Состояние диагностики хирургической сосудистой патологии головного мозга в неврологических стационарах Казани

Полный текст

Возможности современной нейрохирургии позволяют с высокой эффективностью лечить многие формы сосудистой патологии головного мозга. Благодаря созданию увеличительных оптических систем, новых шовных материалов и микрохирургического инструментария, внутрисосудистых катетеров, баллонов, эмболов, нейровизуализационного оборудования значительно расширились возможности хирургического лечения тех видов сосудистой патологии, которые еще совсем недавно считались неоперабельными.

В настоящее время к хирургической сосудистой патологии (ХСП) головного мозга относят артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья, внутричерепные нетравматические кровоизлияния, а также стенозы, тромбозы и патологическую извитость сосудов, кровоснабжающих головной мозг [3]. Заболеваемость ХСП головного мозга довольно высока, и частота ее форм шиpoкo варьирует (на 100000 населения): 1) артериальные аневризмы - 4,5-9,8 [1, 4, 6, 7, 11, 12]; 2) артериовенозные мальформации - 0,6-1,15 [4, 8, 9, 12]; 3) внутричерепные нетравматические кровоизлияния - 12-15 [7]; 4) стенозирующие процессы в магистральных сосудах головного мозга со степенью стеноза более 70% - 66-75 [2, 10]. Если экстраполировать эти показатели на население Казани (1100000 человек на начало 1998 г.), то предполагаемое число случаев ХСП головного мозга в городе за год составит соответственно: 1) 50-108; 2) 7- 13; 3) 132-165; 4) 725-825. Таким образом, примерно 915-1110 человек с сосудистой патологией головного мозга нуждаются ежегодно в оперативном лечении. За 1997 г. в Казани было проведено 13 операций по поводу различных форм ХСП головного мозга. Иными словами, из этих 915-1110 нуждающихся в оперативном лечении JПШIЬ 1,2-1,4 % пациентов получили хирургическую помощь в нейрохирургических клиниках Казани.

ХСП головного мозга требует комплексного обследования больных. Наряду с неврологическим осмотром ведущее место в диагностике хирургических форм сосудистых поражений головного мозга занимают инструментальные методы. Стандартом диагностики для артериальных аневризм признаны церебральная ангиография (ЦАГ) и компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография с контрастированием, для артериовенозных мальформаций - ЦАГ, МРТ с контрастированием, для артериосинусных соустий - ЦАГ, МРТ с контрастированием, транскраниальная допплерография (ТКДГ), для нетравматических внутримозrовых кровоизлияний - КТ без контрастирования, ЦАГ (если показана операция), для стенозов, тромбозов и патологической извитости сосудов головного мозга - ультразвуковое исследование (УЗИ) экстра- и интракраниальных сосудов, КТ или МРТ, ЦАГ или магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Нами изучены истории болезни пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, леченных в неврологических отделениях 6 и 7-й городских клинических больниц Казани в 1997 г. За это время в указанных стационарах находились 964 пациента с острой и хронической сосудистой патологией головного мозга (мужчин - 464, женщин - 500). В табл. 1 показано распределение пациентов в зависимости от форм ы сосудистой патологии, пола и возраста. Основанием для выделения нозологических форм цереброваскулярных заболеваний послужила Международная классификация болезней. Логика данной таблицы заключается в том, что в верхней ее части (пункты 1 и 2) указаны формы сосудистых поражений, связанные с прорывом крови во внутричерепное пространство, тогда как в нижней (пункты· 3-8) части представлены цереброваскулярные заболевания, в основе которых могут лежать стенозирующие процессы в магистральных сосудах головного мозга.

 

Таблица 1. Распределение больных с ХСП по возрасту и полу

Диагноз	Пол		Возраст, лет							Число больных
	муж.	жен.	10-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и >
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние	13	11	-	-	2	5	6	4	7	24 (2,5%)
Геморрагический инсульт	51	42	-	1	4	18	24	24	22	93 (9,6%)
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга	1	1	1	-	-	-	1	-	-	2 (0,2%)
Преходящие нарушения мозгового кровообращения	16	24	-	-	1	6	9	10	14	40 (4,1%)
Дисциркуляторная энцефалопатия	131	185	2	2	13	57	67	110	65	316 (32,8%)
Ишемический инсульт	163	173	-	1	8	30	67	122	108	336 (34,9%)
Недостаточно уточненные ОНМК	16	10	-	-	1	1	6	13	5	26 (2,7%)
Последствия ранее перенесенного инсульта	73	54	2	2	6	24	33	42	18	127 (13,2%)
итого	464	500	5	6	35	141	213	325	239	964

 

Часто на наличие ХСП головного мозга указывает возникающее у больного "спонтанное" субарахноидальное кровоизлияние. Известно, что среди причин субарахноидальных нетравматических кровоизлияний наиболее часто встречаются разрыв артериальной аневризмы (75-85%) [1, 12] и артериовенозной. мальформации (4-9%) [8, 9, 12]. Таким пациентам могут помочь хирургические операции, направленные на выключение артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций из кровотока (клипирование, баллонирование, эмболизация, тромбирование). Последовательность диагностических процедур у пациентов с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние такова: КТ без контрастирования, люмбальная· пункция (ЛП) в сомнительных случаях, ЦАГ в подтвержденных случаях или при высокой степени вероятности.

В группе больных с геморрагическим инсультом основанием для операции, помимо артериальной аневризмы и артериовенозной мальформации, может служить наличие внутричерепной гематомы либо зоны геморрагического пропитывания, если имеется компрессионно-дислокационный синдром. В таких случаях проводят операции по эвакуации внутричерепных гематом ИЛИ очага пропитывания, а также декомпрессивную трепанацию черепа. Скрининговым методом для выявления ХСП головного мозга у таких пациентов становится КТ без контрастирования и с таковым. ЦАГ показана всем пациентам с подтвержденным диагнозом внутричерепного кровоизлияния, у которых обнаружены признаки поражения, поддающегося хирургическому лечению. Показания к ЦАГ еще более обоснованы, если возраст больного до 50 лет, кровоизлияние локализуется в неглубоких отделах мозга и отсутствует артериальная гипертензия. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия могут быть обусловлены стенозирующими процессами в магистральных сосудах головного мозга. Для профилактики развития инсульта в этих случаях высокоэффективным методом может оказаться каротидная эндартерэктомия. У пациентов с развившимся инсультом возможно наложение экстракраниально-интракраниального анастомоза иногда в сочетании с вмешательством на магистральных артериях. "Золотым стандартом" в диагностике стенозирующих процессов является ЦАГ, но она инвазивна, а также слишком дорога и связана с риском развития инсульта даже у высокопрофессиональных хирургов в 1-2 % случаев. Поэтому в качестве скринингового теста должно использоваться ультразвуковое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов. У больных с развившимся ишемическим инсультом, ПНМК и последствиями перенесенного инсульта наряду с УЗИ должна быть выполнена КТ или МРТ (предпочтительнее) с контрастированием.

Рассмотрим состояние диагностики ХСП головного мозга, данные о которой представлены в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2. Состояние диагностики видов ХСП головного мозга, связанных с прорывом крови во внутричерепное пространство

Диагноз	Диагностические алгоритмы, применявшиеся у больных						Рекомендуемые алгоритмы обследования
	неврол. осмотр	ЛП	ЭХОЭС	ЛП ЭХОЭС	ЛП КТ	ЛП ЭХОЭС КТ (МРТ)	КТ (МРТ, ЛП) ЦАГ	КТ (МРТ)
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (n= 24)	1	1	2	18	1	1	0	-
Геморрагический инсульт (n= 93)	4	9	18	55	-	7	-	7 (7,5%)

 

Таблица 3. Состояние диагностики видов ХСП головного мозга, потенциально связанных со стенозирующими процессами в магистральных сосудах головного мозга

Диагноз	Диагностические алгоритмы, применявшиеся у больных											Рекомендуемые алгоритмы обследования
	неврол. осмотр	ЛП	ЭХОЭС	ЛП ЭХОЭС	КТ (МРТ)	ЭХОЭС КТ (МРТ)	ЛП ЭХОЭС КТ (МРТ)	ЭХОЭС КТ (МРТ) УЗИ	ЭХОЭС УЗИ	ЛП КТ (МРТ)	ЦАГ	КТ (МРТ, ЛП) ЦАГ	КТ (МРТ)
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (n=2)	-	-	1	-	-	1	-	-	-	-	-	0	-
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (n= 40)	11	1	24	2	-	2	-	-	-	-	-	-	0
Дисциркуляторная энцефалопатия (n=З16)	117	2	175	9	7	5	-	-	-	-	1	0	-
Ишемический инсульт (n=336)	62	24	108	116	4	6	11	1	1	2	1	-	1 (0,3%)
Недостаточно уточненные ОНМК (п=26)	15	1	7	1	-	2	-	-	-	-	-	-	0
Последствия ранее перенесенного инсульта (n= 127)	52	-	69	1	4	1	-	-	-	-	-	-	0
ИТОГО (n=847)	257	28	384	129	15	17	11	11	1	2	2	-	-

 

У 24 больных в качестве основного выставлен диагноз субарахноидального кровоизлияния. Ни у кого из них не проводилась ЦАГ. КТ (МРТ) была выполнены только у 2 (8,3%), люмбальная· пункция - у 20 (83,3%) из 24 пациентов. Геморрагический инсульт был диагностирован у 93. Лишь у 7 из них (7,5%) была проведена КТ (МРТ), являющаяся обязательным методом обследования для этой группы больных.

Как видно из табл. 3, никому из пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией не было выполнено УЗИ для выявления возможного стеноза магистральных артерий головного мозга. Только у одного пациента с дисциркуляторной энцефалопатией из 316 была исключена ХСП головного мозга благодаря ЦАГ. Ни у кого из больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения рекомендуемый алгоритм диагностики не проводился.

В группе больных с ишемическим инсультом алгоритм обследования был выполнен у одного (0,3%) из 336 пациентов. Люмбальная пункция для верификации характера инсульта среди лиц с диагнозом недостаточно уточненного инсульта предпринята лишь в 2 (7,7%) наблюдениях.

Таким образом, следует признать, что уровень диагностики хирургических форм сосудистой патологии головного мозга в условиях неврологических стационаров является низким. Из всех пациентов с цереброваскулярной патологией только трое были переведены в нейрохирургическую клинику для дальнейшего оперативного лечения. Основная причина недостаточного обследования больных заключается в плохой инструментальной базе стационаров, не позволяющей проводить даже самые необходимые скрининговые методы, направленные на выявление ХСП головного мозга. Как следствие этого в мышлении врачей. прочно укрепился стереотип ее относительной раритетности.

Состояние диагностики ХСП головного мозга можно значительно улучшить с введением в строй в Казани Межрегионального клинико-диагностического центра, оснащенного современными приборами: спиральным компьютерным томографом, магнитно-резонансным томографом, сериографами, транскраниальными допплерографами и др. Поэтому необходимо разработать технологии организации медицинской помощи больным с сосудистой патологией головного мозга в Казани, основные принципы которой можно свести к следующему.

На догоспитальном этапе медицинская помощь больным с сосудистыми поражениями ЦНС должна оказываться специализированными нейрореанимационными бригадами (НРБ) службы скорой помощи. Многолетний опыт работы подобных бригад в других крупных городах России (Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург) свидетельствует об очевидных преимуществах оказываемой ими помощи по сравнению с линейными бригадами скорой и неотложной помощи [3]. В НРБ следует включать высококвалифицированных неврологов и оснащать необходимой диагностической (эхоэнцефалоскоп, допплерограф, иглы для люмбальной пункции) и специальной аппаратурой для проведения реанимационных мероприятий. Данные бригады либо неврологические отделения городских больниц должны выявить лиц с подозрением на ХСП головного мозга и направить их на дообследование в нейрохирургический сосудистый центр.

При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходимо провести поясничную пункцию и при его подтверждении, особенно у лиц молодого возраста, перевести больных в центр. При подозрении на инсульт должны быть выполнены поясничная пункция и эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС). Выявление крови в ликворе либо смещение срединных структур мозга на 5 мм и более также являются показаниями к безотлагательной нейровизуализации в условиях центра. В остальных случаях рекомендуется проведение КТ или МРТ в других стационарах города, оснащенных данными приборами. Всем больным с предполагаемым инсультом нейровизуализация должна быть выполнена в течение 24 часов с момента развития симптоматики, в противном случае возможны ошибки в распознавании характера· инсульта в 1/3 всех случаев.

Пациентам с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и преходящими нарушениями мозгового кровообращения врачи дoлжны рекомендовать в плановом порядке пройти ТКДГ, а лицам с последствиями ранее перенесенного инсульта - еще и КТ в условиях центра либо в другом диагностическом центре. С учетом большого числа пациентов с сосудистой патологией головного мозга, нуждающихся в плановом осмотре, необходимо организовать при центре амбулаторный прием. Актуально проведение циклов усовершенствования по диагностике и лечению сосудистых поражений головного и спинного мозга для врачей скорой помощи, невропатологов поликлиник и стационаров.

Четкая организация помощи больным с сосудистыми поражениями головного мозга, направленная на выявление и устранение ее хирургическим: форм, должна стать эффективной мерой, способствующей снижению тяжести медико-социальных последствий данной патологии.

Об авторах

В. И. Данилов

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

С. Н. Мартыненко

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

М. Ф. Исмагилов

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Э. И. Тагирова

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы