Латерализованные влияния стереотаксических деструкций миндалевидного тела и полей фореля на динамику мнестических функций у больных эпилепсией

Полный текст

В комплексном лечении больных фокальной и генерализованной эпилепсией важное место в последние годы занимают стереотаксические операции. Применение стереотаксических вмешательств на медиобазальных височных, таламических, субталамических и стриопаллидарных структурах позволило расширить возможности хирургического лечения у большой группы больных с эпилепсией, у которых выявляется глубинная локализация эпилептического очага (очагов) и открытая операция в таких случаях не может быть произведена. Только стереотаксическая нейрохирургия с ее уникальными возможностями позволяет избирательно и щадяще произвести деструкцию отдельных подкорковых образований (ядерные структуры и проводящие нуги) и тем самым расчленить сложную эпилептическую систему на недейственные компоненты и вызвать полное прекращение или значительное урежение эпилептических припадков [11].

Вмешательства на подкорковых образованиях, кроме лечебного эффекта, имеют важное познавательное значение, так как в соответствии с данными экспериментальной неврологии отдельные подкорковые образования мозга играют важную роль в процессах консолидации следов памяти, эмоционального реагирования, активности и пластичности психических процессов [2, 4, 9].

Поражение подкорковых структур мозга при патологических процессах травматического, опухолевого или сосудистого генеза нередко сопровождается нарушениями психической деятельности. Лечебная стереотаксическая деструкция отдельных подкорковых образований при эпилептическом поражении мозга с подавлением глубинных очагов пароксизмальной активности может вызвать не только длительную ремиссию, исчезновение эпилептических припадков, но и привести к заметному регрессу эмоциональных и мнестических нарушений, весьма часто отмечаемых в дооперационном периоде. Поэтому применение адекватных психологических тестов для оценки степени выраженности нарушений психической деятельности до и после стереотаксической операции позволяет уточнить механизмы формирования этих нарушений и достаточно объективно представить участие подкорковых образований мозга в возникновении психических расстройств у больных эпилепсией [5].

Задачей настоящего исследования яви лось уточнение влияния стереотаксической деструкции миндалевидного тела и полей Фореля на мнестические процессы у больных парциальной и генерализованной эпилепсией с позиции функциональной межполушарной асимметрии.

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили наблюдения над 68 больными парциальной и генерализован ной эпилепсией в возрасте от 12 до 43 лет с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет.

Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее неврологическое, психологическое, рентгенологическое и электрофизиологическое исследования. Характер эпилептических припадков уточняли согласно Международной классификации припадков (1981, 1989). Локализацию эпилептического очага определяли на основании данных всего комплексного обследования [10].

Стереотаксические операции выполняли под местной анестезией с помощью стереотаксической системы Лекселла [15]. Стереотаксические расчеты координат целевых структур определяли на пневмоэнцефалограммах, выполненных непосредственно перед операцией, с учетом данных стереотаксических атласов [18, 19]

Деструкцию подкорковых образований мозга производили с помощью радиочастотного генератора с устройством для регулирования температуры, приданных к системе Лек селла. Необходимую величину (3—5—7 мм) наносимого с лечебной целью разрушения подкорковых образований мозга уточняли на основании анатомо-метрических данных структуры мишени [15].

На основании результатов проведенных клинико-нейрофизиологических сопоставлений (вид припадков, ЭЭГ, ЭСКоГ, ЭКоГ) больные разделены на группы обследованных с височной (43) и генерализованной эпилепсией (25 человек).

У 43 больных височной эпилепсией пароксизмальный синдром формировался из генерализованных судорожных, комплексных и простых парциальных припадков. В ⅓ наблюдений отмечали многокомпонентный вариант парциальных припадков, еще в ⅓ выявляли несколько фокальных приступов в структуре пароксизмального синдрома. В большинстве случаев эпилептические припадки повторялись ежедневно, серийное течение имело место у ⅓ наблюдаемых больных. У всех больных отмечался прогредиентный тип нарастания припадков.

В этой группе преобладали больные, у которых в неврологическом статусе были поражения отдельных черепных нервов с повышением сухожильных и периостальных рефлексов на одной стороне. Лишь в единичных случаях имелись грубые неврологические выпадения со стороны двигатель ной сферы (монопарезы или гемипарезы). Психические нарушения отмечались у всех больных и варьировали от минимальных до выраженных эмоциональных и мнестических расстройств.

Больным височной эпилепсией производилась частичная стереотаксическая деструкция миндалевидного тела (разрушалась ее базолатеральная часть). У 18 пациентов произведена правосторонняя амигдалотомия, у 25 — левосторонняя.

У 25 больных генерализованной эпилепсией в структуре пароксизмального синдрома отмечались тонические, клонические или тонико-клонические припадки. В отдельных наблюдениях на различных этапах заболевания повторялись типичные абсансы. Ежедневные припадки возникали в ⅓ случаев, их серийное течение выявлялось у половины обследованных больных.

Наиболее часто в неврологическом ста тусе выявлялась анизорефлексия и легкая стволовая симптоматика с устойчивой пирамидной недостаточностью. Имелись психические нарушения в виде различной степени выраженности эмоциональных и мнестических расстройств.

Изолированная или комбинированная деструкция полей Фореля выполнена в правом полушарии у 11 больных, в левом — У 14.

Мнестические функции до и после операции оценивали комплексом методик, широко применяемых в медицинской психологии. Особенности мнестической деятельности в зависимости от модальности запоминаемой информации, се содержания и способа воспроизведения исследовались с помощью методик, определяющих объем кратковременной памяти (слуховой и зри тельной, а также зрительной образной). Использовалась методика заучивания 10 слов [8], запоминания 9 трудновербализуемых фигур [7], "двойной тест" [6]; особенности внимания исследовались с помощью методики отыскивания чисел по таблицам Шульте [8]. Больные обследовались трижды: до операции, в ближайшем (через 2—3 нед.) и отдаленном (через 1—4 года) послеоперационном периоде. При математической обработке результатов с целью изучения не только количественных сдвигов изучаемых показателей памяти и внимания, но и качественных изменений в структуре взаимосвязей применялся корреляционный анализ.

В результате исследования больных в разные сроки после стереотаксических операций выявлена общая тенденция к углублению нарушений памяти и внимания в ближайшем послеоперационном периоде и регрессу этих нарушений в отдаленном периоде, что совпадает с данными исследований психических функций после височных лобэктомий [3, 13, 14].

 

Таблица 1. Изменение показателей мнестических процессов и объема внимания в раннем послеоперационном периоле у больных эпилепсией после амигдалотомии и кампотомии по сравнению с дооперационным периодом

Показатели	Среднее отклонение М Д±т
	амигдалотомия		кампотомия
	справа	слева	справа	слева
КПсл	-9,31 ±3,27**	-1,67±3,71	3,82±2,80	-6,29±4,50
ЗПМ	-1,81±3,85	-3,92±3,96	6,41 ±3,63	-8,52±5,97
КП0	-14,77 ±5,08”	-21,91 ±3,62***	-10,41±6,32	14,19±3,35”
КП0	-1,39±4,74	0,80±3,32	-2,52±5,02	1,82±6,25
НП	0,14±0,15	0,14±0,11	0,05±0,13	0,18±0,16
ОП	0,17±0,13	-0,01±0,14	-0,06±0,19	-0,45±0,33
ДПв	1,03±5,76	-0,31±6,34	-22,48±13,28	0,95±9,39
ДП0	11,84±5,07**	13,99±3,18”	-14,58±5,97*	13,44±3,57”
ОВ	-2,47 ±3,98	8,30±4,1Г	28,00± 12,37*	37,62±14,46”

Примечание.

* — уровень значимости 5%;

** — 1%-ный уровень значимости;

*** — 0,1%-ный уровень значимости;

КП. — кратковременная слуховая вербальная память;

ЗПМ — запоминание вербальных стимулов;

КП₀ — кратковременная зрительная образная память;

КП_зр — кратковременная зрительная вербальная память;

НП — непосредственная память;

ОП — оперативная память;

ДП_в —  отсроченное воспроизведение вербальных стимулов;

ДП₀ — отсроченное воспроизведение образных стимулов;

О В — объем внимания.

 

Анализ результатов показал, что характер послеоперационных изменений памяти и объема внимания у больных эпилепсией зависит как от локализации, так и от латерализации стереотаксической деструкции, а также от степени выраженности нарушений психических функций до операции.

Как видно из табл. 1, в раннем послеоперационном периоде статистически значимое снижение показателей образной памяти отмечалось после частичной деструкции правого и левого миндалевидного тела, при этом тенденция к более частым отрицательным сдвигам наблюдалась после левосторонней амигдалотомии. После правосторонней деструкции данной структуры обнаружено достоверное увеличение нарушений кратковременной слуховой вербальной памяти. Отсроченное воспроизведение вер бального материала, как и большинство других показателей, после амигдалотомии в раннем послеоперационном периоде ухудшалось, улучшалось или оставалось на дооперационном уровне. Однако соотношение этих трех вариантов динамики зависело от латерализации произведенной амигдалотомии. Так, после правосторонней амигдалотомии увеличение объема отсроченного воспроизведения вербального материала наблюдалось у 58,8% обследованных больных, уменьшение — у 41,2%, а после левосторонней деструкции этой структуры динамика в сторону улучшения отмечалась у 39,1%, а ухудшение — у 52,2%, при этом величина сдвигов в этой группе больных была более выражена, чем после правосторонних деструкций. Правосторонняя амигдалотомия ни в одном случае не вызывала полной амнезии заученных слов, а после левосторонней амигдалотомии 9 больных не могли воспроизвести ни одного слова из заученных до этого часом раньше. Обнаружены различия в динамике объема внимания у больных после лево и правосторонней амигдалотомии: в группе после левосторонних вмешательств статистически значима тенденция к ухудшению этого показателя.

Анализ динамики изучаемых показателей после кампотомии в раннем послеоперационном периоде (табл. 1) показал, что статистически значимое ухудшение показателей долговременной образной памяти вызывала деструкция полей Фореля и слева и справа, при этом левосторонняя кампотомия сопровождалась ухудшением кратковременной образной памяти. Стереотаксическая деструкция полей Фореля у подавляющего большинства больных вызывала достоверное снижение объема внимания, что можно объяснить морфофункциональными особенностями данной структуры, входящей в неспецифическую активирующую систему так называемого вертикального энергетического блока мозга [12]. В раннем послеоперационном периоде более выраженные изменения объема внимания отмечались также после левосторонних кампотомий.

 

Таблица 2. Динамика показателей памяти и объема внимания в отдаленном послеоперационном периоде у больных эпилепсией после амигдалотомии по сравнению с дооперационным периодом

Показатели, усл. ед.	Среднее отклонение М Д±m
	амигдалотомия		кампотомии
	справа	слева	справа	слева
КПсл	-6,15±3,80	0,35±4,59	-2,37±4,44	-4,74±5,13
ЗПМ	3,31±3,47	2,02±4,16	2,91 ±5,65	-2,01±4,16
КПзр	5,98±3,63	-1,22±6,20	-4,17±8,00	2,88±4,19
КПо	2,90±2,20	0,33±3,69	-6,33±3,42**	4,52±4,52
НП	0,26±0,20	0,11±0,19	0,26±0,10	0,10±0,23
ОП	0,43±0,11	0,14±0,20	0,39±0,27	0,20±0,21
ДПв	19,41±8,51*	15,15±5,62**	-7,28±7,20	10,61±6,35*
ДПо	2,66±3,98	2,23±5,64	-7,17±7,84	-2,60±4,53
ОВ	15,27±7,91**	-1,93±3,44	-23,57±21,06	0,00±2,60

Примечание. Обозначения те же, что и в табл. 1.

 

Суммируя вышесказанное, можно отметить, что в раннем послеоперационном периоде левосторонняя стереотаксическая деструкция миндалевидного тела, полей Фореля чаще и более выраженно усиливала дооперационные нарушения памяти и объема внимания по сравнению с правосторонней.

Анализ результатов отдаленного послеоперационного периода показал [табл. 2] регресс нарушений раннего послеоперационного периода, а также тенденцию к некоторому улучшению показателей по сравнению с дооперационным уровнем, за исключением достоверного снижения объема кратковременной зрительной памяти после правосторонней кампотомии. Выявлено статистически значимое увеличение объема долговременной вербальной памяти после лево- и правосторонней амигдалотомии и после кампотомии только слева. Следует отметить, что в отдаленном периоде даже при тенденции к уменьшению выраженности послеоперационных нарушений памяти все же у части больных отдельные показатели оставались ниже дооперационного уровня. Необходимо подчеркнуть, что соотношение положительных и отрицательных сдвигов зависело от латерализации деструкции: большая частота отрицательных отмечалась после правосторонних стереотаксических вмешательств на миндалевидном теле и полях Фореля.

Данные корреляционного анализа позволили выявить, что количественные изменения показателей памяти и объема внимания после такого типа вмешательств сопровождались перестройкой корреляционных отношений между исследованными видами психической деятельности. Анализ корреляционных отношений выявил выраженную функциональную асимметрию как со стороны полей Фореля, так и миндалевидного тела. После правосторонних деструкций наблюдались сочетанные изменения нескольких видов мнестической деятельности с одновременными колебаниями объема внимания. Левосторонние деструкции вызывали изолированные изменения отдельных видов памяти, часто не связанные с динамикой объема внимания. Наиболее ярко такая избирательность проявлялась в отдаленном периоде после стереотаксической деструкции левого миндалевидного тела, когда сочетанные изменения мнестических функций были характерны только для зрительных видов памяти и памяти на цифры. Полученные данные согласуются с результатами исследования динамики психических функций у больных эпилепсией при электростимуляции глубоких мозговых структур, в том числе и миндалевидного тела [13]. Вместе с тем существует точка зрения, согласно которой ядра миндалевидного тела являются структурами, не имеющими отношения к мнестической деятельности [16, 17]. Такое расхождение данных можно объяснить тем, что в приведенных исследованиях после амигдалотомии память оценивали только количественно и лишь в отдаленном периоде.

Выводы

1. На характер послеоперационных изменений памяти и объема внимания больных эпилепсией оказывает существенное влияние фактор латерализации стереотаксической деструкции миндалевидного тела и полей Фореля.
2. В раннем послеоперационном периоде левосторонние вмешательства на этих подкорковых структурах чаще и более выраженно усиливают дооперационные нарушения памяти и объема внимания, чем правосторонние.
3. В отдаленном периоде более полный регресс нарушений раннего послеоперационного периода и улучшение показателей по сравнению с дооперационным состоянием чаще наблюдаются после деструкции подкорковых образований левого полушария головного мозга.

Об авторах

Л. И. Вассерман

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л .Поленова; Научно исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Л. П. Лассан

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л .Поленова; Научно исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

С. Л. Яцук

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л .Поленова; Научно исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы