Issues of classification of nervous system pathology in secondary allergic vasculitis

Full Text

Неудовлетворительная экологическая обстановка является одной из причин роста вторичных аллергических васкулитов [3], которые часто проходят под маской других заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, ревматизма, вегетососудистой дистонии. В настоящее время выделяют первичные и вторичные васкулиты [8]. К первичным васкулитам относят нозологически самостоятельные формы — узелковый периартериит, некротизирующий ангиит с гранулематозом, облитерирующий брахиоцефальный артериит, височный артериит, облитерирующий тромбангиит, геморагический васкулит, тромботическую ангиопатию. Вторичные васкулиты возникают при инфекциях, лекарственной (сывороточной) болезни, опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах), паразитарных инфекциях, профессиональных заболеваниях. По клиническим проявлениям васкулиты делятся на кожный, легочный, васкулит сердца, васкулит желудочно-кишечного тракта, нервно-мышечной системы, периферических сосудов.

Наиболее изучены кожные васкулиты, однако чисто местных аллергических васкулитов не существует. То, что нам кажется местным, в действительности является лишь наиболее выраженным органным проявлением, по существу, общего сосудистого заболевания [11].

Целью настоящей работы являлось создание концептуальной модели патологии нервной системы как следствия вторичного аллергического васкулита с разработкой ее классификации.

С этой целью обследованы 444 человека, имеющих профессиональный контакт с антибиотиками, в основном женщины в возрасте от 26 до 50 лет. Наряду с клиническим обследованием использовались биохимические иммунологические, радиоизотопные, клиникофизиологические, офтальмоскопические, гистологические методы исследования.

Представленные методы исследования позволили системно подойти к изучаемой проблеме. Моделью для изучения вторичных аллергических васкулитов послужила профессиональная патология, обусловленная длительным производственным контактом с антибиотиками. Последние, как известно, являются сильными аллергенами. Профессиональное заболевание было установлено у 300 больных. Многолетнее изучение патогенеза и клиники поражения нервной системы позволило раскрыть механизмы возникновения столь полиморфной неврологической симптоматики при профессиональной патологии, вызванной воздействием антибиотиков [4, 6].

Основными патогенетическими моментами являются действие антибиотиков и развитие дисбактериоза, чаще всего кандидоза. Последний, в свою очередь, способствует сенсибилизации организма к грибам рода Кандида [4]. Корреляционный анализ неврологических проявлений и аллергизации организма к антибиотикам и кандидозному антигену (г=+0,66±0,07) показал, что чем выраженее аллергизация организма, тем больше вероятность развития органических изменений нервной системы. В последующем в патологический процесс вовлекается и аутоиммунный фактор, в котором антибиотики выполняют роль пускового организма. Это положение доказывается наличием повышенных титров антиДНК-антител — 29,7±0,14 ед/мл (в норме — до 7 ед/мл). Данный факт сближает профпатологию от воздействия антибиотиков с диффузными болезнями соединительной ткани, то есть с коллагенозами. Поскольку основу аллергических процессов [1, 2, 7] составляют сосудистые поражения с дезорганизацией соединительной ткани, то можно предположить, что в формировании профпатологии от воздействия антибиотиков существенную роль играет сосудистый фактор. В пользу этого свидетельствуют данные исследования микроциркуляторного русла, церебральной и периферической гемодинамики. По данным капилляроскопии ногтевого ложа и биомикроскопии конъюнктивы, у всех больных имели место собственно сосудистые, внесосудистые и внутрисосудистые нарушения. Реоэнцефалографические и реовазографические исследования позволили обнаружить признаки недостаточности кровоснабжения мозга и конечностей в виде изменения сосудистого тонуса, затруднения венозного оттока и слабо выраженной реакции сосудов на нитроглицерин. Выявленная почти у 50% больных слабо выраженная реакция церебральных и периферических сосудов на нитроглицерин свидетельствует о снижении эластичности сосудистой стенки, что может быть обусловлено пролиферативно-продуктивным процессом в результате аллергического васкулита. В пользу последнего указывают данные гистологического исследования внешне поврежденной кожи. В дерме наблюдались структурные сдвиги кожных капилляров в виде экссудативного и продуктивного васкулитов [9]. В результате аллергического васкулита развивается острая или хроническая сосудистая мозговая или периферическая недостаточность, что приводит к патологии центральной и периферической нервной системы. Поскольку в настоящее время большое значение в развитии васкулитов придается иммунным комплексам [10], нами показано прямым иммунофлюоресцентным методом Кунса [5, 9] с люминесцирующими моноспецифическими сыворотками против М- и G-глобулинов человека отложение иммунных комплексов в базальной мембране сосудов, стенке капилляров. Этот факт указывает на иммунокомплексный механизм повреждения сосудов в результате пролонгированного действия антибиотиков.

При исследовании сосудов глазного дна у 11,7% больных выявлены признаки ретиноваскулитов. Наличие аутоиммунного процесса и сохраняющегося кандидоза [6] различной локализации способствует хроническому рецидивирующему течению аллергических васкулитов.

Согласно современной классификации [8], аллергические васкулиты при профессиональной патологии от воздействия антибиотиков можно отнести ко вторичным аллергическим васкулитам. Неврологические нарушения обычно обнаруживаются на фоне общих симптомов (общей слабости, потливости, субфебрильной температуры, полиартралгии), патологии внутренних органов и кожных покровов. Однако следует иметь в виду, что поражение нервной системы может встречаться изолированно, ибо именно церебральные и периферические сосуды служат тем “шоковым органом”, где развертывается аллергическая реакция.

На основании клинической картины неврологических нарушений, этиологических и патогенетических факторов предлагается следующая классификация патологии нервной системы.

1. Диффузное поражение нервной системы (менингоэнцефаломиелополирадикулоневропатия).
2. Церебральная форма поражения нервной системы (церебральный васкулит) преимущественно

• с очаговой симптоматикой;
• с рассеянной микросимптоматикой;
• с психопатологической симптоматикой;
• с поражением гипоталамической области;
• с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга.
• Поражение периферической нервной системы:
• смешанные полиневропатии;
• чувствительные полиневропатии;
• мононевропатии (слуховой, лицевой, седалищный и другие нервы).

Типы течения: прогредиентный, регредиентный, стационарный.

В предложенной классификации предусмотрены как этиологические, так и клинические характеристики. Этиологический фактор — это аллергены-антибиотики, которые вызывают васкулиты. Клиническая характеристика — это различные формы проявления патологии нервной системы, в основе формирования которой лежит аллергический васкулит, обусловленный воздействием антибиотиков.

Диффузная форма поражения нервной системы проявляется хронической менигоэнцефаломиелополирадикулоневропатией и различными ее вариантами и встречается в 8,3% случаев. Это наиболее тяжелая форма патологии редко бывает изолированной и в основном сочетается с выраженной патологией внутренних органов и кожным васкулитом.

Аллергический церебральный васкулит с очаговой симптоматикой диагностируется в 10,7% случаев. Очаговая симптоматика может носить преходящий или стойкий характер, зависит от локализации очага и протекает по типу острого нарушения мозгового кровообращения.

Наиболее часто (у 32,7%) встречается аллергический церебральный васкулит с рассеянной микросимптоматикой. При этой патологии преимущественно с психопатологической симптоматикой (у 14,3%) выявляются психоорганические изменения различной выраженности. Сочетание рассеянной микросимптоматики с психопатологической симптоматикой укладывается в дисциркуляторную энцефалопатию, в основе которой лежит аллергический церебральный васкулит. Данное заболевание с преимущественным поражением гипоталамической области (у 15%) проявляется нерезко выраженными нейроэндокринными расстройствами и наличием вегетососудистых пароксизмов. В сочетании с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга он имеет субъективную неврологическую симптоматику и встречается в 19% случаев.

Поражение периферической нервной системы чаще всего характеризуется смешанной и сенсорной полиневропатией (у 22%). Особенностью полиневропатий является предшествующее возникновение периферического ангиодистонического синдрома в виде акрогипотермии и восковидной бледности кончиков пальцев рук.

В 5,3% случаев встречается двусторонняя нейросенсорная тугоухость, которая возникала только у лиц, имевших контакт со стрептомицином и тетрациклином. У больных с более выраженной аллергизацией к стрептомицину (Р<0,05) чаще отмечалось значительное снижение слуха (тугоухость III—IV степени). Несомненную роль в патогенезе нейросенсорной тугоухости имеет повышение сосудистой проницаемости, особенно для белка (22,4±5,3). Нестабильность степени тугоухости, сочетавшейся с поражением различных уровней и структур нервной системы, может указывать на сосудистый характер патологического процесса, что подтверждается данными РЭГ и глазного дна, указывающими на органическую природу сосудистой патологии. При этом следует иметь в виду возможность регионарного нарушения мозгового кровообращения, обусловленного аллергическим церебральным васкулитом от воздействия антибиотиков, за счет как острого нарушения мозгового кровообращения, так и хронической сосудистой мозговой недостаточности.

Своевременная диагностика поражения нервной системы, обусловленного аллергическим васкулитом, необходима прежде всего для оптимального лечения, рационального трудоустройства и предупреждения инвалидизации больных, страдающих профессиональной патологией от воздействия антибиотиков. При обследовании больных, наряду с общеклиническими методами используют лабораторную диагностику, инструментальные и гистологические исследования.

Возникновение субъективной неврологической симптоматики на фоне кожных элементов в сочетании с такими общими симптомами, как потливость, слабость, полиартралгия, субфебрильная температура, всегда должны наводить на мысль о возможности развития аллергического церебрального васкулита. Субъективная неврологическая симптоматика долгое время может существовать самостоятельно, что свидетельствует о том, что первоначально именно сосуды мозга послужили тем “шоковым органом”, где развертывается аллергическая реакция.

Аллергические васкулиты, в том числе и церебральные, значительно чаще встречаются, чем диагностируются, в связи с недостаточной осведомленностью врачей. Поэтому знание подобной формы патологии имеет большое диагностическое значение. Разработанная схема лечения включает в себя обязательное исключение всякого контакта с антибиотиками и другими аллергизирующими веществами, назначение десенсибилизирующей терапии, а также средств, улучшающих микроциркуляцию и обменные процессы в нервной ткани.

Изложенные клиника, патогенез, классификация патологии нервной системы при вторичных васкулитах, вызванных воздействием антибиотиков, могут послужить концептуальной моделью и при других аллергических и токсических состояниях, обусловленных производственными и экологическими вредностями.

About the authors

М. М. Gerasimova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Tver

References

Supplementary files