Some aspects of diagnostics and surgical treatment of the invasive pituitary adenomas

Full Text

К инвазивным аденомам гипофиза относятся опухоли, выходящие за пределы гипофизарного (дурально-арахноидального) ложа, или редко встречающиеся аденомы, первично растущие из туберального отдела аденогипофиза [2].

Гипофизарные аденомы — часто встречающаяся нейрохирургическая и эндокринологическая патология, она составляет 13,3% всех случаев нейроонкологических заболеваний. 75% больных этой категории составляют лица в возрасте от 30 до 50 лет [1]. По данным С.Н. Федорова (3], ежегодный прирост больных с этой патологией в нашей стране составляет примерно 3000 пациентов, а общее число требующих лечения или активного наблюдения достигает 80—100 тыс.

Результаты лечения больных с аденомами гипофиза в значительной степени зависят от ранней диагностики заболевания. Она приобретает особую актуальность в связи с развитием грубого и необратимого неврологического дефицита, характеризующего поздние стадии заболевания.

В диагностическом процессе аденом гипофиза в последние годы произошли существенные позитивные сдвиги благодаря внедрению в клиническую практику радиоиммунного метода определения гормонального спектра и использованию современных методов обследования, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ангиография (АГ) и др. Это значительно расширило возможности раннего распознавания опухолей. Вместе с тем до настоящего времени обращает на себя внимание частое обращение больных за лечебной помощью на поздних стадиях заболевания. Среди причин запоздалой диагностики в первую очередь необходимо отметить низкий уровень общебиологической образованности населения и медицинских работников. Не менее существенной причиной является недостаточная онкологическая настороженность среди эндокринологов, гинекологов, сексопатологов, окулистов и представителей традиционной медицины, к которым нередко сначала обращаются эти пациенты на ранней стадии заболевания. Поздней диагностике опухоли способствует также прочно укоренившееся среди врачей представление о том, что отсутствие изменения полей зрения при незначительном увеличении размеров турецкого седла исключает необходимость хирургического лечения.

В нейрохирургической клинике Казанского медицинского университета за период с 1983 г. по 1995 г. лечилось 132 больных с аденомами гипофиза, 64,4% (85 больных) пациентов оперированы по поводу опухолей с инвазивным характером роста (рис.). Среди оперированных было 46 женщин и 39 мужчин, возраст 67 больных — в пределах от 30 до 50 лет.

 

МР-томограмма больного с инвазивной аденомой гипофиза

 

Практически все больные имели гормоно-секретирующие опухоли: соматотропные аденомы выявлены у 54, пролактиномы — у 25, гонадотропные аденомы — у 4, смешанные аденомы — у 2 больных.

Неврологический дефицит, с которым поступали пациенты в клинику, не оставлял сомнений в том, что опухоли распространились за пределы турецкого седла. Клиническая картина заболевания включала эндокринные нарушения, симптомы поражения зрительного перекреста и (или) зрительных нервов, имелись также рентгенографические признаки разрушения элементов турецкого седла.

Эндокринные нарушения относятся к наиболее ранним проявлениям заболевания. У женщин они манифестировали расстройства ми менструального цикла в виде дис- или аменореи, лактореи, затем присоединялись симптомы акромегалии, гиподинамии, нанизма. У мужчин отмечалась аналогичная последовательность эндокринных нарушений, в числе первых они называли половую слабость Хиазмальный синдром включал битемпоральную гемианопсию (51 наблюдение), сужение височных полей зрения с обеих сторон на 30—40° (13 наблюдений) и не характерное для опухолей этой локализации концентрическое сужение поля зрения до 8—10° (7 наблюдений). У пациентов последней группы были обнаружены гигантские аденомы (более 4 см в диаметре) преимущественно с супра и ретроселлярным направлениями роста, окутывавшие проксимальные отделы удлиненных зрительных нервов. Вопреки установившемуся представлению о сохранности остроты зрения у пациентов с аденомами гипофиза лишь у 12 больных до операции эта функция не пострадала. Амавроз на один глаз имел место у 14 больных, при этом на противоположном глазу острота зрения колебалась в границах от 0,01 до 0,7. Выраженная асимметрия остроты зрения, типичная для менингиом бугорка турецкого седла с преимущественно односторонним направлением роста, среди наших больных встретилась у 23 пациентов. Низкая острота зрения на оба глаза (ниже 0,1) отмечена у 15 больных. Таким образом, 52 пациента с инвазивными адено мами гипофиза имели нарушения остроты зрения. Столь же часты и грубы были изменения на глазном дне. Атрофия зрительных нервов различной степени выраженности обнаружена у 66 больных, в 6 наблюдениях имело место сочетание атрофии зрительных нервов с застоем на глазном дне, у 4 больных выявлены лишь застойные соски зрительных нервов. Только 9 пациентов из 85 не имели изменений на глазном дне, опухоли у них пенетрировали в пазуху основной кости.

Рентгенографические признаки аденом гипофиза характеризовались изменениями размеров и формы турецкого седла, а также структуры и положения отдельных его эле ментов. Картина рентгенографических изменений в значительной степени определялась направлением роста опухоли, ее размерами и в меньшей степени была обусловлена их гормональными характеристиками. Наибольшая диагностическая значимость рутинной рентгено- и томографии селлярной области заключается в обнаружении ранних признаков опухоли гипофиза, к которым следует отнести порозность участка спинки турецкого седла, расположенного тотчас ниже задних отклонений отростков, а также "подрытость" и легкая приподнятость передних клиновидных отростков.

Неврологический дефицит наряду с упомянутыми выше нарушениями у 31 больного включал в себя признаки поражения III, IV и VI нервов с одной или двух сторон. У этой группы больных опухоли характеризовались параселлярным ростом. Парезы взора,

преимущественно вверх, и нистагм были обнаружены у 10 пациентов на фоне выраженного гипертензионного синдрома. У последней группы больных клинически, а затем и хирургически верифицированы аденомы преимущественно с супраселлярным ростом.

Выработка адекватной хирургической тактики требует современных методов обследования, включающих КТ, МРТ, ангиографию. Результаты их позволяют определиться в деталях топографо-анатомических отношений опухоли и окружающих ее тканей, без знания этого невозможно выполнение хирургического вмешательства.

Все больные оперированы через субфронтальный транскраниальный доступ, под наркозом с искусственной вентиляцией легких на фоне дегидратационной терапии и применения стероидных гормонов. Основанием для использования транскраниального доступа являлся экстраселлярный асимметричный рост опухоли. Большинство операций выполнялись через односторонний доступ. Двусторонняя одно- или двухлоскутная трепанация осуществлена у 14 больных с гигантскими асимметричными аденомами. Использование микро хирургической техники на этапах выделения и удаления опухоли обеспечило анатомическую и функциональную сохранность жизненно важных образований, прилежащих к опухоли. Эндосупраселлярные аденомы удалялись посредством доступа между зрительными нервами. После субкапсулярного частичного удаления опухоли представлялось возможным выделение ретрохиазмальной и боковых ее участков, занимавших нередко межножковое пространство. Манипуляции в этой области требовали особой осторожности и тщательности выполнения, так как опухоль отделялась от дна III желудочка и сосудов основания мозга. Боковые участки опухоли, внедрившиеся в кавернозные синусы, удалялись через оптико-каротидный треугольник (между зрительным нервом и супраклиноидным отделом внутренней сонной артерии). Наиболее часто наряду с супраселлярным ростом имела место экспансия опухоли в пазуху основной кости через дно турецкого седла или переднюю ее стенку. Эти участки опухоли также были доступны для удаления. Капсулу опухоли в большинстве наблюдений удавалось резецировать лишь частично, наибольшие трудности хирург испытывает при выделении боковых и задних ее отделов.

Причинами неблагоприятных исходов в 11,7% (7 больных) наблюдений явились геморрагии в оставшиеся участки опухоли, нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу преимущественно в гипоталамических отделах.

С внедрением микрохирургической операционной техники увеличилось количество радикальных вмешательств, меньше стало неблагоприятных исходов и больных с продолженным ростом опухоли (12,9%). В последней группе оперированных из 25 больных неблагоприятных исходов не было.

Улучшились непосредственные результаты операций, особенно наглядна динамика восстановления зрительных функций. Нарушения зрения разрешились полностью у 41 больного и частично у 37 пациентов. Создалось впечатление, что большая компенсация в ближайшем послеоперационном периоде обусловлена использованием корректоров нарушений цереброваскулярной реактивности — препаратов нейрометаболического действия, и в первую очередь димефосфона.

К лучевой терапии в послеоперационном периоде прибегали при выявлении морфологической недоброкачественности опухоли или неполном ее удалении. Все больные после выписки из нейрохирургической клиники передавались под наблюдение эндокринологов для проведения заместительной терапии и динамического контроля.

About the authors

X. М. Schulman

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Russian Federation, Kazan; Kazan

М. F. Ismagilov

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department of Neuropathology, Neurosurgery and Medical Genetics

Russian Federation, Kazan; Kazan

V.. I. Danilov

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com

Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Russian Federation, Kazan; Kazan

А. K. Solomatina

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com

Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Russian Federation, Kazan; Kazan

References

Supplementary files