненно, тошнитъ, шумъ сильный дующій—въ правомъ ухѣ Жалуется на движеніе въ глазахъ, при чемъ предметы кажутся стоящими рядомъ; лобъ и подбородокъ—терпнутъ; головокруженіе—особенно при движеніи, рѣзкая ассиметрія: безъ помощи рукъ подняться не можетъ, сидя на кровати не сохраняетъ равновѣсія и туловище падаетъ назадъ и вправо; стоять и ходить не можетъ, рѣзко падаетъ вправо; въ правой рукѣ такая же атаксія, какъ и при первомъ изслѣдованіи, равно и въ ногѣ; рѣзкій адіадохокинезъ; явственный nistagmus: колебаніе—чаще при взглядѣ влѣво, при взглядѣ вправо nistagmus рѣже, крупнѣе, небольшой парэзъ взора вправо, также правый abducens нѣсколько слабѣе. Состояніе праваго facialis’a измѣнилось за это время: парэзъ сгладился, при движеніи лбомъ разница мало замѣтна, но при закрываніи глазъ и при оскаливаніи зубовъ—выступаетъ слабость праваго facialis’a, чаще мигаетъ лѣвымъ глазомъ.

Въ области n-vi trigemini—2-ая его вѣтка даетъ легкое пониженіе чувствительности, 1-ая и 3-ья обнаруживаютъ явственную гиперэстезію; конюнктивальный и корнеальный рефлексы справа отсутствуютъ Больному назначенъ аспиринъ, уротропинъ и мушка, поставленная за правое ухо.

Пульсъ 106. t° 36,9.

29 ноября. Самочувствіе лучше; въ области 1-ой и 3-ьей вѣтокъ n-vi trigemini появилась ясная гиперэстезія къ уколу, то же и на слизистой щекъ; чувствительность въ области 2-ой вѣтки—нормальна; временами рвота. Боли въ головѣ— въ затылкѣ, отдаютъ въ шею и между лопатками, легкая ригидвость затылка, лицо и языкъ справа рѣзко терпнутъ, рѣзкій шумъ въ правомъ ухѣ, попрежнему глухота, правая половина лица едва слабѣе лѣвой; можетъ сидѣть, но при ходьбѣ валится попрежнему. Корнеальный рефлексъ справа—отсутствуетъ, рѣзкій адіадохокинезъ и атаксія въ правой рукѣ. Изслѣдованіе отокалориметромъ Ваrапу⁚ при вливаніи воды въ правое ухо уже при 30 кубикахъ получается рѣзкій nistagmus влѣво, падаетъ вправо, правой рукой попадаетъ съ ошибкой вправо (кнаружи) сантиметровъ на 10, лѣвой—попадаетъ правильно. При вливаніи въ лѣвое ухо, nistagmusпоявляется только при 150 кубикахъ, не падаетъ, правой рукой попадаетъ чуть вправо, лѣвой рукой—вѣрно. Пульсъ 100.

1-ое декабря. Тошнота и рвота; пульсъ 96. Общая слабость; сильная головная боль; лицо терпнетъ справа. Сдѣлана спинальная пункція: жидкость вытекала подъ огромнымъ давленіемъ, сильной струей; давленіе не падало до конца, хотя было добыто около 50 кубиковъ; жидкость—прозрачна, безцвѣтна, стерильна, замѣтнаго плеоцитоза нѣтъ, число лимфоцитовъ чуть превосходитъ норму: до 10 въ кубическ. сант. въ счетной камерѣFuchs-Rosenthal'я, бѣлокъ—0,5 на 1000; реакція Nonne даетъ легкую опалесценцію, Wassermann изъ церебро-спинальной жидкости отрицательный, также изъ крови.

2 декабря. Самочувствіе значительно лучше; пульсъ 88, рвота—рѣже, лицо терпнетъ гораздо меньше, осталась гиперэстезія только въ области подбородка и на языкѣ, который терпнетъ; шумъ въ ухѣ нѣсколько меньше, двоенія нѣтъ.

4 декабря. Тошноты и рвоты нѣтъ; можетъ лежать на правомъ и на лѣвомъ боку; головная боль—меньше, ригидности нѣтъ, но жалуется на боли въ позвоночникѣ, между лопатками и ниже, головокруженіе уменьшилось; ходитъ, хотя сильно покачивается вправо; едва замѣтная слабость праваго facialis'a: замѣтно лишь при оскаливаніи зубовъ и при закрываніи глазъ. Корнеальный рефлексъ на правомъ глазу, хотя и слабый, появился, abducens—въ нормѣ, вкусъ—норма. 6 декабря. Рвоты и тошноты нѣтъ. Самочувствіе удовлетворительное, пульсъ 90, головныя боли меньше, немного слышитъ на правое ухо, иногда жалуется на непріятныя ощущенія въ языкѣ справа и въ деснахъ. 7 декабря. Появились явленія раздраженія праваго facialis’а: въ области нижняго вѣка, верхняго, у угловъ рта появились короткія подергиванія, частыя, молніеносныя, напоминающія фибриллярныя; въ остальномъ—безъ измѣненія.

8 декабря. Мелкія подергиванія въ правой щекѣ и въ губахъ усилились, носятъ ясно характеръ фибриллярныхъ. Въ то же время правая глазная щель сузилась, глазъ кажется прищуреннымъ; при активныхъ движеніяхъ этотъ правый глазъ закрывается слабѣе лѣваго. Слышитъ гораздо лучше, ходитъ хорошо, иногда покачивается слагка вправо; головныя боли исчезли; въ правой половинѣ лица—непріятныя ощущенія. Атаксія въ правой рукѣ и ногѣ почти исчезла, разницы въ силѣ справа и слѣва не наблюдается, слабый корнеальный рефлексъ есть.

10 декабря. Явно выражено тоническое напряженіе мышцъ лица справа: правый глазъ полузакрытъ, ротъ и все лицо нѣсколько перетянуты вправо, носъ скривленъ вправо, на лбу измѣненій нѣтъ. На фонѣ этихъ напряженныхъ мышцъ все время происходятъ фибриллярныя дрожанія, особенно сильныя—на щекахъ, около губъ, на вѣкахъ, рѣже они замѣтны на лбу, контрактура эта и дрожаніе не исчезаютъ и во время сна. При активныхъ движеніяхъ правая половина лица явственно слабѣе лѣвой. Въ остальномъ измѣненій нѣтъ.

12 декабря. Напряженіе правой половины лица еще усилилось, глазъ почти закрытъ, лицо рѣзко перекошено вправо, непрерывныя мелкія подергиванія — характера фибриллярнаго. Въ остальномъ гораздо лучше. Ходитъ хорошо, адіадохокинеза въ рукѣ нѣтъ, атаксія прошла безслѣдно, корнеальный рефлексъ нѣсколько живѣе, но попрежнему жалуется на парэстезіи на слизистой щекъ и языка; иногда— шумъ въ ухѣ, головная боль.

15 декабря. Легкая головная боль, пульсъ 80, слышитъ хорошо, но иногда шумъ въ ухѣ; терпкость на языкѣ и на деснахъ. Правая половина лица въ рѣзкомъ тоническомъ напряженіи—гемиспазмъ; попрежнему разлитыя фибриллярныя дрожанія, во лбу—слабѣе. При активныхъ движеніяхъ правая половина лица замѣтно слабѣе правой, особенно мышцы губъ и глаза; правая половина лба не отличается отъ лѣвой по силѣ. Чувствительность лица—нормальна, корнеальный рефлексъ справа нѣсколько ослабленъ, nistagmus очень слабъ, слабость abducens'aисчезла безслѣдно, на двоенія или какія-либо разстройства зрѣнія не жалуется. Свѣтоощущеніе, поле зрѣнія—норма. При офтальмоскопическомъ изслѣдованіи на днѣ глаза никакихъ отступленій отъ нормы не обнаружено.

19 декабря. Сдѣлана пункція: жидкость вытекала подъ небольшимъ давленіемъ, взято 10 кубиковъ, количество бѣлка въ жидкости не увеличено, плеоцитоза нѣтъ. Состояніе—безъ перемѣны.

22 декабря. Общее состояніе весьма удовлетворительно. Пульсъ 80. Изрѣдка жалобы на головную боль и небольшой шумъ въ правомъ ухѣ. Едва намѣченный nistagmus, корнеальный рефлексъ попрежнему нѣсколько слабѣе. Чувствительность лица нормальна, но на языкѣ и во рту иногда непріятныя ощущенія. Тоническое напряженіе лица справа— меньше, лицо, благодаря этому, симметричнѣе, ротъ—менѣе перетянутъ, глазъ—менѣе закрытъ. Фибриллярныя дрожанія выражены гораздо слабѣе. Активная сила въ правой половинѣ лица больше прежняго, но нѣкоторая ассиметрія лица при оскаливаніи зубовъ имѣется въ пользу лѣвой половины.

Электродіагностика обнаружила слѣд.: на фарадическій токъ—пониженіе возбудимости справа при раздраженіи съ нерва: катушки сближаются на 7 ст. справа, а слѣва достаточно разстоянія 9; справа сокращеніе вялое. При раздраженіи гальваническимъ токомъ извращенія формулы не найдено, но точно также нѣкоторое пониженіе возбудимости: справа 4 тр.. слѣва—2 тр. Сокращенія вялыя.

28 декабря. Фибриллярное дрожаніе выражено очень слабо. Тоническое напряженіе лица также значительно уменьшилось.

6 января. Нѣкоторая общая слабость. Слышитъ хорошо. Въ остальномъ—безъ измѣненія.

15 января. Чувствуетъ себя очень хорошо. Иногда безпокоятъ непріятныя ощущенія въ языкѣ и въ деснахъ справа. Корнеальный рефлексъ справа все таки нѣсколько слабѣе лѣваго. Nistagmus исчезъ. Въ лицѣ изрѣдка замѣтны справа фибриллярныя дрожанія, чаще—около губъ. Тоническое напряженіе лица исчезло, но правая половина едва замѣтно слабѣе (при оскаливаніи зубовъ).

22 января. Фибриллярныя дрожанія въ лицѣ исчезли. Въ спокойномъ положеніи лицо симметрично, при оскаливаніи зубовъ чуть намѣчена ассиметрія; nistagmus’a нѣтъ, корнеальный рефлексъ справа отличается едва замѣтно отъ лѣваго. Въ остальномъ—все нормально; жалобъ нѣтъ.

24 января. Изслѣдованіе по Ваrаnу: при вливаніи въ правое ухо nistagmus влѣво при 120 кубикахъ, Zeigefingerversuch—правой рукой отклоніе кнаружи, лѣвой—нѣсколько вправо. При вливаніи въ лѣвое ухо nistagmus вправо при 130 кубикахъ, Zeigefingerversuch—лѣвая рука—влѣво. Histagmus’a нѣтъ, корнеальный рефлексъ справа едва замѣтно ослабленъ, слухъ—норма, шума въ ушахъ нѣтъ, застойныхъ со сковъ нѣтъ; лицо симметрично, при оскаливаніи зубовъ правая сторона нѣсколько слабѣе.

Въ остальномъ—норма. Въ такомъ состояніи больной выписался изъ клиники, чувствуя себя вполнѣ здоровымъ и трудоспособнымъ. И въ настоящее время никакихъ слѣдовъ прежняго заболѣванія не наблюдается.

При первомъ осмотрѣ больного крайне затруднительно было рѣшить, съ чѣмъ мы имѣемъ дѣло. Тяжелое общее состояніе, рѣзкая головная боль, рвота-—позволяли думать о какой-нибудь тяжелой инфекціи или интоксикаціи, однако ни со стороны внутреннихъ органовъ, ни со стороны t° нельзя было найти подтвержденія этому. Наоборотъ—приходилось придать больше значенія явленіямъ со стороны центральной нервной системы, въ видѣ пораженія базальныхъ нервовъ правой стороны и мозжечковыхъ явленій. Головныя боли и рвота были, очевидно, также мозговыми симптомами. Съ какимъ же пораженіемъ центральной нервной системы мы имѣли дѣло?

Если бы пришлось сдѣлать выводъ на основаніи перваго изслѣдованія больного и считаться лишь съ тѣмъ, что было найдено, не зная ни исторіи развитія его заболѣванія, ни дальнѣйшаго теченія его, то пришлось бы колебаться между нѣсколькими заболѣваніями. Кровоизліяніе въ правую половину моста, энцефалитическое гнѣздо въ этой области, внутримостная опухоль, опухоль правой задней черепной ямы, внутриоболочковое кровоизліяніе въ этой области, специфически-сифилитическій процессъ въ оболочкахъ основанія мозга, ограниченный гнойный или tbc. менингитъ этой области, наконецъ—остро развившійся серозный менингитъ,—вотъ съ какими возможностями мы могли имѣть дѣло.

Имѣя анамнезъ нашего больного, мы могли уже нѣсколько сузить поле нашихъ догадокъ: мы узнали, что заболѣваніе развилось въ теченіе нѣсколькихъ дней, постепенно наростая, что ему предшествовало инфекціонное заболѣваніе въ видѣ ангины, что передъ тѣмъ больной былъ совершенно здоровъ и вполнѣ работоспособенъ, въ частности—не страдалъ головными болями или нагноеніемъ въ ухѣ. Въ свѣтѣ этого анам неза дѣлалось невѣроятнымъ предположеніе о кровоизліяніи въ мостъ (постепенное развитіе), объ опухоли задней черепной ямы или моста (развитіе заболѣванія въ теченіи всего лишь нѣсколькихъ дней). Энцефалитъ—кровоизліяніе въ оболочки, гнойные и сифилитическіе менингиты, а равно серозный— вотъ что оставалось для распознаванія. Инфекція въ видѣ ангины, предшествовавшая настоящему заболѣванію, и развитіе его въ теченіе нѣсколькихъ дней одинаково допускали и менингіальный процессъ и энцифалитическій; кровоизліяніе въ оболочки казалось мало вѣроятнымъ, ввиду отсутствія этіологическаго момента въ видѣ травмы и ввиду медленнаго, сравнительно, развитія. Произведенная затѣмъ въ клиникѣ пункція и изслѣдованіе добытой спинальной жидкости дало еще опорный пунктъ для діагноза. Можно было рѣшительно исключить кровоизліяніе въ оболочки—въ жидкости не было ни кровяныхъ шариковъ, ни кровяного пигмента; возможность сифилитическаго процесса также отпадала: отсутствіе лимфоцитоза, отрицательная реакція Nonne и Wassermann'a говорили противъ нея; нельзя было также думать о гнойномъ менингитѣ, въ виду стерильности жидкости и отсутствія въ ней гнойныхъ шариковъ. Постепенное развитіе заболѣванія, наличность явленій повышеннаго внутричерепного давленія (головная боль, жидкость при пункціи вытекала подъ огромнымъ давленіемъ) говорили противъ энцефалитическаго гнѣзда въ мосту. Кромѣ того въ нашемъ случаѣ такъ же рѣзко выступали явленія раздраженія, какъ и угнетенія (парэстезіи въ лицѣ, шумъ въ ухѣ, спазмъ лица). Равнымъ образомъ и теченіе болѣзни заставило исключить предположеніе о наличности такового страданія; энцефалитическое гнѣздо, давшее въ данномъ случаѣ пораженіе n-vi trigemini, abducentis, acustici et facialis, рѣзкія мозжечковыя явленія, должны были отразиться и на пирамидныхъ и чувствительныхъ путяхъ и пройти почти безслѣдно, какъ въ нашемъ случаѣ, не могли. Благопріятное теченіе болѣзни заставило окончательно отбросить мысль объ опухоли задней черепной ямы или моста, если таковая могла быть допущена, несмотря на не обычное для опухоли быстрое развитіе. Опухоли могутъ давать ремиссіи и даже значительныя, но не столь полное исчезновеніе всѣхъ симптомовъ.

Итакъ, на основаніи симптоматологіи, исключается возможность опухоли и энцифалита: и условія развитія болѣзни, и картина ея, и теченіе—рѣшительно говорятъ за то, что мы имѣемъ дѣло съ такъ наз. серознымъ менингитомъ. Что касается этіологіи, то инфекціонныя заболѣванія являются очень часто, какъ уже упомянуто, вызывающимъ моментомъ для развитія серознаго менингита. Въ нашемъ случаѣ этіологическимъ моментомъ является ангина; эта послѣдняя рѣдко приводится въ качествѣ причиннаго момента при серозномъ менингитѣ (Eulenburg). Siemerling ⁴⁰) недавно (Dent. med. W. № 47. 1913) приводитъ случай серознаго менингита послѣ ангины и подчеркиваетъ чрезвычайную рѣдкость этой этіологіи. Что касается теченія клинической картины, то она позволяла, съ большой вѣроятностью, поставить діагнозъ серознаго менингита и до выясненія благопріятнаго теченія болѣзни. Мы имѣли остро развившуюся картину повышеннаго внутричерепного давленія, въ видѣ головной боли, рвоты, головокруженія, рѣзко повышеннаго давленія спинно-мозговой жидкости съ явленіями нерѣзкаго лимфоцитоза или повышеннаго количества бѣлка въ ней, безъ примѣси крови. На фонѣ этихъ общихъ явленій вырисовываются съ самаго начала рѣзкія мѣстныя явленія со стороны головныхъ нервовъ, въ видѣ явленій выпаденія или раздраженія. Эти симптомы—шумъ въ правомъ ухѣ, центральная глухота справа, парэзъ правой половины лица, а потомъ раздраженіе въ его области, слабость праваго abducens’a, явленія раздраженія праваго vestibularis’a (nistagmus, головокруженіе, самопроизвольное уклоненіе вправо рукою при попаданіи пальцемъ, результаты изслѣдованія по Ваrаnу, указавшіе на раздраженіе праваго vestibularis’a и выравниваніе отклоненія руки при раздраженіи лѣваго vestibularis’a), явленія со стороны праваго n-vi trigemini, въ видѣ арефлексіи, парэстезіи, гипо-а потомъ гиперэстезіи; рѣзко выраженныя мозжечковые явленія, рѣзкая атаксія правой руки и ноги, рѣзкая асинергія: адіадохокинезъ правой руки, шатаніе при ходьбѣ, уклоненіе и паденіе вправо, наклонность лежать на правой сторонѣ, насильственное положеніе головы, склоненной вправо. Этотъ симптомокомплексъ говоритъ за пораженіе правой задней черепной ямы, въ частности праваго угла.

Итакъ, какой-то процесъ, повышающій общее давленіе, даетъ рѣзко выраженныя и несомнѣнныя мѣстныя явленія. Быстрота развитія и теченіе, (какъ я уже говорилъ), заставили—рѣшительно исключить tumor. Благопріятное теченіе бо лѣзни, улучшеніе послѣ первой же пункціи говорятъ за серо зный менингитъ. Въ пользу же наличности здѣсь серознаго менингита говорятъ и нѣкоторыя явленія раздраженія со стороны оболочекъ: нѣкоторая ригидность затылка, наблюдавшаяся первые дни, нѣкоторая болѣзненность черепа при постукиваніи справа, боли въ шеѣ и въ спинѣ—между лопатками и ниже, эти послѣднія наблюдались не разъ при серозныхъ менингитахъ (Oppenheim, Grabs, Vincent); Oppenheim придаетъ имъ особенное значеніе при распознаваніи серознаго менингита отъ tumor’a. То обстоятельство, что въ нашемъ случаѣ мѣстные симптомы были рѣзко ограничены, стойки и постояны во все время теченія болѣзненнаго процесса, такъ что общія явленія исчезли раньше чѣмъ мѣстныя (слабость лица, nistagmus—оставались до послѣднихъ дней) позволяетъ намъ думать, что мы имѣемъ дѣло съ той именно формой серознаго менингита, при которой имѣется экссудація не столько въ желудочки, сколько въ оболочки мозга и при томъ она ограничена, можетъ быть инкапсулирована и локализируется въ области праваго мозжечково-мостнаго угла. Отъ синдрома Ваrапу она отличается большей распространенностью пораженія; ее можно сблизить съ тѣми случаями, которые описывались, какъ meningitis cistica или meningitis serosa externa circumscripta задней ямы, которые при хроническомъ теченіи совершенно симулировали опухоль и распознавались лишь на операціи; отличается она отъ этой формы лишь своимъ развитіемъ—быстрымъ, теченіемъ—острымъ, а не хроническимъ и исходомъ—благопріятнымъ, безъ оперативнаго вмѣшательства. Локализируется этотъ процессъ, съ наибольшей вѣроятностью, въ цистернахъ задней ямы: цистерна cerebello medularis, acustico facialis et trigemini.

Я позволю себѣ еще остановиться на нѣкоторыхъ деталяхъ въ симптоматологіи нашего случая, представляющихъ, какъ мнѣ кажется, интересъ. Въ исторіи болѣзни было указано, что у больного была рѣзкая арефлексія. Обращаю вниманіе на этотъ фактъ, какъ на чрезвычайно рѣдкій въ симптоматалогіи серознаго менингита. Oppenheim) въ своей работѣ: Beiträge z. Diagn. der Tumor cerebri указываетъ, что этотъ симптомъ наблюдался имъ лишь при туморахъ и никогда при серозномъ менингитѣ—гидроцефалусѣ. Въ послѣднемъ изданіи своего руководства (1257) онъ повторяетъ то же, по указываетъ, что Finkelnburg нашелъ арефлексію при серозномъ менингитѣ. Однако, наличность арефлексіи въ нашемъ случаѣ не говорить въ пользу опухоли и противъ нашего діагноза. При томъ толкованіи, которое намъ дано въ нашемъ случаѣ, она понятна и вполнѣ гармонируетъ со всей картиной болѣзни. Напомню, что и въ случаяхъ ограниченнаго серознаго менингита, дававшихъ картину опухоли задней ямы, не разъ отмѣчали отсутствіе рефлекса съ cornea (нашъ случай). Это обстоятельство еще разъ сближаетъ нашъ случай съ послѣднимъ.

Еще одно обстоятельство задержитъ наше вниманіе: "spasme facial”.

Изъ исторіи болѣзни видно, что глубокій парэзъ праваго facialis’a вскорѣ сдѣлался менѣе рѣзко выраженнымъ, но затѣмъ на фонѣ его появились фибриллярныя дрожанія и постепенно развившееся тоническое напряженіе правой половины лица. Это напряженіе увеличивалось, въ скоромъ времени лицо перекосило вправо, правый глазъ почти закрылся, ротъ, носъ и подбородокъ перетянуты вправо; на фонѣ этой контрактуры все время наблюдались мелкія фибриллярныя непрерывныя подергиванія; особенно сильно были они выражены около угловъ рта, подбородка, у угла глаза, менѣе рѣзко на лбу; мягкое нёбо и плятизма были нормальны. Въ спокойномъ состояніи лицо было перетянуто вправо, при активныхъ же движеніяхъ превалировала лѣвая сторона, а правая обнаруживала свой парэзъ. Электродіагностика обнаружила пониженіе возбудимости справа на фарадическій токъ, сокращенія казались болѣе вялыми, нѣсколько червеобразными, тоже и на гальваническій токъ. На прилагаемыхъ двухъ снимкахъ виденъ спазмъ правой половины лица въ спокойномъ состояніи и парэзъ его при активномъ движеніи, (къ сожалѣнію снимки сдѣланы нѣсколько поздно, когда процессъ уже сгладился). Затѣмъ, постепенно и контрактура, и парэзъ пошли на убыль, контрактура исчезла скорѣй, а парэзъ остался дольше. Итакъ, мы имѣемъ дѣло съ контрактурой въ области праваго facialis’a, развившейся одновременно почти съ его парэзомъ, съ тѣмъ, что франц. авторы называютъ „hemispasme facial."

Brissaud ⁴¹) выдѣлялъ „spasme facial“ изъ групы тиковъ и оттѣнилъ его органическій характеръ.

Это результатъ раздраженія на пути n-vi facialis—его ядра или ствола; онъ не зависитъ отъ психики.

Далѣе Meige ⁴²) указалъ на нѣкоторыя особенности этого спазма. Онъ проявляется или отдѣльными приступами или болѣе стойко. Приступъ начинается мелкимъ дрожаніемъ, которое, усиливаясь, переходитъ въ тоническое напряженіе. Babinsky подчеркиваетъ, что при спазмѣ, въ отличіе отъ тика, образуется перетягиваніе носа, складки на подбородкѣ (были и въ нашемъ случаѣ). При процессахъ въ мозгу въ области ядра n-vi facialis наблюдался такого рода спазмъ лица; Brissaud—Sicard (Presse medicale 1908) описали spasme facial при hemiplegia alternans. Tic convulsiv наблюдалъ и Oppenheim при гнѣздѣ въ мосту (1334). Для насъ интересны особенно указанія на появленія этого симптома при пораженіяхъ на основаніи мозга. Говоря о контрактурѣ при параличѣ facialis'a, Oppenheim говоритъ: „чрезвычайно необычно постепенно и одновременное развитіе парэза и контрактуры я наблюдалъ это лишь при центральныхъ страданіяхъ и при опухоляхъ, сдавливающихъ нервъ.Benschen ⁴³) въ своей большой монографіи „Die geschvulste d. hinteren Schädelgrube„ приводитъ интересныя наблюденія на этотъ счетъ. Онъ набюдалъ при опухоляхъ n-vi acustici на сторонѣ пораженія фабриллярныя дрожанія въ области правой глазной щели (наблюденіе X), мелкія подергиванія въ углу рта (IX), легкій спазмъ лица, при чемъ глазная щель сужена (III), то же, но слабѣе, онъ видѣлъ еще разъ (VIII случай).

Другой авторъ Jumensie,⁴⁴) также разрабатывающій вопросъ объ опухоляхъ мозжечково-мостнаго угла, говоритъ: „въ нѣкоторыхъ случаяхъ, сопровождая парэзъ или независимо отъ него, отмѣчается spasme facial, особенно около рта и у orbicularis oculi, эти спазмы часто распространяются только на частъ области n-ѵі facialis“. Онъ лично наблюдалъ, развившійся на фонѣ легкаго парэза, двусторонній, спазмъ facialis’a, особенно рѣзко выраженный въ верхней вѣтви: спазмодическое закрытіе глазъ. Въ этомъ же случаѣ онъ набюдалъ пониженіе элоктровозбудимости нерва на сторонѣ опухоли (V).

Hoffmann ⁴⁵) описалъ случай гемиспазма лица при опухоли задней черепной ямы. Безъ предшествующей слабости появились судорожныя сокращенія въ области праваго глаза, тоническаго характера; длящіяся нѣсколько минутъ, они распространились на всю область n-vl facialis и приняли характеръ непрерывнаго тоническаго спазма съ участіемъ и m-li platysmatis. На этихъ сокращенныхъ мышцахъ лица иногда замѣчались небольшія червеобразныя движенія, мѣстами фибриллярныя дрожанія; одновременно съ контрактурой развился парэзъ лица. При электрическомъ изслѣдованіи реакціи извращенія не обнаружено, но найдено своеобразное измѣненіе возбудимости—сокращенія носятъ характеръ тоническитетаническій, получается нейро-міотоническая реакція.

Въ случаѣ Brissaud обнаружена гліосаркома, въ случаѣ Schultze—аневризма art. Basillaris.

Въ настоящее время подъ нашимъ наблюденіемъ въ клиникѣ находится больная съ картиной опухоли задней черепной ямы. У нея время отъ времени наступаетъ тоническая судорога въ области праваго n-vi facialis, длящаяся отъ 3—10 минутъ.

У больной закрывается глазъ (правый), носъ и ротъ перетягиваются вправо, затѣмъ все это затихаетъ. Правый facialis въ легкомъ парэзѣ, периферическаго типа. Объяснить это можно лишь раздраженіемъ ствола личного нерва на основаніи мозга.

Здѣсь же можно упомянуть еще о наблюдавшейся д-ромъ Лазаревымъ повышенной иннерваціи въ части области n-vі facialis (на лбу) при опухоли въ задней черепной ямѣ.

Несомнѣнно и нашъ случай относится къ этой группѣ. Контрактура развилась вскорѣ послѣ появленія слабости; она носила тоническій характеръ, на фонѣ ея рѣзкія фибриллярныя дрожанія. Эти фибриллярныя дрожанія въ нашемъ случаѣ выражены очень рѣзко, они сразу бросаются въ глаза, въ то время, какъ въ другихъ описаніяхъ мы находимъ лишь мимолетное на нихъ указаніе. Это придаетъ нашему наблюденію особый интересъ, а равно и то, что этотъ гемиспазмъ наблюдался не при туморѣ, какъ это бывало до сихъ поръ, а при серозномъ менингитѣ.

Насколько мнѣ извѣстно, при послѣднемъ онъ не былъ до сихъ поръ описанъ. (Если не считать въ случаѣ Oppenheim'а¹¹) „блефароклонусъ") Вотъ почему я и остановился подробно на его описаніи.

Въ заключеніе считаю пріятнымъ долгомъ выразить мою глубокую благодарность глубокоуважаемому профессору М. Н. Лапинскому за предоставленіе мнѣ случая и за цѣнныя указанія а также д-ру Е. Д. Городецкой за помощь при изслѣдованіи больного.