Rehabilitation system in neurologic motor deficiency with using of curative potential of kinesiotherapy

Full Text

Высокий процент инвалидизации среди больных с неврологическими двигательными расстройствами делает весьма актуальным поиск рациональных методов их восстановительного лечения и теоретическое и методологическое обоснованием [1, 2, 3, 6—9].

В связи с этим целью настоящей работы являлась разработка оптимальной и патогенетически обоснованной системы реабилитации при неврологическом двигательном дефиците.

В задачи исследований входили изучение эффективности разработанного нами лечебнореабилитационного комплекса с использованием кондуктивной терапии на основе метода Кабата [4] с модификацией супругов Бобат [5] и разработка адекватного комплекса кинезиотерапии для эффективного восстановления утраченных двигательных функций с максимальным использованием сохранных структур, в том числе резервов непроизвольной активности мозговых структур.

Применявшиеся кинезиотерапевтические приемы были ориентированы на сохранявшиеся элементы анализаторов с перестройкой пораженных функций и созданием оптимальных условий для разработки активных движений с помощью специальных упражнений. Позы и упражнения выбирались в зависимости от состояния и степени сохранности супраспинального двигательного контроля.

В комплексе лечебных мероприятий для повышения эффективности кинезиотерапии в лечебной программе использовались дополнительные раздражители. В качестве стимулов применялись биологическая обратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция и кондуктивная терапия. При составлении кондуктивной программы учитывалось освоение социально-бытовых, образовательных навыков, адекватных состоянию больного, его физическим и психическим возможностям с перспективой на дальнейшую его профессиональную ориентацию и реальные варианты трудоустройства.

Динамика восстановления двигательной функции под влиянием терапии прослежена у 159 больных, 124 из которых (основная группа) прошли курс кинезиотерапии с использованием предлагаемой системы нейрореабилитации; 35 больных (контрольная группа) с аналогичным двигательным дефицитом лечили общепринятым методом.

У 83 из 124 пациентов основной группы был детский церебральный паралич (диплегическая форма — у 38, гемипаретическая — У 32, гиперкинетическая — у 13). У 16 больных неврологический двигательный дефицит развился вследствие перенесенного инсульта, у 15 — травм позвоночника и спинного мозга. У 21 пациента контрольной группы был детский церебральный паралич, у 5 — последствия инсульта, у 9 — травмы спинного (у 4) и головного (5) мозга.

Клиникo-неврологическое обследование больных с двигательным дефицитом, осуществляли до лечения, в процессе лечения и после него. Неврологические показатели дополняли данными ЭМГ, биохимических исследований и стабилографией.

Результаты клинико-инструментальных исследований были статистически обработаны 86 на ЭВМ с определением достоверности различий по критерию Стьюдента.

При диплегической форме ДЦП до лечения имело место значительное повышение мышечного тонуса в четырехглавых и икроножных мышцах. Сила этих мышц почти не страдала, выраженное снижение ее выявлялось в мышцах-антагонистах. Обнаружены спастико-ригидный тип мышечной гипертонии с выраженным феноменом “складного ножа”. В результате курса лечебно-реабилитационных мероприятий (40 дней) у больных этой группы увеличилась сила в мышцах-антагонистах в среднем на 2,3 кг (в контрольной группе — 0,89 кг; Р<0,001). В то же время возрос объем движений в тазобедренных суставах на 6—8°, а в коленных суставах — на 5—9° по сравнению с данными контрольной группы (Р<0,01). Улучшение двигательной возможности выражалось в том, что 20 человек из этой группы получили возможность передвигаться с помощью костылей, 18 — с помощью двух палочек.

У больных с гемипаретической формой ДЦП до лечения отмечалась мышечная гипертония сгибателей пальцев кисти, предплечья, пронаторов, четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы. Явления пареза распространялись на проксимальный и дистальный отделы руки и были выражены в большей степени в дистальном, чем в проксимальном отделах ног. Сила спастических мышц была умеренно снижена, в большей степени страдала сила мышц-антагонистов. Дефицит двигательной активности у этих больных был обусловлен повышением мышечного тонуса, а не явлениями пареза. В результате курса кинезиотерапии (35 дней) сила в мышцах кисти, по показателям ручного динамометра, увеличилась на 2,3 кг, а в контрольной группе — на 1,4 кг (Р<0,05). Имело место уменьшение гипертонуса в мышцах, благодаря которому увеличился объем активных движений в суставах. Сдвиги положительного характера были особенно ощутимыми в коленных суставах, где объем сгибательных и разгибательных движений увеличился в среднем соответственно на 2,7±0,7 и на 1,5±0,00. В контрольной группе эти изменения были незначительными — 0,02±0,00 (Р<0,01). Благодаря тому более уверенной стала походка. Улучшение двигательной возможности послужило основанием для трудоустройства пациентов из этой группы наблюдений: 2 — дворниками, одного — охранником, одного — подсобным кухонным работником. Уменьшение гипертонуса в сгибателях пальцев кисти и предплечья позволило увеличить двигательную активность рук и улучшить самообслуживание.

При гиперкинетической форме после курса лечения (40 дней) было отмечено значительное уменьшение координаторных нарушений при выполнении пальце-носовой и коленопяточной проб, походка стала менее шаткой. Больные могли захватывать пальцами мелкие

предметы, застегивать пуговицы. Сохранялся лишь умеренно выраженный хорееформный гиперкинез в проксимальном отделе верхних конечностей. Диффузная мышечная гипотония оказалась менее выраженной. Объем активных движений в коленных суставах, где до кинезиотерапии наблюдалось ограничение сгибательно-разгибательной функции до 53—175°, приблизился к почти нормальным показателям (сгибание — 45°, разгибание — 180°). Сила в конечностях, по данным динамометрии, увеличилась на 2,6 кг, в контрольной группе — на 0,6 кг (Р<0,05). Увеличилась также окружность верхних и нижних конечностей в среднем на 1,5—2 см (Р<0,05).

Разработанный нами комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий был применен также при реабилитации 16 больных, перенесших инсульт. У 12 человек наблюдались последствия ишемического инсульта, у 4 — гемморагического. Все 16 больных перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне каротидной системы. Длительность заболевания со стойким двигательным дефицитом варьировала от 3 до 5 лет.

В результате применения реабилитационного комплекса сила мышц кисти увеличилась в среднем на 2 кг (Р<0,01), окружность мягких тканей плеча — достоверно на 2,5 см, предплечья — на 1 см, бедра — на 1,5 см, голени — на 1 см. Объем активных движений в паретичной руке значительно возрос за счет снижения спастичности флексорной группы мышц локтевого и экстензоров лучезапястного суставов. Объем движений в суставах пораженных конечностей, по данным углометрии, увеличился в среднем на 3—5° по сравнению с контролем (Р<0,01).

Аналогичное повышение силы и объема активных движений наблюдалось при гемисиндромах, возникших после черепно-мозговых травм (у 10). Увеличение силы в паретичных конечностях после лечения составило в среднем 38%. По данным углометрии, объем активных и пассивных движений в тазобедренном суставе возрос на 4—5°, в контроле — 1,4—1,6° (Р<0,05), в коленном — на 4—5°, в контроле — 0,4—1,2° (Р<0,01), в голеностопном — на 4—5°, в контроле — 1,4° (Р<0,01).

Клиническая картина повреждения спинного мозга (у 15 человек) зависела от характера травмы. У 8 из них был синдром нижней спастической параплегии, у 3 — парапарез и только у 4 — параплегия центрального характера с элементами периферического паралича (отсутствие рефлексов и гипотрофия мышц).

Асимметрия мышечного тонуса и силы мышц, наблюдавшаяся у 10 больных, была незначительной. Разница в мышечной силе справа и слева не превышала 1—2 баллов.

Сроки начала кинезиотерапии после полученной травмы колебались от 3 до 5 лет.

Положительный эффект кинезиотерапии наблюдался у всех больных, перенесших травму спинного мозга: у 10 (67% ) улучшение было значительным, у 5 (33%) — умеренным. У больных со значительным улучшением после курса кинезиотерапии появились отсутствовавшие до лечения движения в нижних конечностях, сила мышц выросла до 1—3 баллов, частично восстановилась чувствительность, нормализовались самостоятельное мочеиспускание и дефекация.

Умеренное улучшение характеризовалось появлением ранее отсутствующих движений, чаще в тазобедренных суставах, но объем этих движений был невелик (5—20°). Отмечалось также частичное восстановление чувствительности, чаще в виде снижения верхнего уровня анестезии на 1—3 сегмента. У этих больных улучшилась функция тазовых органов; у 3 человек появились слабые позывы на мочеиспускание и ощущение прохождения мочи по мочеиспускательному каналу. Сравнительно быстро зажили пролежни. Появление активных движений в тазобедренных суставах, а также уменьшение судорог и снижение тонуса при спастических параличах позволили 3 больным передвигаться с помощью костылей. Сохранность функции рук дала возможность больным за время пребывания в реабилитационном центре овладеть новыми профессиональными навыками.

При анализе результатов электромиографических исследований и сравнении их с аналогичными показателями контроля было установлено, что темп нарастания скоростно-силовых качеств поражения мышц наиболее высок при использовании разработанной нами системы нейрореабилитации. Динамика нарастания моторных ответов различных мышц в ходе лечения служила объективным показателем положительного результата восстановительной терапии (см. табл. 1, рис. 1, 2).

 

Средние показатели электромиографических исследований у больных, проходивших реабилитацию в РЦРИ

Показатели	ДЦП
	диплегия		гиперкинезы
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
СПИэфф., м/с	52,4*1,9	52,0*1,7	57,4*1,8	6,1±0,9
Число ДЕ	13*2	19*3	11*2	17*4
Амплитуда max	5,4±0,9	6,0*0,94	6,1±0,9	8,2±0,7
М-отв, mv min	0,68*0,2	0,33*0,05	0,56*0,17	0,67*0,16
Ампл. интерф. ЭМГ, мкв	214,7*38,5	528,8*50,1	770,0*78,0	750,0*92,0
Порог M-отв., mv	39,0*7,9	36,4*4,5		—
Порог H-отв., mv	19,5*4,3	20,7*3,0	—	—
Ампл. H-отв., mv	1,19±0,32	2,53*0,7	—	—
Порогов. магн. стимул, %	51,6*2,2	41,7*4,8	47,6*2,1	46,55±2,0
Время централ. пров. имп., ms	8,8±0,4	8,0±0,3	7,9±0,4	8,4±0,7
Ампл. ТКМС-отв., mv	1,8±0,3	1,6±0,2	1,7±0,4	2,6±0,6

 

Рис. 1. Электрическая активность m.gastrocnemius sin (1) и dex (2) в покое (А) при одновременном сгибании стоп (Б), сгибании справа (В) и слева (Г) у больного X.

Ds: ДЦП, диплегическая форма

 

Применение разработанной нами системы нейрореабилитации привело к значительному улучшению утраченных двигательных функций при неврологическом двигательном дефиците в 29% случаев (табл. 2). У лиц, леченных без применения системы (контрольная группа), значительное ухудшение наблюдалось всего в 14% случаев.

 

Сравнительные результаты лечения неврологического двигательного дефицита

Больные	Значительное улучшение		Улучшение		Без улучшения		Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пациенты, леченные традиционным способом	5	14	21	60	9	26	35	100
Пациенты, леченные по новой системе	37	29,3	74	60,7	13	10	124	100

 

Рис. 2. Динамика нарастания моторных ответов различных мышц у больного Р.

Ds: ДЦП, гиперкинетическая форма

 

Кроме того, уменьшилось число больных, у которых не было достигнуто каких-либо положительных результатов при реабилитации (лица, страдающие ДЦП с тяжелыми двигательными поражениями, задержкой интеллектуального развития, отсутствием эмоциональной установки на лечение). Их оказалось почти в 3 раза меньше, чем в контрольной группе (соответственно 10% и 26%).

Программа по социально-трудовой реабилитации инвалидов с неврологическим двигательным дефицитом имела целью подготовить их к выполнению посильной общественно-полезной работы, адекватной их состоянию, физическим и психическим возможностям. Выполнение этой программы на фоне кинезиотерапии показало ее высокую эффективность: 43% больных сумели овладеть бытовыми, а 57% — профессиональными навыками.Средние показатели электромиографических исследований у больных, проходивших реабилитацию в РЦРИ.

About the authors

V. A. Isanova

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

М. F. Ismagilov

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. N. Dyakonova

Kazan State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files