Medical technology of early recovery of the ability to move independently after amputation of the lower limb

Abstract


Results of early restoration of the ability to independent movement after amputation of the lower extremities as possibilities of prevention of development of the complications connected with a hypodynamia for reduction of terms of medical rehabilitation and restoration of quality of life are presented. Preparation for prosthetics was carried out with the application of modern methods of medical physical culture according to four motor activity levels. For prevention of development of contractures of joints, decrease in the puffiness of tissues of a stump will be applied techniques of medical physical culture, orthopedic laying, elastic bandaging of a stump of a shin and hip, carrying compression elastic and polymeric (silicone) covers. For improvement of lympho-venous outflow, reduction of puffiness of soft fabrics and of a phantom pain syndrome elastic glue bandaging (a therapeutic adhesive tapes) of a stump is shown. Non-drug treatment of phantom pain syndrome is especially relevant at contraindications, intolerance the patient of medicines. Among non-drug techniques of simplification of a phantom pain, syndrome use various techniques of reflexotherapy (acupuncture, an akupressura, etc.), to an empatotekhnik, a mirror therapy, phantom-impulsive gymnastics. Holding sessions of a mirror-therapy was followed with phantom-impulsive gymnastics by the standard technique. For prevention of formation of a flexion contracture of a knee joint after below-knee amputation used universal adjustable elastic orthosis for the knee made of polyurethane foam in the form of the rolled design with the fixing tapes is offered. Besides of, the technique of training moving by artificial limb helps the truncated extremity with the regulated reception sleeve or the made reception sleeve which is put on a stump from the water hardened plastic bandage is improved. The value of the offered technique consists in the imitation of end-bearing on a stump in the adjustable socket with the put-on reception sleeve and to training in use before fitting and walking with an artificial limb. This medical technology of early restoration of moving ability after amputation of a shin or a hip with the application of new designs of adjustable reception sleeves from thermoplastic materials in the form of a adjustable socket row with modular connection for assembly of artificial limbs of the lower extremities by express methods provides essential positive social and economic effect. The technical documentation set on new designs of artificial limbs of a shin and hip is developed for early primary prosthetics. The offered medical technology of early primary prosthetics is introduced at 27 state and five non-state prosthetic and orthopedic enterprises of the Russian Federation and also the prosthetic and orthopedic enterprises of Dushanbe (Republic of Tajikistan), Tashkent (Republic of Uzbekistan).

Full Text

Введение. В большинстве стран мира количество пациентов с ампутационными дефектами нижней конечности не снижается, несмотря на достигнутые успехи в лечении облитерирующих заболеваний со- судов конечностей и сахарного диабета. В развитых государствах это связано прежде всего с увеличением продолжительности жизни населения и увеличением доли людей пожилого и старческого возраста. По данным Министерства здравоохранения Гер- мании, в этой стране с 2009 г. выполняется ежегодно около 28 тысяч ампутаций нижних конечностей [15]. В Соединённых Штатах Америки по состоянию на 2005 г. один из 190 жителей живёт с утратой конечности [2]. В развитых странах осложнения сахарного диа- бета и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей являются ведущей причиной ампутации и составляют 75-95% всех усечений на уровне бедра или голени. Лишь в отдельных странах третьего мира эти заболевания уступают лидирующее место другим причинам утраты конечности, например травмам [1-3]. Точных данных о количестве ампутаций в Россий- ской Федерации (РФ) в доступных информационных источниках найти не представляется возможным. Единственный реестр ампутаций конечностей и инва- лидов, нуждающихся в протезировании, лекарствен- ном обеспечении, госпитальном и амбулаторном лечении, уходе, снабжении другими техническими средствами реабилитации, ведётся с 2006 г. только в Кемеровской области в Новокузнецком научно- практическом центре медико-социальной экспер- тизы и реабилитации инвалидов Минтруда России. По мнению Г.К. Золоева и др. [2], количество ампу- таций конечностей за год в РФ может составлять до 35-45 тысяч. Эти данные соответствуют результатам наших исследований. Совершенствованию подго- товки и раннего первичного протезирования (РПП) экспресс-методами посвящен ряд научных работ, методических пособий, рекомендаций [9-14]. С учетом значительного количества вопросов РПП при ампутационных дефектах нижней конечности актуальными являются противопоказания к протези- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 101 Клинические исследования рованию, которые зависят от состояния пациентов с наличием основных и сопутствующих заболеваний и их осложнений, а также состояния усечённой конечности. На основании клинического опыта и положений При- каза Минтруда России от 28.12.2017 № 888н [5] нами сформулированы противопоказания к РПП (табл. 1). Цель исследования. Разработать новую техно- логию раннего восстановления двигательной спо- собности у лиц после ампутации нижней конечности. Материалы и методы. Изучены и проанализиро- ваны медицинские материалы (амбулаторные карты, истории болезни, бланки заказов на изготовление протезов, анкеты), результаты экспериментального ран- него лечебно-тренировочного протезирования (ЛТП) 175 пациентов, а также анализа 148 инструментальных исследований, выполненных в Федеральном научном центре реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Мин- труда России (ФНЦРИ), на Санкт-Петербургском про- тезно-ортопедическом предприятии, в Главном бюро медико-социальной экспертизы по г. Санкт-Петербургу Минтруда России, в Городском информационно-рас- чётном центре Санкт-Петербурга за 2012-2017 гг. Исследования проведены в период 2009-2017 гг. Наблюдалось 175 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет с односторонними и двусторонними ампутацион- ными дефектами нижних конечностей, которым по новой технологии были изготовлены 213 первичных лечебно-тренировочных протезов голени и бедра. В исследуемой группе было 67 (38,3%) женщин, из них 38 - пациенты с культёй бедра, 29 - с культёй го- лени, и 108 (61,7%) мужчин (63 - пациенты с культёй бедра, 45 - с культёй голени). Причинами ампутаций конечностей в 29,7% случаев были облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей (38 мужчин и 14 женщин), у 56% имелись осложнения сахарного диабета (98 пациентов обоего пола), у 10,3% были перенесенные травмы и их последствия (18 человек), у 4% диагностированы злокачественные новообразова- ния костей и мягких тканей конечностей (7 пациентов). Исследование базировалось на оценке результатов качества жизни после восстановительного лечения и реабилитации всех находящихся под наблюдением инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности по различным причинам, на разных уровнях. Для этого использовали валидизированный опросник качества жизни [1]. Кроме того, использовались биомехани- ческие и инструментальные методики, направленные на оценку динамики освоения технических средств реабилитации (ТСР), качества протезирования после обучения пользователей ходьбе на протезах. Исследования проводились до обучения ходьбе на протезе и после обучения ходьбе, то есть при приобре- тении пациентом навыков пользования протезом и фор- мировании первичного «автоматизма» локомоций. Для этого использовали программно-аппаратные комплек- сы (ПАК) «ДиаСлед» и «ДиаСлед-Скан» (с матричными измерителями давления в форме стелек, которые при обследовании вкладывались в обувь пациента), а также ихнографию и четырёхпольное взвешивание [6-8]. Все обследованные, которым выполнялись биоме- ханические исследования, были разделены на 2 группы: - первая группа состояла из 121 (81,8%) пациента с лечебно-тренировочными протезами голени и бедра с регулируемой разъёмной гильзой; - вторая группа включала 27 (18,2%) пациентов с лечебно-тренировочными протезами с гильзой из влагоотвердеваемых пластиковых бинтов с силико- новыми чехлами. При биомеханической оценке результатов проте- зирования особое внимание уделяли рациональности распределения давления под стопами (при анализе бароплантограмм), форме траектории миграции центра давления под стопами (при оценке балансо- грамм в опорном контуре стоп), графикам изменения нагрузки - суммарного давления под стопами в цикле шага (при исследовании циклодинамограмм шага). Методологическую основу работы составили не- сколько подходов и приёмов: организационно-право- вой, организационно-методический, комплексный, системный, статистический. Применён комплекс об- щенаучных методов: анкетирования, аналитический, сравнительный, синтеза, научно-организационный, а также специальные методы - инструментальные, биомеханические. Таблица 1 Противопоказания к раннему первичному протезированию после ампутации нижней конечности Абсолютные противопоказания к протезированию нижних конечностей Относительные противопоказания к функциональному протезированию нижних конечностей Гипертоническая болезнь с повышенным систолическим артериаль- ным давлением более 200 мм рт. ст., инсульт, инфаркт миокарда (до 3 месяцев с момента его возникновения) и нестабильная стенокардия Наличие у пациента сопутствующей патологии, которая препятствует протезированию конечности или восстановлению функции опоры и движения при пользовании протезом Острые нарушения мозгового кровообращения (до 3 месяцев с момента их возникновения) Наличие у пациента сопутствующей патологии, на фоне которой про- тезирование нижней конечности и последующее освоение протеза могут вызвать те или иные осложнения Стенокардия покоя и напряжения IV функционального класса, легоч- но-сердечная недостаточность II-III степени в стадии декомпенсации Пороки, болезни культи и их сочетание, препятствующие протезиро- ванию Резкое ухудшение общего состояния, когда в результате декомпенсации сопутствующей соматической патологии инвалиду прописан строгий постельный режим Последствия травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, препятствующие протезированию Психические заболевания в стадии обострения Нарушение функции равновесия 102 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Результаты и их обсуждение. В восстановлении прежнего уровня качества жизни пациентов с пост- травматическими ампутациями нижних конечностей главное значение (на 80-90%) имело качественное протезирование. Более 60% пациентов имели оформ- ленную индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалидов (ИПРА). При назначении ТСР, включая комплектацию протезов для восстановления способности к передвижению, применялась разра- ботанная нами методика определения потребностей этих средств для инвалидов с нарушениями опор- но-двигательной функции. При оформлении ИПРА учитывались требования Приказа Минтруда России от 09.12.2014 № 998н «Об утверждении перечня по- казаний и противопоказаний для обеспечения инва- лидов техническими средствами реабилитации» [4], а после его отмены - одноимённого Приказа Минтруда России от 28.12.2017 № 888н [5]. В последнем до- кументе впервые обосновано разделение инвалидов с нарушениями опорно-двигательной функции на четыре группы двигательной активности, показания и противопоказания к назначению высокотехнологич- ных протезов с внешним источником энергии. При определении показаний к сложному и атипич- ному протезированию нижних конечностей должны учитываться следующие критерии: медико-социальные, обусловленные общим состоянием пациента, обуслов- ленные состоянием культи усечённой конечности, а также обусловленные опытом протезирования (табл. 2). На основании данных обследования, клинических наблюдений пациентов при первичном протезиро- вании представлены сравнительные анатомо-функ- циональные характеристики культи голени и бедра в зависимости от уровня ампутации (табл. 3). Ампутации с формированием опороспособной куль- ти бедра после вычленения голени в коленном суставе целесообразно выполнять у пациентов пожилого и стар- ческого возраста, когда не представляется возможным осуществить ампутацию на уровне голени с сохранением коленного сустава. Даже при имеющихся противопо- казаниях к протезированию вследствие осложнений основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, облитерирующие заболевания сосудов и др.) эти пациенты пользуются опороспособной культёй бедра при самообслуживании, например при перемещении в кресло-коляску или обратно, с кратковременной опорой на культю, сохраняя потенциал физической мобильности. Ампутация по поводу осложнений заболеваний сосудов нижней конечности при критической ишемии представляется как фактор риска летальности в ран- нем и отдалённом периодах (2-5 лет), причём с более высокой летальностью после ампутации бедра (вы- живаемость пациентов примерно в 1,5-2 раза ниже, чем после ампутации голени) [2, 3]. По нашим наблюдениям, продолжительность поль- зования разработанными в ФНЦРИ конструкциями первичных протезов (изготовленными по безгипсовой технологии) до получения постоянного протеза составля- ла от одной недели до одного года. В 52% случаев сроки начала РПП составляли от трёх - четырёх недель до двух - трёх месяцев после ампутации конечности. Длительные сроки до начала РПП (6-10 месяцев после ампутации) были вызваны организационными и иными проблемами. Последние состояли в потребности лечения осложнений основного и сопутствующих заболеваний, длительности заживления послеоперационной раны культи, позднем обращении пациентов на протезирование. Организационные проблемы состояли в отсут- ствии информационной поддержки протезно-орто- педических предприятий (например, «сигнальных» та- лонов, направлений на консультацию к специалистам по протезированию после ампутаций конечностей), а Таблица 2 Показания к сложному протезированию после ампутации нижней конечности Критерии Медико-социальные критерии Обусловленные общим состоянием пациента Обусловленные состоянием культи усечённой конечности Обусловленные опытом протезирования Перевод на новую прогрессивную конструкцию протезно-ортопе- дического изделия Возраст старше 70 лет Наличие двух и более ампутацион- ных дефектов культей конечностей Неудачная попытка типового про- тезирования Установлена взаимосвязь степе- ни ограничения жизнедеятель- ности с качеством протезно-ор- топедического пособия Состояние, отягощённое сопут- ствующими заболеваниями систем кровообращения, дыхания, моче- выведения Сочетание одного и более ампу- тационных дефектов конечностей с переломами длинных трубчатых костей, костей таза, позвоночника Неудачная попытка первичного протезирования Установлена причинно-след- ственная связь отягощения сте- пени ограничения жизнедея- тельности с нерациональным протезированием Утрата стереотипа передвижения, связанная с длительным (более года) передвижением без протеза Наличие болезней и пороков культи усеченной конечности Необходимость применения ин- дивидуально изготовленных мо- дулей протезов конечностей, за исключением приёмной гильзы Установлена причинно-след- ственная связь отягощения сте- пени ограничения жизнедея- тельности с нерациональным протезированием Утрата стереотипа самообслужи- вания Врожденный дефект конечности, требующий протезирования Необходимость применения ин- дивидуально изготовленных мо- дулей протезов конечностей, за исключением приёмной гильзы Установлена причинно-след- ственная связь отягощения сте- пени ограничения жизнедея- тельности с нерациональным протезированием Утрата стереотипа самообслужи- вания После реконструктивно-восста- новительных операций на культе конечности Необходимость применения ин- дивидуально изготовленных мо- дулей протезов конечностей, за исключением приёмной гильзы Установлена причинно-след- ственная связь отягощения сте- пени ограничения жизнедея- тельности с нерациональным протезированием Утрата стереотипа самообслужи- вания После реконструктивно-восста- новительных ампутаций на культе конечности Необходимость применения ин- дивидуально изготовленных мо- дулей протезов конечностей, за исключением приёмной гильзы ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 103 Клинические исследования Сравнительные анатомо-функциональные характеристики культи голени и бедра в зависимости от уровня ампутации Таблица 3 Анатомо-функциональные особенности культи Культя голени Культя бедра Анатомо-функциональные особенности культи диафизарная культя голени (в верхней, средней, нижней трети) культя голени по Пирогову или по Сайму (в нижней трети) диафизарная культя бе- дра (в верхней, средней, нижней трети) культя после вычленения в коленном суставе (в нижней трети) Форма культи Цилиндрическая, умеренно коническая, коническая Булавовидная Цилиндрическая, умерен- но-коническая, кониче- ская Булавовидная Укорочение культи (длина культи) в сравнении с сегментом сохранной конечности Имеется укорочение культи в сравнении с сегментом сохранной конечности Укорочение от 2 до 6 см Имеется укорочение культи в сравнении с сегментом сохранной конечности Укорочение отсутствует Атрофия мягких тканей культи Всегда представлена в различной степени Отсутствует или мини- мальная Всегда представлена в различной степени Отсутствует или мини- мальная Состояние мускулатуры Мускулатура сегмента усечена Мускулатура сохранена Мускулатура усечена на уровне ампутации Мускулатура бедра со- хранена Мышечный баланс Дисбаланс тонуса мышц- антагонистов. Преобла- дание тонуса сгибателей голени Тонус мышц-антагонистов сбалансирован Дисбаланс мускулатуры. Преобладание тонуса и усилий сгибателей бедра, мышц, отводящих бедро, при коротком рычаге культи Имеется мышечный ба- ланс между сгибателями и разгибателями бедра благодаря сохраненному эпифизу и надколеннику Наличие контрактур в суставах Нередко возникают сги- бательные контрактуры коленного сустава при короткой культе голени Отсутствуют сгибатель- ные контрактуры коленно- го сустава Часто формируются кон- трактуры тазобедренного сустава Как правило, отсутствуют контрактуры тазобедрен- ного сустава Наличие остеофитов Рост остеофитов Остеофиты не образуют- ся или образуются весьма редко Отмечается рост остео- фитов Остеофиты, как правило, не образуются Наличие невром Возникают болезненные невромы, нередко препят- ствующие протезированию Невромы встречаются редко, обычно не препят- ствуют протезированию Возникают болезненные невромы, иногда пре- пятствующие протезиро- ванию Невромы встречаются редко, обычно не препят- ствуют протезированию Концевая опороспособность Концевая опороспособ- ность культи снижена или отсутствует Хорошая опороспособ- ность культи вследствие сохранения подошвенной кожи на торцевой части Частичная опороспособ- ность культи или опоро- способность отсутствует Хорошая концевая опоро- способность также в сроках проведения уполномоченным органом (плательщиком) конкурсных процедур на оказание протезно-ортопедической помощи. Увеличение сроков между ампутацией и РПП при- вело к достоверному повышению частоты постампута- ционных пороков, болезней культи, усугублению сома- тической патологии из-за вынужденной гиподинамии, утрате физиологического стереотипа координации и способности к самостоятельному передвижению. Вместе с тем к увеличению сроков до начала про- тезирования приводила необходимость дополнитель- ного обследования и повторного обращения в бюро медико-социальной экспертизы даже пациентов с оформленной группой инвалидности для оформления новой ИПРА и др. Всем пациентам с односторонними и двусторонни- ми ампутационными дефектами нижних конечностей по безгипсовой технологии экспресс-методом из- готавливались модульные протезы голени и бедра. Изготовление и настройка протезов осуществлялись в течение одного-двух часов индивидуально и совпада- ли по времени с началом обучения пользованию ими. Основной задачей функционального протезиро- вания является восстановление функции опоры и движения, способствующее расширению возможно- стей социальной адаптации пациента, как минимум - самообслуживания. При определении показаний к протезированию нижних конечностей всегда не- обходимо учитывать психическое и соматическое состояние пациента, состояние культи и технические возможности протезирования. РПП является сложным, поскольку выполняется впервые, при отсутствии навыков пользования про- тезом, несформированной культе, наличии сопутству- ющих заболеваний и др. На этапах РПП решаются следующие задачи: - определение готовности тканей культи к посто- янному протезированию, уточнение показаний к опе- 104 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ративному лечению, направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а только тех, которые препятствуют протезированию, уточне- ние сроков, вида и объёма оперативного пособия; - уточнение порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к протезированию, восста- новление опороспособности усеченной конечности; - восстановление или приобретение нового стереоти- па передвижения с помощью искусственной конечности; - определение оптимального состава функцио- нальных модулей протеза и его схемы построения до изготовления постоянного протеза с учётом двига- тельных возможностей пациента. Адаптация к новым условиям функции усечённой конечности может происходить в течение многих лет, в итоге выявляются различные патологические изме- нения тканей культи - пороки и болезни, препятствую- щие протезированию или осложняющие его (табл. 4). Под пороком культи специалисты понимают стойкое анатомо-морфологическое изменение усечённой ко- нечности, выходящее за пределы её строения, формы и функции. Болезнь культи - это нарушение структуры и функции усечённой конечности под влиянием внеш- них и внутренних факторов и реактивной мобилизации компенсаторно-приспособительных механизмов. Для предупреждения развития контрактур суста- вов, снижения отёчности тканей культи применяются методики лечебной физической культуры (ЛФК), ортопедические укладки, эластичное бинтование культи голени и бедра, ношение компрессионных эластичных и полимерных (силиконовых) чехлов. Для улучшения лимфовенозного оттока, уменьшения от- ёчности мягких тканей и облегчения ФБС показано эластичное клеевое бинтование (терапевтическое кинезиотейпирование) культи (рис. 1). Немедикаментозное лечение ФБС особенно ак- туально при противопоказаниях, непереносимости пациентом лекарственных средств. Среди немеди- каментозных методик облегчения ФБС используют различные методики рефлексотерапии (акупунктуру, акупрессуру и др.), эмпатотехнику, зеркалотерапию, фантомно-импульсную гимнастику. Проведение се- ансов зеркалотерапии (рис. 2) сопровождалось нами фантомно-импульсивной гимнастикой по общеприня- той методике в течение 10-15 минут 1-2 раза в день согласно медицинским показаниям. Физиотерапевтические методики лечения пороков и болезней культи нижней конечности осуществлялись в соответствии с принятыми в ФНЦРИ методическими рекомендациями. Новая технология изготовления первичных проте- зов голени и бедра включает варианты изготовления приёмных гильз, сборки, индивидуальной настройки протезов экспресс-методом. Первый вариант изготовления изделий по данной технологии заключается в использовании полимер- ных (силиконовых) чехлов и влагоотвердеваемых полимерных бинтов непосредственно на культе па- циента с изготовлением полноконтактной приёмной гильзы и сборкой протеза нижней конечности экс- пресс-методом. Вариант протезирования применён у 67 (45,3%) пациентов в возрасте от 2 до 85 лет с односторонними и двусторонними ампутационными дефектами нижних конечностей, в том числе с по- вторной заменой приёмной гильзы при изменении объёма культи, уменьшении отёчности усечённого сегмента. Первоначально из типоразмерного ряда подби- рается соответствующий размерам культи полимер- ный силиконовый чехол, например, производства Пороки и болезни культи Таблица 4 Пороки культи Постампутационные болезни культи Болезни культи в результате нерационального протезирования Стойкие, не поддающиеся разработке контрак- туры суставов (сгибательные, отводящие, раз- гибательные, приводящие, комбинированные) Остеофиты Опрелости и мацерации кожи Подвывихи и вывихи в суставах Лигатурные свищи Пиодермия и лихенизация Анкилоз суставов усеченной конечности Длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы Экзема, аллергические проявления на кожных покровах Нестабильность суставов усечённой конеч- ности Остеомиелит и остеонекроз культи Бурсит Недоразвитие суставов Неврит Гиперкератоз Выстояние опила кости под кожей Фантомно-болевой синдром (ФБС) Хронический венозный застой Болезненные келоидные рубцы Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз Избыток мягких тканей Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз Короткие и чрезмерно короткие культи Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз Коничность или булавовидность культи Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз Деформации кости (варусная, вальгусная, ре- трофлексия, антефлексия, fibula valga) Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз Необработанный опил кости Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз Инородные тела, осколки в тканях культи Болезненные невромы Мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости, папилломатоз ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 105 Клинические исследования Рис. 1. Вид культи правого бедра после наложения тейповых лент Рис. 2. Зеркалотерапия. Проведение сеанса лечения Реутовского экспериментального завода средств протезирования (г. Реутов Московской области). Чехол раскатывается по культе от торцевой части в дистальном направлении, затем надетый на культю чехол оборачивают тонкой упаковочной полиэти- леновой плёнкой в качестве разделительного слоя. Требуемая разметка выполняется поверх плёнки. Поочерёдно смачивают влагоотвердеваемые бинты и наносят туры этих бинтов на культю с надетым чехлом, формируя колосовидную повязку. Дистальные и прок- симальные опорные сектора получаемой заготовки приёмной гильзы укрепляют лонгетами, состоящими из двух-четырёх слоёв пластикового бинта. При из- готовлении приёмной гильзы бедра места опорных нагрузок по посадочному кольцу с формированием площадки для седалищного бугра моделируются руками специалиста. Изготовление приёмной гильзы протеза голени из влагоотвердеваемых бинтов сопровождается мо- делированием руками упора в проекции середины собственной связки надколенника в момент полиме- ризации (отвердевания) заготовки гильзы. При невозможности применения полноконтактной приёмной гильзы с силиконовым чехлом вследствие болезненных невром, остеофитов и некоторых других пороков и болезней культи рекомендуется второй ва- риант изготовления лечебно-тренировочных протезов нижних конечностей экспресс-методом. При втором варианте протезирования нижних конечностей используются регулируемые разъём- ные приёмные гильзы из термопластов для право- и левосторонних ампутационных дефектов. Для этого нами изготовлен типоразмерный ряд регулируемых приёмных гильз, состоящий из трёх вариантов раз- меров для правой и левой сторон, на культю голени и бедра. Данный вариант протезирования применён у 81 (54,7%) пациента. Применение регулируемых приёмных гильз возможно при некоторых болезнях и пороках культи, которые исключают использование полноконтактных гильз, в том числе силиконовых чех- лов. Эти обстоятельства дают основание к широкому использованию регулируемых приёмных гильз в ле- чебно-тренировочных протезах, а простота сборки и настройки модульных систем протезов существенно экономит время. Данные варианты протезирования экспресс-мето- дом являются инновационными, нацелены на раннее оказание протезно-ортопедической помощи паци- ентам с ампутационными дефектами. При изготов- лении протезов по данной технологии используются отечественные материалы, модульные и немодульные комплектующие. Модульная комплектация лечебно-тренировочных протезов обеспечивает быструю и индивидуальную настройку схемы построения, индивидуальный выбор сочетаний функциональных элементов с учётом груп- пы двигательной активности пациента, с возможно- стью замены приёмной гильзы и любого из элементов изделия без изъятия протеза у пользователя. При необходимости сервисного обслуживания изделия, например ремонта, замены модуля (искусственной стопы, колена), отсутствует потребность срочного изготовления аналогичной конструкции. Регулируемые приёмные гильзы для первичных протезов голени и бедра в виде типоразмерного ряда, а также влагоотвердеваемые бинты могут дополнить перечень изделий медицинского назначения в уклад- ках для развёртывания медицинских учреждений в особый период. Опрос и осмотр обследованных пациентов пока- зал различную эффективность раннего первичного (через 1-3 месяца после ампутации) и первичного (через 6-12 месяцев и более после ампутации) про- тезирования (табл. 5). Из таблицы 5 следует, что РПП является более эффективным по сравнению с ранее применявшейся методикой первичного протезирования через 6-12 и более месяцев после ампутации. При раннем первичном протезировании ввиду отсутствия у инвалида опыта пользования протезом важное значение для распознавания ошибок про- тезирования приобретает применение инструмен- тальных методов диагностики, в частности балан- 106 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Сравнительная эффективность раннего первичного и первичного протезирования Таблица 5 Раннее первичное протезирование (через 1-3 месяца после ампутации) Первичное протезирование (через 6-12 месяцев и более после ампутации) Облегчение болевого (фантомно-болевого) синдрома Не наблюдается облегчения болевого (фантомно-болевого) синдрома Устранение, предупреждение венозного застоя, уменьшение отёка послеоперационной раны Не наблюдается устранения, предупреждения венозного застоя, умень- шения отёка послеоперационной раны Стимуляция, улучшение кровообращения усечённой конечности Замедление нормализации кровообращения в усечённой конечности Стимуляция регенерации тканей культи, послеоперационного рубца Замедление заживления раны Предупреждение формирования стойких контрактур суставов Повышенная вероятность контрактур суставов Улучшение тонуса мускулатуры культи, снижение вероятности атрофии мышц Снижение тонуса мышц Стимуляция заживления раны костной культи, предупреждение остеопороза Замедление формирования замыкательной пластинки на опиле, раз- витие остеопороза Снижение вероятности роста остеофитов, формирования болезненных невром Повышен риск роста остеофитов и формирования болезненных невром Раннее восстановление способности к передвижению Не наблюдается раннего восстановления способности к передвижению Раннее восстановление способности к самообслуживанию Не наблюдается раннего восстановления способности к самообслу- живанию Улучшение психосоматического состояния Вероятность возникновения реактивных состояний Предупреждение острых пограничных состояний (неврозов и др.), психологической дезадаптации. Раннее формирование положительной мотивации к реабилитационным мероприятиям Вероятность острых, стойких к лечению пограничных состояний. Отсут- ствие или замедление мотивации к реабилитационным мероприятиям соподографии с анализом распределения давления под стопами при ходьбе. Особое внимание при этом уделяется анализу балансограммы с оценкой мигра- ции траекторий центра давления в опорном контуре стоп, бароплантограмме с изучением распределения давления под стопами, циклодинамограмме шага с исследованием изменения суммарного давления под каждой стопой в процессе переката через них при ходьбе (рис. 3). Диагностический интерес представляет не ис- тинное значение показателя давления, а характер распределения нагрузки в продольном и поперечном направлениях стопы. Для ходьбы в норме характерны билатеральная симметрия распределения нагрузки стопы, а также симметрия медиолатерального рас- пределения нагрузки в области пятки и незначитель- ная асимметрия в области носка. Эти соотношения нарушаются при патологических изменениях паттерна (модели, стереотипа) ходьбы на протезе. Эта биомеханическая (цифровизированная) ин- формация позволяет протезисту на раннем этапе выявить возможные ошибки протезирования и инди- видуально настроить протез до формирования пато- логического паттерна ходьбы, изменения которого в дальнейшем корректировать значительно сложнее. Другими словами, сформировавшийся неэстетичный, энергоёмкий стереотип ходьбы на протезе изменить удаётся не всегда даже при назначении высокотехно- логичных протезов, например с внешним источником энергии. Вместе с тем визуализация распределения дав- ления под стопами на мониторе ПАК позволяет па- циенту самостоятельно оценить опоропредпочтение с временными интервалами опорного периода и фаз переноса конечности над опорой, чтобы повысить эффективность обучения пользованию протезом по принципу биологической обратной связи. На рисунках 4 и 5 представлены биомеханические признаки, которые, по возможности, следует устра- нять или минимизировать для повышения качества протезирования, что может быть достигнуто разными способами в зависимости от конструкции протеза или особенностей пациента (состояния культи, опорно- двигательного аппарата в целом, вестибулярной, когнитивной функций и др.). Заключение. Разработанная новая технология раннего восстановления способности к передвиже- нию у лиц после ампутации нижней конечности зна- чительно сокращает сроки протезирования и снижает тяжесть функциональных ограничений и инвалидно- сти после перенесенных ампутаций бедра и голени. Данная технология позволяет без избыточных затрат определить оптимальную комплектацию модульного протеза и откорректировать схему его построения с учётом динамики формирования культи в условиях нагрузки и управления протезом. Это особенно важно для пациентов пожилого возраста, страдающих за- болеваниями сосудов нижних конечностей, дегене- ративно-дистрофическими заболеваниями суставов и сопутствующей соматической патологией. Данные конструкции лечебно-тренировочных протезов (код 06 48 24) могут быть индивидуально изготовлены и настроены до формирования ИПРА при отсутствии противопоказаний к протезированию непосредственно у постели больного. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 107 Клинические исследования Рис. 3. Результаты биомеханического обследования на комплексе «ДиаСлед-М» при ходьбе в норме: а - балансограмма (траектории миграции центра давления) в опорном контуре стоп, б - бароплантограмма (распределение давления под стопами), в - циклодинамограмма шага (графики изменения суммарного давления под стопами при ходьбе); P - давление (шкала давлений на рисунках 3, 4 и 5 представлена в условных единицах (у. е.) массы); t - время Рис. 4. Признаки перегрузки латерального края сохранной конечности и недостаточного вовлечения в перекат носка искусственной стопы при ходьбе на протезе правой голени: С - сохранная конечность; П - протезированная; P - давление; t - время; 1 - уменьшение длины траектории центра давления под стопой протеза за счёт её переднего отдела; 2 - отсутствие нагрузки на носок стопы протеза; 3 - сокращение продолжительности и силы (суммарного давления) заднего толчка стопой протеза Рис. 5. Признаки перегрузки медиально-носочной части сохранной стопы и выраженного нарушения переката через искусственную стопу при ходьбе на протезе левого бедра: С - сохранная конечность; П - протезированная; P - давление; t - время; 1 - уменьшение длины траектории центра давления под стопой протеза за счёт её заднего и переднего отделов; 2 - снижение нагрузки на задний край пятки и носок искусственной стопы; 3 - сокращение продолжительности переката через искусственную стопу 108 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Новая медицинская технология раннего вос- становления способности к передвижению у лиц после ампутации нижней конечности соответствует идеологии импортозамещения в реабилитационной индустрии. Кроме того, она может применяться в особых условиях, например при техногенных и при- родных катастрофах.

References

  1. Звонарева, Е.В. Роль двигательной активности в медико-социальной реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей: дис. … канд. мед. наук / Е.В. Звонарева. - СПб., 2004. - 126 с.
  2. Золоев, Г.К. Показания и методы ампутации с учётом последующего протезирования конечности при заболеваниях периферических артерий и осложнениях сахарного диа- бета: клинические рекомендации / Г.К. Золоев [и др.]. - Новокузнецк: Изограф, 2015. - 36 с.
  3. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 944 с.
  4. Приказ Минтруда России от 09.12.2014 № 998н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» // Бюлл. труд. и соц. законодательства РФ. - 2015. - № 3. - С. 21.
  5. Приказ Минтруда России от 28.12.2017 № 888н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» // Бюлл. труд. и соц. законодательства РФ. - 2018. - № 4. - С. 17.
  6. Смирнова, Л.М. Биомеханические показатели перегрузки сохранной конечности у пациентов с ампутацией голени, бедра или вычленением в тазобедренном суставе / Л.М. Смирнова // Гений ортопедии. - 2018. - Т. 24, № 1. - С. 50-56.
  7. Смирнова, Л.М. Система биомеханических критериев оценки эффективности протезирования / Л.М. Смирнова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - № 4. - С. 1010-1018.
  8. Смирнова, Л.М. Системы и технологии оценки эффективности протезирования и ортезирования нижних конечностей / Л.М. Смирнова. - СПб.: ЛЭТИ, 2018. - 111 с.
  9. Сусляев, В.Г. Лечебно-тренировочное протезирование на этапах реабилитации инвалидов с ампутационными дефектами голени и бедра: метод. пособие / В.Г. Сусляев [и др.]. - СПб.: Знакъ, 2013. - 57 с.
  10. Сусляев, В.Г. Подготовка и лечебно-тренировочное протезирование инвалидов пожилого возраста с культёй голени и бедра: методические рекомендации / В.Г. Сусляев [и др.]. - СПб.: Р-КОПИ, 2017. - 75 с.
  11. Сусляев, В.Г. Подготовка и первичное протезирование инвалидов после ампутации голени и бедра вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей и сахарного диабета: методическое пособие / В.Г. Сусляев [и др.]. - СПб.: ЦИАЦАН, 2015. - 63 с.
  12. Сусляев, В.Г. Проблемы оказания первичной протезно-ортопедической помощи в мегаполисе / В.Г. Сусляев [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2018. - № 2 (62). - С. 90-98.
  13. Сусляев, В.Г. Роль раннего первичного протезирования в системе реабилитации военнослужащих вследствие военной травмы: организационные, юридические, методические аспекты / В.Г. Сусляев [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2018. - № 2 (62). - С. 40-47.
  14. Сусляев, В.Г. Определение потребностей инвалидов в технических средствах реабилитации для восстановления способности к передвижению / В.Г. Сусляев [и др.] / Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - № 2 (8). - С. 39-45.
  15. Stauf, C. Results of nation-wide study on postoperative patient stump conditioning after transtibial amputation / C. Stauf // Orthopädie-Technik. - 2009. - № 1. - 8 р.

Statistics

Views

Abstract - 83

PDF (Russian) - 21

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2019 Suslyaev V.G., Scherbina K.K., Smirnova L.M., Sokurov A.V., Ermolenko T.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies