Problems of rendering primary prosthetic and orthopedic help in the megapolis

Full Text

Введение. Характерным для демографической ситуации в Российской Федерации в целом и Санкт- Петербурге в частности является большое количество граждан пожилого возраста (табл. 1). По данным автоматизированной информаци- онной системы «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга», предоставленной Городским информационно-расчётным центром, в Санкт-Петербурге в настоящее время проживают 707250 инвалидов, что составляет более 13,9% от общей численности городского населения. Рас- пределение по группам инвалидности составило: инвалиды I группы - 6%, II группы - 73,9%, III груп- пы - 20,1%. Среди лиц, имеющих инвалидность, большую часть составляют граждане пенсионного возраста (83%), доля лиц трудоспособного возраста - 15%, детей-инвалидов - 2%. Пятую часть выборки (19,7%) составляют инвалиды с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, а также инвалиды- колясочники. Численность населения Таблица 1 Показатель Российская Федерация Северо-Западный федеральный округ Санкт-Петербург Ленинградская область Всего абс. число. 143666,9 13800,7 5132,0 1763,9 Всего % 100 100 100 100 Лица старше трудоспособ- ного возраста абс. число 33788,6 3420,5 1321,1 459,6 Лица старше трудоспособ- ного возраста % 23,5 24,8 25,7 26,1 90 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Ишемическая болезнь сердца и хронические не- специфические заболевания лёгких встречаются у большинства лиц пожилого возраста, ещё по три заболевания имеют место более чем у 50% граждан пожилого возраста с полиморбидным терапевти- ческим профилем. Для старшей возрастной группы характерно наличие заболеваний сосудов, ослож- нения которых являются или непосредственными причинами ампутаций конечностей, или факторами риска развития фатальных последствий тяжёлых за- болеваний. В настоящее время многие сосудистые заболевания рассматриваются как доминирующая причина окклюзии сосудов нижних конечностей, осо- бенно у лиц пожилого возраста. Данные литературы свидетельствуют, о том что 80-85% ампутаций нижних конечностей осуществляются вследствие критиче- ской ишемии, окклюзии сосудов, их тромбоза и других причин [1, 5, 6]. Пациенты пожилого возраста, перенесшие ампу- тацию на фоне критической ишемии, диабетической ангиопатии и другой сосудистой патологии, обычно имеют также поражение других органов и систем [7, 8]. Поэтому для прогнозирования реабилитаци- онного потенциала данного контингента пациентов необходимо учитывать двигательные возможности и факторы риска, что позволит обосновать выбор комплектации протеза с учётом группы двигательной активности. Определение группы двигательной актив- ности способствует корректному назначению состава протезно-ортопедических изделий, увеличению коли- чества пациентов, активно пользующихся протезами, эффективному использованию бюджетных средств. Для определения потребности в первичной про- тезно-ортопедической помощи принят критерий, отражающий количество обращений граждан для получения индивидуальной программы реабилита- ции и абилитации инвалидов (ИПРА), содержащей назначение лечебно-тренировочного протеза ниж- ней конечности и технических средств реабилитации (ТСР) для ходьбы. Вместе с тем количество выпол- ненных ампутаций не регистрируется ни в одном реестре медицинских организаций мегаполиса. Поэтому невозможно определить истинную потреб- ность граждан с ампутационными дефектами нижних конечностей в первичных лечебно-тренировочных протезах. С учётом количества населения Санкт- Петербурга и Ленинградской области количество выполняемых ампутаций нижних конечностей со- ставляет до 1500 в год. Цель исследования. На основании изучения статистических данных, медицинских документов, ре- зультатов проведённого анкетирования, собственных наблюдений обосновать необходимость раннего пер- вичного протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности, и раннего обеспечения ТСР для восстановления способности к передвижению, само- обслуживанию до и после установления им инвалид- ности и формирования ИПРА. Материалы и методы. В ходе исследования изучены и проанализированы статистические, ме- дицинские материалы Санкт-Петербургского про- тезно-ортопедического предприятия (СПбПрОП), Главного бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) по городу Санкт-Петербургу Минтруда Рос- сии, Городского информационно-расчётного центра Санкт-Петербурга за 2012-2015 гг., результаты ан- кетирования, проведённого в Федеральном научном центре реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Минтруда России (ФНЦРИ), и другие материалы, по- свящённые проблеме восстановительного лечения и реабилитации инвалидов различного возраста, пере- несших ампутацию нижней конечности по различным причинам, на разных уровнях. Методологическую основу работы составил ряд подходов и приёмов: организационно-правовой, орга- низационно-методический, комплексный, системный, статистический. Применён комплекс общенаучных методов: аналитический, сравнительный, синтеза, на- учно-организационный, а также специальные методы: формально-юридический, сравнительно-правовой, историко-правовой; способы толкования права (логи- ческий, системный, исторический, функциональный). Результаты и их обсуждение. Первичное про- тезирование конечностей может быть лечебно-трени- ровочным и первично-постоянным. Главной задачей первичного протезирования является восстановление функции опоры и движения, способствующее расши- рению возможностей социальной адаптации пациен- та, как минимум - самообслуживания [2]. Лечебно-тренировочное протезирование инвали- да осуществляется: - на ранних этапах медицинской реабилитации по- сле ампутации голени и бедра; при наличии пороков или болезней культи, осложняющих протезирование; - при утрате стереотипа передвижения в связи с поздним обращением за протезно-ортопедической помощью, а также при наличии сопутствующей пато- логии и других заболеваний. Поскольку протезирование является составной частью медицинской реабилитации, то значение со- кращения сроков осуществления раннего первичного протезирования по своему значению сопоставимо с сокращением сроков оказания медицинской помощи нуждающимся. Проведённые лечебно-реабилитационные ме- роприятия при подготовке к протезированию, со- провождении протезирования и обучении ходьбе на протезе повышают эффективность оказания про- тезно-ортопедической помощи. Кроме того, прогно- стические критерии для перевода пациента в группу с более высоким уровнем двигательной активности при хорошем освоении протезов основываются на достигнутом положительном результате, связанном с увеличением времени и дистанции перемещения на протезе. Например, при благоприятном прогнозе повышение мобильности пациента молодого возраста ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 91 Клинические исследования требует соответствующей комплектации протезов с улучшенными техническими характеристиками. Лечебно-тренировочное протезирование инвали- дов создает условия для эффективной подготовки к постоянному протезированию, способствует устра- нению или профилактике ряда болезней и пороков культи, ограничивающих или препятствующих поль- зованию протезами. Благоприятный прогноз протезирования часто зависит от сокращения сроков до его начала по- сле ампутации нижней конечности при отсутствии противопоказаний у пациента. Вместе с тем в приказе Минтруда России от 28.12.2017 г. № 888н [4] ранним сроком протезирова- ния считается срок до одного года после ампутации конечности. В то же время в национальном руко- водстве по ортопедии [3] рекомендуется выполнять протезирование через 2-3 месяца после ампутации конечности при отсутствии противопоказаний. Имеющееся противоречие, с точки зрения экс- пертных решений врачей-специалистов бюро МСЭ и реабилитационных организаций, ставит под со- мнение потребность программы ранней протезно- ортопедической помощи лицам после утраты нижней конечности. В приказе Минтруда России от 28.12.2017 г. № 888н [4] весьма значимым является разделение инвалидов с нарушениями опорно-двигательной функции на четыре группы по уровням двигательной активности, принятой во многих странах мира, что позволяет: - обосновать выбор назначения различных ком- плектаций протезов конечностей в соответствии с двигательными возможностями; - оценить потребность в посторонней помощи и уходе при пользовании ТСР; - разработать индивидуальные двигательные ре- жимы при ходьбе на протезе; - уточнить перечень дополнительных ТСР для по- вышения двигательной активности; - оценить степень восстановления функциональ- ных ограничений; - осуществлять мониторинг эффективности про- тезно-ортопедической помощи. При назначении протезно-ортопедических изде- лий специалисты бюро МСЭ при составлении ИПРА руководствуются перечнем показаний и противопо- казаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утверждённым приказом Минтруда России от 28.12.2017 г. № 888н [4]. В данном документе противопоказания к протезированию раз- делены на две группы: абсолютные и относительные. По нашему мнению, данный перечень противопоказа- ний необходимо дополнить сведениями, связанными с состоянием культи. Это позволит врачам-специ- алистам уточнить потребность в лечебно-реабилита- ционных мероприятиях, а также обосновать порядок их предоставления или чередования для устранения пороков, болезней культи, препятствующих или ус- ложняющих протезирование (табл. 2). На регистрационном учёте СПбПрОП состоит свыше 105 тысяч инвалидов, из которых 13,4% имеют ампутационные дефекты нижних конечностей (из них около 44% пациентов имели ампутационный дефект на уровне бедра и около 56% - на уровне голени). Количество инвалидов, обратившихся с целью протезирования в СПбПрОП в 2012 и 2013 гг., состав- ляло около 800 чел. ежегодно. Показатель ежегодной обращаемости граждан в 2014 и 2015 гг. по вопросу протезирования нижних конечностей (включая пер- вичную обращаемость) превысил показатели пре- дыдущего периода почти в полтора раза и составил около 1200 чел. Обращаемость граждан с целью протезирования зависела от особенностей проведения уполномо- Медицинские противопоказания к протезированию нижних конечностей Таблица 2 Зависящие от состояния культи Зависящие от соматического состояния пациента Зависящие от состояния культи абсолютные относительные Некроз лоскутов культи после оперативного лечения Выраженные, значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситу- ации в целом Перенесенный инфаркт миокарда (до 4 месяцев с момента его возникновения) и нестабильная стенокардия Длительно незаживающие гранулирующие раны и трофические язвы культи Нарушения поведения, аффективно-волевые, психопатоподобные нарушения, психопатизации личности Стенокардия напряжения IV функционального класса Гнойно-воспалительные заболевания костных тканей культи (остеомиелит, остеонекроз) в стадии обострения Хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания Сердечная недостаточность II-III степени в стадии декомпенсации у больных с культей бедра Воспалительные процессы кожных покровов и мягких тканей в стадии обострения Значительно выраженные нарушения статики и координации движений (гиперкинетические, атактические нарушения) Резкое ухудшение общего состояния, когда в результате декомпенсации сопутствующей соматической патологии инвалиду прописан постельный режим Наличие болезненных костных выступов под кожей Двусторонняя нижняя параплегия или значи- тельно выраженный нижний парапарез 92 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ченным органом конкурсных процедур на оказание протезно-ортопедической помощи и количества организаций, предоставляющих услуги гражданам по протезированию конечностей и принимающих участие в указанных конкурсных процедурах. В Санкт-Петербурге, кроме СПбПрОП, имеются ещё три крупные организации различных организацион- но-правовых форм. Протезирование 54% граждан с ампутационными дефектами нижних конечностей осуществлялось СПбПрОП при госпитализации пациентов в клинику ФНЦРИ. Оставшуюся долю пациентов протезировали в амбулаторном режиме, когда пациент обращался в медицинский отдел предприятия или его посещала на дому выездная бригада в составе врача травматолога- ортопеда и техника-протезиста. За первичным протезированием в СПбПрОП в 2012 г. обратилось 334 человека, из этого количества доля пациентов в возрасте от 45 до 60 лет составила 35,3%, в возрасте 61 года и старше - 43,4%. Примерно такое же распределение пациентов по возрасту наблюда- лось в 2013 г. Последующие два года характеризова- лись увеличением количества пациентов примерно в полтора раза. Как в Ленинградской области, так и в Санкт-Петербурге за протезированием чаще об- ращались мужчины (рис. 1). Распределение пациентов с ампутационными де- фектами нижних конечностей по уровню ампутаций и половому признаку представлено на рисунках 2 и 3. Болезни и пороки культей нижних конечностей, затрудняющих, а порой и препятствующих раннему первичному протезированию пациентов, представ- лены в таблице 3. Кроме того, при первичном протезировании па- циентов пожилого возраста возникают проблемы, связанные с наличием сопутствующей патологии системы кровообращения, дыхания, со снижением опороспособности сохранной нижней конечности, а также со старческой слабостью, затруднениями при пользовании костылями, плохой обучаемостью на- девания протезов и ходьбе на них. Таблица 3 Болезни и пороки культей после ампутации нижних конечностей пациентов в зависимости от уровня ампутации Болезни и пороки культей Доля лиц, перенесших ампутацию нижней конечности, % Болезни и пороки культей на уровне бедра на уровне голени Контрактуры (сгибательные, отво- дящие, разгибательные, комбини- рованные) 47,3 15,8 Фантомно-болевой синдром 17,3 11,5 Болезненные невромы 12 20,7 Булавовидная и коническая форма культей 9,6 16,1 Длительно незаживающие раны в анамнезе 6,4 7,5 Болезненные, келоидные рубцы, обширные 5,1 7,1 Неправильные опилы костей, вы- стояние опила костей под кожу из мягких тканей 5,1 6,2 Лигатурные свищи 3,0 4,1 Сроки обращения с целью первичного проте- зирования после ампутации нижних конечностей значительно различались в зависимости от причин ампутации, длительности сроков заживления по- слеоперационных ран, осложнений основного и со- путствующих заболеваний у лиц пожилого возраста, страдающих диабетической ангиопатией и облите- рирующими заболеваниями сосудов нижних конеч- ностей. В частности, средние сроки до начала лечеб- но-тренировочного протезирования после ампутаций по поводу диабетической гангрены и критической ишемии нижних конечностей вследствие осложнений облитерирующих заболеваний сосудов составляли от 6-8 месяцев до 1 года и более. Пациенты с ампутаци- онными дефектами ног вследствие производственных травм обращались за протезированием через 2-3 Рис. 1. Распределение пациентов после ампутации нижних конечностей по половому признаку ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 93 Клинические исследования а в б Рис. 2. Распределение пациентов по причине ампутаций нижних конечностей: а - все больные, б - мужчины, в - женщины месяца после ампутации. Пациенты, перенесшие непроизводственные травмы, обращались за про- тезированием через 4-6 месяцев после ампутации и заживления послеоперационной раны. Все пациенты имели ИПРА, а пострадавшие в результате производ- ственных травм обладали программой реабилитации пострадавшего. Заметим, что извещения от медицинских органи- заций об ампутациях на ПрОП не поступали, поскольку система «сигнальных» направлений утрачена. Все пациенты обращались с целью первичного протези- рования с направлениями из региональных фондов социального страхования. При выборе конструкции лечебно-тренировочных протезов нижних конечностей специалисты СПбПрОП ориентировались на причины ампутаций, уровень ам- путационного дефекта, двигательных возможностей при передвижении пациента при помощи костылей, ходунков и др. При выборе материалов для приёмной гильзы и схемы построения протезов учитывались по- роки усечённой конечности, деформации оси конеч- ности и контрактуры выше расположенных суставов. Наши исследования и опыт первичного протезиро- вания показали, что при отсутствии противопоказаний и осложнений срок 1-2 месяца после ампутации явля- ется наиболее оптимальным для направления паци- ента на протезирование нижних конечностей с учётом предварительной консервативной и психологической подготовки. В то же время некоторые пациенты после ампутаций нижних конечностей обращались через более длительный промежуток времени. На рисунках 4 и 5 представлены данные о рас- пределении контингента пациентов, обратившихся в клинику ФНЦРИ для первичного протезирования, в зависимости от сроков прохождения медико-техни- ческой комиссии (МТК). Позднее обращение с целью первичного протези- рования часто влечёт за собой формирование пороков а б Рис. 3. Распределение мужчин (а) и женщин (б) по уровню ампутации нижних конечностей 94 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 4. Распределение пациентов из числа жителей Санкт-Петербурга в зависимости от сроков прохождения МТК Рис. 5. Распределение пациентов из числа жителей Ленинградской области в зависимости от сроков прохождения МТК культей нижних конечностей, утрату двигательных навыков, отягощение соматических заболеваний из- за гиподинамии, отрицательные психологические установки, что в дальнейшем затрудняет процесс протезирования. При этом сроки протезирования увеличиваются, пациент хуже осваивает технику пользования протезом, специалистам сложнее из- готавливать приемную гильзу и настраивать схему построения протеза. Необоснованная задержка сроков первичного про- тезирования негативно отражается на результатах всего процесса реабилитации: - утрачивается двигательный стереотип; - формируются постампутационные болезни и пороки культи; - затрудняется трудовая, профессиональная и со- циальная адаптация инвалидов; - формируется негативная психологическая уста- новка на иждивенческий образ жизни. При первичном протезировании нами отдавалось предпочтение продукции отечественных произво- дителей: ракетно-космической корпорации «Энер- гия», Московского производственного объединения «Металлист». Из импортных изделий предпочтение отдавалось комплектующим фирмы «Otto Bock» (Гер- мания). В основном на СПбПрОП изготавливались типовые модульные и немодульные протезы. К сожалению, при первичном протезировании на СПбПрОП пока не находят должного применения технологии с использованием полимерных (силико- новых) чехлов. Приёмные гильзы изготавливаются в основном по индивидуальному слепку (в 85-90% случаев) из термопластичных материалов. Первичное протезирование с силиконовыми чехлами осущест- влялось весьма редко: в 1,6% случаев - для жителей города и в 3,2% - для жителей области. Атипичное протезирование выполнялось, соответственно, для 11,5% и 15,6% контингента пациентов. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 95 Клинические исследования Сроки осуществления первичного протезирования в условиях клиники ФНЦРИ и в амбулаторном режиме составляли в среднем 30 дней. Протезирование паци- ентов с односторонними ампутационными дефектами голени в условиях клиники осуществлялось в течение 16-21 дня с обучением пользованию протезом. Более длительные сроки протезирования и госпитализации (от 25 до 35 дней) определялись у пациентов с куль- тей бедра, которые обращались через 6-12 месяцев после ампутации и заживления ран. Пациенты с дву- сторонними ампутационными дефектами голени и бедра нуждались в более продолжительном обучении пользованию протезами, дополнительном обследо- вании и лечении, что удлиняло сроки протезирования до 45 дней. В соответствии с государственными заданиями по плановым темам в период с 2011 по 2017 г. разра- ботанные отделом протезирования и ортезирования нижних конечностей ФНЦРИ современные технологии раннего первичного протезирования экспресс-мето- дом внедрены на двадцати пяти ПрОП Российской Фе- дерации различных организационно-правовых форм. Варианты различных комплектаций модульных лечебно-тренировочных протезов бедра и голени с регулируемой приёмной гильзой в зависимости от группы двигательной активности представлены на ри- сунке 6. Справа налево расположены рекомендуемые комплектации протезов бедра для экспресс-протези- рования при среднем, сниженном и низком уровнях двигательной активности пациентов. Справа внизу находятся комплектации протеза голени с регулиру- емой приёмной гильзой, включающей по выбору си- ликоновый чехол на культю и варианты косметической облицовки. Справа вверху представлены различные возможные варианты модульного соединения приём- ной гильзы с несущими элементами и вид разъёмной приёмной гильзы бедра до установки регулировочно- фиксирующих лент. Рис. 6. Варианты различных комплектаций модульных лечебно-тренировочных протезов бедра и голени с регулируемой приёмной гильзой На рисунке 7 представлен вид регулируемой разъёмной приёмной гильзы голени лечебно-трени- ровочного протеза. Разъёмная часть несущей при- ёмной гильзы выполнена из термопласта (аналога сополимера полипропилена) с вкладной эластичной разъёмной гильзой для амортизации нагрузок на ткани культи. При надевании приёмной гильзы разъ- ёмные части сдвигаются натяжением регулировочных лент типа Велкро для обхвата культи и фиксируются в необходимом положении. На рисунке 8 представлен вид регулируемой разъ- ёмной приёмной гильзы бедра лечебно-тренировочно- го протеза на этапе примерки пациента с культей бедра при выполнении опорной нагрузки на поверхность Рис. 7. Вид регулируемой разъёмной приёмной гильзы голени Рис. 8. Вид регулируемой разъёмной приёмной гильзы бедра на этапе примерки пациента с культей бедра при выполнении опорной нагрузки на поверхность кушетки 96 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования кушетки. Разъёмная часть несущей приёмной гильзы из термопласта (аналога сополимера полипропилена) перекрыта перемещаемой прозрачной стенкой из эластичного термопласта (листа полиэтилена высоко- го давления), которая подтягивается и фиксируется регулировочными лентами типа Велкро в необходимом положении. Прозрачная передняя стенка приёмной гильзы обеспечивает визуальный контроль плотности прилегания тканей культи, состояния контакта с опор- ным донышком гильзы, а также состояния покровов, признаков избыточной нагрузки или пережатия в виде цианоза, гиперемии и др. Данная конструкция приёмной гильзы имеет важное функционально-диа- гностическое значение при пороках и болезнях культи. Обобщённые сведения по основным системным про- блемам оказания протезно-ортопедической помощи представлены в таблице 4. Данные проблемы нуждаются в системной комплексной проработке в процессе регу- лирования межведомственного, междисциплинарного взаимодействия между медицинскими организациями, организациями МСЭ и организациями, уполномоченными финансировать оказание протезно-ортопедической помощи пациента с ампутационными дефектами. Заключение. Установлено, что сроки оказания ранней протезно-ортопедической помощи увеличива- ются по различным причинам. Наибольшее значение имели проблемы организационного характера: - поздние сроки поступления пациентов на пер- вичное протезирование после ампутации (более 8-12 месяцев); - невозможность изготовления лечебно-трени- ровочных протезов до оформления группы инвалид- ности и оформления ИПРА (даже при наличии инва- лидности), а также невозможность использования механизма компенсации затрат на изготовление протеза и других ТСР до оформления ИПРА; - значительное число пороков и болезней культи, осложняющих и отдаляющих начало протезирования, нередко требующих длительной предварительной консервативной и оперативной подготовки, что в некоторых случаях вызвано неподготовленностью Основные системные проблемы оказания протезно-ортопедической помощи (по данным анкетирования протезно-ортопедических предприятий) Таблица 4 Проблема Содержание проблемы Нормативного правового регулирования 1. Отсутствие или несовершенство нормативных инструкций (рекомендаций) по комплектации первичных лечебно-тренировочных протезов. 2. Отсутствие или несовершенство нормативных правовых актов, регулирующих вопросы раннего протезиро- вания после ампутации конечностей. 3. Несовершенство порядка обеспечения протезно-ортопедическими изделиями (внесение дополнений в ИПРА требует её переоформления). 4. Отсутствие нормативно-правовых основ формирования мультидисциплинарных бригад для осуществления реабилитационных мероприятий. Организационного характера 1. Отсутствие регистра выполненных ампутаций конечностей. 2. Потребность оформления (переоформления) ИПРА инвалидов даже у лиц, имеющих инвалидность до ампутации. 3. Отсутствие сигнальных оповещений и статистического учёта нуждающихся в протезировании после вы- полненных ампутаций в организациях Минздрава России и Минтруда России. 4. Нерегулярность осуществления конкурсных процедур на изготовление протезно-ортопедических изделий уполномоченным органом. 5. Усложнение реализации «дорожной карты» по оказанию протезно-ортопедической помощи. 6. Невыполнение требований проведения первичного протезирования в условиях стационара. Связанная с состоянием здоровья пациента 1. Наличие показаний и противопоказаний к протезированию без оценки проведённых функционально-нагру- зочных проб (или невыполнение проб). 2. Отсутствие регламента реализации мероприятий «дорожной карты» пациентам после выписки из стацио- нара (на «долечивание» домой). Материально-технического обеспечения 1. «Вынужденное» отсутствие «запасов» комплектующих и материалов для изготовления протезно-ортопеди- ческих изделий по программе индивидуального заказа. 2. Отсутствие на ПрОП технической документации изготовления протезно-ортопедических изделий для ран- него протезирования экспресс-методами и соответствующего опыта технологического сопровождения. 3. Отсутствие программ подготовки специалистов для осуществления раннего первичного протезирования (потребность формирования мультидисциплинарных бригад). ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 97 Клинические исследования пациентов в стационарах медицинских организаций к началу протезирования; - необходимость определения группы двигатель- ной активности для прогнозирования реабилитацион- ного потенциала пациентов пожилого возраста, пере- несших ампутацию нижних конечностей и страдающих различными хроническими заболеваниями системы кровообращения (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими за- болеваниями сосудов, сахарным диабетом и др.). Это поможет ускорить сроки протезирования, а также уменьшить затраты на изготовление протезов, так как в зависимости от группы активности определяется сложность протезирования пациента, в том числе по- требность в материалах, модулях и узлах протезов и дополнительных ТСР (костыли, трости, ходунки и т. п.); - целесообразность возобновления системы «сиг- нальных» талонов и извещений на ПрОП об ампутации конечностей из медицинских организаций для обра- щения с целью протезирования в более ранние сроки после ампутации, ускорения оформления инвалид- ности, прочих документов на получение направления на протезирование; - целесообразность восстановления возмож- ности первичного протезирования по направлению медицинских организаций до оформления группы инвалидности и ИПРА; - целесообразность издания нормативного акта, регулирующего порядок взаимодействия медицин- ских организаций и протезно-ортопедических пред- приятий по послеоперационному ведению больных, применения информационных технологий для со- гласования реабилитационных мероприятий, диспан- серного наблюдения и мониторинга протезирования, использования других ТСР, изменений двигательной активности и потребностей инвалидов. Кроме того, целесообразно использование разрабо- танных технологий раннего первичного протезирования нижних конечностей экспресс-методом до оформления индивидуальной ИПРА с формированием мультидисци- плинарной бригады специалистов, сопровождающих обучение пациентов пользованию протезами.

About the authors

V G Suslyaev

O N Vladimirova

A V Sokurov

Email: ansokurov@yandex.ru

T V Ermolenko

Yu I Zhdanov

O N Gorchaninov

References

Supplementary files