To the question about the vasomotor nerves of the thyroid gland

Abstract

In 1896 Jaboulay proposed a new method of surgery for Graves' disease. Based on the position of Abadie that Basedow's disease presents many phenomena indicating irritation of the sympathetic nerve, the author proposed to cut it in the cervical part. Jonnesco went even further in this direction and recommended exfoliation of the cervical nodes and even bilateral resection of the sympathetic trunks. Since that time, surgery on the sympathetic nerve with Basedow's disease began to be used quite often.

Full Text

Въ 1896 г. Jaboulay предложилъ новый методъ операціи при Базедовой болѣзни. Основываясь на положеніи Abadie, что Базедова болѣзнь представляетъ много явленій, указывающихъ на раздраженіе симпатическаго нерва, авторъ предложилъ дѣлать перерѣзку его въ шейной части. Jonnesco въ этомъ направленіи пошелъ еще дальше и рекомендовалъ вылущеніе шейныхъ узловъ и даже обоюдостороннюю резекцію стволовъ симпатическаго нерва. Съ этого времени операція па симпатическомъ нервѣ при Базедовой болѣзни стала примѣняться довольно часто. Собранныя различными авторами статистическія данныя, по этому вопросу, не представляются вполнѣ тождественными. Въ то время какъ одни авторы считаютъ процентъ выздоровленій около 59 и операцію вполнѣ безопасной, другіе'(Jamеs Berry, Boissou и др.), разобравъ опубликованныя исторіи болѣзней, находятъ что результаты не такъ блестящи, какъ это казалось. Кромѣ того, опубликованы случаи, гдѣ послѣ операціи наблюдались ухудшенія, осложненія и смертельные исходы (Tilіаtrе, Deschutles, Soulié, Теmoin и др.). Статистическія данныя составлялись на основаніи случаевъ, находившихся подъ наблюденіемъ сравнительно недолгое время (только въ нѣсколькихъ случаяхъ больные наблюдались въ теченіе 1—3 лѣтъ); поэтому, а также въ виду относительно небольшаго количества оперированныхъ больныхъ, мнѣніе хирурговъ объ этой операціи еще не вполнѣ сложилось.—Операція Jаbоu1ау-Jоnnesco основана на предположеніи (Abadie, Franck), что сосудорасширяющія волокна для щитовидной железы проходятъ въ шейной части симпатическаго нерва—слѣдовательно, перерѣзка, исключивъ вліяніе расширителей, должна повлечь за собой уменьшеніе объема железы.

Заинтересовавшись вопросомъ, насколько дѣйствительна операція на шейномъ симпатическомъ нервѣ и какія имѣются для этого физіологическія данныя, мы подъ руководствомъ уважаемаго учителя, профессора Н. А. Миславскаго, поставили рядъ опытовъ на собакахъ, съ цѣлью выяснить отношеніе симпатическаго нерва къ щитовидной железѣ. Полученныя на основаніи нашихъ экспериментовъ данныя не соотвѣтствуютъ предположеніямъ только что упомянутыхъ авторовъ.

Наша работа производилась подъ неослабнымъ вниманіемъ глубокоуважаемаго профессора Николая Александровича Миславскаго, указаніями котораго мы пользовались въ самыхъ широкихъ размѣрахъ, и полученныя данныя не можемъ приписать исключительно себѣ.

Глава I.

По загадочности своей функціи щитовидная железа съ давнихъ поръ уже обращала на себя вниманіе физіологовъ. Уже въ 1724 году Vater производитъ опыты съ вылущеніемъ железы и наблюдаетъ тяжелыя послѣдствія подобной операціи; далѣе рядъ работъ Schmіdtmüller’a, Barde-leben’a, Schiff’a, Sanquiricoet Canalis, Kocher’a, Fuhr’a и массы другихъ изслѣдователей, какъ въ давнее время, такъ и за послѣдніе годы, выяснили то огромное значеніе, какое имѣетъ железа для животнаго организма.—Экспериментальныя изслѣдованія на животныхъ были подтверждены клиническими наблюденіями. Значеніе железы для организма стало болѣе или менѣе яснымъ.

Въ то время, когда уже было точно извѣстно, какія послѣдствія влечетъ за собой удаленіе железы, какія явленія наблюдаются послѣ этого, и стало болѣе или менѣе ясно, чѣмъ онѣ обусловливаются, анатомо-физіологическая часть не была еще разработана въ достаточной мѣрѣ.

Главнымъ образомъ не было выяснено, какими нервами снабжается железа, и какъ вліяютъ на нее эти нервы. Въ этомъ направленіи было довольно много гипотезъ, не подтвержденныхъ однако основательными физіологическими изслѣдованіями.

При нашихъ изслѣдованіяхъ мы, какъ и другіе работавшіе надъ щитовидной железой, какъ опытнымъ животнымъ пользовались собакой, въ виду чего и находимъ не безполезнымъ дать краткое изложеніе анатоміи щитовидной железы собаки.

Слѣдующимъ образомъ описываетъ железу Fuhr— „Щитовидная железа собаки, какъ у многихъ животныхъ, и нерѣдко и у человѣка, состоитъ изъ двухъ половинъ не связанныхъ между собою перешейкомъ; величина обѣихъ половинъ не всегда одинакова; средній вѣсъ 2,8 grm. Железы лежатъ по обѣимъ сторонамъ трахеи у перстневиднаго хряща въ видѣ продолговатыхъ тѣлъ темно - или синевато-краснаго цвѣта, и прикрыты m.m. sterno - hyoideus и sterno - thyreoideus. Для того, чтобы видѣть железы, нужно только что указанныя мышцы оттянуть къ средней линіи. При крикѣ или давленіи железа нѣсколько увеличивается и отталкивается сокращеніемъ мышцъ въ сторону. Щитовидная железа занимаетъ область ограниченную спереди m.m. sterno-etthyreo-hyoideus, внутри и сзади трахеей, по боковой стѣнкѣ которой проходитъ n. recurrens; снаружи сонная артерія. Лѣвая железа отклоняется влѣво, такъ какъ самая гортань у собаки смѣщена влѣво отъ средней линіи. Сверху железы, порой касаясь ея внутренняго края, находится лимфатическая железа, которая, если разрѣзъ проведенъ выше перстневиднаго хряща, часто показывается при отыскиваніи щитовидной железы и съ перваго взгляда нерѣдко принимается за нее. По цвѣту онѣ похожи, но лимфатическая железа больше и очень часто верхнимъ краемъ касается подчелюстной железы, между тѣмъ какъ верхній край щитовидной железы находится на высотѣ перстневиднаго хряща или лежитъ па немъ. Органъ заключенъ въ соединительно-тканную тонкую капсулу, которая сверху переходитъ въ клѣтчатку, окружающую сонную артерію. На переднемъ же краѣ передній и задній листокъ сливаются въ дупликатуру, которая переходитъ въ плотную фасцію, лежащую на трахеѣ.

Щитовидная железа имѣетъ только одну артерію, отходящую отъ art. carotis; по величинѣ щитовидная артерія превосходитъ art. carotis interna. Скоро, послѣ короткаго дугообразнаго пути art. thyreoidea дѣлится на много вѣтвей, которыя вступаютъ въ железу черезъ верхній полюсъ ея. У наружнаго края артерія даетъ большую вѣтвь въ глубь капсулы, вѣтвь эта теряется вблизи нижняго края. Артерія thyreoid даетъ вѣтви къ мышцамъ гортани и такимъ путемъ анастомозируетъ съ развѣтвленіями art. lingualis,

[По Ellenberger’y и Baum имѣется нижняя щитовидная артерія, анастомозирующая съ развѣтвленіями art. thyreoidea sup. По наблюденіямъ доктора Енохина нижняя щитовидная артерія прямого отношенія къ щитовидной железѣ не имѣетъ.

Вены щитовидной железы очень широки; изъ верхняго конца, гдѣ вступаетъ въ железу артерія, отходитъ 2 или 3 вены, которыя или самостоятельно, или общимъ стволомъ вливаются въ ѵ. jugularis interna. Отъ задняго, большею частью заостреннаго конца отходитъ большая вена, которая анастомозируетъ съ веной, отходящей отъ передняго края при помощи сильной вѣтви. Вливается эта вена или въ ѵ. jugularis interna, или въ ѵ. subclavia.

N. laryngeus superior передъ вступленіемъ въ горло дѣлится на наружную и внутреннюю вѣтви, наружная идетъ по наружной поверхности горла внизъ, распадается на много вѣтвей, которыя частью вмѣстѣ съ симпатическими волокнами окружаютъ верхнюю, щитовидную артерію и вмѣстѣ съ нею вступаютъ въ железу, частью же идутъ самостоятельно въ паренхиму железы.

N. recurrentes послѣ выхода изъ грудной клѣтки тянутся сначала параллельно, по передней поверхности трахеи въ видѣ крѣпкихъ, иногда раздѣленныхъ нервныхъ вѣтвей. Скоро они расходятся, такъ что у нижняго края железы лежатъ на боковой поверхности трахеи, а не задолго до входа въ горло (у нижняго края щитовиднаго хряща) находятся почти на задней поверхности дыхательнаго горла. Nervi recurrentes даютъ вѣтви къ пищеводу и горлу, но никогда (противно Schiff’у) къ щитовидной железѣ.

Кромѣ этихъ нервовъ, авторъ считаетъ дѣятельнымъ для железы первый шейный нервъ, развѣтвленія котораго проходятъ по передней поверхности железы и добавляетъ далѣе, что n. hypoglossus даетъ къ общему стволу толстую или тонкую анастомотическую вѣтвь.

N. glossop h aryngeus послѣ сильнаго анастомоза съ верхнимъ шейнымъ узломъ симпатическаго нерва сзади carotis подходитъ къ мышцамъ глотки. Конечная вѣтвь, лежа на наружной поверхности щитовиднаго хряща, дѣлится у нижняго его края на большое количество вѣтвей, которыя частью соединяются съ вѣтвями п. recurrentis, раньше вступленія въ глотку, частью же, лежа позади развѣтвленія art. thyreoidea super, вступаютъ въ паренхиму железы".

Schiff указываетъ на вѣтви отъ n. recurrentis, какія не признаетъ Fuhr.¹⁾.

Lindemann представляетъ иннервацію железы слѣдующимъ образомъ. Щитовидная железа собаки иннервируется исключительно n. vago-sympathici, — къ железѣ подходитъ вѣтвь отъ laryngeus super.—вѣтвь идетъ по щитовидной верхней артеріи; кромѣ того, на уровнѣ 2 или 3 трахеальнаго кольца отъ n. recurrentis отдѣляется вѣтвь длиной въ 2— 3 cent., вѣтвь эта анастомозируетъ съ plex. oesophageus и, раздѣлившись на 2 конечныя вѣтви, проникаетъ въ капсулу железы.

По Katzenstein’y къ щитовидной железѣ идутъ два нерва:

1) N. thyreoideus super.—отходитъ отъ ramus exter. laryng. super. въ томъ мѣстѣ, гдѣ послѣдній перегибается черезъ край m. thyreo-pharyngeus, и вступаетъ вмѣстѣ съ сосудами въ железу (вѣтвь эта весьма тонкая).

2) N. thyreodeus inf. вѣтвь отъ n. recurrentis, отдѣляющаяся на уровнѣ 2—3 трахеальнаго кольца. Вскорѣ послѣ отхода она даетъ короткій анастомозъ къ plex. oesophageus и дѣлится на тонкія вѣтви, длиной по 2—3 cent., которыя оканчиваются въ железѣ.

Автократовъ, кромѣ гортанныхъ нервовъ, признаетъ важнымъ для железы Ram. descendens n. hypoglossi и первый шейный нервъ.

Ellenberger und Baum указываютъ на n. pharyngeus infer., какъ на имѣющій прямое отношеніе къ железѣ. По ихъ изслѣдованіямъ n. pharyngeus infer, отходитъ однимъ корешкомъ отъ laryngeus sup., другимъ отъ n. vagus.

Съ такимъ положеніемъ Ellenberger’a und Baum’a не согласны наблюденія доктора Китаева. Д-ръ Китаевъ, изучая въ физіологической лабораторіи профессора И. А. Миславскаго иннервацію глотательныхъ движеній у собаки, путемъ анатомической препаровки пришелъ къ заключенію, что n. pbaryngeus infer, отходитъ однимъ корешкомъ отъ pharyngeus super., другимъ отъ верхняго шейнаго узла.

Суon въ своей обширной работѣ о физіологіи щитовидной железы и сердца признаетъ, что оба n.n. laryngei принимаютъ участіе въ иннерваціи железы и указываетъ, что вѣтвь отъ n. laryngeus sup.,—какъ онъ называетъ n. thyreoideus sup.,—начавшись 1 или 2 корешками отъ laryngeus super. и однимъ отъ ganglion cervicale super., а иногда отъ ствола n. sympathici —направляется къ щитовидной железѣ и вступаетъ въ нее. Одинъ разъ только онъ видѣлъ вѣтвь, идущую самостоятельно къ железѣ отъ ramus extern. n. laryngei super.

Morat et Briau считаютъ, что n. thyreoideus происходитъ отъ верхняго шейнаго симпатическаго узла и, образуя сплетенія вокругъ art. thyreoidea sup., вступаетъ въ железу. По ихъ наблюденіямъ n.n. laryngeus sup. et inf. также даютъ вѣтви къ железѣ.

Такимъ образомъ почти всѣ авторы сходятся въ томъ, что оба гортанные нерва имѣютъ прямое отношеніе къ железѣ, нѣкоторые изъ нихъ указываютъ на значеніе перваго шейнаго нерва, glossopbaryngeus’a и только Cyon и Morat et Brіa и принимаютъ, что важное значеніе для железы имѣетъ симпатическій нервъ.

Cyon даетъ нѣсколько рисунковъ, указывающихъ, какимъ образомъ симпатическій нервъ участвуетъ въ иннерваціи щитовидной железы. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ симпатическій нервъ даетъ особую вѣтвь, которая соединяется съ вѣтвью отъ laryngeus sup. (ramus thyreoideus)—въ другихъ случаяхъ вѣтвь идетъ отъ верхняго шейнаго узла самостоятельно и соединяется съ ram. thyreoideus вблизи железы; и, наконецъ, въ третьемъ рядѣ случаевъ авторъ различаетъ самостоятельную вѣтвь къ железѣ отъ Ganglion cervical. super, и n. sympathicus, направляющуюся прямо къ железѣ не соединяясь съ г. thyreoideus.

Разбирая отношеніе n. recurrentis въ железѣ, Cyon признаетъ его дѣятельнымъ и указываетъ на анастомозъ съ laryngeus super.

Въ заключеніе авторъ прибавляетъ, что варіаціи весьма обильны и зависятъ даже отъ породы собаки.

Изложивъ въ краткихъ словахъ болѣе важныя замѣчанія нѣкоторыхъ авторовъ объ иннерваціи щитовидной железы, мы позволимъ себѣ привести результаты своихъ собственныхъ наблюденій при анатомическомъ изслѣдованіи нервовъ железы.

Въ иннерваціи железы принимаютъ главное участіе оба гортанные нерва.—Отъ наружной вѣтви ner. laryngei superioris, анастомозирующаго съ верхнимъ шейнымъ узломъ, отходитъ вѣтвь, направляющаяся къ железѣ (рис. № 1); въ нѣкоторыхъ случаяхъ анастомозъ верхняго шейнаго узла со стволомъ ner. laryngei superioris отсутствуетъ, а отъ узла отходитъ, соединяющаяся съ той (рис. № 2) вѣтвью rami externi ner. laryngei superioris, которая идетъ къ железѣ. Иногда только что указанная вѣтвь отъ узла, анастомозируетъ при помощи тонкой вѣтви съ вѣтвью отъ ram. exter. n. laryng. sup. почти у самаго верхняго полюса железы, передъ вступленіемъ въ ея паренхиму. Въ подобныхъ случаяхъ анастомозъ съ верхнимъ шейнымъ узломъ существуетъ (рис. № 3).

Чаще другихъ встрѣчается слѣдующая модификація иннерваціи железы—отъ верхняго шейнаго узла и отъ laryng. sup. двумя корешками образуется довольно тонкая нервная вѣтвь, которая, спускаясь по боковой поверхности глотки, достигаетъ верхняго полюса железы и вступаетъ вь нее вмѣстѣ съ art. thyreoidea super. Въ большинствѣ случаевъ существуетъ кромѣ того и вѣтвь отъ ram. exter. n. laryng. sup. (рис. № 4). Какъ при только что указанной, такъ и при другихъ модификаціяхъ, нервы вступаютъ въ железу вмѣстѣ съ art. thyreoidea superior.

Варіаціи, на что указываетъ и Суon,, весьма разнообразны, и приведенныя являются болѣе частыми и типичными. При разсматриваніи указанныхъ, болѣе типичныхъ формъ отхожденія вѣтвей и анастомозовъ верхняго гортаннаго нерва съ верхнимъ шейнымъ симпатическимъ узломъ, обращаетъ на себя вниманіе то обстоятельство, что въ однихъ случаяхъ къ железѣ подходитъ одна вѣтвь отъ ram. extern. (послѣ анастомоза гортаннаго нерва съ верхнимъ шейнимъ симпатическимъ узломъ), въ которой, слѣдовательно, собираются всѣ, идущія отъ узла симпатическія волокна, въ другихъ случаяхъ происходитъ ихъ раздѣленіе на двѣ части; часть волоконъ 1) можетъ проходить черезъ вѣтвь отъ ramus externus n-vi laryngei superior, и 2) черезъ вѣтвь, отходящую двумя корешками—однимъ отъ ganglion cervical. super. и другимъ отъ n. laryng. superior.

Подобныя варіаціи въ расположеніи нервовъ имѣли большое значеніе при постановкѣ опытовъ.

Что касается другихъ нервовъ, то путемъ препаровки убѣдились, что ни glossopharyngeus (какъ думаетъ Fuhr), ни hypoglossus (по Автократов у) отношенія къ железѣ не имѣютъ. Nerv. cervicalis super., хотя и подходитъ къ железѣ и даже ложится на ея наружную поверхность, но участія въ иннерваціи железы, противно утвержденію Fuhr’a, не принимаетъ.

Nerv. recurrens, ранѣе анастомоза съ n. laryngeus super. даетъ весьма тонкія 2 или 3 короткихъ вѣточки къ внутренней поверхности железы. Вѣточки эти очень нѣжны и видѣть ихъ возможно только при препаровкѣ съ уксусной кислотой.

Кромѣ развѣтвленій обоихъ гортанныхъ нервовъ, принимающихъ главное участіе въ иннерваціи железы, довольно часто удавалось отпрепаровать тонкое нервное волокно, идущее по art. thyreoidea super. и происходящее, повидимому, изъ періартеріальнаго сплетенія, такъ какъ ни разу не удалось прослѣдитъ, чтобы это волокно входило бы въ связь съ какимъ-нибудь нервомъ и отходило бы отъ влагалища артеріи. Волокно это вступаетъ въ железу довольно плотно спаявшись съ артеріей.

Въ весьма немногихъ случаяхъ наталкивались на тонкую нервную вѣтвь, идущую почти въ поперечномъ направленіи по шеѣ отъ влагалища большихъ сосудовъ. Эта вѣтвь подходила къ верхнему полюсу железы и вступала вмѣстѣ съ art. thyreoidea super, въ ея толщу. Въ значительномъ числѣ препаратовъ такая вѣтвь встрѣчалась не болѣе пяти разъ.

Относительно иннерваціи щитовидной железы у человѣка въ литературѣ, намъ извѣстной, не имѣется какой-либо монографіи, точно описывающей нервы, завѣдующіе ея отправленіемъ.

Въ обширной и обстоятельной работѣ о топографіи шейнаго симпатическаго нерва Drobnick подробно разбираетъ этотъ вопросъ. Онъ признаетъ, что какъ laryngeus sup., такъ и recurrens имѣютъ къ ней прямое отношеніе. Nerv. laryng. sup. анастомозируетъ съ верхнимъ шейнымъ узломъ при помощи короткихъ или болѣе длинныхъ вѣтвей. Весьма часто автору приходилось видѣть анастомотическія вѣтви къ ram. extern. n. laryngei sup. отъ cardiacus I. Отдѣлившись отъ laryng. sup.—ramus externus дѣлится около art. thyreoidea на цѣлую кисть вѣтвей, изъ которыхъ одна идетъ для анастомоза съ n. recurrens (Gаllen’овскій анастомозъ), другія внѣдряются въ верхнія части трахеи и, наконецъ, обособленная вѣтвь идетъ къ щитовидной железѣ — вѣтвь эту можно прослѣдить вполнѣ ясно, и она вступаетъ въ железу большею частью съ развѣтвленіемъ art. thyreoidea sup. Эта вѣтвь (иногда ихъ бываетъ нѣсколько), по мнѣнію автора, происходитъ отъ симпатическаго нерва. Расположеніе этихъ вѣтвей бываетъ непостоянно. Иногда, говоритъ авторъ, отъ верхняго шейнаго узла тянется одна или двѣ вѣточки къ n. laryng. sup., которыя образуютъ какъ-бы сплетеніе. Luschka также отмѣчаетъ анастомотическія вѣтви отъ узла къ n. laryng. sup. и, главнымъ образомъ, къ ramus externus. его. Въ тѣхъ рѣдкихъ случаяхъ, когда ram. extern. отходилъ прямо отъ n. vagus’a, анастомотическая вѣтвь отъ узла къ наружной вѣтви n. laryng. sup. была отчетливо выражена. Съ этимъ согласуются наблюденія Cruveilhier. Wölfler, признавая существованіе самостоятельной вѣтви отъ ram. externus, сопровождающей art. thyreoideam, отмѣчаетъ также сообщеніе анастомозирующихъ вѣтвей между вѣтвью верхняго гортаннаго нерва и вѣтвью перваго сердечнаго, въ чемъ онъ и солидаренъ вполнѣ съ Drobnіск’омъ. Роіrіеr и А. Charpy описываютъ особое гортанное сплетеніе Haller’a, дающее сосудистыя волокна къ железѣ. Отъ этого сплетенія по Нuguіеr отходитъ особая вѣтвь, соединяющаяся съ N. recurrens на уровнѣ нижняго края перстневиднаго хряща.

Что касается n. recurrens, то онъ также признается дѣятельнымъ для щитовидной железы, при чемъ отмѣчается анастомозъ между симпатическимъ нервомъ и n. recurrens. Drobnick представляетъ это такимъ образомъ: отъ gang, cervicale sup. отходятъ волокна, которыя вскорѣ оставляютъ оболочку симпатическаго нерва, анастомозируютъ съ n. laryng. sup. и тянутся къ мѣсту дѣленія art. thyreoidea infer. и здѣсь соединяются со стволомъ n. recurrentis. Кромѣ того, отъ общаго ствола n. laryng. sup. отдѣляется особая вѣтвь, которая анастомозируетъ съ трахеальными вѣточками n. recurrentis и даетъ сплетенія со значительнымъ числомъ нервныхъ клѣтокъ.

Wölfler, указывая на отношеніе n. recurrentis къ трахеѣ и пищеводу, прибавляетъ наблюденіе проф. Hall'я что laryng. infer. даетъ нѣсколько вѣточекъ къ железѣ. На одномъ препаратѣ зоба ясно были видны вѣтви n. recurrentis къ пищеводу и щитовидной железѣ. Еще въ 1879 году Wölfler замѣтилъ, что n. recurrens сопровождаетъ art. thyreoideam infer., и показываетъ на приложенныхъ къ работѣ рисункахъ нѣкоторыя модификаціи этого положенія. Съ этимъ согласны наблюденія Rotter’a, Kocher’a и Streckeisen'а ²⁾. Авторы расходятся только въ наблюденіяхъ относительно положенія нижней щитовидной артеріи. Такъ какъ подобныя разногласія не имѣютъ прямого отношенія къ интересующему насъ вопросу, то приводить различныя мнѣнія мы находимъ излишнимъ. Taguchi, подробно описывая положеніе nerѵі recurrentis по отношенію къ art. thyreoidea infer , указываетъ на анастомозы съ верхнимъ или среднимъ узломъ или шейной частью симпатическаго нерва. Съ шейной частью—черезъ сердечные нервы, съ узломъ же—при помощи отходящихъ отъ узловъ нервныхъ вѣточекъ.

Что касается отношенія симпатическаго нерва къ железѣ, то общепринято мнѣніе, что симпатическія волокна къ железѣ идутъ по щитовиднымъ артеріямъ. Кромѣ вѣтвей, которыя направляются къ железѣ отъ plexus caroticus, образуя сплетеніе вокругъ щитовидныхъ артерій, Drobnick отмѣчаетъ еще вѣтвь отъ средняго шейнаго узла. Вѣтвь эта, образуя сплетеніе съ мелкими узлами вокругъ art. thyreoidea infer., дѣлится на двѣ части и вступаетъ въ щитовидную железу.

Poirier описываетъ, что верхнее щитовидное сплетеніе, обнимающее верхнюю щитовидную артерію, идетъ по длинѣ этого сосуда до верхняго края железы, въ которую оно и проникаетъ, принося сосудистыя и секреторныя волокна.

По Wölfler’y симпатическій нервъ имѣетъ прямое отношеніе къ щитовидной железѣ, какъ черезъ анастомозы съ обоими гортанными нервами, такъ и черезъ сосудистыя сплетенія.

Въ Quain’s Elements of Anatomy указано, что къ железѣ подходятъ вѣтви симпатическаго нерва, отходящіе отъ второго и третьяго шейнаго узла. На своемъ пути онѣ придерживаются хода щитовидныхъ артерій ^3).

Alpiger на основаніи собственныхъ изслѣдованій отмѣчаетъ, что n. laryng. sup. получаетъ сильный анастомозъ отъ симпатическаго нерва. Въ однихъ случаяхъ ramus externus n. laryng. super. имѣетъ анастомотическую вѣтвь отъ самаго симпатическаго нерва, въ другихъ—отъ узла, а въ нѣкоторыхъ случаяхъ и ту и другую. Henle признаетъ существованіе сильнаго анастомоза верхняго гортаннаго нерва съ верхнимъ шейнымъ узломъ.—Д-ръ Барабошкинъ въ своей работѣ „Анатомія и топографія шейнаго отдѣла симпатической системы и операціи на немъ при Базедовой болѣзни и эпилепсіи" подробно описываетъ анатомическое расположеніе шейныхъ симпатическихъ узловъ, отхожденіе rami communicantes et rami cardiaci и замѣченныя имъ уклоненія. Авторъ приводитъ много протоколовъ, сдѣланныхъ имъ вскрытій и указываетъ на массу варіацій, какъ въ rami communicantes, такъ и въ rami cardiaci и отмѣчаетъ, что изслѣдуя въ 30 случаяхъ отхожденіе и расположеніе сердечныхъ нервовъ, не нашелъ и двухъ подобныхъ. Излагая положеніе сосудистыхъ сплетеній, авторъ указываетъ, что сплетеніе art. thyreoidea sup. происходитъ отъ plexus art. carotis communis. Plexus art. carotis comm. дѣлится на три отдѣла—верхній—до щитовидной железы; средній—отъ щитовидной железы до 7-го позвонка и нижній отъ 7-го позвонка до начала артеріи. Верхній отдѣлъ получаетъ вѣтви отъ внутренняго края верхняго узла; въ сплетеніи принимаютъ участіе—ramus externus n-vi laryngei, или самъ n-vus laryngeus, или, наконецъ, nerv. vagus. Средній отдѣлъ получаетъ сплетеніе отъ gangl. medium нижній изъ ganglion inferius и gangl. accessorium; въ сплетеніи этихь двухъ отдѣловъ принимаютъ участіе n-vus recurrens, вѣточки отъ сердечныхъ вѣтвей n-ѵі vagi и n-vi sympathici.—Сплетеніе верхней щитовидной артеріи образуется отчасти изъ сплетенія верхняго отдѣла общей сонной артеріи, отчасти изъ plexus intercaroticus (plexus art. carotidis extern.), которое въ свою очередь образуется изъ группы вѣтвей, идущихъ отъ верхняго полюса gangl. superioris. Кромѣ этихъ источниковъ могутъ быть прямыя вѣтви отъ gangl. superior., отъ cardiacus superior. отъ n-vus laryngeus super. Въ сплетеніе нижней щитовидной артеріи даетъ вѣтви главнымъ образомъ—- ganglion. medium, часто g-ion accessorium и иногда n-vus recurrens.—Авторъ признаетъ тонкія вѣточки отъ cardiacus super. et medius къ капсулѣ щитовидной железы.

Другихъ нервовъ, имѣющихъ отношеніе къ щитовидной железѣ авторы не указываютъ и только въ Traité d’Anatomie humaine, Poirier упоминаетъ о n. hypoglossus, который будто бы посылаетъ вѣтвь къ железѣ. Болѣе же подробнаго описанія не имѣется.

Въ нашу задачу не входило подробное описаніе иннерваціи щитовидной железы человѣка, почему мы и ограничиваемся только указаніями, какіе нервы принимаютъ главное участіе въ иннерваціи этого органа, умышленно игнорируя точное описаніе хода и развѣтвленій нервовъ.

Сравнивая приведенныя выше положенія съ данными, полученными у собаки, мы находимъ значительную аналогію,— въ иннерваціи щитовидной железы какъ у человѣка, такъ и у собаки участвуютъ оба гортанные нерва, анастомозирующіе съ симпатическимъ нервомъ, а также и самостоятельныя вѣтви послѣдняго.

Глава II.

Съ цѣлью выяснить, не влечетъ ли за собой перерѣзка подходящихъ къ железѣ нервовъ тѣ же явленія, какія наблюдаются при вылущеніи ея, Fuhr еще въ 1886 году ставитъ рядъ опытовъ. Для этого онъ перерѣзалъ послѣдовательно вѣтви I шейнаго симпатическаго нерва, ramus externus n. laryng. super., соединяющую вѣтвь glossopharyngei и верхняго шейного узла, оба n. n. recurrentes (опытъ 19 и 20) и ни въ одномъ случаѣ не наблюдалъ тѣхъ рѣзкихъ явленій, какія бываютъ, обыкновенно, послѣ вылущенія железы. Въ двухъ случаяхъ послѣ перевязки вѣтвей шейнаго нерва и верхняго гортаннаго, и одного только шейнаго вблизи железы, наблюдалъ не рѣдко явленія, встрѣчающіяся послѣ вылущенія железы—со стороны глазъ, конъюнктивитъ и кератитъ, а также значительный зудъ въ кожѣ. При перерѣзкѣ п. recurrens’a и смазываніи ляписомъ in substantia перерѣзанныхъ концовъ въ одномъ случаѣ, а въ другомъ только смазываніе 10% растворомъ того же ляписа обнаженнаго ствола нерва, Fuhr, кромѣ незначительныхъ явленій со стороны дыханія и незначительнаго конъюнктивита ничего не замѣтилъ. Schiff, признавая отношеніе n. recurrens’a къ щитовидной железѣ, говоритъ, что перерѣзка его никогда не вызываетъ ни одного симптома, который былъ бы тождественъ съ симптомами, наблюдающимися послѣ экстирпаціи железы.

По автору также, безъ эффекта могутъ быть перерѣзаны и вѣтви n. laryng. super., идущія съ art. thyreoid. super. (Bevue medical 1884 пo Fuhr’y).

Horsley ⁴) послѣ перерѣзки нижняго гортаннаго нерва черезъ 9—11 мѣсяцевъ не наблюдалъ никакихъ измѣненій въ железѣ соотвѣтствующей стороны.

Katzenstein въ своей работѣ „Ueber die Veränderungen in Schiddrüse nach Extirpation den zuführenden Nerven" на основаніи дегенеративныхъ измѣненій послѣ перерѣзки приводящихъ нервовъ, приходитъ къ заключенію, что нервы играютъ большую роль и перерѣзка ихъ вызываетъ рѣзкія измѣненія въ ткани железы. Авторъ оставлялъ животныхъ жить съ перерѣзанными нервами различные сроки, причемъ выяснилось, что до 77 дня ядра въ клѣткахъ железы сильно измѣняются—они теряютъ круглую форму и принимаютъ неправильно многоугольную. Границы между клѣтками очень трудно различимы, внутренняго строенія клѣтки узнать нельзя. Границы между отдѣльными фолликулами едва замѣтны, послѣдніе сильно растянуты, въ нихъ видны безпорядочно разбросанныя ядра, клѣтки и ихъ распадъ.

Дальнѣйшія измѣненія до 122 дня еще болѣе рѣзки. Въ фолликулахъ контуры клѣтокъ пропадаютъ совершенно, сами фолликулы растянуты еще сильнѣе, на стѣнкахъ ихъ видны мѣстами ворсинчато-подобныя скопленія клѣтокъ и т. д.

Опыты же съ длительнымъ раздраженіемъ обоихъ гортанныхъ нервовъ оказались, какъ и опыты Hürthle, безрезультатны. Въ другой своей работѣ „Ueber die Degenerationsvorgange im N. Laryng. sup., Nerv. Laryng. infer. und N. Vagus nach Schilddrüsenextirpation“ Katzenstein послѣ экстирпаціи железы у собакъ, находилъ на препаратахъ, обработанныхъ по разнымъ методамъ, измѣненныя волокна въ обоихъ n. laryng. и въ nerv. vagus. Измѣненія наблюдались 1) въ Швановской оболочкѣ и ея ядрахъ, 2) главнымъ образомъ въ мякотныхъ оболочкахъ и 3) въ осевомъ цилиндрѣ.—

Дегенерировалось только извѣстное количество нервныхъ волоконъ, большая же часть оставалась безъ замѣтныхъ измѣненій.

Появившаяся въ 97 году работа А. Ехnеr’а также разсматриваетъ вопросъ о значеніи нервовъ (lar. sup. et inf.) для железы и развивающіяся вслѣдъ за ихъ перерѣзкой явленія.

Авторъ ставилъ три ряда опытовъ: въ однихъ онъ перерѣзалъ laryng. sup. и inf., вырѣзалъ изъ нихъ куски и вылущалъ щитовидную железу съ противоположной перерѣзкѣ стороны, при чемъ у нѣкоторыхъ животныхъ наблюдались явленія типической тетаніи съ клоническими судорогами, у другихъ же эти явленія были выражены слабо.

Въ другомъ рядѣ опытовъ авторъ, послѣ вылущенія железы, перерѣзалъ у однихъ животныхъ (кошекъ) laryng. sup., у другихъ laryng. inf., причемъ, какъ въ томъ, такъ и въ другомъ случаѣ, у нѣкоторыхъ изъ нихъ появлялись явленія весьма схожія съ тѣми, какія наблюдались при перерѣзкѣ обоихъ нервовъ одновременно, но слабѣе выраженныя.

На основаніи этихъ опытовъ, Ехnеr выражаетъ убѣжденіе, что оба нерва имѣютъ весьма важное значеніе, при чемъ иногда большая часть дѣятельныхъ для железы волоконъ заключается въ laryng. sup., въ другихъ же случаяхъ превалируетъ laryng. inf.

Въ 1898 г. Cyon опубликовалъ работу. „Beiträge zur Pliysiologie der Schilddruse und des Herzens", въ которой онъ по поводу снабженія железы сосудодвигательными волокнами говоритъ, на основаніи своихъ наблюденій, что въ обоихъ гортанныхъ нервахъ находятся расширяющія сосуды волокна, а сосудосуживающія помѣщаются въ вѣточкахъ симпатическаго нерва. Такимъ образомъ въ щитовидныхъ нервахъ находятся двѣ системы волоконъ, содержаніе которыхъ у одного и того же рода животныхъ весьма варіируетъ.

Въ одномъ изъ опытовъ Cyon раздражалъ периферическій конецъ n. thyroid, super. (вѣтвь отъ ramus ext.) и констатировалъ пониженіе общаго кровянаго давленія на 10 милим. и измѣненіе объема железы, которая на ощупь стала болѣе твердой и напряженной. До раздраженія железа была значительно увеличена и гиперемирована. Постановка опыта была слѣдующая: железа выпрепаровывалась, и art. carotis противоположной стороны соединялась съ ртутнымъ манометромъ, послѣ чего раздражался обнаженный nerv. thyroid, super. Измѣненіе кровеносныхъ сосудовъ железы наблюдалось по ея наружному виду и по измѣненію наполненія легко видимыхъ лимфатическихъ сосудовъ. Подобное измѣненіе железы, а также и сильное кровотеченіе изъ надрѣзанныхъ венъ особенно ясно и рѣзко сказывалось при повторныхъ раздраженіяхъ.

Одновременно съ ускореніемъ кровотеченія наблюдалось сильное наполненіе лимфатическихъ сосудовъ, рѣзко выступающихъ въ окружающей клѣтчаткѣ.

При раздраженіи же периферическаго конца n. recurrentis наблюдалось небольшое паденіе общаго давленія крови, но измѣненій железы и сосудовъ, какія можно было бы замѣтить простымъ глазомъ, не было.

Въ другомъ опытѣ манометръ былъ соединенъ съ art. thyreoidea super. При раздраженіи n. thyreoideus sup. наблюдалось сильное пониженіе кровянаго давленія, съ прекращеніемъ раздраженія давленіе крови стало быстро повышаться, и въ тотъ моментъ, когда оно дошло до 122 шт., вѣтвь эта была перевязана, и новое раздраженіе ея опять вызвало пониженіе кривой давленія. Такое измѣненіе давленія авторъ считаетъ результатомъ раздраженія суживающихъ и расширяющихъ нервовъ, идущихъ отъ симпатическаго нерва, такъ какъ послѣдній уже соединился съ laryng. super.

Раздраженіе той вѣтви, которая направляется прямо къ art. thyreoidea sup., вызвало повышеніе давленія, такое состояніе продолжалось еще нѣкоторое время и послѣ окончанія раздраженія, а затѣмъ стало быстро понижаться (до 94 со 144 m.).

Такое пониженіе давленія авторъ считаетъ слѣдствіемъ истощенія суживающихъ волоконъ, вызваннаго раздраженіемъ. Раздраженіе второй вѣтви не перевязаннаго laryng. super. выразились въ повышеніи давленія крови съ послѣдующимъ паденіемъ его и замедленіемъ пульса. „Такимъ образомъ, говоритъ авторъ, второй n. thyreoideus дѣйствовалъ centripetalho, вызывая общее суженіе сосудовъ (повышеніе давленія) и затѣмъ мѣстное расширеніе сосудовъ въ районѣ этихъ же нервовъ. Это вполнѣ согласуется съ выведеннымъ закономъ о рефлекторномъ дѣйствіи чувствительныхъ нервовъ на сосудистую систему". Послѣ этого опыта авторъ находитъ возможнымъ считать доказаннымъ, что идущій отъ laryng. super. n. thyreoideus sup. имѣетъ какъ расширяющія, такъ и суживающія волокна, и что послѣднія происходятъ отъ симпатическаго нерва. При одновременномъ раздраженіи этихъ волоконъ перевѣсъ берутъ расширители. Другая вѣтвь, происходящая отъ laryng. sup. и идущая къ железѣ, дѣйствовала рефлекторно на сердцебіеніе и давленіе крови, какъ простой чувствительный нервъ.

Въ слѣдующихъ опытахъ производилось измѣреніе количества крови, вытекающей изъ отводящихъ венъ при раздраженіи тѣхъ или другихъ нервовъ. Въ опытѣ шестомъ при раздраженіи периферическаго конца n. laryngei infer. количество крови, вытекающей изъ vena thyreoidea увеличилось почти въ три раза, и въ это время вена пульсировала синхронично съ артеріей.

Такимъ образомъ въ данномъ случаѣ находились или только одни сосудорасширяющія волокна, или они брали перевѣсъ, въ предыдущемъ же случаѣ превалировали сосудосуживающія (происходящія вѣроятно отъ нижняго шейнаго узла), и дѣйствіе расширяющихъ сказывалось только по окончаніи раздраженія. Послѣ временной полной остановки кровотеченія, послѣднее появилось снова только при раздраженіи nervi thyreoid. super., причемъ по силѣ оно значительно уступало кровотеченію, вызванному раздраженіемъ nervi recurrentis, такъ какъ къ нерву примкнула выше мѣста раздраженія вѣтвь отъ шейн. симпатич. нерва. Раздраженіе центральнаго конца nervi vagi остается безъ эффекта, раздраженіе же периферическаго конца увеличиваетъ кровотеченіе съ 0 до 3,8 cnt³. Авторъ объясняетъ это тѣмъ, что ритмически замедленные удары сердца, изъ которыхъ каждый гонитъ болѣе значительное количество крови въ правые сосуды, даютъ болѣе ускоренный потокъ крови, чѣмъ частые, при которыхъ количество крови протекаетъ сравнительно небольшое.

Мы умышленно такъ подробно, почти дословно, привели опыты Cyon’а, такъ какъ въ доступной намъ литературѣ такое подробное описаніе является почти единственнымъ. Въ 3-ьемъ томѣ физіологіи Morat et Doyen и въ Revue de chirurgie 1898 г. имѣются указанія на то, что Briau производилъ опыты съ цѣлью опредѣлить сосудодвигателей щитовидной железы, описанъ даже аппаратъ, какимъ пользовались для этой цѣли, но изложенія самихъ опытовъ нѣтъ.

Указывается только, что раздраженіе шейнаго симпатическаго нерва у собаки выше нижняго шейнаго узла вызываетъ суженіе сосудовъ и уменьшеніе объема железы. Возбужденіе же ниже узла вызываетъ явленія обратныя.

Относително опытовъ Cyon’а мы позволили себѣ замѣтить, что наблюденіе глазомъ и ощупываньемъ железы не всегда можетъ быть примѣняемо; особенно оно неудобно при небольшихъ, неувеличенныхъ железахъ, когда весьма трудно, даже невозможно слѣдить глазомъ за небольшими колебаніями объема.

Подводя итогъ приведеннымъ литературнымъ даннымъ, мы находимъ въ экспериментальныхъ изслѣдованіяхъ подтвержденіе результатовъ, найденныхъ анатомическимъ путемъ: оба гортанные нерва имѣютъ прямое отношеніе къ щитовидной железѣ. Въ нихъ проходятъ къ железѣ сосудодвигательныя волокна, которыя по наблюденіямъ Cyon’а располагаются весьма неравномѣрно;—иногда въ верхнемъ гортанномъ нервѣ проходитъ большее число сосудосуживающихъ волоконъ, а въ нижнемъ гортанномъ преобладаютъ расширители, а иногда наоборотъ. Что касается симпатическаго нерва, то въ немъ, по предположеніямъ Cyon’а, проходятъ только сосудосуживающія волокна. Briau-же, на основаніи своихъ опытовъ, признаетъ въ немъ существованіе расширителей.

Аппаратъ

Исходя изъ такого положенія, Brian доказываетъ раціональность операціи на симпатическомъ нервѣ при Базедовой болѣзни. Интересуясь вопросомъ, насколько цѣлесообразна и какія физіологическія основанія имѣетъ перерѣзка симпатическаго нерва и вылущеніе шейнаго (симпатическаго) узла на измѣненіе объема железы при Базедовой болѣзни, и желая, кромѣ того, провѣрить разногласія только что указанныхъ авторовъ, мы поставили рядъ опытовъ на собакахъ. Съ этой цѣлью мы раздражали электрическимъ токомъ подходящіе къ железѣ нервы и наблюдали за измѣненіемъ ея объема, примѣнивъ для этого аппаратъ, благодаря которому измѣненіе объема железы можно было отмѣтить путемъ воздушной передачи. Первыя попытки въ этомъ направленіи были неудачны, примѣненный первоначально онкометръ оказался неудобнымъ, такъ какъ при помѣщеніи железы въ аппаратъ приходилось отсепаровывать ее на значительномъ протяженіи я тѣмъ самымъ измѣнять ее нормальное положеніе. Помимо того, что легко могли быть сдавливаемы сосуды, весьма трудно было достигнуть полной герметичности. Въ слѣдующемъ примѣненномъ аппаратѣ, гдѣ железа помѣщалась между двумя резиновыми пластинками, натянутыми на металлическія чашечки, послѣднее неудобство было устранено, но всѣ остальныя остались, и только съ помощью третьяго аппарата удалось достичь цѣли. Аппаратъ этотъ, работы Verdin’а, употребляется обыкновенно для записыванія веннаго пульса. Состоитъ онъ изъ слегка изогнутой съ небольшимъ желобкомъ (для помѣщенія сосуда) пластинки (а), прикрѣпленной подъ прямымъ угломъ къ стержню (с), по которому можетъ быть свободно перемѣщаться круглая открытая книзу коробка (b), снабженная отводной трубкой (h). На свободные края этой коробки натягивалась очень тонкая резиновая перепонка, къ которой, въ свою очередь, прикрѣпленъ тонкій металлическій стержень съ нѣсколько вогнутой пластинкой на свободномъ концѣ. Изогнутая пластинка, поставленная въ обратномъ положеніи (желобкомъ книзу), подводилась осторожно подъ железу такимъ образомъ, что послѣдняя своимъ длинникомъ помѣщалась поперекъ пластинки; сверху же на железу опускалась металлическая коробка, и железа слегка придавливалась пластинкой стержня, прикрѣпленнаго къ тонкой резиновой перепонкѣ, натянутой на капсулу.

Аппаратъ этотъ оказался тѣмъ удобенъ, что можно было оставлять органъ въ его нормальномъ положеніи, не нарушать цѣлости сосудовъ и окружающей его клѣтчатки, такъ какъ для подведенія пластинки требовалось только небольшое раздѣленіе клѣтчатки на внутренней поверхности железы. Аппаратъ, предложенный Briau, по нашему мнѣнію, менѣе цѣлесообразенъ потому, что для пользованія имъ приходилось отсепаровывать всю железу и укладывать ее въ аппаратъ, т. е. оставались невыполненными тѣ условія, которыя мы старались избѣжать ⁵⁾.

Глава III.

При нашемъ физіологическомъ изслѣдованіи нервовъ железы, мы поступали слѣдующимъ образомъ: животному вводилось подъ кожу или въ вену 1—2 шприца 1% раствора солянокислаго морфія. Слѣдуетъ замѣтить, что количество вводимаго подъ кожу морфія колебалось въ зависимости отъ величины животнаго. Черезъ нѣсколько минутъ дѣлали нижнюю трахеотомію, и въ трахею вставлялась, спеціально приготовленная, изогнутая подъ прямымъ угломъ, съ однимъ короткимъ колѣномъ стеклянная трубка. Послѣ трахеотоміи вводили въ вену растворъ кураре. Для впрыскиванія какъ морфія, такъ и кураре употреблялся шприцъ Праваца, емкостью въ 2,0. Въ нѣкоторыхъ опытахъ, вмѣсто иммобилизаціи животнаго кураре, примѣнялся chloraios’ный наркозъ (по 12,5 куб. сант. раствора 8,0—1000,0, на каждый килограммъ вѣса животнаго). Наркозъ этотъ имѣетъ то преимущество, что не измѣняетъ ни рефлексовъ, ни давленія крови, какъ это довольно часто наблюдается при употребленіи нѣкоторыхъ сортовъ кураре. Наркозъ наступаетъ черезъ 10—20 минутъ и длится не менѣе 2-хъ часовъ. Послѣ курарезаціи животнаго или наступленія наркоза, кожный разрѣзъ на шеѣ удлинялся, нервы осторожно отпрепаровывались, брались на лигатуры и по мѣрѣ надобности перевязывались. Arteria сагоtis communis противоположной стороны соединялась при помощи стеклянной канюли и толстостѣнной каучуковой трубки съ сфигмоскопомъ Chauveau, сфигмоскопъ въ свою очередь соединялся съ Мареевскимъ записывающимъ аппаратомъ. Чтобы знать въ любой моментъ высоту кровяного давленія въ цифрахъ, сфигмоскопъ былъ соединенъ при помощи Т-образной трубки съ ртутнымъ манометромъ, который можно было по произволу включать и выключать.

Въ предупрежденіе свертыванія крови въ каучуковой трубкѣ, послѣдняя и баллонъ сфигмоскопа наполнялись подъ извѣстнымъ давленіемъ 25% растворомъ сѣрнокислой магнезіи. Послѣ этихъ предварительныхъ приготовленій, осторожно обнажали железу (здѣсь считаемъ нужнымъ отмѣтить, что во всѣхъ опытахъ бралась для изслѣдованій лѣвая щитовидная железа), отдѣляя клѣтчатку, главнымъ образомъ съ внутренней ея поверхности. Затѣмъ, помѣстивъ железу на подставку аппарата, придавливали осторожно пластинкой, какъ сказано выше. Капсула аппарата при помощи толстостѣнной каучуковой трубки соединялась съ пишущимъ tambour а levier de Магеу самаго маленькаго размѣра послѣдней модели Verdin’а.

Увеличеніе объема железы выражалось въ подъемѣ кривой,—уменьшеніе въ ея пониженіи. Такимъ образомъ возможно было записывать даже весьма незначительныя измѣненія железы, которыя были весьма часто совершенно незамѣтны на глазъ, особенно при небольшихъ железахъ. Впрочемъ послѣдній методъ наблюденія железы слѣдуетъ совершенно исключить, такъ какъ, не говоря уже о его неточности, онъ всегда носитъ субъективный характеръ.

Электрическое раздраженіе нервовъ производилось при помощи индукціонныхъ токовъ саннаго аппарата Du Bois-Reimond’a съ однимъ аккумуляторомъ. Время раздраженія обозначалось при помощи отмѣтчика Deprez, включеннаго въ первичную спираль. Скорость вращенія барабана въ нашихъ опытахъ была извѣстна—1 cent. въ 24 секунды, почему и не представлялось надобности во второмъ отмѣтчикѣ.

Самою. важною и трудною частью опыта было укладываніе железы на подставку и придавливаніе ея пластинкой аппарата, такъ какъ даже при ничтожныхъ уклоненіяхъ въ ту или другую сторону не получалось записи измѣненій объема железы, и для полученія записи стоило иногда только измѣнить надавливаніе прибора или его положеніе.

Раневая поверхность все время обильно смачивалась теплымъ физіологическимъ растворомъ поваренной соли съ цѣлью предотвратить засыханіе и охлажденіе железы и отпрепарованныхъ нервовъ. Всѣ опыты были произведены на собакахъ; величина железы играла весьма важную ролъ въ смыслѣ удачи опытовъ. Всѣхъ опытовъ было произведено 66, изъ нихъ удалось 23.

По окончаніи всѣхъ приготовленій къ опыту, приступали къ изслѣдованію периферическихъ отрѣзковъ нервовъ, желая узнать, содержатся ли въ нихъ сосудодвигательныя для железы волокна. Послѣ перевязки, нервъ перерѣзался и раздражался электрическимъ токомъ. При раздраженіи периферическаго конца пег. laryngei superioris выше его дѣленія, равно какъ и при раздраженіи одной только наружной его вѣтви, эффектъ получался въ различныхъ опытахъ неодинаковый. Въ однихъ опытахъ получалось рѣзкое пониженіе кривой измѣненія объема железы, независимо отъ общаго кровяного давленія, (фиг. № 1а).

Рис. 1.

а) Возбужденіе периферическаго конца пег. laryngei superioris. Разстояніе спиралей 80 mm. Кривая изъ опыта № 50. 31/_I —1906.

b) Раздраженіе периферии. конца вѣтви, идущей отъ верхняго шейнаго узла и laryn. sup. Разст. сп. 80.

Въ другихъ случаяхъ эффектъ былъ смѣшанный: волнообразная кривая съ рѣзко-выраженными пульсовыми колебаніями замѣтно поднимается, затѣмъ она полого опускается и переходитъ въ положеніе, которое было до раздраженія, пульсовыя же волны съ прекращеніемъ раздраженія исчезаютъ. (рис. № 2).

Рис. 2. Раздраженіе периферическаго конца пег. laryngei superioris. Разстояніе спиралей 80 mm. Опытъ 14/_I—1906. № 46.

При раздраженіи периферическаго конца nеr. laryngei superioris измѣненія общаго кровяного давленія не наблюдалось. Наконецъ, въ третьемъ рядѣ случаевъ, при раздраженіи того же периферическаго конца nеr. laryngei superioris, получался, хотя и незначительный, но все же замѣтно выраженный подъемъ кривой съ отчетливыми пульсовыми волнами (иногда, вмѣсто рѣзкаго подъема, наблюдался постепенный болѣе пологій подъемъ кривой, который продолжался и послѣ прекращенія раздраженія).

Рис. 3. Раздраженіе периферическаго отрѣзка nеr. laryng. super.

Опытъ № 46 14/_I — 1906. Аппаратъ Du Bois-Reimond’a. 1 аккумуляторъ. Отмѣтчикъ Deprez, разстояніе спиралей 80 mm. Р=артеріальное давленіе. Т=кривая измѣненія железы. S=отмѣтчикъ.

При раздраженіи периферическаго отрѣзка ner. recurrentis у одного и того же животнаго получались эффекты различные. При раздраженіи токомъ средней силы—всего ствола, или наружной вѣтви nеr. recurrentis мы замѣчаемъ на кривой появленіе и довольно правильное чередованіе, во все время раздраженія, пологихъ волнъ, исчезающихъ съ моментомъ прекращенія раздраженія.

Рис. 4. Опытъ № 41. 17/_XII - 1905, Раздраженіе периферическаго отрѣзка пег. recurrentis; разстояніе спираллй 80 mm.

Въ тѣхъ же случаяхъ, когда волны были замѣтны на кривой до раздраженія, при началѣ его онѣ рѣзко усиливались, и линія кривой поднималась. Съ моментомъ прекращенія раздраженія, на кривой наблюдалось быстрое паденіе съ послѣдующимъ небольшимъ подъемомъ, а далѣе все возвращалось къ нормѣ (рис. № 5). Замѣтнаго уменьшенія железы мы при раздраженіи nеr. recur. ни разу не наблюдали.

Сильное уменьшеніе объема железы, выражающееся въ рѣзкомъ пониженіи кривой, получалось во всѣхъ опытахъ тотчасъ вслѣдъ за раздраженіемъ вѣтви, идущей отъ узла и laryng. super. (фиг. № 1 b). Въ тѣхъ же случаяхъ, когда эта вѣтвь не была выражена, болѣе значительный эффектъ, въ смыслѣ уменьшенія объема железы, (и сравнительно съ опытами произведенными на подобной же величины железахъ, при существованіи вѣтви), давало раздраженіе наружной вѣтви laryng. super.

Рис. 5. Опытъ № 46. 16/_I - 1906. Раздраженіе периферическаго отрѣзка n. recurrentis; разстояніе спиралей 80 mm.

Противно утвержденію Fuhr’а, раздраженіе периферическихъ концовъ n.n. glossopharyngei и cervicalis super. какого-либо замѣтнаго измѣненія объема железы не дало. Также осталось безъ эффекта раздраженіе нервной вѣтки, идущей отъ влагалища большихъ сосудовъ.

Полученные при нашихъ изслѣдованіяхъ, указанные выше результаты, могутъ быть понимаемы такимъ образомъ. Въ верхнемъ гортанномъ нервѣ находятся оба вида сосудистыхъ волоконъ—суживающія и расширяющія. Въ однихъ случаяхъ, имѣется большее количество суживающихъ, и они, беря перевѣсъ, даютъ при раздраженіи n. laryngei super. сильное уменьшеніе железы; въ другихъ—сильнѣе оказываются расширители, и на кривой видно увеличеніе объема железы.

Наблюдаемое же. иногда правильное чередованіе волнъ во время раздраженія—можетъ имѣть мѣсто только въ томъ случаѣ, когда оба вида нервныхъ волоконъ (т. е. сосудосуживающія и расширяющія) содержатся въ одномъ и томъ же нервномъ стволѣ, и при раздраженіи ихъ электрическимъ токомъ происходитъ поперемѣнное, довольно правильное чередованіе раздраженія тѣхъ или другихъ волоконъ. Проф. Миславскій такъ говоритъ: Tout ces phenoménes s’expliquent bien en admettant Fexistence de vaso-dilatateurs et de vaso-constricteurs dans le meme tronc nerveux. L'etat de I’excitabilité des differentes fibres nerveuses e tonus de vaisseaux de la glande la force de l'excitation et le rythme de l'interrupteur, tout cela peut influencer le résultat et etre cause des controverses entre les auteures" ⁶).

Подобное же измѣненіе должно быть дано и эффектомъ наблюдаемымъ при раздраженій n. recurrentis съ той только разницей, что обычное отсутствіе рѣзкаго уменьшенія железы, говоритъ за болѣе сильное развитіе въ немъ (recurrentis) сосудорасширяющихъ волоконъ, чѣмъ сосудосуживающихъ.

Изслѣдуя далѣе, откуда сосудодвигательныя волокна приходятъ въ названные выше периферическіе отрѣзки нервовъ, естественнѣе всего было предположить, что путь ихъ находится въ vago-sympathicus. Суon въ своей работѣ, на основаніи произведенныхъ имъ опытовъ категорически заявляетъ, что дилятаторы железы находятся въ обоихъ n.n. laryngei, а vaso-constrictor'ы въ вѣтвяхъ симпатическаго нерва.

Рис. 6. Опыты 50. 31/_I — 1906. Два раздраженія центральнаго отрѣзка n. vago-sympathici со стороны взятой железы; разстояніе спиралей 60 mm.

Для выясненія этого вопроса опыты поставлены были нѣсколько иначе: периферическіе концы гортанныхъ нервовъ не отпрепаровывались, а брался только одинъ vago-sympathicus на той сторонѣ, гдѣ была взята железа, перерѣзался въ нижней части шеи и раздражался токомъ, при разстояніи спиралей 60—80 mm. На противоположной сторонѣ n. vago-sympathicus обыкновенно перерѣзался съ цѣлью исключить вліяніе раздраженія на сердце. При такомъ раздраженіи, всегда получалось, довольно сильное измѣненіе кровяного давленія и объема железы. Кривая давленія крови послѣ незначительнаго спуска быстро поднималась и по окончаніи раздраженія также скоро опускалась, даже нѣсколько ниже своей первоначальной высоты. Въ то же время кривая измѣненія объема железы рѣзко, почти отвѣсно, падала и постепенно, еще за время раздраженія, поднималась, выравниваясь, въ большинствѣ случаевъ, почти одновременно съ кривой кровяного давленія. Соотвѣтствія между общимъ кровянымъ давленіемъ и измѣненіемъ объема железы не было, т. к. minimum ея объема соотвѣтствовалъ тому моменту, когда давленіе крови было или обычное или даже нѣсколько ниже (рис. № 6). Послѣ перерѣзки пег. vagi выше ganglion nodosum, на железѣ наблюдался тотъ же эффектъ уменьшенія объема, только не сопровождающійся измѣненіемъ общаго кровяного давленія. (рис. № 7).

Рис. 7. Опытъ № 50. 31/_I — 1906 г. Раздраженіе центральнаго отрѣзка n. vago-sympathici со стороны взятой железы, послѣ перерѣзки n-vi vagi выше ganglion nodosum. Газcт. спиралей 80 mm.

Такимъ образомъ, избѣгая рефлекса на сосудистые центры и центръ дыханія, послѣ перерѣзки nеr. vagi на высотѣ ganglion nodosum, мы убѣждаемся, что сосудистыя волокна, въ данномъ случаѣ сосудосуживающія, идутъ въ составѣ nеrѵі vago-sympathici, а именно въ стволѣ симпатическаго нерва. Съ этою же цѣлью раздѣляли vago-sympathicus на составляющіе его нервы и пробовали поочередное раздраженіе того и другого нерва.

Раздѣленіе нерва пробовалось нѣсколько разъ, причемъ въ однихъ случаяхъ раздѣлялся на составляющія части vagosympahicus безъ предварительной перерѣзки n. vagi выше ganglion nodosum, въ другихъ n. vagus на этомъ уровнѣ былъ перерѣзанъ. Во всѣхъ случаяхъ раздѣленіе n. vago-sympathici представляло значительныя трудности въ виду плотнаго соединенія обоихъ нервовъ, почему происходила всегда наминка нервныхъ стволовъ.

При раздраженіи центральнаго отрѣзка nervi vagi наблюдалось измѣненіе кровяного давленія только въ томъ случаѣ, если этотъ нервъ не былъ перерѣзанъ на уровнѣ ganglion nodosum. Какъ въ томъ, такъ и въ другомъ случаѣ раздраженіе симпатическаго нерва не измѣняло кровяного давленія.—Измѣненія на железѣ были всегда одинаковы и состояли въ томъ, что какъ при раздраженіи отдѣленнаго отъ nerv. sympathic. n. vagi, такъ и при раздраженіи самаго симпатическаго нерва получалось уменьшеніе объема железы.— При раздраженіи n. sympathici получалось значительное уменьшеніе объема железы, почти такое же по величинѣ, какъ и на нераздѣленномъ нервѣ (до раздѣленія нервовъ пробовалось раздраженіе общаго ствола); раздраженіе же n. vagi вызывало весьма слабое пониженіе кривой, въ нѣкоторыхъ опытахъ почти не замѣтное.—Ослабленіе эффекта съ симпатическаго нерва и присутствіе его при раздраженіи n. vagi можетъ быть объяснено 1) пониженіемъ возбудимости нерва вслѣдствіе травматизма и 2) не вполнѣ чистымъ раздѣленіемъ обоихъ нервовъ. Часть волоконъ симпатическаго нерва могла легко остаться спаянной съ n. vagus и вызвать при раздраженіи уменьшеніе объема железы, тѣмъ болѣе, что нервъ раздѣлялся не на всемъ протяженіи. Изъ полученныхъ разультатовъ можно съ положительностью вывести, что путь сосудосуживателей лежитъ въ симпатическомъ нервѣ.

Такимъ образомъ, сосудодвигательныя волокна, поднимаясь въ составѣ n-vi vago-sympathici отъ нижняго шейнаго узла, что утверждаетъ и Моrаt, достигаютъ верхняго шейнаго узла и оттуда уже направляются къ щитовидной железѣ, присоединяясь къ гортаннымъ нервамъ въ составѣ особой вѣтви, спускающейся къ щитовидной железѣ отъ верхняго шейнаго узла.

Съ нашими наблюденіями согласуются и выводы Franck’a, который въ произведенныхъ совмѣстно съ Hallion опытахъ, никогда не видалъ при раздраженія на разныхъ высотахъ шейнаго и грудного симпатическаго нерва— сколько-нибудь замѣтнаго расширенія сосудовъ железы, а наоборотъ наблюдалъ замѣтное суженіе. Это заявленіе расходится съ выводами Morat et Brian, которые, раздражая грудную часть симпатическаго нерва, получали расширеніе сосудовъ железы. Прослѣдивъ такимъ образомъ ходъ сосудосуживающихъ волоконъ въ шейной части n-vi vago-sympathici, мы поставили нѣсколько опытовъ съ цѣлью выяснить роль верхняго шейнаго узла въ иннерваціи железы.

Рис. 8. Опытъ № 54. 12/_II - 1906 г. Раздр. n. vago-sympathici sin. послѣ вылущенія верхняго шейнаго узла—разст. спиралей 80 mm.

Когда, убѣдившись, что раздраженіе электрическимъ токомъ n-vi vago-sympathici вызываетъ обычное уменьшеніе объема железы, попробовали вылущить верхній шейный узелъ и вновь раздражать нервъ — обычнаго эффекта не получилось. Рядъ такихъ опытовъ далъ совершенно одинаковые результаты, которые не оставляли никакихъ сомнѣній, что сосудосуживающія волокна, прежде чѣмъ присоединиться къ гортаннымъ нервамъ и достичь щитовидной железы, проходятъ черезъ верхній шейный узелъ (рис. № 8). Теперь, самъ собою возникаетъ вопросъ, какимъ образомъ волокна проходятъ черезъ узелъ—проходятъ ли они не прерываясь въ немъ или наоборотъ прерываются.

Для разрѣшенія этого вопроса былъ поставленъ рядъ опытовъ со смазываніемъ верхняго шейнаго узла никотиномъ,, по методу, предложенному Langleу’емъ.

Въ 1889 г. Langley и Dickinson нашли, что небольшое количество никотина, нанесенное на нервныя клѣтки солнечнаго сплетенія, парализуетъ эффектъ на кишки, желудокъ и кровеносные сосуды при раздраженіи n ѵі splan ch- nісі. Въ работѣ, напечатанной въ 1889 г. „Pituri and Nikotin", Langley возвращается снова къ предыдущей работѣ, разбирая предположеніе Hirschman’a и Krocker’а, объясняющихъ отсутствіе эффекта послѣ дѣйствія никотина параличемъ перифирическихъ окончаній dilatаtor'ныхъ нервовъ зрачка, говоритъ, что ихъ положеніе неправильно (incorrect), такъ какъ никотинъ дѣйствуетъ на нервныя клѣтки ганглія, парализуя ихъ и оставляя нетронутыми (unaffected) периферическія окончанія нервовъ. Въ доказательство этого авторъ приводитъ протоколъ опыта на кроликѣ (experiment II). Послѣ введенія въ вену 40 mg. никотина, раздраженіе шейнаго симпатическаго нерва, ниже верхняго шейнаго узла, было безъ эффекта на зрачекъ; раздраженіе же выше узла дало полное расширеніе зрачка ¹. Въ дальнѣйшей же своей работѣ „On the nerve cell connection of the splanchnic nerve fibres"  ⁷) авторъ описываетъ, что раздраженіе нервныхъ стволовъ (послѣ впрыскиванія никотина въ большихъ дозахъ), идущихъ отъ солнечнаго сплетенія къ артеріямъ соеlіаса и mеsenterica sup., даетъ почти нормальное поднятіе кровяного давленія, т. е., что никотинъ даже въ большихъ дозахъ не парализуетъ нервныхъ окончаній и не препятствуетъ прохожденію черезъ нервъ импульсовъ. Отсутствіе же эффекта при раздраженіи выше сплетенія должно быть объяснено существованіемъ препятствія въ самомъ гангліи. Здѣсь допустимо только одно объясненіе, что нервныя волокна всѣ, или почти всѣ, сплетены съ нервными клѣтками въ гангліяхъ солнечнаго сплетенія. Съ положеніемъ Langley’a согласно и наблюденія Langendorf’a. При постановкѣ своихъ опытовъ послѣдній авторъ поступалъ слѣдующимъ образомъ. Животное умерщвлялось или обезкровливаніемъ или удушеніемъ. Наступало диспноетическое суженіе зрачковъ, тогда раздражался симпатическій нервъ ниже верхняго шейнаго узла, получалось на раздражаемой сторонѣ расширеніе зрачка. Спустя нѣкоторое время эффектъ съ симпатическаго нерва пропадалъ, но раздраженіе выше узла сопровождалось еще эффектомъ.

Отсюда онъ заключаетъ, что 1) клѣтки прекращаютъ свою дѣятельность раньше волоконъ, и что 2) онѣ (клѣтки) такимъ образомъ препятствуютъ прохожденію раздраженія. Опытъ со смазываніемъ узла никотиномъ Langley производилъ на кошкахъ. Послѣ обнаженія узла на него наносилось при помощи ваты или пипетки небольшое количество нагрѣтаго до 38°—40°С 1% раствора никотина. Тотчасъ же избытокъ никотина удалялся губкой, смоченной физіологическимъ растворомъ поваренной соли. Эффектъ на зрачкѣ и мигательной перепонкѣ наступалъ черезъ нѣсколько секундъ, а возстановленіе къ нормѣ черезъ 5—10 минутъ было уже полное. (Авторъ совѣтуетъ не вполнѣ обнажать шейный ганглій, такъ какъ это нарушаетъ его кровоснабженіе; достаточно обнажать его среднюю поверхность). Опыты съ никотиномъ мы ставили, смазывая верхній шейный узелъ по методу Langley’a, и наблюдали за измѣненіемъ зрачка. Убѣдившись, что раздраженіе n. vago-sympathici, вызываетъ обычный эффектъ—уменьшеніе объема железы, обнажали верхній шейный узелъ, подходя къ нему по сосудисто-нервному пучку, причемъ прилегающіе мышцы были оттягиваемы кнаружи.

Манипулировать при обнаженіи узла приходилось очень осторожно, избѣгая по возможности наминки его и n. vagosympathici; вообще техника обнаженія узла у собаки представляетъ довольно значительную трудность въ виду его глубокаго положенія. Послѣ обнаженія узла поступали такимъ же образомъ, какъ рекомендует, Langley. Если узелъ былъ хорошо обнаженъ и смазанъ, и не было при этомъ наминки ни узла, ни n vago-sympathici, смазываніе никотиномъ, уничтожало какъ обычный эффектъ на зрачекъ, такъ и вліяніе раздраженія n. vago-sympathici на железу. Дѣйствіе никотина въ полной силѣ наступало черезъ 1½ минуты послѣ смазыванія: при раздраженіи зрачекъ не расширялся, и обычной реакціи раздраженія на железу не было. Черезъ 4½ минуты начинало уже проявляться обычное дѣйствіе раздраженія n. vago-sypmathici на железу, но зрачекъ еще оставался неподвижнымъ. Черезъ 10—12 минутъ все приходило къ нормѣ (рис. № 9 и 10).

Рис. 9. Опытъ № 55. 24/_II - 1906 г. Раздраж. n. vago-sympatbici sin. Разст. спир. 60 mm.

Основываясь на выводахъ Langley’a, мы можемъ сказать, что сосудосуживающія волокна для щитовидной железы при прохожденіи черезъ верхній шейный узелъ прерываются.

Такимъ образомъ, вопросъ о ходѣ сосудосуживающихъ волоконъ щитовидной железы является болѣе или менѣе яснымъ, что же касается сосудорасширителей, то еще въ 1876 г. Dastreet Morat показали, что раздраженіе шейнаго симпатическаго нерва у собаки вызываетъ расширеніе сосудовъ губъ, ноздрей и десенъ (buссо-fасіаl'ной области). Въ 1885 году подтвердилъ это положеніе Rоgоwіtz. Lаngleу при своихъ изслѣдованіяхъ не всегда замѣчалъ этотъ эффектъ, но все- таки въ большинствѣ случаевъ наблюдалъ покраснѣніе regionis bucco-facialis особенно въ переднихъ частяхъ губъ. Покраснѣніе это было настолько интенсивно, что не оставалось сомнѣнія въ дѣйствіи въ данномъ случаѣ вазо-дилататоровъ. Примѣненіе 1% раствора никотина къ верхнему шейному узлу совершенно уничтожало эффектъ, что доказывало перерывъ сосудорасширяющихъ волоконъ въ верхнемъ шейномъ узлѣ.

Рис. 10. Опытъ № 53. 24/_II - 1906 г. Смазываніе узла растворомъ никотина. Раздраженіе n-vi vago-svmpathici sin. Разст. епир. 60 mm. Первое раздраженіе черезъ 1½ минуты, второе черезъ 4½; зрачекъ не подвиженъ.

Въ виду указанія, что расширяющія сосуды волокна для buссо-fасіаl'ной области содержатся въ шейномъ симпатическомъ нервѣ, можно было предположить, что и расширяющія волокна, какъ и сосудосуживающія для щитовидной железы, находятся въ томъ же стволѣ. Сюда относится наблюденіе Briaud, что раздраженіе симпатическаго нерва ниже нижняго шейнаго узла вызываетъ расширеніе сосудовъ и увеличеніе объема железы. Далѣе указанія Dastre и Morat, а также предположеніе Abadie относительно расширяющихъ сосуды волоконъ для щитовидной железы въ шейной части симпатическаго нерва согласуются съ наблюденіями выше указанныхъ авторовъ.

Poirier въ своей работѣ указываетъ, что щитовидная железа иннервируется только однимъ симпатическимъ нервомъ.

При опытахъ на собакахъ съ раздраженіемъ термическимъ и электрическимъ шейной части симпатическаго нерва, мы ни разу не видѣли эффекта расширенія сосудовъ железы, почему и не можемъ прійти къ заключенію, что расширяющія волокна для щитовидной железы находятся въ симпатическомъ нервѣ.

Въ то время, когда периферическія вѣтви обоихъ гортанныхъ нервовъ давали сплошь и рядомъ эффектъ расширенія сосудовъ или иногда смѣшанный, какъ видно изъ приложенныхъ кривыхъ, раздраженіе ствола n-vi vago-sympathici ни разу не дало указаній не только на увеличеніе объема железы, но даже и смѣшанный эффектъ ни одного раза нами не наблюдался. Поэтому, основываясь на собственныхъ изслѣдованіяхъ, мы можемъ съ положительностью заключить, что сосудосуживатели для железы проходятъ въ симпатическомъ нервѣ. Что же касается сосудорасширителей, то они вѣроятнѣе всего церебральнаго происхожденія. Подобно тому какъ въ chorda, thympani содержатся расширяющія сосуды волокна для передней части языка, gland. sublingualis и submaxillaris, можно предположить, что для щитовидной железы расширители идутъ отъ головнаго мозга черезъ nerv. vagus. и его вѣтви.

Для изученія рефлекторнаго спазма сосудовъ железы при раздраженіи чувствительнаго нерва, постановка опытовъ была нѣсколько измѣнена. Для выясненія этого вопроса раздражали сѣдалищный нервъ электрическимъ токомъ и наблюдали за измѣненіемъ объема железы. Такъ какъ при этомъ необходимо было сохранить проводящіе нервные пути, то блуждающіе нервы не перерѣзались. Сѣдалищный нервъ обнажался въ верхней трети бедра, отпрепаровывался, брался на лигатуру и перерѣзывался. Остальныя приготовленія къ опыту были обычны. Животное курарезировалось, обычнымъ путемъ соединялась правая art. carotis communis съ сфигмоскопомъ; обычнымъ образомъ железа помѣщалась въ аппаратѣ.

При раздраженіи центральнаго конца n. ischiadici довольно слабымъ токомъ (120-150 mm.), получалось сокращеніе сосудовъ щитовидной железы, выражающееся въ пониженіи кривой.—Кровяное давленіе съ моментомъ раздраженія быстро поднималось, и въ то время, когда оно достигало своего maxi mum’a, въ железѣ наступалъ спазмъ сосудовъ. Если внимательно всматриваться въ прилагаемую кривую (№ 11), то видно, что пониженію предшествовало весьма небольшое увеличеніе объема железы, выразившееся на кривой ничтожнымъ подъемомъ. Такимъ образомъ съ началомъ раздраженія сосуды железы подъ усиливающимся напоромъ крови нѣсколько растягивались, и сосудосуживатели не въ состояніи были первое время вполнѣ преодолѣть силу этого напора. Когда же кровяное давленіе достигло своего maximum’a, и можно было ожидать еще большаго, насильственнаго растяженія железы, мы на самомъ дѣлѣ имѣемъ значительное уменьшеніе ея объема. Такое уменьшеніе объема могло быть только слѣдствіемъ сокращенія сосудовъ железы. Предположить возможность измѣненія количества секрета въ смыслѣ значительнаго уменьшенія его довольно трудно, такъ какъ даже послѣ длительнаго раздраженія n. vago-sympathici или периферическихъ отрѣзковъ гортанныхъ нервовъ при микроскопическомъ изслѣдованіи железы нельзя было констатировать какихъ-либо измѣненій въ смыслѣ уменьшенія наполненія фолликуловъ, а скорѣе обратное явленіе. Такимъ образомъ подобный спазмъ сосудовъ, совпадающій съ моментомъ наивысшаго поднятія кровяного давленія, можетъ быть объясненъ только рефлексомъ съ чувствительнаго нерва.

Рис. 11. Опытъ № 63. 16/_III - 1906 г. Раздраженіе n. ischiadici dext. Разст. спир. 175—150 mm.

Въ нѣкоторыхъ изъ тѣхъ опытовъ, гдѣ изслѣдовалось в іяніе на измѣненіе объема раздраженія железы n. vagosympathici (съ той стороны, гдѣ была взята железа—всегда лѣвая), пробовалось и раздраженіе противоположнаго n. vagosympathici (праваго) съ цѣлью выяснить, какъ скажется подобное раздраженіе на измѣненіе объема железы противоположной стороны, и вызываетъ ли раздраженіе этого нерва рефлекторный спазмъ сосудовъ железы.

Постановка опытовъ была обычная, животное или было курарезировано, или былъ примѣненъ наркозъ сhloralos'ный, какъ правый, такъ и лѣвый n. n. vago-sympathici были перерѣзаны въ нижней части шеи (периферическіе нервы—какъ laryngei и вѣтвь отъ узла къ железѣ оставались нетронутыми), общая артерія сонная соединена съ сфигмоскопомъ.

При раздраженіи праваго n. vago-sympathici, послѣ весьма непродолжительнаго латентнаго періода, на кривой измѣненія объема лѣвой щитовидной железы, замѣчался постепенно выравнивающійся спускъ. Кровяное давленіе быстро повышалось. Если же n. vagus sin. былъ перерѣзанъ на высотѣ gangl. nodosum, то раздраженіе праваго n. vago-sympathici не вызывало такого измѣненія въ железѣ. Въ одномъ изъ опытовъ это уменьшеніе объема было очень значительно и давало нѣсколько иную картину, чѣмъ обычно. Въ этомъ опытѣ при раздраженіи n. vago-sympathici противоположной стороны прежде всего замѣчался небольшой подъемъ, почти параллельный подъему на кривой давленія крови, и въ то время, когда давленіе крови достигало maximum’a, въ железѣ наступалъ сильный спазмъ сосудовъ, выражающійся въ сильномъ паденіи кривой, спускъ этотъ постепенно выравнивался.

Рис. 12. Опытъ № 50. 31/_I - 1906 г. Раздраженіе центральн. конца n. vago-sympathici dextri. Разстояніе спиралей 60 mm.

Въ тотъ моментъ, когда съ прекращеніемъ раздраженія кровяное давленіе быстро падаетъ ниже обычнаго, на кривой измѣненія объема железы наблюдается новое пониженіе, соотвѣтствующее паденію кровяного давленія. Далѣе кривая измѣненія объема железы почти точно повторяетъ измѣненія кривой кровяного давленія. Повторныя раздраженія дали ту же картину. Постановка этого опыта была обычная, какъ только что указано выше.—Въ этомъ опытѣ еще болѣе рельефно выступаетъ та же самая картина, что и при раздраженіи n. ischiadici—сначала сосуды подъ вліяніемъ усиливающагося кровяного давленія растягивались и объемъ железы увеличивался. Кровяное давленіе быстро наростало до mахіmum’а, и одновременно съ этимъ въ железѣ наступалъ энергичный спазмъ сосудовъ, и объемъ ея сильно уменьшался; далѣе дѣйствіе сосудосуживателей начинаетъ къ концу раздраженія ослабѣвать и объемъ железы постепенно увеличивается.— Съ прекращеніемъ раздраженія кровяное давленіе быстро падаетъ, и въ железѣ происходитъ уменьшеніе объема уже одновременное съ паденіемъ общаго давленія. Съ цѣлью выяснить, какимъ путемъ раздраженіе передается на железу, была сдѣлана послѣдовательная перерѣзка всѣхъ подходящихъ къ лѣвой щитовидной железѣ нервныхъ путей и послѣдующее раздраженіе n. vago-sympathici dextri, —эффектъ раздраженія оставался прежній; вылущеніе верхняго шейнаго симпатическаго узла и послѣдующее раздраженіе не измѣнило картины; перерѣзка n-vi vagi sin. на уровнѣ ganglion nodosum лишь ослабила эффектъ раздраженія.—Предполагая, что подобное явленіе можетъ быть слѣдствіемъ рефлекса съ праваго блуждающаго нерва, и представляя, что въ данномъ случаѣ возможно еще дѣйствіе праваго симпатическаго нерва на лѣвый, перерѣзали правый блуждающій нервъ на уровнѣ ganglion nodosum. Послѣ этой перерѣзки раздраженіе n-vi vagosympathici осталось безъ эффекта. Отсюда можно вывести, что раздраженіе проходило черезъ волокна n-vi vagi, дѣйствовало на сосудистый центръ, но какимъ путемъ достигало железы—представляется не яснымъ. Не находя достаточнаго объясненія подобному явленію и принимая во вниманіе, что подобный эффектъ наблюдался только одинъ разъ, можно думать, что въ данномъ случаѣ существовалъ какой- то анормальный путь, по которому раздраженіе и достигало железы.

При послѣдующей тщательной препаровкѣ не удалось найти какого-либо объясненія описанному явленію.

Одновременно съ изученіемъ вопроса о сосудодвигательныхъ волокнахъ железы, мы попутно ставили опыты съ перерѣзкой подходящихъ нервовъ, изучая вліяніе этой перерѣзки на измѣненіе ткани железы. Опыты эти, правда немногочисленные, къ какимъ-либо яснымъ опредѣленнымъ выводамъ насъ не привели.

Послѣ перерѣзки нервовъ одной железы, животныхъ оставляли жить на различные сроки, самый короткій былъ 19, а самый длинный 67 дней. Затѣмъ животное убивалось, железы изслѣдовались подъ микроскопомъ. При сравнительномъ изслѣдованіи железы съ перерѣзанными нервами и контрольной, никакихъ значительныхъ измѣненій мы констатировать не могли. Встрѣчались, правда, расширенные фолликулы съ отслоившимся эпителіемъ, собраннымъ въ кучки въ его просвѣтѣ, наблюдалось мѣстами переполненіе фолликуловъ коллоидной массой, но подобныя измѣненія были и на срѣзахъ контрольной железы. Такимъ образомъ, утвердительно сказать, что въ одной железѣ были измѣненія сравнительно съ другой, не представлялось возможнымъ. При изслѣдованіи подъ микроскопомъ железы, нервы которой подвергались длительному, въ суммѣ до 1 часа, раздраженію электрическимъ токомъ, замѣчалось какъ бы болѣе сильное наполненіе фолликуловъ, но измѣненіе это опять- таки не было достаточно рѣзкимъ, чтобы можно было придти къ опредѣленнымъ заключеніямъ, (Въ однихъ случаяхъ раздражался n. laryng. super., въ другихъ recurrens, и въ третьихъ вѣтвь отъ узла и laryn. super., а въ нѣкоторыхъ—n. vago-sympathicus). Къ подобнымъ же результатамъ пришелъ Breisacher и Hürthle. Первый изъ нихъ не наблюдалъ какихъ-либо измѣненій послѣ раздраженія n.n. vagi и sympathici.

Hürthle въ своей статьѣ „Beiträge zur Kenntniss des Secretionsvorgang in der Schilddrüse“ ¹, говоритъ, что длительное раздраженіе гортанныхъ нервовъ не имѣетъ никакого вліянія на измѣненіе секреціи щитовидной железы; если же и встрѣтились въ двухъ опытахъ, съ раздраженіемъ нервовъ измѣненія фолликуловъ и выдѣляющихъ каллоидъ клѣтокъ, то утверждать, что это есть слѣдствіе раздраженія нельзя, такъ какъ въ контрольной железѣ встрѣчались подобныя же измѣненія, но только въ меньшемъ количествѣ.

Микроскопическія изслѣдованія произведены вами въ гистологическомъ кабинетѣ университета, при любезномъ содѣйствіи профессора Д. А. Тимофеева, А. Ф. Геберга и А. Н. Миславскаго, которымъ, пользуясь случаемъ, приносимъ свою сердечную благодарность.

На основаніи нашихъ экспериментальныхъ наблюденій мы приходимъ къ слѣдующимъ выводамъ:

• Въ иннерваціи щитовидной железы собаки принимаютъ участіе оба гортанные нерва вѣтвь, идущая отъ верхняго шейнаго узла и laryngeus superior.
• Сосудистыя волокна подходятъ къ железѣ черезъ гортанные нервы и черезъ вѣтвь отъ верхняго шейнаго узла и laryng. super. Въ составѣ какъ верхняго, такъ и нижняго гортанныхъ нервовъ подходятъ и суживатели, и расширители сосудовъ железы.
• Сосудосуживающія волокна для железы, проходя черезъ шейный симпатическій нервъ, присоединяются къ гортаннымъ нервамъ, причемъ большая часть ихъ подходитъ къ железѣ черезъ верхній гортанный нервъ, въ который они проникаютъ черезъ анастомозъ съ верхнимъ шейнымъ узломъ.
• Самостоятельная вѣтвь отъ laryngeus superior и верхняго шейнаго узла содержитъ исключительно сосудосуживающія волокна.
• Сосудосуживающія волокна, заключенныя въ верхнемъ гортанномъ нервѣ, прежде чѣмъ достигнуть железы, прерываются въ верхнемъ шейномъ узлѣ.
• Сосудорасширяющія волокна, вѣроятнѣе всего, какъ можно предполагать, церебральнаго происхожденія, такъ какъ при раздраженіи симпатическаго нерва никогда не получался эффектъ расширенія сосудовъ железы.
• Раздраженіе чувствительнаго нерва вызываетъ рефлекторный спазмъ сосудовъ щитовидной железы.

Въ заключеніи своей работы пользуемся случаемъ искренно поблагодарить глубокоуважаемаго профессора Николая Александровича Ми славскаго за неустанное руководительство и доброе, сердечное къ намъ отношеніе.

Выражаемъ также нашу глубокую благодарность Дмитрію Владимировичу Полумордвинову и Адольфу Соломоновичу Сегелю за ихъ товарищеское отношеніе и постоянную готовность помочь и словомъ, и дѣломъ.

Глава IV.

Несмотря на то, что Базедова болѣзнь встрѣчается довольно часто, этіологическіе моменты, производящіе ее не представляются вполнѣ выясненными. Почти всѣ теоріи зиждутся, главнымъ образомъ, только на двухъ главныхъ основаніяхъ.— Одни авторы видятъ главный „производящій моментъ „въ заболѣваніи самой железы, и главные симптомы этой болѣзни разсматриваютъ, какъ слѣдствіе измѣненій, какъ въ количественномъ, такъ и въ качественномъ отношеніи ея выдѣленій и послѣдующее общее отравленіе организма. Другіе авторы считаютъ за primum movens заболѣваніе нервной системы (головного ли мозга, или симпатической системы) съ послѣдующимъ измѣненіемъ железы и ея секрета. Третьи считаютъ Morbus Basedowi за болѣзнь общую, развивающуюся на почвѣ общаго ненормальнаго расщепленія продуктовъ организма. Помимо общаго леченія—терапевтическаго—при Базедовой болѣзни уже давно предложено хирургическое вмѣшательство—именно изсѣченіе щитовидной железы. Нѣсколько лѣтъ тому назадъ, когда появилась теорія, что Базедова болѣзнь есть слѣдствіе заболѣванія симпатическаго нерва, голоса хирурговъ раздѣлились. Сообразно съ двумя главенствующими теоріями, одни хирурги предпочитаютъ оперировать на самой железѣ, другіе же, признавая зависимость заболѣванія отъ симпатическаго нерва, считаютъ болѣе правильнымъ оперировать на шейной части симпатическаго нерва.

Сравнительно уже давно, а именно въ 1860 году Tillaux дѣлаетъ при Morbus Basedowi съ послѣдующимъ хорошимъ результатомъ вылущеніе зоба; съ того времени операція частичной резекціи железы при Базедовой болѣзни стала получать права гражданства. Многочисленными работами были разработаны какъ техника этой операціи, такъ и показанія для нея.

За послѣдній періодъ времени операція эта производится довольно часто и въ настоящее время имѣется рядъ статистическихъ работъ, доказывающихъ хорошіе результаты этой операціи въ относительно значительномъ процентѣ случаевъ.

Къ сожалѣнію операція эта небезопасна, такъ какъ при ней сравнительно часто наблюдается смертельный исходъ, въ зависимости главнымъ образомъ отъ паралича сердца (т. к. больные въ большинствѣ случаевъ представляютъ явленія тиреоидизма, на что особенно обращаютъ вниманіе Curtis и Kocher^[8]). Подробно этого вопроса мы не касаемся, такъ какъ непосредственнаго отношенія къ нашей работѣ это не имѣетъ.

Въ 1896 году въ Lyon medical появилась статья М. laboulay „La regeneration du goitre extirpé dans la maladie de Basedow et la section du sympathique cervical dans cette maladie". Въ этой статьѣ авторъ высказываетъ свою идею оперировать при Базедовой болѣзни не на щитовидной железѣ, а на симпатическомъ шейномъ нервѣ, предлагая его перерѣзку. Основаніемъ для такого положенія послужила теорія М. Abadie (l’intersante theorie en vertu), по которой „la maladie de Basedow represente le tableau d’une excitation intense du sympathique cervical". Идея эта уже не нова, говоритъ авторъ въ другой работѣ, она была высказана еще въ 1878 году Rоsеnthаl'емъ, который, опираясь на опыты Golz’a, заявилъ „Sil'on admet quela dilatation vasculaire n’est pas un fait de paralysie, mais bien un processus actif par fonctionnement exagéré des nerfs vaso-dilatateur, on comprend alors que les dilatations vasculaires et les hypérémies prolongees dans la glande thyroide et dans l'orbite provoquent l'hyperplasie et la proliferation conjonctive, la formation d’un goitre et la saillie d’un globe occulaire" ^[9]).

Теорія Abadie нашла себѣ горячаго сторонника и защитника въ лицѣ М. Jaboulay. Основываясь на томъ положеніи, что Базедова струма является слѣдствіемъ раздраженія расширяющихъ сосуды волоконъ, заключенныхъ въ шейной части симпатическаго нерва, авторъ въ своихъ работахъ горячо настаиваетъ на резекціи этого нерва, стараясь доказать путемъ своихъ операцій, что исключеніе железы отъ нервныхъ вліяній со стороны симпатическаго нерва дастъ суженіе сосудовъ железы и послѣдующее уменьшеніе зоба. Въ своей обширной работѣ „Chirurgie du grand sympathique et du corps thyroide" авторъ говоритъ, что кромѣ дѣйствія на железу расширяющихъ сосуды волоконъ, не послѣднюю роль играетъ расширеніе сосудовъ головы, лица и глазницы. Несмотря на то, что вслѣдствіе перерѣзки нервовъ и вылущенія шейныхъ узловъ происходитъ расширеніе сосудовъ глазницы,—exophthalmus уменьшается быстро.

Изъ приведенныхъ исторій болѣзней видно, что черезъ нѣсколько часовъ послѣ операціи начинается быстрое уменьшеніе exophthalmus’a и зоба. Такъ въ наблюденіи № 3, exophthalmus вечеромъ того же дня, въ который была сдѣлана операція, почти исчезъ; на третій день наблюдалось уменьшеніе тахикардій, а на четвертый уменьшеніе окружности шеи достигло 2½ сант. Въ наблюденіи № 5, на третій день послѣ операціи: „Іа physionomie avait perdu son expression terrible", тахикардіи стала меньше, зобъ уменьшился. Просматривая, приведенныя М. Jaboulay, исторіи болѣзней, мы видимъ, что въ 5-ти случаяхъ было улучшеніе, въ 3-хъ смертельный исходъ отъ различныхъ причинъ, а въ остальныхъ 9-ти выздоровленіе (выздоровленіемъ отмѣчены и тѣ случаи, когда зобъ, хотя и легкій, остался).

Balacesku ¹ въ своей обширной работѣ собралъ 55 случаевъ и представляетъ во многихъ случаяхъ картину быстраго и рѣзкаго, если и не полнаго излеченія, то, покрайней мѣрѣ значительнаго улучшенія. Такіе же хорошіе результаты описываетъ lonnesco послѣ производства предложенной имъ одно или двусторонней резекціи симпатическаго шейнаго нерва. Авторъ, сравнивая статистику Iricomi (72 случая), Allen Star (190 случ.) и Sorgo (172 сл.) относительно частичной резекціи железы и собственную, даетъ слѣдующія цифры: въ то время, какъ при частичной резекціи наибольшій % выздоровленія по Allen Star’y 38.9%, при тотальной резекціи шейнаго симпатическаго нерва 58.9%. Улучшеніе по Iricomi 59%, при резекціи нерва 29.4%; неудовлетворительный результатъ при резекціи железы 15.2%, при резекціи нерва 11.7%. Maximum смертности по Iricomi 15.3% —при резекціи нерва—-О.

Въ послѣдующее время операціи laboulay и lonnesco производили и другіе авторы, въ нѣкоторыхъ случаяхъ, повидимому, съ хорошимъ результатомъ. Есть случаи, гдѣ результаты прослѣжены по нѣсколько лѣтъ (lonnesco, Marchant et Abadie, laboulay и др.). Несмотря на такія данныя статистики, операцію эту нельзя считать вполнѣ безопасной, такъ какъ и травма весьма значительна, и бываютъ серьезныя осложненія (напр. случаи Sоu1іе ¹, Ті1іаtrе’а ^[10]), Deschutles ^[11]). Высказывать окончательное сужденіе объ этой операціи въ настоящее время еще рано, такъ какъ она находится въ періодѣ разработки ^[12]).

Если разсматривать вопросъ объ операціи на симпатическомъ нервѣ, согласно полученнымъ нами эксперименталънымъ даннымъ, мы не можемъ причислить себя къ защитникамъ операціи такого рода.

Вылущая верхній шейный узелъ, черезъ который, по нашимъ наблюденіямъ, проходятъ къ железѣ сосудосуживающія волокна или перерѣзая на шеѣ симпатическій нервъ, мы тѣмъ самымъ изолируемъ железу отъ вліянія на нее сосудосуживателей и оставляемъ нетронутымъ тотъ путь, по которому проходятъ расширяющія волокна. Слѣдовательно, послѣ вылущенія узла должно было бы наступить расширеніе сосудовъ железы и послѣдующее увеличеніе ея объема. Такія явленія обыкновенно не наблюдаются, а наоборотъ, какъ отмѣчаютъ авторы, происходитъ, замѣтное даже въ первые дни, уменьшеніе объема. Признавая ходъ расширителей въ верхнемъ гортанномъ нервѣ, нельзя ли допустить, что при вылущеніи верхняго шейнаго узла происходитъ наминка n-vi laryngei super, и n-vi vagi, вызывающая временный параличъ сосудорасширяющихъ волоконъ—а такое состояніе выравнивается потомъ уже постепенно. Подобное предположеніе возможно только въ томъ случаѣ, если сосудистыя волокна для щитовидной железы у человѣка, идутъ такимъ же образомъ, какъ и у собаки.

Клиническія наблюденія Seuli, Dеsсhut1es’a, Tiliatr’a и др., какъ намъ кажется, подтверждаютъ, что расширяющія сосуды волокна не исключаются послѣ вылущенія узла, такъ какъ наблюдавшееся послѣ этого ухудшеніе и увеличеніе объема железы указываютъ на исключеніе дѣйствія сосудосуживателей.

Возможно также допустить и такое предположеніе, что послѣ вылущенія узла или перерѣзки симпатическаго нерва, наступаетъ измѣненіе трофическихъ нервовъ щитовидной железы или даже выпаденіе ихъ функцій. Hall Waite въ 1895 г. опубликовалъ результаты двухъ вскрытій умершихъ отъ аневризмы аорты, причемъ обратилъ вниманіе на перерожденіе вслѣдствіе давленія аневризмой лѣваго нижне-гортайнаго нерва и значительную атрофію лѣвой половины щитовидной железы. На основаніи этого авторъ дѣлаетъ заключеніе о существованіи трофическихъ волоконъ для щитовидной железы въ nervus recurrens. Хотя экспериментальныя данныя (опыты Horsley’a) и не соотвѣтствуютъ подобному заключенію, но еще не исключаютъ возможности поврежденія или даже полнаго выпаденія функцій трофическихъ нервовъ послѣ перерѣзки шейнаго sympathicus’a или вылущенія узла.

Допустивъ такое предположеніе, легко объяснить явленіе уменьшенія объема железы послѣ операціи, особенно въ связи съ нашимъ первымъ предположеніемъ:—временный параличъ сосудорасширителей, идущихъ въ верхнемъ гортанномъ нервѣ и послѣдующія атрофическія явленія въ железѣ вслѣдствіе прекращенія функцій трофическаго нерва.

Пользуемся случаемъ выразить нашу глубокую благодарность профессору Ивану Александровичу Пракси ну за хирургическое образованіе, полученное подъ его руководствомъ въ клиникѣ.

Опытъ № - 46. 

14/_I - 1906 г. Кобель вѣсъ 12,500 гр.

Начало опыта въ 12 ч. За четверть часа впрыснуто три 1-граммовыхъ шприца 1% раствора солянокислаго морфія. Нижняя трахеотомія. Въ вену задней ноги введено 3 полутораграммовыхъ шприца раствора кураре 8 pro mille. Искусственное дыханіе.

Въ 12 ч. 25 мин. приступлено къ обнаженію обоихъ гортанныхъ нервовъ съ лѣвой стороны и обоихъ n. vago-sympathici. Отпрепарована также вѣтвь, идущая отъ laryng. sup. sin. и анастомозирующая съ gang. cervic. super. Вѣтвь довольно хорошо выражена. Правая arteria carotis communis соединена со сфигмоскопомъ при помощи каучуковой трубки, наполненной 25% растворомъ сѣрно-кислой магнезіи. Железа лѣвая осторожно отдѣлена отъ клѣтчатки въ средней только части, чтобы возможно было подвести подставку аппарата. Железа довольно большая съ рѣзко выраженнымъ венознымъ сплетеніемъ.

1 ч. 10 мин. Перерѣзаны оба n. vagosympathici въ нижней части шеи. Железа уложена на подставку и придавлена сверху пластинкой, прикрѣпленной къ перепонкѣ капсулы, которая соединена съ записывающимъ баллономъ.

1 ч. 23 мин. Раздраженіе центральнаго отрѣзка ствола vago-sympathici. Разстояніе спиралей 60 mm.

Железа на глазъ замѣтно блѣднѣетъ. На кривой измѣненія объема железы значительный спускъ. На кривой давленія крови подъемъ.

1 ч. 30 м.— idem.

1 1ч. 32 м. Барабанъ остановленъ. Вылущенъ верхній шейный узелъ. Впрыснутъ 1 шприцъ кураре.

2 ч. 14 мин. Раздраженіе центральнаго конца n. vagosympathici дало отрицательный эффектъ на кривой измѣненія объема железы при значительномъ подъемѣ общаго кровяного давленія. Разстояніе катушекъ 60 mm.

2 ч. 16 мин. 20 сек. Новое раздраженіе токомъ той же силы дало замѣтно выраженныя пульсовыя колебанія, измѣненія же объема железы не отмѣчено.

2 ч. 19 м. 10 сек.; разстояніе катушекъ 60 mm., эффектъ прежній.

2 ч. 21 мин. Перерѣзанъ n. laryng. sup. sin.

2 ч. 24 мин. Раздраженіе периферическаго отрѣзка n. laryng. sup. токомъ, при разстояніи спиралей=100 mm , дало небольшой подъемъ, съ рѣзко выраженными пульсовыми колебаніями. Животное начало дѣлать движенія.

2 ч. 26 мин. Впрыснуто 2 шприца кураре. Тотчасъ же отмѣчается значительное пониженіе кровяного давленія.

2 ч. 35 мин. Давленіе крови выравнялось. Раздраженіе периферическаго конца n. laryng. sup. sin. токомъ, при разстояніи спиралей —80 mm., дало на кривой измѣненія объема железы значительный подъемъ, съ рѣзко выраженными пульсовыми волнами. По прекращеніи раздраженія на кривой черезъ нѣкоторое время замѣчается пониженіе, переходящее въ рядъ правильныхъ волнъ, которыя затѣмъ исчезаютъ, и немного спустя появляются вновь—тогда —

2 ч. 37 м. 25 сек. Новое раздраженіе n. laryng. super. sin. токомъ той же силы, дало рѣзкій, хотя и не высокій, подъемъ съ характерными пульсовыми волнами и постепеннымъ пониженіемъ еще во время раздраженія.

2 ч. 40 мин. Барабанъ остановленъ. Перерѣзанъ n. recurrens sin.

2 ч. 40 мин. 30 сек. Барабанъ пущенъ. Раздраженіе периферическаго конца n. recurrentis токомъ, при разстояніи спиралей=80 mm., вызвало сначала волнообразный незначительный подъемъ, постепенно усиливающійся къ концу раздраженія. Съ прекращеніемъ раздраженія довольно рѣзкій спускъ ниже первоначальной высоты, а затѣмъ небольшой подъемъ.

2 ч. 43 м. 10 сек. Новое раздраженіе периферическаго конца n. recurrentis sin. токомъ той же силы,—дало волнообразный съ выраженными пульсовыми колебаніями, но не такой значительный, подъемъ.

2 ч. 47 мин. Раздраженіе периферическаго отрѣзка n. laryng. sup. токомъ, при разстояніи спиралей=80 mm. вызвало рѣзкій волнообразный подъемъ съ пульсовыми колебаніями; волны продолжались все время раздраженія; по прекращеніи же раздраженія пульсовыя волны исчезли, и кривая измѣненія объема железы постепенно спустилась до обычной высоты.

2 ч. 56 мин. Раздраженіе токомъ, при разстояніи спиралей=80 mm., вѣтви, отходящей отъ узла и laryng. super. sin., дало сначала—выраженныя пульсовыя волны со слабымъ пониженіемъ кривой, а затѣмъ болѣе значительное пониженіе кривой со слабыми пульсовыми колебаніями. Съ прекращеніемъ раздраженія постепенный подъемъ.

3 ч. 2 м. 10 сек. Новое раздраженіе токомъ, при разстояніи спиралей 60 m. дало ту же картину, но болѣе рѣзко выраженную.

3 ч. 5 м. Барабанъ остановленъ. Впрыснуто 2 шприца кураре. Отсепарована тонкая нервная вѣтвь, идущая отъ влагалища большихъ сосудовъ къ наружному краю верхняго полюса железы. Вѣтвь взята на лигатуру и перерѣзана.

3 ч. 31 м. Барабанъ пущенъ. Раздраженіе токомъ, при разстояніи спиралей = 80 mm., замѣтнаго измѣненія объема железы не дало.

3 ч. 32 м. 30 сек. Токъ, при разстояніи спиралей=75 mm.—idem.

3 ч. 35 м. 10 сек. Токъ, при разстояніи спиралей=60 mm.—idem.

3 ч. 37 м. Раздраженіе периферическаго конца n. recurrentis дало обычный болѣе рѣзкій, волнообразный подъемъ кривой съ замѣтными пульсовыми волнами.

3 ч. 40 м. Введено въ вену 1 шприцъ кураре. Давленіе сильно понизилось.

3 ч. 48 м. Раздраженіе вѣтви отъ laryngeus sup. и узла дало довольно слабо выраженный спускъ кривой. Давленіе крови постепенно падаетъ.

3 ч. 51 м. Раздраженіе периферическаго конца laryng. sup. дало очень слабый эффектъ при силѣ тока=60 mm. разстоянія между спиралями.

Конецъ опыта въ 4 часа.

При анатомической препаровкѣ выяснилось, что анастомозъ между n. laryng. super. и узломъ довольно сильный, самостоятельная вѣтвь отъ узла и laryng. sup. выражена рѣзко.

Опытъ № 47-ой.

16/_I - 1906 год. Сука, вѣсъ 11,500 гр.

Подъ кожу впрыснуто 2 шприца 1% раствора Morphii muriatici. Трахеотомія, кураре и искусственное дыханіе.

Начало опыта въ 12 ч. 15 м. Обнажены n. laryngei superior et inferior на лѣвой сторонѣ; оба n. vagosympathici. Вѣтвь отъ узла и laryng. super. выражена хорошо; подъ нервы подведены лигатуры. Железа взята обычнымъ образомъ. Правая arteria carotis соединена со сфигмоскопомъ.

12 ч. 50 мин. оба n. vagi перерѣзаны.

12 ч. 54 мин. Раздраженіе n. vago-sympathici токомъ при разстояніи спиралей=60 mm. дало значительный спускъ кривой измѣненія объема железы постепенно выравнивающійся. Давленіе крови сильно поднялось.

1 ч. 2 м. Перевязанъ и перерѣзанъ n. laryng. super.

1 ч. 3 м. Раздраженіе n. vago-sympathici токомъ при разстояніи спиралей=60 mm., дало пониженіе кривой измѣненія объема железы, но значительно слабѣе.

1 ч. 8 м. Повторное раздраженіе дало тотъ же результатъ.

1 ч. 38 м. Перевязанъ и перерѣзанъ n. recurrens sin.

1 ч. 15 мин. Раздраженіе n. vago-sympathici токомъ, при разстояніи спиралей=60 mm. дало довольно слабое пониженіе кривой измѣненія объема железы, при обычномъ подъемѣ кровяного давленія.

1 ч. 20 мин. Перевязка и перерѣзка вѣтви, идущей отъ laryng. super., анастомозирующей съ узлами.

1. ч. 22 мин. Раздраженіе n. vago-sympathici токомъ при разстояній спиралей =60 mm. пониженія на кривой измѣненія объема железы не дало. Запись все время была удовлетворительная. Кураре введено было 9 шприцевъ. Замѣтнаго паденія давленія не было. Послѣдующія раздраженія периферическихъ отрѣзковъ нервовъ не добавляютъ ничего новаго къ результатамъ предыдущаго опыта, почему ихъ и не приводимъ.

Передъ концомъ опыта искусственное дыханіе было прекращено, трахеотомическая трубка заткнута ватой. Кровяное давленіе начало быстро подниматься; число сердечныхъ ударовъ увеличились.

На кривой измѣненія объема железы сначала былъ замѣченъ небольшой подъемъ, затѣмъ очень пологій спускъ, и когда кровяное давленіе достигло maximum’a, па кривой измѣненія объема железы былъ опять замѣченъ довольно пологій подъемъ, причемъ рѣзкому, кратковременному паденію давленія крови, соотвѣтствовало небольшое пониженіе на кривой измѣненія объема железы. Съ прекращеніемъ асфиксіи железа стала писать обычную кривую.

Опытъ конченъ въ 4 часа 10 мин.

Препаровка нервовъ дала ту же картину, что и въ предыдущемъ опытѣ.

Опытъ № 50-ый.

31/_I - 1906 год. Сука—пойнтеръ. Вѣсъ 20,000 гр.

Наркозъ АСАЕ; обнажена vena jugularis, въ которую ввязана небольшая стеклянная канюля.

Въ 12 ч. 37 мин. введено въ вену 250,0 теплаго раствора chloralos’ы (8:1000).

12 ч. 41 мин. періодъ возбужденія, продолжавшійся 3—4 мин.

Въ 12 ч. 50 мин. полный наркозъ.

Обнажены и перерѣзаны оба vago-sympathici, обнаженъ лѣвый верхній шейный узелъ. Правая arteria carotis соединена обычнымъ образомъ со сфигмоскопомъ. Железа очень большая; отдѣлена и положена въ аппаратъ она обычнымъ образомъ. Во время препаровки константированъ сильный отекъ подкожной клѣтчатки на шеѣ. Отекъ этотъ постепенно уменьшался и къ концу операціи исчезъ совершенно. Запись отличная. На кривой рѣзко выступаютъ пульсовыя волны.

1 ч. 33 м. Раздраженіе n. vago-sympathici sin.—рѣзкое паденіе кривой измѣненія объема железы и сильный подъемъ кривой кровяного давленія.

1 ч. 35 м. Раздраженіе n. cruralis dextri токомъ при разстояніи катушекъ=80 mm. Кривая измѣненія объема железы параллельна кривой кровяного давленія. Увеличеніе объема не сильное.

1 ч. 37 м. Повторныя раздраженія n. vagosympathici sin. токомъ при разстояніи спиралей = 80 mm. дало обычный эффектъ.

1 ч. 42 м. Смазываніе верхняго шейнаго узла теплымъ растворомъ 1% никотина.

1 ч. 43 м. Раздраженіе n. vago-sympathici—обычный эффектъ, расширеніе зрачка полное.

1 ч. 45 м. idem.

1 ч. 47 м. idem.

Послѣдующія два смазыванія верхняго шейнаго узла никотиномъ дали только весьма слабый эффектъ на зрачкѣ при раздраженіи n. vago-sympathici.

2 ч. 35 м. Раздраженіе центральнаго конца n. cruralis dextri токомъ при разстояніи спиралей =120 mm. дало небольшой подъемъ кривой давленія съ послѣдующимъ спускомъ и выравниваніемъ къ обычному еще во время раздраженія. Кривая измѣненія объема железы при началѣ раздраженія была безъ измѣненій, затѣмъ же, когда давленіе выравнялось, наступилъ замѣтный спазмъ сосудовъ (замѣтное пониженіе кривой) перешедшій еще во время раздраженія, въ обычную кривую 12 ч. 42 м. Животное начало дѣлать движенія; введено еще 60,0 chloralos’ы.

2 ч. 53 м. Раздраженіе n. vago-sympathici sin. токомъ при разстояніи спиралей=60 mm. дало небольшое паденіе кривой измѣненія объема железы съ послѣдующимъ поднятіемъ выше обычнаго, при этомъ общее давленіе крови сильно понизилось и выравнивалось довольно медленно. Повторныя раздраженія n. vago-sympathici sin. токомъ, при разстояніи спиралей=, 60 — 80—100 mm. дали такой же депрессорный эффектъ и на кривой измѣненія объема железы былъ выраженъ почти параллельный спускъ.

2 ч. 17 м. Раздраженіе n. vago-sympathici dextr. Разстояніе спиралей =60 mm. Давленіе крови сильно повысилось и во время раздраженія было на одной высотѣ, на кривой измѣненія объема железы сначала былъ довольно крутой подъемъ, затѣмъ очень рѣзкій спускъ, постепенно выравнившійся еще во время раздраженія.

3 ч. 32 м. Вылущенъ верхній шейный узелъ. Раздраженіе n. vago-sympathici sin. не дало эффекта на железѣ.

3 ч. 34 м. Раздраженіе n. vago - sympathici dextri; прежній эффектъ на кривыхъ, разстояніе спиралей=60 mm. Постепенно перерѣзывались всѣ подходящіе нервы, оба n, laryngei, вѣтвь отъ узла и n. laryngus suprior и послѣ каждой перерѣзки пробовалось раздраженіе n. vago-sympathici—эффектъ постепенно слабѣлъ, но все же былъ достаточно ясенъ.

Перерѣзка n. vagi sinistri на уровнѣ ganglion nodosum не вполнѣ уничтожила эффектъ раздраженія vago-sympathici dextri.

Перерѣзанъ n. vagus dexter на уровнѣ ganglion nodosum, выше отдѣленія n. sympathici—раздраженіе безъ всякаго эффекта.

Дальнѣйшее изложеніе протокола опыта мы не считаемъ нужнымъ приводить, такъ какъ чего либо новаго повторныя раздраженія не вносятъ. Раздражаемы были периферическіе отрѣзки laryng. super.,—inferior. и вѣтви отъ узла и laryng. sup. причемъ эти раздраженія дали прежній эффектъ. Кривыя были очень демонстративны. Запись была все время отличная; животное спало хорошо, и только сильные токи вызывали небольшія движенія, которыя, впрочемъ, не препятствовали записи.

Конецъ опыта въ 4 часа 42 мин.

Отсутствіе эффекта отъ смазыванія никотиномъ въ данномъ случаѣ, вѣроятнѣе всего, произошло отъ недостаточно чистой препаровки узла вслѣдствіе того, что оперировать пришлось на значительной глубинѣ, и препаровкѣ, кромѣ того, мѣшало обильное развитіе кровеносныхъ сосудовъ, порядочное кровотеченіе и сильный отекъ клѣтчатки; все это влекло за собою излишній травматизмъ.

Весьма вѣроятно, что и узелъ былъ также значительно помятъ. Путемъ послѣдующей препаровки убѣдились въ правильности перерѣзки nеr. vagi dextri и вылущеніи узла; при тщательной препаровкѣ какихъ либо новыхъ нервныхъ путей къ железѣ не обнаружено.

Опытъ № 54-ый.

12/_II - 1906 года. Кобель, вѣсъ 24,000 гр. Начало опыта въ 12 ч. 55 мин.

Въ вену jugularis введено 300,0 раствора chloralos’ы. Полный наркозъ наступилъ черезъ 18 мин. Arteria carotis dextra соединена co сфигмоскопомъ. Давленіе крови 200 mm. ртути. Оба nervi vago-sympathici перерѣзаны. Средней величины железа въ аппаратъ взята, какъ всегда.

1 ч. 36 мин. Раздраженіе nervi vago-sympathici sinistri дало обычный эффектъ —уменьшеніе объема. Разстояніе спиралей= 80 mm.

Дыхательныя движенія сильно препятствуютъ, вызывая колебанія аппарата. Сдѣлана трахеотомія и обнаженъ верхній шейный узелъ съ лѣвой стороны.

2 ч. 23 м. Смазываніе узла 1% растворомъ никотина.

2 ч. 24 м. 30 сек. Раздраженіе vago-sympathici sinistri (разст. спир. 80) вызываетъ уменьшеніе эффекта на железы и болѣе слабое расширеніе зрачка.

2 ч. 27 м. Раздраженіе vago-sympathici sinistri токомъ, при разстояніи спиралей=70 mm.; эффектъ еще нѣсколько слабѣе, особенно на зрачкѣ.

2 ч. 30 м. Раздраженіе vago - sympathici токомъ, при разстояніи спиралей—70 mm.; железа даетъ прежній довольно значительный спускъ; зрачекъ расширяется быстрѣе.

2 ч. 37 мин. Повторное смазываніе 1% растворомъ никотина

При раздраженіи n. vago - sympathici sinistri (р. с. 70) тѣ же явленія, что и при первомъ смазываніи.

Лѣвый vago-sympathicus по едва замѣтному желобку съ трудомъ раздѣленъ на двѣ части. Поперемѣнное раздраженіе n. vagi et sympathici.

2 ч. 56 м. Раздраженіе n. sympathici токомъ, при разстояніи спиралей=70 mm. даетъ довольно быстрый спускъ кривой съ такимъ же рѣзкимъ подъемомъ; кровяное давленіе почти не измѣняется.

2 ч. 58 м. Раздраженіе n. vagi токомъ, при разстояніи спиралей=70 mm. дало на кривой измѣненія объема железы едва замѣтное, небольшое пониженіе (весьма пологое); кровяное давленіе быстро поднялось.

3 ч. 1м. Одновременное раздраженіе раздѣленныхъ частей n. vago-sympathici (разст. спир. 70) даетъ обычную, только болѣе слабую, кривую измѣненія объема железы и обычный подъемъ на кривой кровяного давленія.

3 ч. 10 м. Раздраженіе n. cruralis (разст. спир. 150) вызывало движенія животнаго.

3 ч. 21 м. Верхній шейный узелъ вылущенъ. N. vagus перерѣзанъ на уровнѣ gangl. nodosum.

3 ч. 26 м. Раздраженіе n. vago-sympathici эффекта на железу не имѣло. (Разст. спиралей—60 m.m.,)

Опытъ оконченъ въ 3 ч. 47 мин.

Изъ только что приведеннаго опыта видно, что послѣ насильственнаго раздѣленія n. vago-sympathici, поочередное раздраженіе даетъ и въ томъ и въ другомъ случаѣ измѣненіе объема железы съ той только разницею, что раздраженіе n. vagi—весьма вялое и не рѣзкое (возможно, что имѣются волокна симпатическія), раздраженіе же sympathici болѣе живое и значительное. Болѣе же слабый Эффектъ отъ раздраженія того и другого нерва объясняется наминкой и разрывомъ части волоконъ. Что касается того, что смазываніе 1% растворомъ никотина не дало уничтоженія эффекта, послѣ раздраженія n.-vi vago-sympathici, то это по всей вѣроятности зависитъ отъ несовершенства техники и недостаточнаго обнаженія и смазыванія узла.

Опытъ № 55-ый.

24/_II - 1906 год. Кобель, вѣсомъ въ 16,500 гр.

Въ 12 часовъ введено 300,0 раствора chloralos’ы.

Наркозъ наступилъ черезъ 17 мин. Перерѣзанъ n. vago— sympathicus sin. въ нижней части шеи. Правая arteria carotis соединена со сфигмоскопомъ. Средней величины железа взята обычнымъ образомъ.

12 ч. 20 мин. Раздраженіе n. vago-sympathici sinistri токомъ, при разстояніи спиралей=60 mm, дало обычное уменьшеніе объема железы, которое выравнялось вскорѣ послѣ прекращенія раздраженія. На кривой давленія крови пониженіе давленія. Верхній шейный узелъ слѣва отсепарованъ. Лѣвый блуждающій нервъ перерѣзанъ вторично выше ganglion nodosum, съ цѣлью избѣжать вліянія на дыханіе. Правый n. vagus цѣлъ.

12 ч. 48 м. Раздраженіе n. vago-sympathici sin. дало обычное уменьшеніе объема железы. Разстояніе спиралей= 60 mm.

Обнаженъ правый сѣдалищный нервъ.

1 ч. 12 м. Раздраженіе n. ischiadici токомъ при разстояніи спиралей=150 mm. дало значительное повышеніе кровяного давленія, а на кривой измѣненія объема железы въ это время былъ значительный спускъ, перешедшій въ не очень сильный подъемъ, причемъ на кривой были замѣтны отдѣльные довольно крутые подъемы, происшедшіе отъ движенія животнаго.

1 ч. 31 м. Раздраженіе n. vago-sympathici sinistri дало на железѣ обычный эффектъ (Разстояніе спиралей—60 mm).

1 ч. 33 м. Узелъ смазанъ теплымъ 1% растворомъ никотина по Langley’ю.

1 ч, 34 м. 30 сек. Раздраженіе n. vago-sympathici sin. токомъ той же силы. Эффекта на железу нѣтъ. Зрачекъ неподвиженъ.

1 ч. 37 м. 30 с. Раздраженіе n. vago-sympathici sin токомъ, при разстояніи спиралей=60 mm. даетъ на кривой измѣненія объема железы небольшой спускъ, зрачекъ неподвиженъ.

1 ч. 43 мин. idem—на кривой измѣненія объема железы спускъ, слабое расширеніе зрачка.

1 ч. 48 м. idem—сильное расширеніе зрачка, уменьшеніе объема железы.

Повторное смазываніе никотиномъ дало ту же самую картину.

Конецъ опыта въ 2 ч. 35 мин.

Бъ этомъ опытѣ обнаженіе узла было сдѣлано болѣе тщательно. Смазываніе никотиномъ указало, что сосудо-суживатели для щитовидной железы прерываются въ верхнемъ шейномъ узлѣ.

Опытъ №  63-ій.

16/_III - 1906 г. Начало опыта въ 12 ч.

Кобель, вѣсомъ въ 17300 гр. Трахеотомія. Кураре. Правая arteria carotis соединена со сфигмоскопомъ.

Небольшая железа взята какъ всегда. Nervi vagi цѣлы. Обнаженъ n. ischiadicus dexter.

12 ч. 30 м. Раздраженіе n. ischiadici токомъ при разстояніи спиралей 175 mm. дало на кривой измѣненія объема железы едва замѣтный спускъ.

12 ч. 32 м. 30 с. Раздраженіе n. ischiadici токомъ при разстояніи спиралей въ 150 mm. дало значительное уменьшеніе объема железы—опусканіе кривой. Значительный подъемъ кровяного давленія.

12 ч. 34 м. Раздраженіе n. ischiadici токомъ при разстояніи спиралей=150 mm. дало на кривой измѣненія объема железы ту же картину; кровяное давленіе поднялось не сильно.

Опытъ оконченъ въ 12 ч. 56 мин.

Объясненіе рисунковъ.

G.C.S.—Ganglion cervicale super.

I.V. —Nervus vago-sympathicus.

L.S. —Nervus laryngeus superior.

R.E. —Ramus externus n. laryngei superior.

N.A. —Нервная вѣтвь, идущая по верхней щитовидной артеріи.

Ar.Th.—Arteria thyreoidea sup.

Gl.Th.—Glandula thyreoidea.

Cerv. I.—Верхній шейный нервъ.

N.S. — Вѣтвь отъ Ganglion. cervic. superior.

N.C.— Тонкая нервная вѣтвь, идущая отъ влагалища большихъ сосудовъ.

Ar. Саr.—Arteria carotis.

N.G.—Вѣтвь отъ узла и n. laryng. super.

N.R.—Nervus recurrens.

Fig. 1. Рѣзко выраженъ анастомозъ верхняго шейнаго узла съ n. laryngeus super., отъ наружной вѣтви котораго отходитъ вѣтвь къ щитовидной железѣ.

Fig. 2. Анастомозъ верхняго шейнаго узла съ n. laryngeus super. не выраженъ. Отъ узла отходитъ вѣтвь, анастомозирующая съ вѣтвью отъ Ramus externus n. laryng. super.

Fig. 3. Анастомозъ верхняго шейнаго узла съ n. laryngeus sup. существуетъ. Отъ узла отходитъ самостоятельная вѣтвь, которая прежде чѣмъ вступить въ железу, анастомозируетъ съ вѣтвью отъ Ramus externus n. laryng. superioris.

Fig. 4. Анастомозъ верхняго шейнаго узла къ n. laryng. super. не выраженъ. Къ щитовидной железѣ подходитъ вѣтвь, образованная изъ двухъ корешковъ,—одинъ отъ узла, другой отъ laryng. super.

¹ Цитир. по работѣ Fuhr’а «Die Extirpation der Schilddrüse».

² По Drоbnісk’y

³ Xedit. Vol. Ill, part IV, p. 314. Цит. по работѣ проф. Геркена «Нѣсколько случаевъ Базедовой болѣзни».

⁴ По Katzenstein’y.

⁵ Аппаратъ, съ которымъ работалъ Brian состоялъ изъ двухъ овальной формы металлическихъ чашекъ, соединенныхъ при помощи шалнера. На свободные края ихъ натягивается элластическая перепонка. Чашечки эти соединены между собою и съ записывающимъ аппаратомъ системой трубокъ. Черезъ эти трубки аппаратъ и вся система выполняется водой. Чашки устанавливаются такимъ образомъ, что перепонки обращены другъ къ другу, между ними помѣщается отпрепарованная щитовидная железа.

⁶ N. Mislawsky. Note snr 1’inneorvation vaso-motrice de la prostate et de la thyroide vol. III Fascic. IV. 1906 г. Arсhiv. international, de physiologiе

⁷ The journal of physiology Vol. XX. 1896 г.

[8] По ст. Huntington’a.

⁹ Chirurgie da Grand sympathique

¹⁰ Врачъ 1902 г.

¹¹ La clin. Ophtalmulog. 1903.

¹² Изъ русскихъ работъ имѣются—д-ра Барабаткина диссер. 1901 г. и проф. В. М. Разумовскаго. Русская хирургія.