Efficiency of manual therapy methods in treatment of patients with chronic tension type headache

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Головная боль (ГБ) напряжения — наиболее частая форма первичной ГБ, распространённость которой в мире составляет от 46 до 78% [1, 2]. Наиболее значимой и экономически затратной является хроническая ГБ напряжения (ХГБН), которая оказывает значительно большее влияние на качество жизни, чем эпизодическая ГБ. При этом 80% всех пациентов с ХГБН приходится на долю трудоспособного населения [3, 4]. Умеренной интенсивности постоянная боль, характерная для ХГБН, не обязательно приводит к пропуску работы, но снижает производительность труда и нарушает социальное функционирование [5].

Лечение ХГБН включает назначение нестероидных противовоспалительных средств для купирования эпизодов ГБ и профилактическую терапию [6]. Рекомендовано применение ибупрофена, кетопрофена, ацетилсалициловой кислоты, (уровень убедительности А), напроксена и диклофенака (В), парацетамола (С), других анальгетиков и антипиретиков, содержащих кофеин (В). К нежелательным побочным эффектам применения данных препаратов относятся индуцированные нестероидными противовоспалительными средствами гастропатии и повышенный риск кровотечений. Комбинация с кофеином повышает эффективность препаратов, содержащих ибупрофен и парацетамол, но также увеличивает риск развития лекарственно индуцированной ГБ [7].

Профилактическая терапия ХГБН направлена на уменьшение частоты эпизодов ГБ, снижение количества принимаемых обезболивающих препаратов и повышение качества жизни пациента. Для профилактического лечения ХГБН рекомендовано применение антидепрессанта из группы трициклических антидепресантов амитриптилина (уровень доказательности А) [7, 8]. С 1964 г. амитриптилин служит основой лечения пациентов с ХГБН, и несколько исследований подтверждают эффективность его использования [9–11]. Амитриптилин применяют от 10 до 25 мг в начальной дозе с постепенным увеличением дозы на 10–25 мг еженедельно до появления терапевтического эффекта или возникновения побочных эффектов [12]. У пациентов с ХГБН, получавших амитриптилин, отмечали снижение частоты и индекса ГБ, а также повышение качества жизни, связанного со здоровьем.

Умеренный положительный эффект применения амитриптилина [13] необходимо сопоставлять с потенциальными побочными эффектами, которые могут возникнуть у пациентов. Они обусловлены антихолинергической активностью амитриптилина (тахикардия, мидриаз, сухость во рту, запоры, нечёткость зрения). Кроме того, препарат имеет противопоказания при сердечно-сосудистой патологии, беременности, в период лактации. Применение амитриптилина не всегда бывает возможным, учитывая тот факт, что основную долю пациентов с ХГБН составляют женщины трудоспособного фертильного возраста.

При наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности амитриптилина рекомендован кломипрамин (уровень доказательности В) в дозе 75–150 мг/сут, а также венлафаксин 150 мг (уровень доказательности В) и миртазапин 30 мг (уровень доказательности С) в качестве препаратов второго выбора [14].

Поскольку фармакологические методы лечения ХГБН не совсем оптимальны [15], в последние годы повышается интерес к нелекарственным методам лечения. Изучают применение поведенческих методов терапии, физиотерапии, мануальной терапии, акупунктуры и их комбинаций [16–21].

Согласно источникам [22–24], большую роль в развитии ГБ напряжения играют триггерные точки, расположенные главным образом в области верхнего плечевого пояса, шеи и головы, и напряжение перикраниальных мышц.

Цель нашего клинического исследования — определение эффективности применения методов мануальной терапии у пациентов с ХГБН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2019–2021 гг. нами было проведено клиническое исследование в реабилитационном отделении ООО «Отель-клиника» на определение эффективности применения мягких методик мануальной терапии у пациентов с ХГБН. Критерием включения в исследование были пациенты в возрасте от 18 лет и старше с диагнозом ХГБН, диагностированным согласно критериям Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018) [25], с отсутствием противопоказаний и серьёзных заболеваний, ограничивающих возможность лечения.

Диагноз ХГБН основан на анализе жалоб, данных анамнеза, нормальных данных неврологического осмотра и соответствии клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 (2018). К данным критериям относятся следующие.

А. ГБ, возникающая с частотой более 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 мес (или более 180 дней в год), отвечающая критериям В–D.

В. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.

С. Как минимум, две из следующих характеристик:

1) двусторонняя локализация;

2) давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

3) лёгкая или умеренная интенсивность;

4) боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъём по лестнице).

D. Оба симптома из нижеперечисленных:

1) только фото-, фонофобия или лёгкая тошнота;

2) отсутствие умеренной или сильной тошноты или рвоты.

Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета (не может быть классифицирована лучше).

Лабораторные и инструментальные методы исследования неинформативны в диагностике ГБ напряжения, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.

С учётом цели настоящего исследования в него были включены 49 пациентов с ХГБН: 8 мужчин и 41 женщина в возрасте от 18 до 70 лет. Средний возраст составил 40,5 (40,5±12,79) года. В данном исследовании не принимали участие пациенты с другими видами ГБ.

До начала лечения всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование с мануальным тестированием. В специально разработанной карте отмечали болезненные области перикраниальных мышц с указанием локализации триггерных точек.

Для оценки лечения мы выбрали следующие параметры: количество дней с ГБ за месяц, интенсивность, влияние ГБ на трудоспособность, количество употребляемых обезболивающих препаратов в месяц до и после лечения. Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и анкеты боли Мак-Гилла. Оценку частоты дней с ГБ вели по дневникам ГБ. Для оценки влияния ГБ на трудоспособность был задан вопрос «Насколько ГБ нарушает вашу работоспособность?» со следующими возможными ответами:

1) не нарушает;

2) нарушает, но могу работать как обычно (незначительное нарушение);

3) работоспособность резко снижается (умеренное нарушение);

4) не могу работать из-за ГБ (сильное нарушение).

Пациенты отмечали в дневниках дни с ГБ и количество потребляемых лекарственных средств. Опросники заполнялись пациентами до и через 1 мес после лечения. Через 6 мес был проведён опрос пациентов по телефону для получения информации о частоте ГБ.

Оценку эффективности лечения проводили путём анализа динамики частоты, интенсивности ГБ, количества употребляемых обезболивающих препаратов и влияния ГБ на трудоспособность.

Пациенты были распределены на две группы: основную и контрольную. 37 пациентов основной группы получили по 3 сеанса мануальной терапии с интервалом 1–4–11 дней на протяжении 2 нед и при необходимости принимали лекарственные препараты для купирования эпизодов ГБ. 12 участников из группы контроля получали только лекарственную терапию согласно клиническим рекомендациям по лечению ХГБН. Эта терапия включала в основном симптоматическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами и неопиоидными анальгетиками (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, метамизол) или их комбинацией.

Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Также пациенты могли отказаться от процедур в любой день или прекратить своё участие в исследовании.

Статистическую обработку данных проводили в IBM SPSS. При анализе данных применяли следующие методы математической статистики: непараметрический дисперсионный анализ для связанных выборок с использованием критерия Фридмана и коэффициента конкордации Кендалла, для оценки достоверности сдвига исследуемого признака использовали критерий Уилкоксона и критерий знаков.

Исследование одобрено этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета (протокол №5 от 28.05.2019).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Со всеми пациентами была проведена беседа о доброкачественном характере, возможных механизмах развития хронизации и методах профилактики ГБ напряжения.

Пациентам основной группы проводили 3 сеанса мягких техник мануальной терапии по нижеописанной методике. Каждый сеанс продолжался от 15 до 20 мин, количество повторов движений проводилось от 3 до 5 раз в зависимости от уровня напряжения мышцы конкретного пациента.

На сеансе 1 пациентам было проведено следующее.

1. Мягкотканная мобилизация шейного отдела позвоночника, направленная на активацию длинной мышцы шеи и длинной мышцы головы.
2. Расслабление и растяжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.
3. Расслабление передней, средней и задней лестничных мышц справа.
4. Ишемическая компрессия триггерной точки трапециевидной мышцы справа с одновременным её растяжением.
5. Приёмы 2–4 для мышц левой половины шейно-плечевого пояса.
6. Расслабление задней малой, задней большой, прямых мышц головы и верхней косой мышцы головы путём растяжения мышц затылочной области.
7. Расслабление нижней косой мышцы справа, затем слева.

Сеанс 2. Положение пациента лёжа на животе.

1. Растяжение трапециевидной мышцы с каждой стороны.
2. Расслабление фасциальных связей мышц на основании затылка — активация мест прикрепления ременных, трапециевидной и полуостистых мышц.
3. В положении пациента лёжа на спине компрессия точек сагиттального шва с одновременным растяжением.

Сеанс 3. Повторное мануальное тестирование перикраниальной мускулатуры. При необходимости — применение техник 1–2-го сеансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам мануального тестирования практически у всех пациентов были выявлены болезненность и напряжение в грудино-ключично-сосцевидных, передних лестничных, трапециевидной, ременных, подзатылочных мышцах и мышцах, поднимающих лопатку.

Влияние мануальной терапии на частоту эпизодов ГБ.

Оценку проводили по данным опросников, заполненных пациентами до и через 1 мес после лечения, а также по результатам устного опроса пациентов через 6 мес. До проведённого лечения частота дней с ГБ составляла от 17 до 21 дня в месяц. Отмечено достоверно значимое уменьшение частоты приступов ГБ после лечения более чем у половины пациентов (73%): частота ГБ уменьшилась в среднем от 4 до 8 дней через 1 мес и от 4 до 9 дней через 6 мес после проведённой терапии (p <0.05).

У 1 пациентки сохранялись частые (более 15 дней в месяц) ГБ и через 1 мес после проведённой терапии. Достоверно значимых различий частоты ГБ через 1 и 6 мес после лечения не было. При этом у 5 пациентов, которые через 1 мес заявляли о снижении частоты ГБ до 0–3 раз после проведённой терапии, ГБ возобновились через 6 мес до 7–8 раз в месяц. В то же время у 2 пациентов, у которых сохранялись частые ГБ после 1-го месяца наблюдения, в течение последующих месяцев частота ГБ уменьшилась до 1–2 раз в месяц. В среднем частота дней с ГБ через 6 мес уменьшилась в 4 раза. В группе контроля частота дней с ГБ по сравнению с основной группой оставалась без существенной динамики (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика частоты дней с головной болью (ГБ) в основной группе до лечения, через 1 и 6 мес после терапии мягкими техниками мануальной терапии (p <0,05).

Частота ГБ	Группа мануальной терапии	Контрольная группа
До лечения, дни	17,65±3,61	17,88±3,64
Через 1 мес, дни	4,03±1,3	16,52±3,65
Через 6 мес, дни	4,7±1,3	16,05±3,65

 

Влияние мануальной терапии на интенсивность ГБ.

Интенсивность ГБ оценивали по опроснику ВАШ и анкете боли Мак-Гилла. По ВАШ средняя оценка интенсивности ГБ в основной группе составила 6,05±1,3 балла, в группе контроля — 5,75±1,14 балла. После проведённого лечения интенсивность ГБ в основной группе снизилась до 3,28±2,13 балла, в контрольной группе существенно не изменилась и составила 5,0±1,5 балла, но статистически значимой разницы при этом между группами выявлено не было (p=0,27).

По данным эвалюативной шкалы опросника Мак-Гилла в основной группе до лечения 17 пациентов отмечали ощущение интенсивности боли как «умеренную», 18 пациентов — как «сильную», 2 пациента (семейная пара) — как «сильнейшую».

Через 1 мес после проведённого лечения по сравнению с данными до лечения количество пациентов, которые характеризовали ГБ как сильной интенсивности, уменьшилось в 6 раз (р <0,05), появились пациенты с незначительной интенсивностью ГБ (43,2%) и не осталось пациентов с очень сильной ГБ (p <0,05). Распределение пациентов основной группы по эвалюативной шкале Мак-Гилла до и через 1 мес после лечения представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение пациентов основной группы по эвалюативной шкале Мак-Гилла до и через 1 мес после лечения

Интенсивность головной боли	Количество пациентов до лечения		Количество пациентов через 1 мес после лечения
	Абс.	%	Абс.	%
Слабая	0	0	16	43,2
Умеренная	17	45,9	18	48,6
Сильная	18	48,6	3	8,1
Сильнейшая	2	5,4	0	0
Всего	37	100	37	100

 

В группе контроля пациенты оценивали ощущение интенсивности ГБ по опроснику Мак-Гилла как сильную в 44,5% случаев, как умеренную — в 46,4%, как незначительную — в 9% случаев. Через 1 мес мы не выявили существенной динамики в оценке интенсивности ГБ в данной группе.

Оценка влияния мануальной терапии на трудоспособность пациентов, связанной с ГБ.

В нашем исследовании до лечения практически половина (48,6%) пациентов с ХГБН указали на влияние ГБ на трудоспособность как умеренное, около 21,6% оценили свою трудоспособность как сильно нарушенную, 11 (29,7%) пациентов заявили о незначительном нарушении трудоспособности.

После проведённой терапии не осталось участников исследования, на трудоспособность которых ГБ влияла бы сильно, а количество пациентов с незначительным влиянием ГБ на трудоспособность увеличилось в 2 раза, появились пациенты (21,6%), у которых ГБ не нарушала их трудоспособность, при этом различия были достоверными (p <0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3. Влияние головной боли (ГБ) на трудоспособность до и через 1 мес после лечения (p <0,05)

Показатель	ГБ не влияет на трудоспособность	ГБ незначительно влияет на трудоспособность	ГБ умеренно влияет на трудоспособность	ГБ сильно влияет на трудоспособность
Количество пациентов до лечения	0	11 (29,72%)	18 (48,64%)	8 (21,6%)
Количество пациентов после лечения	8 (21,6%)	20 (54,05%)	9 (24,32%)	0
Динамика влияния ГБ до и после лечения, %	+21,6↑	+24,32%↑	–24,32%↓	–21,6%↓

 

Мы также оценивали количество употребляемых анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств пациентами для купирования приступов ГБ в месяц. Использование лекарственных средств уменьшилось в 3 раза в группе мануальной терапии: 6 пациентов перестали полностью принимать лекарственные средства ввиду отсутствия ГБ. До начала лечения количество обезболивающих на одного пациента в среднем составляло 11 таблеток в месяц. После проведённой терапии отмечено снижение количества употребляемых обезболивающих в среднем в 3 раза, количество уменьшилось от 4 до 8 таблеток, в среднем на 6 таблеток в месяц (различия достоверно значимы, p <0,05). Динамика употребления лекарственных препаратов за месяц в основной группе и группе контроля до лечения и через 1 мес представлены в табл. 4 (p <0,05).

 

Таблица 4. Динамика употребления лекарственных препаратов за месяц в основной группе и группе контроля до лечения и через 1 мес (p <0,05)

Количество лекарственных средств в месяц, единицы	Основная группа	Группа контроля
До лечения	11,05±1,29	10,34±1,6
После лечения	3,57±0,45	9,7±1,6

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования показали, что мануальная терапия эффективна для профилактического лечения ХГБН: для снижении частоты, уменьшения потребляемых лекарственных средств и отрицательного воздействия ГБ на трудоспособность.

Отмечено достоверно значимое уменьшение частоты эпизодов ГБ более чем на 50% после лечения у 73% пациентов через 1 и 6 мес после лечения. Эти данные подтверждают эффективность методик мануальной терапии не только во время воздействия, но и в отдалённом периоде. В более раннем исследовании, проведённом R.F. Castien и соавт., было показано уменьшение дней с ГБ на 50% у 78% пациентов к 8-й неделе и у 73% участников к 26-й неделе [26]. В другом исследовании, проведённом у 63 пациентов, снижение частоты ГБ было у 81,8–86,8% участников, тогда как в контрольной группе динамики не было [27].

Исследование интенсивности ГБ в данной работе оценивали по опросникам ВАШ и Мак-Гилла. Известно, что для ХГБН характерна ГБ слабой или умеренной интенсивности. По ВАШ средний балл интенсивности ГБ до начала лечения составил 5,94, что оценивается как «умеренная». По эвалюативной шкале анкеты Мак-Гилла до начала лечения 48,6% пациентов оценивали интенсивность ГБ как «сильную», 2 пациента — как «сильнейшую». Возможно, такие данные связаны с тем, что при заполнении опросников пациенты вспоминали недавние тяжёлые эпизоды ГБ, или опросник заполняли именно во время эпизода ГБ (учитывая частоту ГБ более 15 дней в месяц), что могло повлиять на оценку ощущений интенсивности ГБ. Данные одного исследования [28] показали завышение показателей интенсивности ГБ у 75% испытуемых с ХГБН. На наш взгляд, в дальнейших исследованиях желательно придерживаться рекомендаций по оценке результатов интенсивности по дневникам ГБ, а не по опросникам.

Снижение количества лекарственных препаратов в группе мануальной терапии — важный аспект данного исследования. С одной стороны, уменьшение количества принимаемых препаратов снижает риск побочных эффектов, с другой — защищает от развития лекарственно-индуцированной ГБ. По этой причине применение методик мануальной терапии можно было бы рассматривать у определённых групп пациентов, имеющих риск применения лекарственных препаратов.

Особенность нашего исследования в том, что у всех пациентов была диагностирована ХГБН с вовлечением перикраниальных мышц. Будут ли распространяться такие же эффекты мягких техник мануальной терапии на пациентов с ХГБН без вовлечения перикраниальных мышц — вопрос остаётся открытым. В доступных для нас источниках мы также не обнаружили исследований, проведённых с применением мануальной терапии по единой методике у пациентов, страдающих ХГБН с вовлечением перикраниальных мышц.

Мы также не исключаем влияния психологических факторов на результаты данного исследования, так как достаточно тесный контакт с врачом и ожидания пациентов в отношении эффективности процедур могли повлиять на результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Применение мягких методик мануальной терапии у пациентов с хронической головной болью напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц, является достаточно эффективным и безопасным методом.
2. Применение мануальной терапии позволяет не только уменьшить частоту, ощущение интенсивности головной боли, но и устранить сопутствующие нарушения, такие как отрицательное влияние головной боли на трудоспособность.
3. Применение мягких техник мануальной терапии может стать альтернативным методом для пациентов с хронической головной болью напряжения при противопоказаниях или непереносимости лекарственной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Аглиуллина Ф.Ф. — сбор и анализ результатов; Якупов Э.З. — руководитель работы.

Funding. This publication was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of inte-rests.

Contribution of the authors. F.F. Agliullina — collection and analysis of results; E.Z. Yakupov — head of scientific work.

About the authors

Eduard Z. Yakupov

Kazan State Medical University

Email: ed_yakupov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2965-1424
SPIN-code: 2077-9609

Dr. Sci. (Med.), Professor, head of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics

Russian Federation, 420012, Kazan, Butlerova str., 49

Faniya F. Agliullina

LLC “Hotel-clinic”

Author for correspondence.
Email: fanagli@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7888-545X
SPIN-code: 6339-5268

neurologist of the rehabilitation department

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files