Problems of rendering primary prosthetic and orthopedic help in the megapolis

Abstract


On the basis of studying of statistical data, medical documents, results of the carried-out questioning in 2012-2015 the specific weight of the patients who have transferred amputation of the lower extremity owing to complications of diabetes and the obliterating diseases of vessels of the lower extremities, their distribution for the reason and level of amputating defects is estimated. Circulation periods of citizens on primary prosthetics of the lower extremities are studied and analysed. The problems of primary prosthetics connected with presence at patients of the accompanying pathology of the blood circulatory system, breath and the musculoskeletal device are designated. The prevalence of elderly people with amputating defects of the lower extremities is revealed. Features of prosthetics for elderly people, which have decreasing of weight-bearing on safe lower extremity, physical weakness, decreasing of the cognitive functions leading to difficulty of use of technical means of rehabilitation, decrease in learning ability to skills of use of artificial limbs is characteristic are specified. Problems of early rendering the prosthetic and orthopedic help and primary prosthetics of patients after amputation of the lower extremities in the megalopolis are considered. The new technology of early primary prosthetics of the lower extremities developed by specialists of Federal Scientific Center Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrecht is presented by express method. Results of introduction of modern techniques of prosthetics by express method and their value for rendering primary parotezno-ortopedicheskoyy the help in the megalopolis are discussed. This type of the help can be rendered before formation of the individual program of rehabilitation and an abilitation of disabled people in the conditions of the medical organizations when rendering out-patient and stationary medical care. Rendering early primary prosthetic and orthopedic help is feasible when healing a wound of a stump after amputation, lack of contraindications to prosthetics, high motivation of the patient. Advantages of this technology of early primary prosthetics by express method is restoration of ability of the patient to movement and self-service, decrease in dependence on assistance and leaving, prevention of emergence of some defects and diseases of a stump at uluchsheny the general condition of an organism.

Full Text

Введение. Характерным для демографической ситуации в Российской Федерации в целом и Санкт- Петербурге в частности является большое количество граждан пожилого возраста (табл. 1). По данным автоматизированной информаци- онной системы «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга», предоставленной Городским информационно-расчётным центром, в Санкт-Петербурге в настоящее время проживают 707250 инвалидов, что составляет более 13,9% от общей численности городского населения. Рас- пределение по группам инвалидности составило: инвалиды I группы - 6%, II группы - 73,9%, III груп- пы - 20,1%. Среди лиц, имеющих инвалидность, большую часть составляют граждане пенсионного возраста (83%), доля лиц трудоспособного возраста - 15%, детей-инвалидов - 2%. Пятую часть выборки (19,7%) составляют инвалиды с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, а также инвалиды- колясочники. Численность населения Таблица 1 Показатель Российская Федерация Северо-Западный федеральный округ Санкт-Петербург Ленинградская область Всего абс. число. 143666,9 13800,7 5132,0 1763,9 Всего % 100 100 100 100 Лица старше трудоспособ- ного возраста абс. число 33788,6 3420,5 1321,1 459,6 Лица старше трудоспособ- ного возраста % 23,5 24,8 25,7 26,1 90 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Ишемическая болезнь сердца и хронические не- специфические заболевания лёгких встречаются у большинства лиц пожилого возраста, ещё по три заболевания имеют место более чем у 50% граждан пожилого возраста с полиморбидным терапевти- ческим профилем. Для старшей возрастной группы характерно наличие заболеваний сосудов, ослож- нения которых являются или непосредственными причинами ампутаций конечностей, или факторами риска развития фатальных последствий тяжёлых за- болеваний. В настоящее время многие сосудистые заболевания рассматриваются как доминирующая причина окклюзии сосудов нижних конечностей, осо- бенно у лиц пожилого возраста. Данные литературы свидетельствуют, о том что 80-85% ампутаций нижних конечностей осуществляются вследствие критиче- ской ишемии, окклюзии сосудов, их тромбоза и других причин [1, 5, 6]. Пациенты пожилого возраста, перенесшие ампу- тацию на фоне критической ишемии, диабетической ангиопатии и другой сосудистой патологии, обычно имеют также поражение других органов и систем [7, 8]. Поэтому для прогнозирования реабилитаци- онного потенциала данного контингента пациентов необходимо учитывать двигательные возможности и факторы риска, что позволит обосновать выбор комплектации протеза с учётом группы двигательной активности. Определение группы двигательной актив- ности способствует корректному назначению состава протезно-ортопедических изделий, увеличению коли- чества пациентов, активно пользующихся протезами, эффективному использованию бюджетных средств. Для определения потребности в первичной про- тезно-ортопедической помощи принят критерий, отражающий количество обращений граждан для получения индивидуальной программы реабилита- ции и абилитации инвалидов (ИПРА), содержащей назначение лечебно-тренировочного протеза ниж- ней конечности и технических средств реабилитации (ТСР) для ходьбы. Вместе с тем количество выпол- ненных ампутаций не регистрируется ни в одном реестре медицинских организаций мегаполиса. Поэтому невозможно определить истинную потреб- ность граждан с ампутационными дефектами нижних конечностей в первичных лечебно-тренировочных протезах. С учётом количества населения Санкт- Петербурга и Ленинградской области количество выполняемых ампутаций нижних конечностей со- ставляет до 1500 в год. Цель исследования. На основании изучения статистических данных, медицинских документов, ре- зультатов проведённого анкетирования, собственных наблюдений обосновать необходимость раннего пер- вичного протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности, и раннего обеспечения ТСР для восстановления способности к передвижению, само- обслуживанию до и после установления им инвалид- ности и формирования ИПРА. Материалы и методы. В ходе исследования изучены и проанализированы статистические, ме- дицинские материалы Санкт-Петербургского про- тезно-ортопедического предприятия (СПбПрОП), Главного бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) по городу Санкт-Петербургу Минтруда Рос- сии, Городского информационно-расчётного центра Санкт-Петербурга за 2012-2015 гг., результаты ан- кетирования, проведённого в Федеральном научном центре реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Минтруда России (ФНЦРИ), и другие материалы, по- свящённые проблеме восстановительного лечения и реабилитации инвалидов различного возраста, пере- несших ампутацию нижней конечности по различным причинам, на разных уровнях. Методологическую основу работы составил ряд подходов и приёмов: организационно-правовой, орга- низационно-методический, комплексный, системный, статистический. Применён комплекс общенаучных методов: аналитический, сравнительный, синтеза, на- учно-организационный, а также специальные методы: формально-юридический, сравнительно-правовой, историко-правовой; способы толкования права (логи- ческий, системный, исторический, функциональный). Результаты и их обсуждение. Первичное про- тезирование конечностей может быть лечебно-трени- ровочным и первично-постоянным. Главной задачей первичного протезирования является восстановление функции опоры и движения, способствующее расши- рению возможностей социальной адаптации пациен- та, как минимум - самообслуживания [2]. Лечебно-тренировочное протезирование инвали- да осуществляется: - на ранних этапах медицинской реабилитации по- сле ампутации голени и бедра; при наличии пороков или болезней культи, осложняющих протезирование; - при утрате стереотипа передвижения в связи с поздним обращением за протезно-ортопедической помощью, а также при наличии сопутствующей пато- логии и других заболеваний. Поскольку протезирование является составной частью медицинской реабилитации, то значение со- кращения сроков осуществления раннего первичного протезирования по своему значению сопоставимо с сокращением сроков оказания медицинской помощи нуждающимся. Проведённые лечебно-реабилитационные ме- роприятия при подготовке к протезированию, со- провождении протезирования и обучении ходьбе на протезе повышают эффективность оказания про- тезно-ортопедической помощи. Кроме того, прогно- стические критерии для перевода пациента в группу с более высоким уровнем двигательной активности при хорошем освоении протезов основываются на достигнутом положительном результате, связанном с увеличением времени и дистанции перемещения на протезе. Например, при благоприятном прогнозе повышение мобильности пациента молодого возраста ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 91 Клинические исследования требует соответствующей комплектации протезов с улучшенными техническими характеристиками. Лечебно-тренировочное протезирование инвали- дов создает условия для эффективной подготовки к постоянному протезированию, способствует устра- нению или профилактике ряда болезней и пороков культи, ограничивающих или препятствующих поль- зованию протезами. Благоприятный прогноз протезирования часто зависит от сокращения сроков до его начала по- сле ампутации нижней конечности при отсутствии противопоказаний у пациента. Вместе с тем в приказе Минтруда России от 28.12.2017 г. № 888н [4] ранним сроком протезирова- ния считается срок до одного года после ампутации конечности. В то же время в национальном руко- водстве по ортопедии [3] рекомендуется выполнять протезирование через 2-3 месяца после ампутации конечности при отсутствии противопоказаний. Имеющееся противоречие, с точки зрения экс- пертных решений врачей-специалистов бюро МСЭ и реабилитационных организаций, ставит под со- мнение потребность программы ранней протезно- ортопедической помощи лицам после утраты нижней конечности. В приказе Минтруда России от 28.12.2017 г. № 888н [4] весьма значимым является разделение инвалидов с нарушениями опорно-двигательной функции на четыре группы по уровням двигательной активности, принятой во многих странах мира, что позволяет: - обосновать выбор назначения различных ком- плектаций протезов конечностей в соответствии с двигательными возможностями; - оценить потребность в посторонней помощи и уходе при пользовании ТСР; - разработать индивидуальные двигательные ре- жимы при ходьбе на протезе; - уточнить перечень дополнительных ТСР для по- вышения двигательной активности; - оценить степень восстановления функциональ- ных ограничений; - осуществлять мониторинг эффективности про- тезно-ортопедической помощи. При назначении протезно-ортопедических изде- лий специалисты бюро МСЭ при составлении ИПРА руководствуются перечнем показаний и противопо- казаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утверждённым приказом Минтруда России от 28.12.2017 г. № 888н [4]. В данном документе противопоказания к протезированию раз- делены на две группы: абсолютные и относительные. По нашему мнению, данный перечень противопоказа- ний необходимо дополнить сведениями, связанными с состоянием культи. Это позволит врачам-специ- алистам уточнить потребность в лечебно-реабилита- ционных мероприятиях, а также обосновать порядок их предоставления или чередования для устранения пороков, болезней культи, препятствующих или ус- ложняющих протезирование (табл. 2). На регистрационном учёте СПбПрОП состоит свыше 105 тысяч инвалидов, из которых 13,4% имеют ампутационные дефекты нижних конечностей (из них около 44% пациентов имели ампутационный дефект на уровне бедра и около 56% - на уровне голени). Количество инвалидов, обратившихся с целью протезирования в СПбПрОП в 2012 и 2013 гг., состав- ляло около 800 чел. ежегодно. Показатель ежегодной обращаемости граждан в 2014 и 2015 гг. по вопросу протезирования нижних конечностей (включая пер- вичную обращаемость) превысил показатели пре- дыдущего периода почти в полтора раза и составил около 1200 чел. Обращаемость граждан с целью протезирования зависела от особенностей проведения уполномо- Медицинские противопоказания к протезированию нижних конечностей Таблица 2 Зависящие от состояния культи Зависящие от соматического состояния пациента Зависящие от состояния культи абсолютные относительные Некроз лоскутов культи после оперативного лечения Выраженные, значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситу- ации в целом Перенесенный инфаркт миокарда (до 4 месяцев с момента его возникновения) и нестабильная стенокардия Длительно незаживающие гранулирующие раны и трофические язвы культи Нарушения поведения, аффективно-волевые, психопатоподобные нарушения, психопатизации личности Стенокардия напряжения IV функционального класса Гнойно-воспалительные заболевания костных тканей культи (остеомиелит, остеонекроз) в стадии обострения Хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания Сердечная недостаточность II-III степени в стадии декомпенсации у больных с культей бедра Воспалительные процессы кожных покровов и мягких тканей в стадии обострения Значительно выраженные нарушения статики и координации движений (гиперкинетические, атактические нарушения) Резкое ухудшение общего состояния, когда в результате декомпенсации сопутствующей соматической патологии инвалиду прописан постельный режим Наличие болезненных костных выступов под кожей Двусторонняя нижняя параплегия или значи- тельно выраженный нижний парапарез 92 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ченным органом конкурсных процедур на оказание протезно-ортопедической помощи и количества организаций, предоставляющих услуги гражданам по протезированию конечностей и принимающих участие в указанных конкурсных процедурах. В Санкт-Петербурге, кроме СПбПрОП, имеются ещё три крупные организации различных организацион- но-правовых форм. Протезирование 54% граждан с ампутационными дефектами нижних конечностей осуществлялось СПбПрОП при госпитализации пациентов в клинику ФНЦРИ. Оставшуюся долю пациентов протезировали в амбулаторном режиме, когда пациент обращался в медицинский отдел предприятия или его посещала на дому выездная бригада в составе врача травматолога- ортопеда и техника-протезиста. За первичным протезированием в СПбПрОП в 2012 г. обратилось 334 человека, из этого количества доля пациентов в возрасте от 45 до 60 лет составила 35,3%, в возрасте 61 года и старше - 43,4%. Примерно такое же распределение пациентов по возрасту наблюда- лось в 2013 г. Последующие два года характеризова- лись увеличением количества пациентов примерно в полтора раза. Как в Ленинградской области, так и в Санкт-Петербурге за протезированием чаще об- ращались мужчины (рис. 1). Распределение пациентов с ампутационными де- фектами нижних конечностей по уровню ампутаций и половому признаку представлено на рисунках 2 и 3. Болезни и пороки культей нижних конечностей, затрудняющих, а порой и препятствующих раннему первичному протезированию пациентов, представ- лены в таблице 3. Кроме того, при первичном протезировании па- циентов пожилого возраста возникают проблемы, связанные с наличием сопутствующей патологии системы кровообращения, дыхания, со снижением опороспособности сохранной нижней конечности, а также со старческой слабостью, затруднениями при пользовании костылями, плохой обучаемостью на- девания протезов и ходьбе на них. Таблица 3 Болезни и пороки культей после ампутации нижних конечностей пациентов в зависимости от уровня ампутации Болезни и пороки культей Доля лиц, перенесших ампутацию нижней конечности, % Болезни и пороки культей на уровне бедра на уровне голени Контрактуры (сгибательные, отво- дящие, разгибательные, комбини- рованные) 47,3 15,8 Фантомно-болевой синдром 17,3 11,5 Болезненные невромы 12 20,7 Булавовидная и коническая форма культей 9,6 16,1 Длительно незаживающие раны в анамнезе 6,4 7,5 Болезненные, келоидные рубцы, обширные 5,1 7,1 Неправильные опилы костей, вы- стояние опила костей под кожу из мягких тканей 5,1 6,2 Лигатурные свищи 3,0 4,1 Сроки обращения с целью первичного проте- зирования после ампутации нижних конечностей значительно различались в зависимости от причин ампутации, длительности сроков заживления по- слеоперационных ран, осложнений основного и со- путствующих заболеваний у лиц пожилого возраста, страдающих диабетической ангиопатией и облите- рирующими заболеваниями сосудов нижних конеч- ностей. В частности, средние сроки до начала лечеб- но-тренировочного протезирования после ампутаций по поводу диабетической гангрены и критической ишемии нижних конечностей вследствие осложнений облитерирующих заболеваний сосудов составляли от 6-8 месяцев до 1 года и более. Пациенты с ампутаци- онными дефектами ног вследствие производственных травм обращались за протезированием через 2-3 Рис. 1. Распределение пациентов после ампутации нижних конечностей по половому признаку ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 93 Клинические исследования а в б Рис. 2. Распределение пациентов по причине ампутаций нижних конечностей: а - все больные, б - мужчины, в - женщины месяца после ампутации. Пациенты, перенесшие непроизводственные травмы, обращались за про- тезированием через 4-6 месяцев после ампутации и заживления послеоперационной раны. Все пациенты имели ИПРА, а пострадавшие в результате производ- ственных травм обладали программой реабилитации пострадавшего. Заметим, что извещения от медицинских органи- заций об ампутациях на ПрОП не поступали, поскольку система «сигнальных» направлений утрачена. Все пациенты обращались с целью первичного протези- рования с направлениями из региональных фондов социального страхования. При выборе конструкции лечебно-тренировочных протезов нижних конечностей специалисты СПбПрОП ориентировались на причины ампутаций, уровень ам- путационного дефекта, двигательных возможностей при передвижении пациента при помощи костылей, ходунков и др. При выборе материалов для приёмной гильзы и схемы построения протезов учитывались по- роки усечённой конечности, деформации оси конеч- ности и контрактуры выше расположенных суставов. Наши исследования и опыт первичного протезиро- вания показали, что при отсутствии противопоказаний и осложнений срок 1-2 месяца после ампутации явля- ется наиболее оптимальным для направления паци- ента на протезирование нижних конечностей с учётом предварительной консервативной и психологической подготовки. В то же время некоторые пациенты после ампутаций нижних конечностей обращались через более длительный промежуток времени. На рисунках 4 и 5 представлены данные о рас- пределении контингента пациентов, обратившихся в клинику ФНЦРИ для первичного протезирования, в зависимости от сроков прохождения медико-техни- ческой комиссии (МТК). Позднее обращение с целью первичного протези- рования часто влечёт за собой формирование пороков а б Рис. 3. Распределение мужчин (а) и женщин (б) по уровню ампутации нижних конечностей 94 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 4. Распределение пациентов из числа жителей Санкт-Петербурга в зависимости от сроков прохождения МТК Рис. 5. Распределение пациентов из числа жителей Ленинградской области в зависимости от сроков прохождения МТК культей нижних конечностей, утрату двигательных навыков, отягощение соматических заболеваний из- за гиподинамии, отрицательные психологические установки, что в дальнейшем затрудняет процесс протезирования. При этом сроки протезирования увеличиваются, пациент хуже осваивает технику пользования протезом, специалистам сложнее из- готавливать приемную гильзу и настраивать схему построения протеза. Необоснованная задержка сроков первичного про- тезирования негативно отражается на результатах всего процесса реабилитации: - утрачивается двигательный стереотип; - формируются постампутационные болезни и пороки культи; - затрудняется трудовая, профессиональная и со- циальная адаптация инвалидов; - формируется негативная психологическая уста- новка на иждивенческий образ жизни. При первичном протезировании нами отдавалось предпочтение продукции отечественных произво- дителей: ракетно-космической корпорации «Энер- гия», Московского производственного объединения «Металлист». Из импортных изделий предпочтение отдавалось комплектующим фирмы «Otto Bock» (Гер- мания). В основном на СПбПрОП изготавливались типовые модульные и немодульные протезы. К сожалению, при первичном протезировании на СПбПрОП пока не находят должного применения технологии с использованием полимерных (силико- новых) чехлов. Приёмные гильзы изготавливаются в основном по индивидуальному слепку (в 85-90% случаев) из термопластичных материалов. Первичное протезирование с силиконовыми чехлами осущест- влялось весьма редко: в 1,6% случаев - для жителей города и в 3,2% - для жителей области. Атипичное протезирование выполнялось, соответственно, для 11,5% и 15,6% контингента пациентов. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 95 Клинические исследования Сроки осуществления первичного протезирования в условиях клиники ФНЦРИ и в амбулаторном режиме составляли в среднем 30 дней. Протезирование паци- ентов с односторонними ампутационными дефектами голени в условиях клиники осуществлялось в течение 16-21 дня с обучением пользованию протезом. Более длительные сроки протезирования и госпитализации (от 25 до 35 дней) определялись у пациентов с куль- тей бедра, которые обращались через 6-12 месяцев после ампутации и заживления ран. Пациенты с дву- сторонними ампутационными дефектами голени и бедра нуждались в более продолжительном обучении пользованию протезами, дополнительном обследо- вании и лечении, что удлиняло сроки протезирования до 45 дней. В соответствии с государственными заданиями по плановым темам в период с 2011 по 2017 г. разра- ботанные отделом протезирования и ортезирования нижних конечностей ФНЦРИ современные технологии раннего первичного протезирования экспресс-мето- дом внедрены на двадцати пяти ПрОП Российской Фе- дерации различных организационно-правовых форм. Варианты различных комплектаций модульных лечебно-тренировочных протезов бедра и голени с регулируемой приёмной гильзой в зависимости от группы двигательной активности представлены на ри- сунке 6. Справа налево расположены рекомендуемые комплектации протезов бедра для экспресс-протези- рования при среднем, сниженном и низком уровнях двигательной активности пациентов. Справа внизу находятся комплектации протеза голени с регулиру- емой приёмной гильзой, включающей по выбору си- ликоновый чехол на культю и варианты косметической облицовки. Справа вверху представлены различные возможные варианты модульного соединения приём- ной гильзы с несущими элементами и вид разъёмной приёмной гильзы бедра до установки регулировочно- фиксирующих лент. Рис. 6. Варианты различных комплектаций модульных лечебно-тренировочных протезов бедра и голени с регулируемой приёмной гильзой На рисунке 7 представлен вид регулируемой разъёмной приёмной гильзы голени лечебно-трени- ровочного протеза. Разъёмная часть несущей при- ёмной гильзы выполнена из термопласта (аналога сополимера полипропилена) с вкладной эластичной разъёмной гильзой для амортизации нагрузок на ткани культи. При надевании приёмной гильзы разъ- ёмные части сдвигаются натяжением регулировочных лент типа Велкро для обхвата культи и фиксируются в необходимом положении. На рисунке 8 представлен вид регулируемой разъ- ёмной приёмной гильзы бедра лечебно-тренировочно- го протеза на этапе примерки пациента с культей бедра при выполнении опорной нагрузки на поверхность Рис. 7. Вид регулируемой разъёмной приёмной гильзы голени Рис. 8. Вид регулируемой разъёмной приёмной гильзы бедра на этапе примерки пациента с культей бедра при выполнении опорной нагрузки на поверхность кушетки 96 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования кушетки. Разъёмная часть несущей приёмной гильзы из термопласта (аналога сополимера полипропилена) перекрыта перемещаемой прозрачной стенкой из эластичного термопласта (листа полиэтилена высоко- го давления), которая подтягивается и фиксируется регулировочными лентами типа Велкро в необходимом положении. Прозрачная передняя стенка приёмной гильзы обеспечивает визуальный контроль плотности прилегания тканей культи, состояния контакта с опор- ным донышком гильзы, а также состояния покровов, признаков избыточной нагрузки или пережатия в виде цианоза, гиперемии и др. Данная конструкция приёмной гильзы имеет важное функционально-диа- гностическое значение при пороках и болезнях культи. Обобщённые сведения по основным системным про- блемам оказания протезно-ортопедической помощи представлены в таблице 4. Данные проблемы нуждаются в системной комплексной проработке в процессе регу- лирования межведомственного, междисциплинарного взаимодействия между медицинскими организациями, организациями МСЭ и организациями, уполномоченными финансировать оказание протезно-ортопедической помощи пациента с ампутационными дефектами. Заключение. Установлено, что сроки оказания ранней протезно-ортопедической помощи увеличива- ются по различным причинам. Наибольшее значение имели проблемы организационного характера: - поздние сроки поступления пациентов на пер- вичное протезирование после ампутации (более 8-12 месяцев); - невозможность изготовления лечебно-трени- ровочных протезов до оформления группы инвалид- ности и оформления ИПРА (даже при наличии инва- лидности), а также невозможность использования механизма компенсации затрат на изготовление протеза и других ТСР до оформления ИПРА; - значительное число пороков и болезней культи, осложняющих и отдаляющих начало протезирования, нередко требующих длительной предварительной консервативной и оперативной подготовки, что в некоторых случаях вызвано неподготовленностью Основные системные проблемы оказания протезно-ортопедической помощи (по данным анкетирования протезно-ортопедических предприятий) Таблица 4 Проблема Содержание проблемы Нормативного правового регулирования 1. Отсутствие или несовершенство нормативных инструкций (рекомендаций) по комплектации первичных лечебно-тренировочных протезов. 2. Отсутствие или несовершенство нормативных правовых актов, регулирующих вопросы раннего протезиро- вания после ампутации конечностей. 3. Несовершенство порядка обеспечения протезно-ортопедическими изделиями (внесение дополнений в ИПРА требует её переоформления). 4. Отсутствие нормативно-правовых основ формирования мультидисциплинарных бригад для осуществления реабилитационных мероприятий. Организационного характера 1. Отсутствие регистра выполненных ампутаций конечностей. 2. Потребность оформления (переоформления) ИПРА инвалидов даже у лиц, имеющих инвалидность до ампутации. 3. Отсутствие сигнальных оповещений и статистического учёта нуждающихся в протезировании после вы- полненных ампутаций в организациях Минздрава России и Минтруда России. 4. Нерегулярность осуществления конкурсных процедур на изготовление протезно-ортопедических изделий уполномоченным органом. 5. Усложнение реализации «дорожной карты» по оказанию протезно-ортопедической помощи. 6. Невыполнение требований проведения первичного протезирования в условиях стационара. Связанная с состоянием здоровья пациента 1. Наличие показаний и противопоказаний к протезированию без оценки проведённых функционально-нагру- зочных проб (или невыполнение проб). 2. Отсутствие регламента реализации мероприятий «дорожной карты» пациентам после выписки из стацио- нара (на «долечивание» домой). Материально-технического обеспечения 1. «Вынужденное» отсутствие «запасов» комплектующих и материалов для изготовления протезно-ортопеди- ческих изделий по программе индивидуального заказа. 2. Отсутствие на ПрОП технической документации изготовления протезно-ортопедических изделий для ран- него протезирования экспресс-методами и соответствующего опыта технологического сопровождения. 3. Отсутствие программ подготовки специалистов для осуществления раннего первичного протезирования (потребность формирования мультидисциплинарных бригад). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 97 Клинические исследования пациентов в стационарах медицинских организаций к началу протезирования; - необходимость определения группы двигатель- ной активности для прогнозирования реабилитацион- ного потенциала пациентов пожилого возраста, пере- несших ампутацию нижних конечностей и страдающих различными хроническими заболеваниями системы кровообращения (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими за- болеваниями сосудов, сахарным диабетом и др.). Это поможет ускорить сроки протезирования, а также уменьшить затраты на изготовление протезов, так как в зависимости от группы активности определяется сложность протезирования пациента, в том числе по- требность в материалах, модулях и узлах протезов и дополнительных ТСР (костыли, трости, ходунки и т. п.); - целесообразность возобновления системы «сиг- нальных» талонов и извещений на ПрОП об ампутации конечностей из медицинских организаций для обра- щения с целью протезирования в более ранние сроки после ампутации, ускорения оформления инвалид- ности, прочих документов на получение направления на протезирование; - целесообразность восстановления возмож- ности первичного протезирования по направлению медицинских организаций до оформления группы инвалидности и ИПРА; - целесообразность издания нормативного акта, регулирующего порядок взаимодействия медицин- ских организаций и протезно-ортопедических пред- приятий по послеоперационному ведению больных, применения информационных технологий для со- гласования реабилитационных мероприятий, диспан- серного наблюдения и мониторинга протезирования, использования других ТСР, изменений двигательной активности и потребностей инвалидов. Кроме того, целесообразно использование разрабо- танных технологий раннего первичного протезирования нижних конечностей экспресс-методом до оформления индивидуальной ИПРА с формированием мультидисци- плинарной бригады специалистов, сопровождающих обучение пациентов пользованию протезами.

References

  1. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хи- рургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности: монография / Г.К. Золоев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2015. - 480 с.
  2. Золоев, Г.К. Показания и методы ампутации с учётом после- дующего протезирования конечности при заболеваниях периферических артерий и осложнениях сахарного диабе- та: клинические рекомендации / Г.К. Золоев [и др.] - Ново- кузнецк: Изограф, 2015. - 36 с.
  3. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С.П. Миро- нова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 944 с.
  4. Приказ Минтруда России от 28.12.2017 № 888н «Об утвержде- нии перечня показаний и противопоказаний для обеспече- ния инвалидов техническими средствами реабилитации». - М., 2018. - 69 с.
  5. Сусляев, В.Г. Определение потребностей инвалидов в тех- нических средствах реабилитации для восстановления способности к передвижению / В.Г. Сусляев [и др.] / Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - № 2 (8). - С. 39-45.
  6. Сусляев, В.Г. Подготовка и лечебно-тренировочное протези- рование инвалидов пожилого возраста с культёй голени и бедра: метод. рекомендации / В.Г. Сусляев [и др.] - СПб.: Р-КОПИ, 2017. - 75 с.
  7. Сусляев, В.Г. Лечебно-тренировочное протезирование на этапах реабилитации инвалидов с ампутационными де- фектами голени и бедра: метод. пособие / В.Г. Сусляев [и др.] - СПб.: Знакъ, 2013. - 57 с.
  8. Сусляев, В.Г. Подготовка и первичное протезирование ин- валидов после ампутации голени и бедра вследствие об- литерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей и сахарного диабета: метод пособие / В.Г. Сусляев [и др.] - СПб.: ЦИАЦАН, 2015. - 63 с.

Statistics

Views

Abstract - 85

PDF (Russian) - 139

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2018 Suslyaev V.G., Vladimirova O.N., Sokurov A.V., Ermolenko T.V., Zhdanov Y.I., Gorchaninov O.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies