Urovegetologic aspects of neurogenic disfunction of bladder in children

Full Text

Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) являются одной из важных проблем детской урологии и невропатологии. Внедрение в клиническую практику современных методов исследования нижних мочевых путей способствовало раскрытию ранее неизвестных механизмов нарушения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря и появлению новых способов лечения этой патологии [1, 4, 7, 9]. Несмотря на достигнутое, проблема остается весьма актуальной, что обусловлено отсутствием достаточной ясности в вопросах этиологии и патогенеза, высокой резистентностью к лечению этого заболевания [9].

Известно также, что в педиатрической практике большое число заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей и т.д. имеют функциональную природу и являются проявлением вегетативной дисфункции (ВД) [2, 3, 5, 8]. Ряд авторов [4, 6, 9] связывает возникновение расстройств акта мочеиспускания у детей с поражением сегментарного и надсегментарного аппаратов вегетативной нервной системы (ВНС). В связи с этим справедливо считать, что наряду с уродинамическими исследованиями детальное изучение состояния ВНС позволит полнее раскрыть механизм возникновения и развития НДМП у детей.

Обследовано 92 пациента (мальчиков — 50, девочек — 42) в возрасте от 4 до 14 лет с различными функциональными расстройствами акта мочеиспускания без урологических осложнений. У всех больных исключены органические заболевания нервной системы и психические расстройства.

Обследование больных проводили с по мощью общеклинических (соматический и неврологический статус, включая вегетативный гомеостаз, лабораторное исследование крови и мочи), рентгенологических (экскреторная урография, микционная цистоуретрография, краниография), уродинамических (регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрия, ретроградная цистометрия в положении больного лежа и стоя, профилометрия уретры в положении больного лежа и стоя) методов исследования.

Расстройство мочеиспускания у больных проявлялось различными признаками. Эти признаки и их частота представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота урологических симптомов у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Урологические симптомы	Количество больных
	абс.	%
Недержание мочи во время ночного сна	81	88,0
Недержание мочи во время дневного сна	6	6,5
Поллакиурия	59	64,1
Императивные позывы	57	61,9
Императивное недержание мочи	46	50,0
Увеличение утреннего эффективного объема мочевого пузыря	57	61,9
Нелокализованные боли	3	3,3
Недержание кала	3	3,3

 

Как видно из таблицы, недержание мочи во время сна, поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, увеличение утреннего эффективного объема мочевого пузыря встречаются у больных часто, и довольно редко — нелокализованные боли и недержание кала.

Как правило, у больных наблюдалось сочетание этих признаков в различных комбинациях. Наиболее частыми были сочетания: ночное недержание мочи и императивные позывы, императивное недержание мочи и поллакиурия, ночное недержание мочи и поллакиурия. Частота не держания мочи за ночь была следующей: 1 раз — у 30,0% больных, до 2 раз — у 46,3%, до 3 раз — у 20,0%, до 4 раз — у 3,7%. Расстройства мочеиспускания чаще встречались в возрастных группах 4—7 лет и 8—11 лет как у мальчиков, так и у девочек. Дневное императивное недержание мочи у девочек чаще наблюдалось в возрастной группе 12—14 лет. У 75,1% больных расстройства мочеиспускания наблюдались днем и ночью. В 13,0% наблюдений они отмечались только ночью, в 11,9% — только днем, в 3,3% — расстройства мочеиспускания сочетались с недержанием кала.

Нужно отметить, что не всегда на фоне императивных позывов к мочеиспусканию наблюдалось императивное недержание мочи и не всегда поллакиурия сопровождалась императивными позывами. У 76,1% больных (57 человек) императивные позывы сопровождались императивным недержанием мочи.

Динамизм расстройств мочеиспускания, кроме известных проявлений, у 12,0% больных (11 человек) характеризовался переходом одной формы расстройства в другую: у 4 больных ночное недержание мочи прекратилось, появилось императивное недержание мочи, у 5 больных ночное недержание мочи и императивное недержание мочи прекратилось при сохранении ночного не держания; у 1 больного с врожденным ночным недержанием мочи и императивным недержанием в последующем сохранилось лишь императивное недержание мочи, а у 1 больного к императивному недержанию мочи присоединилось ночное недержание.

Лишь у 4 больных детей родители могли связать начало заболевания с испугом, травмой головы и частыми простудными заболеваниями. Причину расстройств мочеиспускания, как правило, не удавалось выяснить.

Следует отметить, что у подавляющего большинства (92,0%) больных с ночным недержанием мочи расстройства мочеиспускания начинали проявляться до 4—5 летнего возраста, в то время как в группе больных с императивным недержанием мочи без ночного недержания первые проявления этих расстройств начинали наблюдаться после 4—5 летнего возраста (81,8% наблюдений).

Вегетативный гомеостаз больных оценивался на основании изучения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по общепринятому алгоритму, вегетативной реактивности (ВР) с использованием кардиоинтервалографии и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) по данным клиноортостатической пробы (КОП). ИВТ обследованных больных оказался дистоническим в 63,0% наблюдений и парасимпатикотоническим — в 37,0%. При этом признаки дизрегуляции в различных органах и системах были представлены в неодинаковой степени и направленности.

Результаты изучения ВР на первой минуте клиноортостатической пробы пред ставлены в табл. 2. Из данной таблицы видно, что у 50 (54,4%) из 92 обследованных отмечалась неадекватная реакция ВНС на клиноортостатическую пробу.

 

Таблица 2. Результаты изучения ВОД отражены в табл. 3. Согласно данным таблицы, только у 21 (23,6%) из 92 больных ВОД оказалось нормальным.

Формы вегетативной реактивности	Количество больных
	абс.	%
Нормальная	42	45,6
Гиперсимпатикотоническая	34	36,9
Асимпатикотоническая	16	17,4
Итого	92	100,0

 

У 71 больного (76,4%) выявлены нарушения ВОД. Наиболее характерным отклонением оказалась недостаточность ВОД проявляющаяся в наиболее дезадаптивной гипердиастолической форме (53,3%) и свидетельствующая о недостаточности реакции симпатикоадреналовой системы (снижение или быстрое истощение симпатической активности и повышение парасимпатической активности) организма. Избыточное ВОД — гиперсимпатикотоническое — выявлено у 12 больных (13,0%).

 

Таблица 3. Вегетативное обеспечение деятельности (по данным клиноортостатической пробы) у лиц с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Формы вегетативного обеспечения деятельности	Количество больных
	абс.	%
Нормальная	21	22.8
Гиперсимпатикотоническая	12	13,0
Асимпатикотоническая	7	7,6
Гипердиастолическая	49	53,3
Симпатикоастеническая	3	3,3
Астеносимпатическая	—	—
Итого	92	100,0

 

Таким образом, у всех обследованных больных с НДМП были выявлены довольно выраженные признаки дисфункции ВНС, свидетельствующие о перенапряжении регуляторных механизмов организма. Вероятнее всего, что расстройства мочеиспускания у больных с НДМП являются лишь одним из звеньев в цепи вегетативных расстройств функций других органов и систем.

Комплексное уродинамическое исследование эвакуаторной (урофлоуметрия), резервуарной (ретроградная цистометрия) функций и функционального состояния замыкательного аппарата мочевого пузыря выявило нарушения этих функций у обследован ных больных детей.

Данные урофлоуметрии (табл. 4) свидетельствуют о том, что у 54 больных (58,7%) отмечено изменение характера мочеиспускания в виде повышения (гиперкинетический тип) и уменьшения (гипокинетический тип акта мочеиспускания) скоростных показателей опорожнения мочевого пузыря.

Вегетативная реактивность у лиц с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (по данным кардиоинтервалографии).

 

Таблица 4. Данные урофлоуметрии у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Тип акта мочеиспускания	Количество больных
	абс.	%
Гиперкинетический	38	41,3
Нормокинетический	38	41,3
Гипокинетическии	16	17,4
Все типы	92	100,0

 

Ретроградная цветометрия (табл. 5) у всех больных выявила нарушения функции мочевого пузыря в фазе накопления в виде незаторможенности детрузора различной степени и формы, свидетельствующие о нестабильном функционировании и отклонениях адаптационных возможностей мочевого пузыря.

 

Таблица 5. Данные ретроградной цистометрии у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Формы незаторможенного мочевого пузыря	Количество больных
	абс.	%
Норморефлекторная	30	32,6
В том числе:
классическая	23	25,0
постуральная	7	7,6
Гиперрефлекторная	43	46,7
В том числе:
классическая	34	36,9
постуральная	9	9,8
Гипорефлекторная	19	20,6
В том числе:
классическая	14	15,2
постуральная	5	5,4
Все формы	92	100,0

 

Сравнительная оценка состояния вегетативного гомеостаза и функции мочевого пузыря в фазах опорожнения и накопления с учетом его рефлекторной активности (пузырного рефлекса) позволяет отметить следующие корреляты:

1. При парасимпатикотоническом типе вегетативного реагирования гиперкинетический тип акта мочеиспускания наблюдался у 50% больных, в основном у лиц с гиперрефлекторной формой незаторможенного мочевого пузыря. Нормокинетический тип акта мочеиспускания выявлен у 18,2% больных при нормо- и гипорефлекторных формах мочевого пузыря. Гипокинетический тип акта мочеиспускания встречался у 31,8% больных, преимущественно при гипорефлекторной форме незаторможенного мочевого пузыря.
2. При дистоническом варианте функционирования ВНС гиперкинетический тип акта мочеиспускания наблюдался у 37,7% больных с различными формами незаторможенного мочевого пузыря (преобладала гиперрефлекторная форма). Нормокинетический тип акта мочеиспускания уставов лен у 49,3% больных при различных вариантах незаторможенного мочевого пузыря с преобладанием гипер- и норморефлекторных форм. Гипокинетический тип акта мочеиспускания встречался у 13,0% больных, в основном при нормо- и гипорефлекторных формах незаторможенного мочевого пузыря.

В качестве иллюстрации изложенного приводим характерное наблюдение.

Больной Денис С., 8 лет, поступил в урологическое отделение ДМЦ М3 РТ с жалобами на ночное недержание мочи (1—2 раза за ночь, ежедневно, с рождения), императивные позывы к мочеиспусканию и императивное недержание мочи (2—3 раза в течение дня, с раннего возраста), боли в нижних отделах живота (периодически, в последние 2 года). По данным суточного ритма, частота мочеиспусканий равна 8.

Эффективные объемы мочевого пузыря следующие: минимальный — 20 мл, максимальный — 170 мл и средний — 82,2 мл. Результаты анализов мочи нормальные. На экскреторных урограммах и микционных цистоуретрограммах урологической патологии не выявлено.

Данные уродинамического исследования (рис. 1)

 

Рис. 1. Уродинамические данные больного Дениса С., 8 лет: А — урофлоутрамма; Б и В — ретроградная цистометрия в положении больного лежа (Б) и стоя (В); Г — профиль уретрального давления в положении больного лежа

 

1. Урофлоуметрия: Ⅴ_эф= 130,0 мл; t=11 с (в норме 11,8±0,6 с); Q =11,8 мл/с (в норме 8,4±0,5 мл/с); 0 = 15,0 мл/с (в норме 10,0±1,1 мл/с); О_max=19,0 мл/с (в норме 19,6±0,7 мл/с);  3,5 с (в норме 4,2±0,3 с).

Заключение: нормокинетический тип акта мочеиспускания.

2. Ретроградная цистометрия (в положении лежа и стоя): V = 180 мл (лежа) и 90 мл (стоя) (в норме 188,2—307,0 мл); V_n= 100 мл (лежа) и 60 мл (стоя) (в норме 126,0—206,0 мл); Т = 8,8 см вод. ст. (лежа) и 19 см вод. ст. (стоя) (в норме 2,2 — 3,5 см вод. ст.); СД=12 (лежа) и 19 (стоя) раз за фазу накопления (в норме 0—1 раз).

Заключение: пузырный рефлекс, порог чувствительности и тонус детрузора повышены, признаки нестабильности (иезаторможенности) детрузора более выражены в вертикальном положении больного.

3. Профилометрия уретры: функциональная длина уретры 12 см; максимальное уретральное давление 90,8 см вод. ст.; градиент давления 88,4 см вод. ст. 3аключение: показатели давления уретры повышены.

Неврологический статус без очаговых симптомов. ИВТ (12 парасимпатикотонических и 8 симпатикотонических признаков) расценен по дистоническому типу. ВР (данные КИГ: ИН1 = 314,5 ед.; ИН2=116 ед.; ИНЗ=103,3 ед.; ИН2/ИН1 = 0,37) определена как асимпатикотоническая. ВОД, по данным КОП (рис. 2), оказалось недостаточным.

 

Рис. 2. Вегетативное обеспечение деятельности по данным КОП больного Дениса С., 8 лет: ОС — ортостатическое положение; КС — клиностатическое положение больного

 

Установлен диагноз: гиперрефлекторный, незаторможенный мочевой пузырь на фоне недостаточности вегетативного обеспечения деятельности.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Отмечается четкая взаимосвязь между неустойчивостью ВНС и дисфункцией мочевого пузыря.
2. Нарушения функции мочевого пузыря значительно возрастают на фоне дисфункции ВНС с недостаточностью ее симпатического отдела.
3. Различные клинические формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря сопровождаются характерным для них типом мочеиспускания, что может служить дифференциально диагностическим признаком заболевания.
4. Программа обследования детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря наряду с общеклиническими, рентгенологическими и уродинамическими исследованиями должна включать в себя и вегетологическое обследование.
5. Полученные данные позволяют лучше понять патогенез нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей и будут способствовать поиску адекватных методов диагностики и терапии.

About the authors

M. F. Ismagilov

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor Head of the Department of Neuropathology, Neurosurgery and Medical Genetics, Department of Pediatric Surgery

Russian Federation, Kazan

M. G. Bilyalov

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Neuropathology, Neurosurgery and Medical Genetics, Department of Pediatric Surgery

Russian Federation, Kazan

А. A. Akhunzyanov

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Neuropathology, Neurosurgery and Medical Genetics, Department of Pediatric Surgery

Russian Federation, Kazan

Е. В. Sirazetdinova

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Neuropathology, Neurosurgery and Medical Genetics, Department of Pediatric Surgery

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files