Операция Троянова – Тренделенбурга в современном малоинвазивном подходе лечения варикозной болезни эндовенозной лазерной коагуляцией

Полный текст

Введение. Перевязку ствола большой подкожной вены (БПВ) предложили и осуществили одновременно в 1888 г. два выдающихся хирурга. В нашей стране в стенах Обуховской больницы ее впервые выполнил выпускник Военно-медицинской академии Алексей Алексеевич Троянов. В Германии эту операцию произвел профессор Фридрих Тренделенбург. На вопрос, кто же из них первым выполнил это вмешательство, А.А. Троянов сказал: «В этом и других случаях идея не при- надлежит тому или другому хирургу, а подсказывается самой жизнью». Нам, потомкам А.А. Троянова, обидно читать статьи и слушать выступления, в которых красивое и правильное словосочетание – «операция Троянова – Тренделенбурга» – заменяют на термин «кроссэктомия», который переводится как «удаление перекрестка», и тем самым полностью искажает смысл этой операции [1].

На наш взгляд операция Троянова – Тренделенбурга является самым важным приемом в лечении варикозного расширения вен, от адекватности выполнения которого зависит риск рецидива заболевания и возможность развития опасных осложнений. Это вмешательство может быть выполнено под местной анестезией с великолепным косметическим результатом и минимальной травматичностью [12]. Известно, что на современном этапе развития флебологии передовые позиции в борьбе с варикозной болезнью вен нижних конечностей заняли методики термооблитерации, среди которых эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) является лидирующей.

Несмотря на множество спорных и нерешенных вопросов относительно безопасности и эффективности применения ЭВЛО как самостоятельной процедуры, некоторые наши европейские и прибалтийские коллеги прогнозировали полный уход в прошлое открытой хирургии в лечении заболеваний вен уже в 2016 г. [3]. На Международном конгрессе «Венозный славянский форум», проходившем в 2015 г. в г. Витебске, классическая флебэктомия в целом и операция Троянова – Тренделенбурга в частности, на слайдах были представлены в виде могилки с надгробием – «похоронены» в следующем году. Огромная популярность ЭВЛО, большое число сторонников, скорость распространения информации о новом «чудодейственном» способе лечения варикозной болезни среди больных, привели к тому, что многие пациенты надеются найти того доктора, который вылечит их с помощью «нового малоинвазивного способа», категорически отказываясь зачастую от самой обоснованной в их ситуации классической флебэктомии [4].

В последнее время происходит активное увеличение доли пациентов с осложненными и запущенными формами заболевания, которым предлагают ЭВЛО. Неудержимое расширение показаний к данному способу, пренебрежение многолетними канонами традиционной хирургии приводит к неизбежному росту числа осложнений, среди которых тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), в том числе и инородными телами, и тромбозы глубоких вен – самые опасные и регулярно встречающиеся [7]. По нашему мнению, изолированная ЭВЛО не сможет в ближайшее время полностью вытеснить классическую хирургию. Далеко не все пациенты подходят для реализации данной методики: технически не всегда удается провести световод непосредственно к сафено-феморальному соустью в силу анатомических особенностей, наличие выраженного приустьевого расширения вены, возникший интраоперационный тромбоз с переходом в глубокую венозную систему – требуют выполнения операции Троянова – Тренделенбурга [5].

К сожалению, сегодня большинство флебологов абсолютно необоснованно воспринимают традиционное хирургическое лечение и ЭВЛО исключительно как конкурирующие варианты лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Некоторые авторы даже считают, что рецидив рефлюкса в паховой области чаще встречается после хирургического лечения в сравнении с термической облитерацией [17]. В своем исследовании мы не нашли подтверждения данному факту. На наш взгляд, современные методы термооблитерации способны полноценно заменить лишь самый травматичный этап классической операции – флебэкстракцию, а в сочетании с операцией Троянова – Тренделенбурга – могут прекрасно дополнять друг друга и нивелировать возможные осложнения. Именно поэтому в своей ежедневной практике мы отдаем предпочтение комбинированному способу лечения варикозной болезни, который включает в себя выполнение приустьевой перевязки БПВ и об- работку всех ее притоков с последующей лазерной коагуляцией ствола магистральной вены. Сочетание операции Троянова – Тренделенбурга и лазерной коагуляции позволяет значительно снизить риск развития нисходящей реканализации БПВ, а также исключить побочные явления и осложнения, возникающие во время тракции вены.

Как и любой способ хирургического лечения, изолированная эндовенозная лазерная коагуляция таит в себе опасности и осложнения, самые грозные из них – тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Так, только через 15 лет активного клинического применения различных типов лазеров во всем мире, в 2016 г. R. Malgor et al. [14] проанализировали и опубликовали данные по 349 случаям неблагоприятных исходов и различных осложнений термооблитерации за 12-летний период. Сообщено о 7 (2%) смертельных ТЭЛА во время процедуры термооблитерации. Описаны 30 (8%) случаев несмертельной ТЭЛА, и 123 (35%) случая тромбоза глубоких вен. У 41 (30%) пациента возникало осложнение, связанное с нарушением работы устройства для облитерации, потребовавшее хирургического вмешательства. Авторы также указывают на то, что, к сожалению, крайне редко тяжелые осложнения докладываются, публикуются, и приводят пример трех случаев клинически значимой ТЭЛА после эндовазальной лазерной коагуляции, подтвержденной спиральной компьютерной томоангиографией, о которых они ранее никогда не сообщали. Таким образом, львиная доля серьезных и опасных для здоровья и жизни пациента последствий лазерной коагуляции, примененной изолированно, даже не попадает в медицинскую статистику. Мы считаем, что большинство этих возможных осложнений ЭВЛО можно было бы избежать, выполнив классическую приустьевую хирургическую обработку БПВ.

Не может не настораживать современная «хирургическая гонка» за количеством проделанных операций. Многие специалисты спешат как можно раньше доложить об очередной успешной тысяче своих вмешательств, причем зачастую, по тем или иным причинам, не вынося на суд общественности возникающие серьезные и опасные осложнения. Несмотря на редкую встречаемость, категорически нельзя недооценивать, игнорировать и не подвергать анализу тяжелые для больных осложнения ЭВЛО. Очередной такой случай ишемического инсульта после ЭВЛО описан швейцарскими коллегами у пациента с невыявленным до операции незаращением овального окна [15]. Таким образом, на сегодняшний день эндовенозные способы облитерации приустьевого отдела БПВ не позволяют выполнить его обработку так же тщательно, как при классической операции Троянова – Тренделенбурга [6].

Предварительная перевязка БПВ с притоками в области сафено-феморального соустья позволяет полностью исключить риск развития ТЭЛА и снижает вероятность рецидива заболевания в отдаленном периоде. Существует мнение, что сочетанное применение эндовенозной лазерной коагуляции с операцией Троянова – Тренделенбурга дискредитирует современный малоинвазивный подход, значительно увеличивает операционную травму, повышает болевой синдром, зачастую требует общей анестезии, снижает косметичность «офисного» лечения, предполагающего операцию без разрезов. Однако наш многолетний опыт (более 4000 амбулаторных вмешательств) показывает, что приустьевая перевязка большой подкожной вены, выполненная под местной анестезией, является высококосметичной благодаря правильно направленному разрезу кожи и его локализации в пределах паховой складки. Кроме того, такой послеоперационный рубец практически не заметен, не затрудняет движение ноги, не вызывает выраженных болевых ощущений, что позволяет пациентам сразу после операции активизироваться и ходить не хромая. При таком лечении не увеличиваются койко-день и сроки восстановления трудоспособности.

Предварительная хирургическая обработка сафено-феморального соустья дает возможность полноценно ликвидировать все притоки и является профилактикой возможных тромбоэмболических осложнений [2].

Развитие новых технологий способствует и появлению специфических, ранее не встречавшихся осложнений. Несмотря на постоянное усовершенствование методик эндовенозной коагуляции, все чаще появляются данные о возникновении термоиндуцированных тромбозов, и в настоящий момент, нет однозначного понимания, когда такой тромб лизируется, а когда приводит к эмболии. Исключить полностью это осложнение из клинической практики не представляется возможным [11]. Отрыв такого тромба у пациента 58 лет на 3-и стуки после термооблитерации БПВ во время контрольного ультразвукового исследования описан еще в 2012 г., когда при компрессии датчиком произошло его исчезновение, вызвавшее тромбоэмболию ветвей легочной артерии с обеих сторон [16]. Данный случай говорит о том, что такие индуцированные тромбы нестабильны, способны легко фрагментироваться и приводить к серьезным последствиям.

Интраоперационный анализ особенностей анатомии приустьевого отдела у более чем 4000 пациентов, которым выполнялась операция Троянова – Тренделенбурга под местной анестезией в нашей клинике, показал, что в 47% случаев встречаются расширенные притоки, причем в каждом четвертом случае таких притоков 2 и более. Таким образом, только приустьевая перевязка позволяет полноценно и тщательно обработать все варикозно расширенные притоки в данной зоне, что сводит к минимуму риск развития тромбоза культи и возможной тромбоэмболии легочной артерии, а также число рецидивов в отдаленном периоде.

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен от 2013 г. [9], для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после термооблитерации необходимо использование профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов в течение 5 суток. Парентеральное применение данных препаратов для лечения термоиндуцированных тромбозов рекомендуется и многими зарубежными специалистами [13]. Проведение операции Троянова – Тренделенбурга в сочетании с эндовенозной лазерной коагуляцией позволяет отказаться от применения антикоагулянтов.

Таким образом, несмотря на широкое внедрение высоких технологий в медицину в целом и в клиническую флебологию в частности, операция Троянова – Тренделенбурга является основной в современном обширном комплексе способов хирургической коррекции флебогемодинамики [10].

Цель исследования. Обосновать эффективность комбинированного использования операции Троянова – Тренделенбурга и ЭВЛО у больных, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей.

Материалы и методы. Для исключения технических ошибок в ходе проведения перевязки БПВ в области сафено-феморального соустья под местной инфильтрационной анестезией и для упрощения обнаружения целевого сосуда, особенно у тучных пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, нами разработан способ выполнения операции Троянова – Тренделенбурга, при котором уменьшается время проведения хирургической обработки приустьевого отдела до 10–15 мин, снижается риск развития возможных осложнений.

Под ультразвуковым контролем производим пункцию БПВ в нижней трети бедра или верхней трети голени (в нижней точке рефлюкса). Затем в просвет сосуда вводим проводник, по которому устанавливаем интродьюсер размером 6F, а через него в магистральную вену заводим лазерное волокно и продвигаем его под контролем ультразвука в проксимальном направлении до приустьевого отдела. Вторым этапом, после местного обезболивания, выполняем операцию Троянова – Тренделенбурга: рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, и, ориентируясь на яркий лазерный луч, выделяем ствол большой подкожной вены и ее притоки (рис.).

 

Рис. Выделение приустьевого отдела БПВ, предварительно подсвеченной ярким лазерным лучом

 

Результаты и их обсуждение. У 29 человек, страдающих ожирением III степени, сафено-феморальное соустье располагалось значительно глубже, чем у других, что потребовало полностью выключить освещение в операционной и таким образом без труда идентифицировать подсвеченный ствол БПВ.

Местную анестезию выполняли способом тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому. В качестве анестетика в подавляющем большинстве случаев применяли 0,5% раствор новокаина, а у больных с выявленной непереносимостью данного препарата использовали 0,1 % лидокаин. Область сафено-феморального соустья является хорошо иннервируемой, в связи с чем добиться выраженного и устойчивого обезболивания возможно только путем создания достаточной инфильтрации обезболивающего раствора под поверхностной фасцией. Как правило, 150–200 мл анестетика позволяет не только обеспечить абсолютно безболезненное течение операции, но и осуществить качественную гидропрепаровку тканей и структур данной зоны, что зачастую облегчает поиск БПВ. Лишь в 5% наблюдений через 2 ч после операции пациенты отмечали чувство легкого жжения. У 2 больных был умеренно выраженный болевой синдром, который легко купировался однократным приемом таблетированного обезболивающего.

Клинический пример. Пациент Б. 68 лет поступил в первую клинику хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу декомпенсированной формы варикозной болезни с выраженными явлениями хронической венозной недостаточности в виде постоянного отека голени, трофических изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки и часто рецидивирующих язв на медиальной поверхности правой голени. Длительное время пациент страдает тяжелой формой обструктивной болезни легких, 1,5 года назад перенес острое нарушение мозгового кровообращения. Имеется ожирение 2 степени, масса тела 112 кг. Риск общей анестезии у пациента крайне высокий в связи с сопутствующей патологией. В клинике 03.02.2014 г. под местной инфильтрационной анестезией выполнена операция Троянова – Тренделенбурга с последующей лазерной коагуляцией ствола БПВ до верхней трети голени, мини-флебэктомия несостоятельных притоков на голени. Учитывая выраженную подкожно-жировую клетчатку, для идентификации целевой вены ориентировались на яркий лазерный луч на конце световода, предварительно введенного под ультразвуковым контролем в область сафено-феморального соустья. Такая тактика позволила быстро найти необходимый сосуд и прецизионно обработать 2 приустьевых притока, диаметром до 4 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 ч после операции пациент ходил не хромая. Рана в паховой области зажила первичным натяжением, швы сняты на 5-е сутки. Наступило значительное улучшение в виде снижения отека, уменьшения трофических проявлений.

По разработанной методике с применением подсветки БПВ прооперировано 65 больных. Осложнений не было. У всех раны зажили первичным натяжением.

Таким образом, использование предлагаемого подхода позволяет усовершенствовать классическую операцию приустьевой перевязки БПВ. Выполнение доступа под местной анестезией к сафено-феморальному соустью непосредственно над подсвеченной веной делает возможным быстро, с минимальной травматичностью, прецизионно выделить и обработать приустьевой отдел БПВ и ее притоки. Данная методика снижает операционную травму, возможный риск повреждения других структур овальной ямки, позволяет выполнить основной этап операции не более чем за 15 минут.

В целом сочетание операции Троянова – Тренделенбурга с лазерной коагуляцией позволяет достичь основной цели при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей – устранение «патологической связи» между глубокой и поверхностной венозными системами, не оставляя при этом избыточной культи большой подкожной вены. Строение сафено-феморального соустья отличается высокой вариабельностью и индивидуальностью.

Сейчас мы наблюдаем своего рода гонку за достижением как можно большего числа прооперированных пациентов и положительных наблюдений, особенно в амбулаторной флебологии. В нее включились не только врачи, но и компании-производители соответствующего оборудования и расходных материалов. Уже сегодня это приводит к тому, что цены на хирургическое лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей растут, а показания к этому лечению необоснованно расширяются, приводя к увеличению числа осложнений [8]. Эта тенденция продолжается, еще недавно «золотым» стандартом и практически идеальной методикой считалась термооблитерация, однако в настоящее время происходит активное внедрение технологий, связанных с введением в вену специального клея, механическим разрушением интимы, не требующих создания инфильтрационной подушки и зачастую более дорогостоящих.

Если не забывать о таких надежных и проверенных столетиями способов хирургического лечения варикозной болезни, как операция Троянова – Тренделенбурга, то большинство технических ошибок и опасных осложнений можно избежать.

Выводы

1. Использование лазерного луча на конце рабочей части световода, предварительно проведенного под ультразвуковым контролем непосредственно в область впадения БПВ в глубокую систему, как визуальный ориентир значительно облегчает поиск магистральной подкожной вены, особенно у тучных пациентов.
2. Операция Троянова – Тренделенбурга позволяет обработать все ветви пучка Дельбе и исключить продолжающееся прогрессирование термоиндуцированного тромбоза проксимальнее соустья, а соответственно и возможную тромбоэмболию легочной артерии из подвергшейся лазерной коагуляции большой подкожной вены.
3. При выполнении предварительной приустьевой перевязки нет необходимости применения в послеоперационном периоде антикоагулянтных препаратов, которые достаточно агрессивны и имеют массу своих побочных эффектов и осложнений.

Об авторах

Р. А. Ахадов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. Б. Сазонов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

В. В. Сизенко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Г. Г. Хубулава

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы