Age in the system of pathokinetic factors of insult

Full Text

Концепция патогенеза сформулирована в 1969 г. крупнейшим патофизиологом И.В.Давыдовским [7]. Патокинез характеризует последовательность и значимость таких компонентов патологического процесса, как его развитие, динамика и компенсация. Тем самым патокинез отличается от этиологии и патогенеза, отражающих только причины и механизмы заболевания, характер, локализацию и морфологические изменения, вызываемые патологическим процессом.

В ряде публикаций возраст расценивается как основной фактор риска развития инсульта или как обстоятельство, определяющее неблагоприятные медико-социальные исходы острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [1—4, 6, 8, 11, 13, 15, 16, 18, 19, 22, 24]. Однако такой вывод основывается преимущественно на изолированной оценке негативной значимости возраста, без детализированного, комплексного анализа причин развития инсульта и его исходов от множества других факторов. Только в отдельных работах имеются упоминания об особенностях течения и летальности у заболевших в различном возрасте в зависимости от уровня АД, состояния сердечно-сосудистой системы и локализации патологического очага [17, 21, 23]. В фундаментальных изданиях характеризуются особенности действия лекарств у заболевших инфарктом в различном возрасте, однако другие факторы, влияющие на течение его и исходы, не освещаются [9, 14, 20].

В свете проблем инсульта исследование патокинеза раскрывает новые возможности для оценки значимости и взаимодействия многочисленных факторов, определяющих возникновение, течение и исходы ОНМК.

На этиологические причины при уже развившемся инсульте воздействовать почти невозможно. Патогенетические механизмы основных клинических форм инсульта (кардиогенные и артериально-артериальной эмболии, церебральный ангиоспазм, кардиальный гипокинетический синдром при геморрагических формах инсульта) в значительной степени определяют особенности патокинеза упомянутых ОНМК. Однако и они сами по себе, как правило, не являются основным объектом терапевтических вмешательств.

В отличие от этого комплекс лечебных мероприятий направлен прежде всего на купирование отдельных звеньев или этапов патокинеза — коррекцию различных компонентов гомеостаза, ограничение повреждающего воздействия на мозг последствий ОНМК, компенсацию и регресс неврологического дефекта и предупреждение осложнений инсульта.

Целью исследования являлась интегративная оценка значимости возраста в системе других факторов патокинеза, влияющих на развитие, течение и исходы инсультов, — пола заболевшего, типа и степени тяжести

инсульта, а также его осложнений. Кроме того, мы оценивали степень компенсации неврологического дефицита у перенесших инсульт в различном возрасте — показатели повседневной жизненной активности к моменту выписки больных из стационара.

С использованием математической программы Statgraphics по 47 параметрам обработаны данные о 211 больных инсультом, госпитализированных в нейрососудистое отделение Покровской больницы С.-Петербурга в 1995 г., а также протоколы патологоанатомических вскрытий 282 умерших от инсульта в 1993— 1995 гг. Особенности патокинеза исследовали в возрастных группах до 38 лет (18 больных), 40—49 лет (21), 50—59 лет (55), 60—69 лет (74), 70 лет и старше (43). У 144 больных диагностирован ишемический инсульт (ИИ), у 40 — кровоизлияние в мозг (КМ), у 27 — субарахноидальное кровоизлияние (СК).

При сопоставлении данных о больных, перенесших ИИ и КМ в возрасте 50 лет и старше, было установлено, что интервал от 51 до 60 лет является возрастным рубежом, характеризующимся скачкообразным учащением обеих форм инсульта (в возрасте до 50 лет его частота — 18,5%, старше 50 лет — 81,5%). В возрасте 70 лет и старше частота ИИ достоверно преобладает по сравнению с таковой при КМ (25,7% и 7,5%), что согласуется с известным положением относительно преобладания с возрастом значимости атеросклероза как ведущей причины ИИ и относительно меньшей роли артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста.

При СК выявлена иная ситуация — отчетливое уменьшение частоты этой формы инсульта с возрастом: 51,8% — в возрасте до 39 лет, 11,1% — от 40 до 49 лет, 18,6% — от 50 до 59 лет, 7,4% — от 60 до 69 лет и 11,1% — у лиц старше 70 лет.

Возрастные особенности патокинеза находят непосредственное отражение в показателях летальности. В интервале от 50 до 59 лет и от 60 до 69 лет летальность возрастает на 16,9%, а в интервале от 60 до 69 лет — на 24,6% (Р<0,01). Этот факт объясняется незначительной летальностью больных в возрасте от 50 до 59 лет вследствие ИИ (15%), а также значительно более редкими случаями смерти женщин в возрасте до 50 лет.

Таким образом, оценка патокинетических различий 3 форм инсульта показала, что часто высказываемая точка зрения о неуклонно прогрессирующей частоте инсульта с возрастом подлежит пересмотру.

Весьма существенные с точки зрения патокинеза данные выявлены в отношении отчетливых различий частоты летальных исходов у мужчин и женщин различного возраста. Установлено, что общая частота летальных исходов у женщин фертильного возраста (до 50 лет) в 2,6 раза ниже соответствующего показателя у мужчин этой же возрастной категории — 21,4% и 56% (Р<0,01). Вместе с тем в возрасте старше 50 лет показатели летальности мужчин и женщин практически не различаются — 42,3% и 37,3% (Р>0,05). Летальность женщин при ИИ в фертильном возрасте в 3,9 раза ниже, чем у мужчин этой же возрастной категории — 4,3% и 16,7% (Р<0,001), то же самое наблюдается при КМ — соответственно 25% и 48,2% (Р<0,01). Однако с возрастом (после 50 лет) частота летальных исходов у лиц обоего пола имеет четкую тенденцию к сближению — соответствующий показатель у мужчин при всех 3 типах инсульта равен 37,3%, у женщин — 42,3% (Р>0,05). Практически отсутствуют также различия в показателях летальности у мужчин и женщин старше 50 лет при ИИ и КМ.

Установленные различия патокинеза инсультов у мужчин и женщин разного возраста, характеризующиеся явно неоднозначной частотой летальных исходов, объясняются менее ранним и менее выраженным развитием атеросклероза у женщин. Определяющую роль в этом отношении играет значительно меньшая у мужчин, чем у женщин, активность гонадных гормонов (тестостерон, эстрадиол) и гонадотропинов (люитропин, фолитропин, пролактин), обладающих резким антисклеротическим действием [5, 10]. Более редкие случаи смерти женщин, особенно при ИИ, объясняются тем, что ИИ возникают преимущественно при атеросклеротическом поражении экстра- и интракраниальных сосудов. Поскольку с возрастом протективная активность гонадных и гонадотропных гормонов угнетается, а затем практически угасает, в возрасте старше 60 лет показатели летальности у мужчин и женщин при ИИ, как упомянуто выше, достоверно не различаются.

Кроме того, в периоде менопаузы адаптационные механизмы, обеспечиваемые гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой, угнетаются, и это обстоятельство сказывается на прогрессирующей дисрегуляции мозгового кровообращения, создающей предпосылки к развитию в пожилом и старческом возрасте любого типа инсульта [12].

Решающее влияние на патокинез и соответственно на исходы инсульта оказывают тип инсульта, степень обширности повреждения мозговых структур и дезорганизация гомеостаза (в первую очередь, жизненно важных функций). Наиболее неблагоприятно в этом отношении КМ — летальность в рассмотренных возрастных группах составляла соответственно 50%, 100%, 70%, 77,8% и 100%. При СК летальность в рассмотренных возрастных группах была меньшей — 57,2% , 33,3%, 7%, 50% и 33,3% (различия недостоверны). При ИИ у заболевших в возрасте до 50 лет летальных исходов не было. В возрасте от 50 до 59 лет соответствующие показатели были равны 15%, от 60 до 69 лет — 27,8%, старше 70 лет — 62,2%.

Существенное значение в плане патокинеза имеет состояние сознания в момент госпитализации больных, являющееся интегративной характеристикой степени тяжести инсульта. Из поступивших в ясном сознании при всех формах инсульта 5% больных умерли в возрасте от 60 до 69 лет и 80% — старше 70 лет. Из поступивших в состоянии оглушения 20% больных умерли в возрасте до 39 лет, 40% — от 50 до 59 лет, 50% — от 60 до 69 лет и 70% — в возрасте 70 лет и старше. Из поступивших в состоянии сопора 57,1% больных умерли в возрасте 40—49 лет, 33,3% — 50—59 лет, 100% — 60—69 лет и 80% — в возрасте 70 лет и старше. Из общего числа больных в возрасте до 60 лет в состоянии комы I ст. умерли 87,4% человек. Абсолютно неблагоприятным патогенетическим фактором является кома II—III ст. — все поступившие в столь тяжелом состоянии умерли.

Патокинетические различия отдельных форм инсульта находят отражение в показателях досуточной летальности. Она максимально высока в возрасте до 40 лет (76,5%) и значительно меньше в более старших возрастных группах (23,5%). В подавляющем большинстве случаев (91,3%) она обусловлена смертью больных с тяжелыми формами КМ и СК, в наибольшей степени быстро и резко дезорганизующими функции мозга и хуже всего поддающимися лечению.

В отличие от этого 41,9% больных ИИ умирают в течение первых 10 суток с момента заболевания. Такие различия объясняются тем, что с возрастом постепенно развивается атрофия мозгового вещества, увеличивается объем субарахноидального пространства, резервных ликворных пространств и таким образом создаются более благоприятные условия для компенсации повышенного внутричерепного давления, обусловленного развитием отека мозга. Кроме того, с возрастом возникает определенная адаптация мозговых структур к постепенно уменьшающемуся уровню кровотока и оксигенации. Именно поэтому при тяжелых формах ИИ в отличие от КМ и СК смерть наступает в более поздние сроки и ее непосредственной причиной, как правило, являются осложнения ИИ.

Анализ протоколов патологоанатомических вскрытий свидетельствует о том, что при КМ тяжесть повреждения мозга у лиц в возрасте до 50 лет является причиной смерти в 79,3% случаев, осложнения — в 20,7%, при ИИ — соответственно в 37,4% и 62,6% случаев.

Наиболее частым осложнением у умерших была пневмония: при ИИ — в 56,7%, при КМ — в 24,4%, при СК — в 36,4% случаев. Тромбоэмболия легочной артерии имела место у 4,8% больных ИИ и у 1,2% — при КМ, острая сердечная недостаточность — соответственно у 4,8% и 1,2% . Достоверных различий в частоте осложнений у умерших в различном возрасте не установлено.

Итоговой оценкой процесса патокинеза к моменту выписки больных из стационара являются показатели повседневной жизненной активности. Вне зависимости от типа перенесенного инсульта число больных, не нуждающихся в посторонней помощи, с возрастом прогрессивно уменьшается — 68,2% в возрасте до 50 лет и 25,7% в возрасте старше 50 лет (Р<0,01). Число больных, в незначительной степени зависящих от посторонней помощи, начиная с возраста 50 лет резко возрастает по сравнению с младшими возрастными группами — 43,6% и 25,7% (Р<0,05). Весьма значительная зависимость от посторонней помощи в возрасте старше 50 лет практически одинакова в каждом последующем десятилетии — от 24,4% до 18,2%. Полностью инвалидизированы в возрасте до 60 лет 3,7% больных, а в более старшем возрасте — 15% (Р<0,05). Практически все перенесшие СК в возрасте до 70 лет не нуждаются в посторонней помощи. После перенесенного ИИ вне зависимости от возраста 32,4% больных независимы от посторонней помощи, остальные нуждаются в ней в различной степени. Все перенесшие КМ не могут обходиться без посторонней помощи. У 58,7% больных из числа перенесших инсульт в трудоспособном возрасте социально- бытовая активность ограничена в различной степени.

Таким образом, возраст сам по себе не определяет течение и исходы инсульта, а является лишь серьезной предпосылкой, способствующей проявлению не менее важных факторов — типа, тяжести и осложнений инсульта, степени дезорганизации гомеостаза, компенсаторных возможностей организма.

About the authors

B. S. Vilensky

Saint Petersburg Psychoneurological Research Institute named after V.M. Bekhterev; Pokrovskaya hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Т. V, Grinevich

Saint Petersburg Psychoneurological Research Institute named after V.M. Bekhterev; Pokrovskaya hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

G. M. Semjonova

Saint Petersburg Psychoneurological Research Institute named after V.M. Bekhterev; Pokrovskaya hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

I. V. Semjonova

Saint Petersburg Psychoneurological Research Institute named after V.M. Bekhterev; Pokrovskaya hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Е. D. Smirnova

Saint Petersburg Psychoneurological Research Institute named after V.M. Bekhterev; Pokrovskaya hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files