Тревожность как один из факторов, определяющих скорость прогрессирования рассеянного склероза

Полный текст

Проблема диагностики и лечения рассеянного склероза (PC) является весьма актуальной. По данным ВОЗ, всего в мире насчитывается 2,5 млн. больных PC (0,043% населения); число новых случаев — 105 тыс.; число случаев длительной инвалидизации — 750 тыс. [14]. Заболеваемость PC продолжает расти.

Наиболее обоснованной считается гипотеза мультифакторной этиологии PC. Она предполагает одновременное участие нескольких внешних и наследственных факторов, индивидуальное сочетание которых может обусловливать своеобразие патогенеза и клинического течения заболевания [4, 5, 6, 9, 24]. Давно замечено, что болезнь проявляется у каждого пациента индивидуально и степень злокачественности может существенно различаться от неуклонно прогрессирующего течения до развития десятилетних ремиссий [13, 16].

К числу основных факторов, провоцирующих дебют и обострения PC (как, впрочем, и других психосоматических и аутоиммунных заболеваний), относится эмоциональный стресс [29]. Имеется значительное число исследований, показывающих непосредственное регулирующее влияние нервной системы на иммунную [10, 11]. Психологический стресс может усиливать клеточные иммунные ответы, которые потенциально вредны для больных PC [19].

К настоящему времени кроме отдельных публикаций, связанных в основном с проблемой развития при PC депрессии [7, 26, 28] и тревоги [21, 22], нет работ, предметом которых является тревожность при этом заболевании — фактор, манифестируемый конституциональной и социально обусловленной предрасположенностью пациента воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги. В литературе вообще отсутствуют указания на зависимость течения заболевания от личностных характерологических особенностей пациента.

Задачами данного исследования были определение распространенности и выраженности тревожности у больных PC, установление возможной зависимости возраста дебюта от наличия аффективных нарушений и их изменения в процессе заболевания, а также сравнение вариантов течения болезни при различной степени тревожности.

В настоящее время существуют многочисленные компьютерные психодиагностические программы, позволяющие довольно быстро оценить различные аспекты психического статуса обследуемого [3]. Мы использовали три — шкалу состояния тревоги и личностной тревожности Спилбергера — Ханина, шкалу уровня невротической астении УНА и самооценочную шкалу депрессии Зунга.

Методика для дифференцированной оценки тревожности как состояния и как свойства личности (State Trait Anxiety Inventory — STAI) разработана C.D. Spielberger в 1972 г. В нашей стране шкала адаптирована Ю.Л. Ханиным в 1978 г. В основе методики лежит предложенное автором разграничение двух параметров этого состояния — реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности. РТ — тревожность как преходящее эмоциональное состояние характеризуется наличием субъективно неприятных переживаний, напряженности, беспокойства, озабоченности, нервозности, сопровождающееся активацией вегетативной нервной системы. Эта эмоциональная реакция на стресс может быть различной интенсивности, динамичной и изменчивой во времени. ЛТ, по представлению автора методики, является относительно устойчивой, во многом конституционально обусловленной индивидуальной характеристикой, облегчающей возникновение реакций тревоги. При этом предрасположенность человека к тревожности рассматривается как склонность воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги различной интенсивности, не всегда соответствующей объективной опасности [17, 27].

Самооценочная шкала депрессии, предназначенная для оценки выраженности депрессивных состояний различного генеза, была разработана W. Zung [31]. Эта шкала широко используется в психиатрической клинике и при пограничных нервно-психических расстройствах, в том числе депрессивных нарушениях при различных соматических заболеваниях.

Шкала уровня невротической астении разработана в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в 1997 г. и предназначена для количественной оценки выраженности невротической астении.

С использованием указанных методик был обследован 61 больной PC в возрасте от 18 до 56 лет (32,7±1,0). Мужчин было 13, женщин — 48. У всех диагноз PC был клинически достоверным по критериям С.М. Poser [25] и верифицирован МРТ головного и/или спинного мозга. У больных был неврологический дефицит в минимальной и умеренной степени проявлений деменции — показатель нарушения функций по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale) [23] составил в среднем 3,3±0,2 балла. В качестве контроля взяты 15 здоровых лиц от 23 до 64 лет (мужчин — 3, женщин — 12) и 20 больных с различной неврологической патологией (спондилогенные заболевания нервной системы, спиноцеребеллярные дегенерации, аномалии краниовертебрального стыка) от 19 до 60 лет (36,1±2,7).

Скорость прогрессирования (СП) заболевания использовали для оценки быстроты нарастания инвалидизации. Ее рассчитывали путем деления показателя степени инвалидизации в баллах (EDSS) на длительность болезни в годах. Дополнительно рассчитывали индекс обострений (ИО), составляющий частное от деления числа обострений на годы болезни.

У всех больных PC была выявлена повышенная ЛТ, причем в большинстве случаев (65,6%) она носила выраженный характер. В процентном отношении лица обоего пола были подвержены врожденной тревожности в равной степени. В то же время высокая РТ определялась у женщин почти в 2 раза чаще, что свидетельствует о большей обеспокоенности женщин с PC по поводу своего состояния (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели тревожности у больных PC

Тревога (баллы)	Характеристика состояния	Всего больных		Мужчины		Женщины
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Личностная
20-30	низкая тревожность	2	3,3	0	0	2	4,2
31-45	умеренная тревожность	19	31,1	5	38,5	14	29,2
>46	высокая тревожность	40	65,6	8	61,5	32	66,6
Реактивная
20-30	низкая тревожность	4	6,6	1	7,7	3	6,3
31-45	умеренная тревожность	27	44,3	8	61,5	19	39,5
>46	высокая тревожность	30	49,1	4	30,8	26	54,2

 

Проведенные расчеты (табл. 2) убедительно показывают, что у больных с PC ЛТ достоверно выше (как устойчивая врожденная характеристика личности), чем у здоровых лиц и у больных контрольной группы с другой неврологической патологией. В то же время при исследовании РТ (то есть реакции на неблагоприятную ситуацию) выяснилось, что уровень этого фактора был повышен как у больных PC, так и у пациентов с другой неврологической патологией (достоверного различия между группами не получено), что вполне закономерно, так как люди обычно беспокоятся по поводу своего заболевания. При сравнении двух групп больных с группой здоровых было получено достоверное повышение средних значений по этой шкале.

 

Таблица 2. Сравнение показателей (в баллах) психологического тестирования у больных PC и в контрольных группах

Группы обследованных	РТ	ЛТ	Невротическая астения	Депрессия
Больные PC	45,6±1,2	50,4±1,6	58,0±11,3	49,0±3,0
	Р1<0,001	Р1<0,01	Р1<0,001	Р1=0,002
	Р2>0,3	Р2<0,01	Р2<0,05	Р2<0,05
Контроль 1 (здоровые)	37,9±1,2	42,3±2,3	10,2±4,7	41,2±1,7
	Р3>0,1	Р3>0,6	Р3<0,02	Р3>0,04
Контроль 2 (больные)	42,9±2,7	43,7±1,8	33,3±9,1	43,9±1,9

Р₁ — сравнение с контролем 1, Р₂ — с контролем 2, Р₃ — контроля 1 с контролем 2.

 

По шкале невротической астении показатели у больных с PC были значительно и достоверно выше, чем в обеих контрольных группах, а также этот показатель у больных контрольной группы достоверно превышал таковой у здоровых.

По шкале депрессии показатели у больных PC были значительно и достоверно выше, чем в обеих контрольных группах. При сравнении же обеих контрольных групп (больных с различной неврологической патологией и здоровых) разница оказалась недостоверной.

Для определения влияния выраженности ЛТ на динамику заболевания больные PC были разделены на 2 группы: 1-я — с умеренной тревожностью (19 чел.), 2-я — с высокой тревожностью (40 чел.). Обе группы не различались по длительности болезни (7,1 ±0,2 и 7,3±0,9 года; Р>0,05).

При анализе данных было установлено, что у больных с высокой ЛТ заболевание протекало более злокачественно. Так, средняя длительность первой ремиссии у них была в 2 раза меньше, среднее число обострений — в 2 раза больше (всего и в первые 3 и 5 лет заболевания), значительно превосходили СП, ИО и среднюю величину баллов по EDSS (см. рис.). Следует подчеркнуть, что речь идет о врожденном характерологическом состоянии, а не о реактивной тревоге, которая, естественно, может быть выше у тяжело болеющих. Возраст же дебюта заболевания существенно не зависел от выраженности ЛТ. Чтобы подтвердить это, мы провели расчеты отдельно в группе больных с дебютом (10 чел.). В итоге у 5 больных с умеренной ЛТ средний возраст заболевания составил 26,3±2,2 года, а при выраженной ЛТ — несколько ниже (23,2±2,7), но разница оказалась статистически недостоверной (Р>0,05).

 

Сравнительная динамика заболевания у больных PC с высокой и умеренной личностной тревожностью

 

Чтобы оценить, как меняются психологические характеристики в процессе болезни, больные были разделены на 2 группы: болеющие до 10 лет и болеющие более 10 лет. У длительно болеющих средние величины РТ и ЛТ, а также депрессии были несколько выше, но разница оказалась недостоверной. Выраженность же невротической астении у длительно болеющих была существенно (в 1,5 раза) и статистически достоверно выше, чем у болеющих меньше 10 лет.

Таким образом, полученные данные подтверждают наличие аффективных (тревожных и депрессивных) расстройств в клинике PC. Возраст дебюта заболевания не зависит от выраженности личностной тревожности, но злокачественность течения, то есть частота обострений и степень нарастания неврологического дефицита, находятся в прямой зависимости, как продемонстрировали наши исследования, от этого характерологического показателя. В то же время полученные данные показывают, что у больных PC в большей степени, чем у здоровых и больных с другой неврологической патологией, выражен невротический способ реагирования на стресс, что отразилось в повышении баллов по шкале невротической астении. При этом по мере длительности заболевания астенические проявления существенно нарастали, и это вполне закономерно, поскольку длительно существующая неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией приводит к формированию невротических, неврозоподобных расстройств.

Как известно, возникающие при различных соматических заболеваниях тревожные состояния, как правило, включающие компонент депрессии, могут осложнять и затягивать физическое расстройство и вызывать вторичные соматовегетативные реакции, утяжеляющие течение основного соматического заболевания [15]. В этой связи зависимость более злокачественного течения PC от выраженности тревожных расстройств нам представляется вполне закономерной. Ведь роль психологического стресса, инициирующего дебют и обострения PC, хорошо известна [29]. У тревожных личностей толерантность к психологическому стрессу снижена, что, по нашему мнению, наряду с другими факторами способствует поддержанию патогенетических механизмов PC в числе прочего и за счет существующей [12] перманентной активации вегетативной нервной системы, влияние которой на иммунную систему доказано [2].

Вероятно, далеко не случайным совпадением следует считать двукратное повышение заболеваемости PC среди женщин по сравнению с мужчинами, если учесть, что такое же соотношение наблюдается в популяции при анализе тревожных расстройств вообще [20]. Закономерно и то, что средний возраст развития PC примерно совпадает со средним возрастом появления агорафобии, который, по данным Андреева А.М. и Иванова С.В. [1], составляет 29,3±1,1 года.

Естественно, что не только личностными характерологическими чертами определяется индивидуальное течение PC. Дорониным Б.М. [7] было показано, что раннее начало заболевания, тяжесть течения, быстрая декомпенсация при позднем начале болезни находятся в прямо пропорциональной зависимости от морфофункциональных показателей организма и соматотипа. Определенное значение имеют генетические, климатические факторы, сопутствующая соматическая патология, характер питания, поражение преимущественно определенных нервных структур и т.д. [6].

Таким образом, на течение PC наряду с биологическими факторами влияют преморбидные психологические особенности больных. Исходя из полученных данных, нам представляется целесообразным при дебюте заболевания, а также в процессе лечения проводить психологическое тестирование больных как для прогнозирования течения процесса, так и для определения динамики психопатологических нарушений.

Отсюда актуально проведение психотерапевтической коррекции больным PC с использованием всех возможных методов — фармакотерапии, рациональной психотерапии, медитации и аутогенной тренировки, психорелаксационных методов, в том числе биологической обратной связи и др.

Об авторах

А. А. Скоромец

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Ленинградская областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Л. Г. Заславский

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Ленинградская областная клиническая больница

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы