Possibilities of phototherapy use for correction of psychоvegetative disturbance in schoolchildren

Full Text

У детей, обращающихся к врачу, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов [1, 14, 18], в 53 — 68% случаев соматические расстройства носят функциональный характер и являются проявлениями психовегетативного синдрома. Важную роль в развитии психовегетативных нарушений играют аффективные, преимущественно депрессивные расстройства, распространенность которых в детской популяции, по данным ВОЗ, составляет 27,3%, а по данным отечественных авторов — от 7 до 45% в различных возрастных группах [1, 14]. Среди депрессивных состояний у детей преобладают (до 66%) тревожный и астенотревожный варианты [1, 9, 14]. В качестве эквивалентов депрессии у детей во многих случаях выступают соматические, вегетовисцеральные расстройства, часто проявляющиеся различными алгиями [1, 14]. Особенно это относится к головным болям, которые встречаются с различной частотой у 5 — 33% детей в зависимости от возраста и в 83% случаев сопровождаются депрессией [1, 18]. Их распространенность нарастает с возрастом [4]. Психовегетативные расстройства у детей сопутствуют как головной боли напряжения, так и мигрени [5, 15].

Фармакологическая коррекция цефалгического синдрома и коморбидных с ним состояний — депрессии и тревоги — является важной проблемой педиатрии в силу трудностей подбора современных психотропных препаратов у детей и обычно негативного отношения родителей к этому виду терапии. Мы попытались применить фототерапию и оценить ее эффективность при лечении головной боли у детей с вегетативной дисфункцией.

Фототерапия — новый физиологический хронотерапевтический метод лечения, использующий влияние яркого белого света на биоритмы человеческого организма. Еще во II в. до н.э. врач Аретеус связывал “зимнюю грусть” с дефицитом дневного света [10]. Открытие многостороннего влияния света на человеческий организм путем изменения его хронобиологических характеристик, поведения, настроения, психических и эндокринных функций определило повышенный интерес к данной проблеме. Впервые положительное терапевтическое действие яркого белого света выявили и использовали в конце 70-х годов американские ученые Rosenthal N. и Lewi A.J. при изучении феномена сезонных депрессий. В дальнейшем этот метод за рубежом нашел широкое применение при лечении больных с различными неврологическими и психическими заболеваниями, а также для повышения адаптационных возможностей человеческого организма при работе в ночное время, совершении длительных трансконтинентальных перелетов [8]. В нашей стране фототерапия стала использоваться с середины 90-х годов для лечения психовегетативных расстройств, инсомнии, паркинсонизма, нейроэндокринных нарушений, коррекции легкой гипоталамической дисфункции, депрессии, эпизодической и хронической головной боли напряжения у взрослых больных [7, 8, 12, 13].

Среди теорий, объясняющих влияние яркого белого света, наиболее известны мелатониновая и нейротрансмиттерная. Согласно мелатониновой теории, белый свет, воздействуя через сетчатку глаза на ядра гипоталамуса и эпифиза, влияет на образование мелатонина из триптофана. Активность его синтеза подчинена циркадианному ритму: минимальная — днем, максимальная — ночью. Она сопряжена с периодичностью внешнего освещения. Мелатонин является многофункциональным гормоном. Повышение его концентрации в крови снижает температуру тела, уменьшает эмоциональную напряженность, индуцирует сон, усиливает секрецию гормона роста и т.д. С помощью мелатониновых рецепторов, расположенных в различных мозговых структурах, периферических органах и железах внутренней секреции, гормон влияет на состояние нейроэндокринной системы. Благодаря активному поглощению свободных радикалов, в большом количестве появляющихся при стрессе и вызывающих серьезные повреждения внутриклеточных макромолекул, мелатонин способен ограничивать поведенческие нарушения, обусловленные стрессом. Стресслимитирующий его эффект обусловлен также влиянием на работу эндокринных центров гипоталамуса и неэндокринных стрессреализующих структур мозга [7, 10].

Согласно нейротрансмиттерной теории, на свету происходит накопление серотонина, дофамина, в темноте — норадреналина, активация эпифизарных пептидов. Ингибируя светом одни моноамины и стимулируя другие, можно уравновесить разбалансированные звенья вегетативного гомеостаза [10]. Свет влияет и на периферическую вегетативную систему: стимулирует симпатические нервные волокна и подавляет вагальные [7].

В настоящее время фототерапия — одно из самых действующих средств антидепрессивной терапии. По данным литературы, у взрослых больных с преобладанием тревожной депрессии отмечена повышенная экскреция мелатонина, норадреналина и адреналина, в то время как у больных с тоскливой депрессией экскреция мелатонина, норадреналина и дофамина снижена, а адреналина — повышена. Под действием яркого белого света экскреция мелатонина и катехоламинов нормализуется, что биохимически подтверждает эффективность фототерапии при синдроме депрессии [2, 3, 16]. Преобладание при цефалгическом синдроме у детей астенотревожного и астенического вариантов депрессии обосновывает целесообразность применения этого метода лечения головной боли у детей.

Под нашим наблюдением находились 40 детей в возрасте от 7 до 15 лет, страдавших рецидивирующей головной болью. Оценка характера цефалгического синдрома у детей проводилась на основании международных диагностических критериев головной боли. У всех детей, помимо клинико-неврологического обследования, были использованы методы оценки вегетативного статуса — клинические таблицы А.М. Вейна, кардиоинтервалография (КИГ), клиноортостатическая проба (КОП) и методы анализа психологических особенностей (тесты Айзенка, Спилберга, “неоконченных предложений”). Кроме того, нами велся дневник головной боли, проводилась субъективная оценка настроения (по 5-балльной шкале) и интенсивности головной боли (по 10-балльной визуально-аналоговой шкале) до начала фототерапии и после 10-го сеанса. Определялись уровни гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола, пролактина) в крови и содержание катехоламинов в суточной моче.

Светолечение проводилось в утренние часы с помощью стационарной французской лампы “Biolemp” мощностью 400 Вт. Воздействие светом осуществлялось с расстояния 60 см в течение 30 минут (интенсивность света — 3300 лк). Фототерапию (10 ежедневных сеансов) проводили преимущественно в осенне-зимний период. Параллельной медикаментозной терапии по поводу головной боли не было.

У наблюдаемых нами детей длительность головной боли в анамнезе колебалась от 6 месяцев до 5 лет, частота приступов — от одного в месяц до ежедневных. По характеру головной боли дети были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошел 21 ребенок с хронической головной болью напряжения (хр. ГБН), во 2-ю — 9 детей с эпизодической головной болью напряжения (э. ГБН), в 3-ю — 10 детей с мигренью.

Среди детей, страдающих хр. ГБН и мигренью, преобладали ваготоники с гиперсимпатикотонической реактивностью. У детей с э. ГБН отмечалась преимущественно эйтония с тенденцией к гиперсимпатикотонической реактивности. При психологическом обследовании у детей с ГБН возникали затруднения при адаптации к новой обстановке. Им было нелегко сходиться с новыми людьми. При общем ровном или пониженном настроении иногда наблюдались вспышки упрямства, капризы, которые носили характер защитных реакций на фоне проявления недовольства собой. Дети нередко отмечали чувства внутреннего напряжения и беспокойства, которые, как правило, усиливались по вечерам. Имелись трудности при засыпании, поверхностный сон, затрудненное пробуждение, чувство “недосыпания”. Иногда у детей наблюдались чрезмерная мнительность, склонность к самокопанию. При личностной самооценке они чаще занижали свои способности, проявляли неуверенность в принятии самостоятельных решений. Эти проявления психологической недостаточности были более выражены у детей с хр. ГБН.

Дети с мигренью характеризовались эмоциональной лабильностью, повышенной реактивностью на любой, даже незначительный внешний раздражитель. Они отличались общительностью, но часто не имели постоянных дружеских привязанностей. При личностной самооценке дети чаще завышали свои возможности. Использование проективной психологической методики — теста “неоконченных предложений” — позволило у многих детей обнаружить наличие большого количества проблем и глубоких конфликтов в особо значимых для них сферах межличностных отношений (взаимоотношения с отцом или обоими родителями, с товарищами, со сверстниками противоположного пола). Их беспокоили страхи, опасения перед будущим, неудовлетворенность собой. С возрастом количество проблемных зон и глубина конфликтов нарастали (рис. 1). Наиболее глубокие внутренние конфликты (4 — 8 баллов по 8-балльной шкале) были у детей с хр. ГБН, в то время как у страдающих мигренью и э. ГБН глубина конфликта колебалась от 3 до 5 баллов. Выявленная закономерность подчеркивает особое значение межличностных взаимоотношений в формировании психогенных расстройств в детском возрасте и в возникновении психовегетативного синдрома.

 

Рис. 1. Структура межличностных взаимоотношений и зоны конфликтов при ГБ в зависимости от возраста детей (по тесту “неоконченных предложений”)

 

У 37 (92,5%) детей под влиянием фототерапии отмечались улучшение настроения, тенденция к нормализации показателей вегетативного и гормонального статусов. На фоне фототерапии у детей с хр. ГБН и мигренью определялось достоверное (Р<0,05) уменьшение показателей, характеризующих исходную ваготонию (индекс напряжения миокарда при хр. ГБН увеличивался с 24,3±0,24 до 40,0±0,31 у.е., при мигрени — с 21,0±0,48 до 37,0±0,64 у.е) и гиперсимпатикотоническую реактивность (коэффициент вегетативной реактивности при хр. ГБН снижался с 3,3±0,09 до 2,42±до 0,07 у.е., при мигрени — с 5,7±0,25 до 3,2+0,19 у.е.), до нормальных значений. При э. ГБН исходный вегетативный тонус, будучи нормальным до фототерапии, не изменялся, а вегетативная реактивность достоверно (Р<0,05) повышалась до гиперсимпатикотонической (коэффициент вегетативной реактивности возрастал с 1,7±0,15 до 2,46+0,19 у.е.). После курса фототерапии у детей с хр. ГБН достоверно (Р<0,05) снижались в суточной моче исходно высокие показатели содержания адреналина (с 3,5±0,09 до 2,2±0,07 мкг/сут) и норадреналина (с 9,4±0,15 до 7,3±0,13 мкг/сут). Это коррелировало с повышением субъективной оценки настроения с 3,3 балла до 4,2 (по 5-балльной шкале), что, по-видимому, свидетельствует об уменьшении степени тревожной депрессии. У детей, страдающих мигренью, после 10 сеансов фототерапии уровень адреналина несколько снижался (с 3,5±0,19 до 3,2±0,19 мкг/сут), а норадреналина увеличился (с 12,5±0,37 до 13,2±0,38 мкг/сут). Субъективная оценка настроения существенно не изменялась (4,2 и 4,4 балла).

У детей с э. ГБН с исходно низкими уровнями экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче отмечалось достоверное (Р<0,05) их возрастание (соответственно с 1,3±0,13 до 2,8±0,19 и с 7,9±0,33 до 12,6±0,42 мкг/сут). Субъективная оценка настроения у этих детей также незначительно повышалась (с 3,9 до 4,2 балла). Таким образом, у детей с исходно высоким уровнем катехоламинов в моче при действии фототерапии их уровень снижается, в то время как у детей с исходно низкими показателями адреналина и норадреналина в моче после курса светолечения их содержание повышается.

Во всех группах детей на фоне фототерапии определялось достоверное (Р<0,05) увеличение кортизола (адаптационного, стресс- реализующего гормона): при хр. ГБН — с 497±1,08 до 527±1,12 ммоль/л, при э. ГБН — с 393±2,34 до 489±2,6 ммоль/л, при мигрени — с 323±1,89 до 343±1,95 ммоль/л. Уровень пролактина — стресслимитирующего гормона, обладающего анаболическим действием, достоверно (Р<0,05) повышался при хр. ГБН (с 263±0,79 до 302±0,85 Ме/л) и мигрени (с 231 ±1,60 до 263± 1,71 Ме/л); при э. ГБН он не изменялся. Повышение пролактина, по-видимому, имеет компенсаторное значение. Содержание тиреоидных гормонов в крови не изменялось. Возрастание концентрации в крови кортизола и пролактина можно расценить как повышение адаптоспособности организма.

Субъективно после сеансов фототерапии у детей улучшалось настроение, возникало ощущение “подзарядки бодростью и энергией”, прекращались приступы головных болей и алгические синдромы, наступали нормализация самочувствия, улучшение качества сна (дети быстрее засыпали и просыпались). Наблюдалось уменьшение симптомов вегетативной дисфункции (по таблице А.М. Вейна признаки вегетативной дистонии снизились на 6 — 8 баллов).

Отрицательная реакция на фототерапию в виде провокации приступов головной боли, раздражения на свет возникла у 3 (7,5%) больных (у 2 — с мигренью и у одного — с э. ГБН), характеризующихся выраженной исходной гиперсимпатикотонической реактивностью. По-видимому, отрицательное влияние фототерапии обусловлено возрастанием уровня тревожности у этих детей, что подтверждает повышение уровня норадреналина после фототерапии.

По данным литературы [2, 17], под влиянием фототерапии понижается содержание мелатонина у взрослых больных с тревожной депрессией, характеризующейся исходно высоким уровнем этого гормона, нормализуется обмен катехоламинов. С учетом преобладания в детском возрасте тревожной и астенотревожной форм депрессии [1, 14] можно сделать вывод о целесообразности использования фототерапии и у детей с психовегетативными расстройствами. Оказывая оптимизирующий, модулирующий эффект на содержание стрессреализующих гормонов в детском организме и на вегетативный гомеостаз, фототерапия повышает адаптоспособность организма и опосредованно понижает выраженность алгического синдрома.

Наши данные позволяют сделать вывод об эффективности фототерапии при лечении цефалгического синдрома у детей, особенно с хр. ГБН. Это, по-видимому, связано с ролью депрессии в генезе ГБН, что давно доказано у взрослых больных и требует дальнейшего исследования в детском возрасте. Отсутствие побочных эффектов, доступность применения фототерапии позволяют рекомендовать использование этого метода для коррекции и профилактики психовегетативных расстройств у школьников в амбулаторных условиях в осенне-зимний период. Время сеанса, достаточное для достижения терапевтического эффекта фототерапии, у детей составляет 30 минут (курс лечения — 10 дней).

About the authors

O. E. Talitskaya

Russian State Medical University; Moscow Medical Academy named after I.M. Sechenov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

A. M. Vein

Russian State Medical University; Moscow Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

S. B. Shvarkov

Russian State Medical University; Moscow Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

E. V. Neudakhin

Russian State Medical University; Moscow Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files