Skull trauma case

Abstract

I decided to draw your attention to one case of a skull injury, which was under my supervision at the Kazan Provincial Zemsky Hospital. This case is interesting both from the clinical side, since it made it possible to observe in its pure form a very rare symptom of mental bulimia, and from the surgical point of view.

Full Text

Я рѣшился остановить Ваше вниманіе на одномъ случаѣ травмы черепа¹, находившемся подъ моимъ наблюденіемъ въ Казанской Губернской Земской больницѣ. Случай этотъ интересенъ какъ съ клинической стороны—такъ какъ далъ возможность наблюдать въ чистомъ видѣ очень рѣдкій симптомъ психической булеміи, такъ и съ точки зрѣнія хирургической.

За послѣднія десятилѣтія хирургія черепной полости получила широкое развитіе, пережила періодъ увлеченія, моды,—все же многіе вопросы еще не вполнѣ рѣшены, встрѣчаются противорѣчивыя мнѣнія, особенно это замѣтно относительно показаній къ операціямъ. Въ виду этого, сообщеніе всякаго случая изъ области черепной хирургіи, гдѣ удалось имѣть больного подъ наблюденіемъ до и послѣ операціи, видѣть теченіе болѣзни и послѣдующее состояніе, — имѣетъ извѣстный интересъ.

19 Іюля 1901 года (1г. и 5 мѣс. тому назадъ) въ больницу была доставлена крестьянская дѣвочка девяти лѣтняго возраста Евфросинья Иванова, которую 12 дней тому назадъ ударила лошадь въ правый високъ; дѣвочка тотчасъ же впала въ безсознательное состояніе.

St. praes. На лбу справа на ½ сант, ниже волосистой части головы и на 2 сент. отъ средней линіи опредѣляется рана, идущая горизонтально и оканчивающаяся на вискѣ, длиною въ 6 сент.; рана широко зіяетъ, проникаетъ до лобной кости, кость однако цѣла. Края раны гранулируютъ и сильно гноятся, въ окружности покровы красны, воспалены, нижнее и верхнее вѣки праваго глаза сильно отекли, такъ что вполнѣ закрыли глазное яблоко. Пульсъ рѣдокъ, хотя умѣренно—60 въ мин.; дыханіе уклоненій отъ нормы не представляетъ. Сознаніе подавлено; полная утрата интеллекта: больная не сознаетъ, гдѣ находится, не отвѣчаетъ на вопросы, стонетъ и кричитъ. Рефлексы кожные сохранены, параличей двигателей и анэстезій повидимому нѣтъ. Зрачки сильно расширены, но оба равномѣрно, на свѣтъ не реагируютъ. Мышцы лица не парализованы. Больная мочится и марается подъ себя, ѣстъ охотно и съ жадностью, во время ѣды перестаетъ стонать и вскрикивать; лежитъ на лѣвомъ боку и переворачивается на него, будучи насильно выведена изъ этого положенія. Ноги приведены къ животу; на лѣвыхъ верхней и нижней конечностяхъ замѣчается небольшая ригидность, рефлексы повышены. Въ слѣдующіе дни по поступленіи отмѣчено, что ²⁰/ѵі пульсъ становится болѣе частымъ—до 80 въ мин,: больная спокойна, пока ѣстъ; ²²/ѵі больная усиленно проситъ ѣсть—ранѣе она только своимъ поведеніемъ давала понять, что ее мучаетъ чувство голода, теперь же она все время кричитъ: „ѣсть хочу, жрать хочу“. Ко всему окружающему она осталась по-прежнему безучастна, не сознавала, гдѣ находится; мочилась и маралась подъ себя; отъ нея нельзя было добиться какого-либо отвѣта; единственно, что она говорила, это—„ѣсть хочу, жрать хочу“ и успокаивалась только тогда, когда что-нибудь жевала. Какъ только ротъ ея становился свободнымъ, она снова начинала плакать и кричать.

Какое же поврежденіе могли мы встрѣтить въ данномъ случаѣ?

Послѣ тщательнаго изслѣдованія раны я убѣдился, что кость цѣла, по крайней мѣрѣ ея наружная пластинка. Картина болѣзни всего болѣе заставляла думать о compressi cerebri, которое, какъ извѣстно, можетъ произойти отъ 2-хъ причинъ: или 1) отъ кровоизліянія въ полость черепа, или 2) отъ перелома съ вдавленіемъ. Отсутствіе перелома наружной пластинки не противорѣчило ни первому, ни второму; меньшая способность lam. int. противустоять насилію сравнительно съ наружной—фактъ общеизвѣстный и достаточно хорошо объясненный Теѵап’омъ² съ чисто физической точки зрѣнія. Но едва-ли можно было бы объяснить весь симптомокомплексъ, наблюдавшійся у нашей больной, давленіемъ костнаго отломка на мозгъ,—тогда бы преобладали очаговые симптомы, а не разлитые. Чѣмъ объяснить продолжительность потери сознанія? Сошлюсь на Кенига^[3]. Онъ говоритъ: „тѣ случаи, гдѣ тяжелые мозговые припадки могли-бы быть сведены на давленіе втиснутой внутрь черепа кости, очень рѣдки“, и далѣе—„при неосложненныхъ переломахъ первичные припадки давленія на мозгъ почти всегда проходятъ безслѣдно“. Приходилось думать о кровоизліяніи въ полость черепа. Возможность разрыва артеріи безъ перелома кости подтверждена многочисленными наблюденіями. Такъ Бергманъ⁴⁾, этотъ выдающійся авторитетъ въ области черепной хирургіи, говоритъ: „разрывы art. mening. med. находимъ даже безъ переломовъ, слѣдовательно, въ зависимости только отъ измѣненія формы черепа“, и далѣе—„точно также существуютъ случаи, гдѣ не повреждается ни кожа, ни кости, а разрывается одна только артерія. Gerard-Marchand^[5] въ настоящее время, въ противоположность своему мнѣнію, высказанному въ 80 гг., признаетъ, что внутри-черепное кровоизліяніе можетъ произойти помимо всякаго перелома или трещины. Въ 80⁶ гг. онъ считалъ это мнѣніе недоказаннымъ. Въ литературѣ находимъ цѣлый рядъ подобныхъ случаевъ, подтвержденныхъ операціей или вскрытіемъ. Таковы случаи Renter’a, Meyer’a, Quespa’y, Falk’a^[7] и Alingham’a, Lohn Craft’a, Colder’a и F. Suckes’a^[8]. Въ русской литературѣ можемъ указать случай Хольцева^[9]. Наконецъ, сошлемся на автора новѣйшей монографіи, касающейся внутри-черепныхъ кровоизліяній, Schloffer’a¹⁰, который говоритъ: „möglich wird dass selbst bei haarfeinen Fissuren, ja in seltenen Fällen auch ohne Verletzung des Knochens eine Ruptur der Gefässwand stattfindet“.

Перейдемъ къ разбору симптомовъ, наблюдавшихся у нашей больной. При подозрѣніи на кровоизліяніе въ полость черепа очень важно знать развитіе болѣзни съ самаго момента травмы, такъ какъ оно отличается прогрессирующимъ характеромъ. У нашей больной, поступившей подъ наблюденіе на 13-й день, собрать анамнезъ не удалось. Время было страдное; родители больной во время несчастнаго случая были въ полѣ. Узнать отъ нихъ, какъ чувствовала себя больная въ первые часы послѣ поврежденія, оказалось невозможнымъ. Изъ общихъ мозговыхъ симптомовъ обычно наблюдается при compressio cerebri coma въ той или другой степени (по Duplay—3 степ.). Наша больная находилась въ безсознательномъ состояніи, она не отвѣчала на вопросы; или спала, или плакала, была безучастна къ внѣшнему міру, вначалѣ—вполнѣ; не проявляла никакихъ волевыхъ движеній и только на 16-й день болѣзни начала настоятельно требовать ѣсть, оставаясь во всѣхъ другихъ отношеніяхъ совершенно внѣ окружающей обстановки, продолжала испражняться подъ себя и т. д.

Припадки со стороны продолговатаго мозга, обычные въ подобныхъ случаяхъ: рѣдкій пульсъ, рѣдкое дыханіе, сопровождающееся БЁегіог’омъ, паденіе t°,—у нашей больной въ томъ періодѣ, когда она поступила въ больницу, не наблюдались, за исключеніемъ развѣ рѣдкаго пульса—60 въ мин., отмѣченнаго у нея въ первые 2 дня и смѣнившагося потомъ болѣе частымъ—80 въ мин. Замѣчательно, что измѣненіе пульса было почти одновременно съ измѣненіемъ психики больной, такъ какъ первые 2 дня она только плакала и кричала нечленораздѣльно, а тутъ начала говорить. Просматривая литературные матеріалы, собранные Wiesmann’oмъ мы находимъ, что изъ 128 случаевъ давленія на мозгъ только въ 61 отмѣченъ рѣдкій пульсъ; еще съ меньшимъ постоянствомъ встрѣчается паденіе t° и даже наоборотъ въ 10 случаяхъ наблюдалось повышеніе t° (сл. 36, 73, 84, 87, 89, 90, 94, 95, 115, 124). Относительно разстройствъ дыханія Wiesmann говоритъ, что онъ встрѣчалъ ихъ во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, гдѣ остальные симптомы были выражены рѣзко. Наша больная, повидимому, была уже въ томъ періодѣ, когда всѣ явленія давленія на мозгъ начали стихать. Здѣсь необходимо отмѣтить также и то, что всѣ явленія давленія на мозгъ въ дѣтскомъ возрастѣ всегда выражаются болѣе слабо; объ этомъ упоминаетъ Karewcky въ своемъ замѣчательномъ руководствѣ хирургіи дѣтскаго возраста.

Изъ остальныхъ симптомовъ наиболѣе частыми при кровоизліяніе въ полость черепа являются противустороннія гемиплегіи; причина ихъ лежитъ въ анеміи тѣхъ частей коры, на которыя давитъ сгустокъ. Въ нашемъ случаѣ параличей, какъ двигательныхъ, такъ и чувствительныхъ не наблюдалось вовсе, но отмѣчена большая ригидность верхней и нижней лѣвыхъ конечностей, что несомнѣнно указываетъ на раздраженіе соотвѣтственныхъ частей поверхности полушарій. Въ статистикѣ Wiesmann’a¹¹ находимъ, что въ 17%обслѣдованныхъ имъ случаевъ, гемиплегій не наблюдалось вовсе. Въ работѣ Rêvé 1900 г¹². въ которой авторъ даетъ подробную характеристику подобныхъ параличей, мы нашли только то указаніе, что подобныя гемиплегіи не представляютъ большой рѣдкости.

Затѣмъ, у нашей больной зрачки не реагировали на свѣтъ и оба были одинаково расширены—симптомъ не рѣдкій при compressi cerebri. Изъ 128 случаевъ Weismann’a 39 разъ отмѣченъ этотъ симптомъ; въ 24 случаяхъ измѣненія касались одного глаза и въ 7 случаяхъ было съуженіе обоихъ зрачковъ. Точно также часто встрѣчается симптомъ— вынужденное положеніе на сторонѣ, противоположной поврежденію, что было и у нашей больной. Отсутствовали параличи пузыря и кишки—симптомы нерѣдко наблюдаемые при разбираемомъ нами страданіи. Что касается афазіи, то сказать—была ли она въ данномъ случаѣ или нѣтъ, трудно, такъ какъ больная все время находилась безъ сознанія.

Итакъ, въ нашемъ случаѣ были на лицо слѣдующіе симптомы давленія на мозгъ: сота, рѣдкій пульсъ, вскорѣ смѣнившійся частымъ, вынужденное положеніе, расширеніе зрачковъ, отсутствіе реакціи на свѣтъ, ригидность лѣвыхъ верхней и нижней конечностей; отсутствовали: 1) измѣненіе тона дыханія 2) stertor, 3) параличи двигат. и 4) чувствительи. 5) температурныя измѣненія. Но 3, 4 и 5 признаки наблюдаются сравнительно рѣдко,—такъ по Wiesmann’у 3-го признака не было въ 17%, 4-й встрѣтился только въ 6,6% сл. Такимъ образомъ, вся картина болѣзни соотвѣтствовала тому, что обычно наблюдается въ теченіи compressio cerebri, но была выражена не рѣзко. Мы должны напомнить, что больная поступила подъ наше наблюденіе на 13-й день, когда уже, вѣроятно, кровотеченіе давно прекратилось и сгустокъ началъ всасываться. Но у нашей больной наблюдался еще одинъ высшей степени рѣзкій и доминирующій надъ всѣми другими очаговый симптомъ — это прожорливость ; вся воля больной всѣ ея ощущенія и желанія были сосредоточены на ѣдѣ. Во время операціи выяснилось, что сгустокъ лёжалъ надъ твердой мозговой оболочкой, а не надъ костью. Но по отношенію къ вызываемымъ симптомомъ тѣ и другіе экстравазаты мало разняться; такъ Бергманъ¹³ говоритъ: обыкновенно разстройства, вызываемыя интраменингеальными кровоизліяніями не достигаютъ той степени, которую представляютъ измѣненія внутри—черепнаго кровообращенія при кровоизліяніяхъ между твердой мозговой оболочкой и костью; кромѣ того здѣсь недостаетъ быстраго, даже бурнаго, возрастанія отъ первыхъ легкихъ симптомовъ до позднѣйшихъ тяжелыхъ. Давленіе на мозгъ при кровоизліяніи надъ твердой мозговой оболочкой обыкновенно остается на умѣренной высотѣ. Тѣмъ не мѣнѣе при субдуральномъ кровотеченіи встрѣчается совершенно та же картина болѣзни, какъ при геморрагіяхъ изъ art. mening. med.

Wiesmann, какъ мы уже много разъ цитировали, говоритъ, что признаки субдуральнаго экстравазата тѣ-же, какъ и эпидуральнаго, но не такъ ясенъ. Обзоръ старой и новой литературы по вопросу о симптомахъ кровоизліянія надъ твердую мозговую оболочку сдѣланъ въ 1901 году Courmout и Code (Arch. t. Neurologie № 55). Эти авторы приходятъ къ выводу, что картина болѣзни до сихъ поръ темна. Какъ болѣе постоянный признакъ, встрѣчающійся во всѣхъ случаяхъ, указывается кома, затѣмъ контрактуры; отмѣчается смѣна (нерѣдко) симптомовъ раздраженія и выпаденія, ихъ непостоянство. Изъ другихъ симптомовъ въ нисходящей по частотѣ степени наблюдались: а) гемиплегіи, в) міозъ, с) симптомъ Кернига, д) неравномѣрность зрачковъ. Интересно отмѣтить, что Marchand^[14] давно указалъ на то, что у дѣтей до 10—лѣтняго возраста чаще всрѣчаются именно субдуральныя кровотеченія, такъ какъ dura mater до этого возраста находится въ самой тѣсной связи съ костями черепа.

Разсматривая далѣе взгляды авторовъ относительно показаній къ операціи въ случаяхъ давленія на мозгъ, не можемъ не указать на ихъ крайшою разнорѣчивость. Такъ Кенигъ въ своемъ извѣстномъ руководствѣ говоритъ: оперативное вмѣшательство съ цѣлью освободить мозгъ отъ давленія оправдывается лишь въ самыхъ рѣдкихъ случаяхъ. Въ руководствѣ Duplay и Reclus (р. 461) находимъ, наоборотъ, что въ настоящее время трепанація показана во всѣхъ случаяхъ внутричерепнаго кровоизліянія. По мнѣнію Бергмана, высказанному въ 83 г., можно оперировать только въ несомнѣнныхъ случаяхъ кровотеченія изъ art. menin. m.—т. е. тогда, когда при наличности травмы имѣются слѣдующія симптомы: свободный промежутокъ, ранніе параличи. При субдуральныхъ кровотеченіяхъ операція противупоказана съ одной стороны потому, что нельзя удалить тонкій и широко раскинувшійся сгустокъ, съ съ другой—потому, что со временемъ сгустокъ обычно всасывается, если ранѣе больной не погибнетъ отъ ушиба мозга. Но въ своемъ позднѣйшемъ трудѣ„—Die Chirurg Behandlung der Kopfverletzungen“ 99 г. (стр. 440) Бергманъ уже говоритъ, что въ нѣкоторыхъ несомнѣнныхъ случаяхъ лежащій надъ dura mater экстравазатъ вызываетъ тѣ же симптомы, какъ эпидуральныя и также счастливо можетъ быть удаленъ. Большинство франц., нѣмец.^15-16, англійскихъ^[17] ¹⁸ и америк.^[19] авторовъ высказываются за необходимость хирургическаго вмѣшательства. Русскіе авторы—Самохацкій, Хольцевъ тоже стоятъ за необходимость трепанаціи въ подходящихъ случаяхъ. Не могу въ заключеніе не привести мнѣнія Wiesmann’a (86 г.) по поводу субдуральныхъ экстравазотовъ. Онъ говоритъ: кровяной сгустокъ между dura et ріа неоднократно подвергался оперативному вмѣ- шательству или оно было показано, хотя во многихъ случаяхъ сгустокъ располагается тонкимъ слоемъ на поверхности и часто спускается къ основанію, гдѣ онъ недостижимъ. Предсказаніе болѣе благопріятно, такъ что выжидательная терапія здѣсь имѣетъ больше правъ. Точный діагнозъ невозможенъ и только по вскрытіи черепа операторъ убѣждается, съ чѣмъ имѣетъ дѣло. Нѣкоторые операторы въ подобныхъ случаяхъ разрѣзали dura. Естественно, что послѣ открытія черепа опасность менингита усиливается, тѣмъ болѣе что основательное удаленіе едва-ли возможно. Наконецъ, приведемъ немногія статистическія данныя, которыя удалось найти: по Якобсону изъ 70 оперир.—умерло 57 (81.5%). Его статистика касается случаевъ до 86 г. По статистикѣ Scuder’a²⁰ и Land’a^[21], обнимающей случаи съ 86 по 94 г. изъ оперир. умерло 8 (30,8%)  изъ 19 субдор.—4 смерти (21,1_%). Главнымъ показаніемъ къ операціи въ нашемъ случаѣ мы считали то обстоятельство, что не смотря на страшное обжорство, больная замѣтно худѣла. Положенія ея было очень тяжело, т. к. она все время, когда не ѣла, стонала и плакала. Послѣ консультаціи съ Докторъ А. Э. Янишевскимъ, которому здѣсь я приношу глубокую благодарность за оказанную мнѣ помощь въ курированіи больной, мы рѣшили сдѣлать ей трепанаціи.

Я долженъ упомянуть, что за время пребыванія въ больницѣ съ 18 по 28-е всѣ наши старанія были направлены къ тому, чтобы уменьшить нагноеніе краевъ раны и флегмону въ ея окружности.

²⁹/ѵі была сдѣлана трепанація подъ хлороформнымъ наркозомъ, въ присутствіи д-ровъ: Р. А. Лурія и А. Э. Янишевскаго. Съ помощью ножницъ Дальгрэна резецированъ въ лѣвой височной области кожно-костный лоскутъ подковообраз. формы съ такимъ разсчетомъ, чтобы, пользуясь разрѣзомъ, можно было открыть art. mening. media съ одной стороны, а съ другой подойти къ мѣсту травмы. Размѣры лоскута въ вышину 4,5, въ ширину 6,0, основаніе его лежитъ на 2,5 выше скуловой дуги, вершина 7,0. Послѣ того, какъ лоскутъ былъ приподнятъ, передъ нашими глазами открылась напряженная, синеватаго цвѣта твердая мозговая оболочка, по вскрытіи ея на поверхности мозга въ верхнемъ углу раны лежали 2 сгустка крови въ области средней лобной извилины. Сгустки были удалены. На твердую мозговую оболочку наложены швы. Лоскутъ уставленъ на мѣстѣ и пришитъ проволокой. На другой день послѣ операціи—30-го, въ состояніи больной произошла та перемѣна, что она стала сознательнѣе относиться къ окружающему. Меня поразило то обстоятельство, что она сидѣла въ постели, а не лежала скорчившись, какъ раньше; такъ что, повидимому, раздраженіе мозга, вызывавшее вынужденное положеніе, исчезло. Больная начала говорить, звала отца и мать.

Сознаніе все болѣе и болѣе прояснялось, начала отвѣчать на вопросы, но чувство голода не покидала больную и только на 4-й день больная перестала съ плачемъ требовать ѣсть, но все же говорила, что чувствуетъ сильнѣйшій голодъ, только могла сдерживать его. Узнала родителей, посѣтившихъ ее. Далѣе ¹⁰/VII отмѣчено, что чувство голода болѣе не мучаетъ больную. До конца пребыванія въ больницѣ больная жаловалась, что ничего не помнитъ изъ случившагося съ ней; жаловалась также, что многое перезабыла: имена своихъ родственниковъ, названіе многихъ предметовъ. Вообще память возстановлялась плохо. Послѣопераціонное теченіе гладкое, швы сняты на 9-й день, prima intentio, на 10-й и 11-й дни было повышеніе t° до 38,5, но совершенно случайнаго характера. ¹⁵/ѵі на 16-й день больная была выписана изъ больницы.

Черезъ 2 мѣсяца послѣ операціи я видѣлъ больную. Она чувствовала себя хорошо, вполнѣ сознательно относилась къ окружающему, только по словамъ ея родителей, память ея все еще была очень плоха. Прошло около 1½ года, больная находится передъ Вами. Изъ разговоровъ ст ней я убѣдился, что слѣды поврежденія остались и до сихъ поръ: память такъ и не исправилась. „Пошлютъ въ лавочку, иду и все время твержу, что надо купить, а то приду и позабуду“,—говоритъ она. Память, какъ видите, разстроена, но сознательное отно- тееіе къ своему состоянію также несомнѣнно. На вопросъ, не болитъ ли что у нея, родители отвѣчали: „какъ не болитъ,—знама мается головой“, они же отвѣтили: „голова не болитъ, а вотъ ноги иногда болятъ“.

Итакъ, результаты травмы съ паталого-анатомической стороны выразились экстравазатомъ подъ твердую мозговую оболочку въ области средней лобной извилины, что клинически проявилось, главнымъ образомъ, симптомами: безсознательнымъ состояніемъ и страшной прожорливостью, связанной съ похуденіемъ. Несомнѣнно то и другое стояло въ какой-то связи. Послѣ вскрытія твердой мозговой оболочки и удаленія сгустковъ быстро началось обратное развитіе всѣхъ симптомовъ: больная пришла въ сознаніе, чувство голода постепенно уменьшалось и на 10-й день совершенно исчезло, только разстройство памяти оказалось болѣе стойкимъ—сохранилось и до настоящаго времени.

Знакомясь съ казуистикой страданій лобныхъ долей, въ томъ числѣ и опухолей, мы всрѣтили богатый матеріалъ, касающійся разстройствъ сознанія при травмахъ и опухоляхъ лобныхъ долей. Такъ Bergman на основаніи измѣненій психической сферы поставилъ типическую діагностику опухоли лобной доли, что и подтвердилъ на операціи. Далѣе, Mendel,^[22] пользуясь обширнымъ литературнымъ матеріаломъ, утверждаетъ, что всякій разъ, когда на лицо были психическія разстройства, на секціи или операціи находили пораненія лобной доли. Для характеристики тѣхъ разстройствъ, которыя наблюдались и описывались при поврежденіяхъ и опухоляхъ лобныхъ долей, мы цитируемъ новѣйшую работу Ceston’a и Lejanne ²³, которые на основаніи обозрѣнія всей соотвѣтствующей литературы пришли къ слѣдующимъ выводамъ. Опухоли и поврежденія лобныхъ долей могутъ въ очень большомъ числѣ случаевъ вовсе не сопровождаться никакими психическими разстройствами, а если они ими сопровождаются, то эти разстройства можно раздѣлить на 3 группы: 1) опухоль лобной доли, развиваясь у лица съ тяжелой наслѣдственностью, можетъ вызвать какой либо психозъ и, протекая подъ видомъ психоза, сама остается незамѣченной’, 2) опухоль лобныхъ долей вызываетъ психическія разстройства, какъ-то: извѣстная доля оцѣпенѣлости, наклонность ко сну, ослабленіе памяти и интеллекта, прогрессирующее слабоуміе, какъ и опухоли другихъ частей головного мзга; 3) развиваются психическія разстройства, какъ, повидимому, болѣе всего должны быть отнесены на пораженіе именно лобной доли, сюда относятся различныя пораженія психики: манія, идеи самоубійства, спутанность мыслей и слабоуміе; кромѣ того, сюда же относятся: эвфорія, смѣшливое благодушіе, эгоизмъ, индифферентное отношеніе къ окружающему, но особенно часто бываютъ пораженія психики высшаго порядка (памяти, ассиціацій идей и высшихъ чувствъ). Нѣкоторые французкіе авторы даже настаиваютъ на выдѣленіе опухолей лобныхъ долей въ особую клиническую разновидность опухолей психическаго типа. Такимъ образомъ, изъ разбора литературнаго матеріала, относящагося къ поврежденіямъ и опухолямъ лобныхъ долей, мы можемъ придти только къ тому выводу, что при нихъ часто наблюдались разстройства психическія. Что же касается наиболѣе интересующаго насъ симптома, такъ рѣзко выраженнаго у нашей больной и доминирующаго надъ всѣми другими—прожорливости, то въ литературѣ мы встрѣчаемъ только одинъ случай Sollier и Delageniére (Revue neurolog. № 22,1901). Мальчикъ 11 лѣтъ черезъ недѣлю послѣ травмы попалъ подъ наблюденіе врачей, въ безсознательномъ состояніи; въ лѣвой задне-верхней теменной доли-рана-переломъ съ внѣдреніемъ; трепанація, мозговой дефектъ конусообразной формы съ вершиной, обращенной къ глазной впадинѣ, лежащей позади центральной извилины; черезъ 7 дней больной пришелъ въ сознаніе. Провосторонняя гемиплегія, параличъ n. facialis, булемія, продолжалась въ теченіе мѣсяца, а затѣмъ 3 мѣсяца повышенный аппетитъ, больной очень упитанъ, повышеніе всей функціонной способности желудка. Но и этотъ случай отличается отъ нашего тѣмъ, что больной полнѣлъ, былъ очень упитанъ, наши же больная наоборотъ, истощалась.

Въ работахъ физіологовъ мы прежде всего должны отмѣтить статью Alexander Koranyi²⁴, производившаго перерѣзки моста у собакъ причемъ онъ отмѣтилъ, что у нѣкоторыхъ собакъ развивалась прожорливость, несмотря на которую собаки сильно худѣли. Въ этомъ отношеніи онъ ссылается на опыты—Goltz: „Die eigenthümlichkeiten des Ganges, das Abmagern trotz der grossen Gefrässigkeit, die Characterve- ränderungen des Hundes erinneren alle an die Beschreibung, welche Goltz über die Syptome nach doppelseitiger Verstümmlung der vordem Hirntheil gegeben hat.“. И дѣйствительно, у Гольца^[25] мы находимъ , что послѣ удаленія лобныхъ долей собаки, несмотря на прожорливость, сильно худѣли. Но онъ касается этаго вопроса только мимоходомъ.

Дѣлать какія либо заключенія о наличности центра прожорливости на основаніи только того предположенія, что сгустки крови, раздражая поверхность средней лобной извилины,—вызывали чувство голода у нашей больной—было бы, конечно, черезчуръ смѣло, но мы сочли небезполезнымъ сообщить исторію болѣзни даннаго случая, какъ очень интереснаго въ казуистическомъ отношеніи.

Въ заключеніе считаю долгомъ выразить глубокую благодарность проф. Н. М. Попову за указанную литературу по данному вопросу.

¹ Доложено въ засѣданіи Общества невропатологовъ и психіатровъ 8 декабря 1902 года.

² Цит. по Кенигу I т. стр. 28

^[3] Цит. по Кенигу II т. стр. 88 и 89.

⁴ Бергманъ. Ученіе о поврежденіи головы.

^[5] Duplay et Reclus. Traité de chirurgie V. 3. P. 448.

⁶ Revue de chirurgie 1880 г.

^[7] Цитировано по Weismann’a. Deutsch. Zeitschrift, f. chirur. XXII

^[8] Цитировано по Самохоцкому. Лѣтопись хирургіи. 98 г.

^[9] Больничная газета Боткина. 1900 г. стр. 434.

¹⁰ Beitrage f. Klin. Chir. 98. 597.

¹¹ lос. cit.

¹² Nouvelle Iconograph. de la Salpêtrière. 1900 г.

¹³ Ученіе о поврежденіяхъ головы. 83 г. 597 стр.

^[14] Цитир. по Karewsck’oMy.

¹⁵ Bligner. Aerztl. Sach. 98 г.

¹⁶ Schultze. Dissert. Breslau. 97 г.

^[17] Schultze. Dissert. Breslau. 97 г.

^[18] Neill. Brit. med. journ. V. 19. 98 r.

^[19] Laplace. Philap. med. journ. Vol. 1 — 18. 98 r.

²⁰ lacobson. Gug’s Hospital Report.

^[21] Sender et Land. The Americon Journal et the medicale scienses 95.

^[22] Mittheil, ans d. Grenzgeb. d. Med. и Chir. Hf. 4 и 5.

²³ Revue neurologie. 1901 г. № 17.

²⁴ Arch. f. Physiol. 47 Bd.

^[25] Arch. f. Physiol. 34 Bd.