Analysis of diagnostic and tactical errors in the management of patients with traumatic limb neuropathies

Abstract

Diagnostic and tactical errors in the management of patients with traumatic neuropathies of the limbs are considered. Attention is drawn to the problem of treatment of traumatic lesions of the peripheral nerves and the organization of medical care in modern conditions for patients with this pathology. The paper describes the difficulties encountered in the differential diagnosis and interpretation of the clinical picture of peripheral nervous system damage, as well as the possibilities of neurophysiological and neuroimaging methods of diagnosis, describes the most common variants of innervation. The most common traumatic neuropathies after medical interventions are presented. It is established that a high degree of mechanization of production, an increase in the number of road accidents, growing household injuries and the mass introduction into everyday life of extreme sports lead to an increase in injuries of the peripheral nervous system. The article pays special attention to the organization of medical care for patients in hospital conditions, as well as the main subjective and objective causes of errors in practitioners during topical diagnosis and treatment of nerve injuries. Attention is drawn to the fact that in order to provide modern high-tech medical care for damage to the nerves of the upper and lower extremities, specialists of surgical and neurological profile need to know the architectonics of the peripheral nervous system and the basic laws of degenerative-regenerative processes in damage to the nerves and plexuses. Rational therapy of victims of this profile should be planned and implemented in the early period of traumatic disease.

Full Text

Классик клинической неврологии профессор Во- енно-медицинской академии им. С.М. Кирова М.И. Аствацатуров писал, что беда большинства врачей не в том, что они недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят, а на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок по «недосмотру» больного [1]. В Российской Федерации ежегодно регистри- руется от 150000 до 700000 случаев повреждений периферических нервов, что составляет 3-14% всех травм опорно-двигательной системы. Этому способ- ствуют высокая степень механизации производства, увеличение числа дорожно-транспортных происше- ствий, растущий бытовой травматизм, а также не- прекращающееся существование локальных военных конфликтов и массовое внедрение в повседневную жизнь экстремальных видов спорта [7]. Кроме того, увеличение частоты ятрогенных повреждений нервов связано с ростом общего количества хирургических вмешательств (по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012 г. в мире было выпол- нено 312,9 млн операций) [11], а также актуализацией проблемы травм периферической нервной системы (ПНС) в военное время вследствие резкого роста частоты их встречаемости по причине совершен- ствования стрелкового и минно-взрывного оружия, а также использования средств специальной защиты (бронежилеты, каски), увеличивающих выживаемость раненых. По мнению экспертной группы ВОЗ, безопасность хирургических вмешательств является важной про- блемой современной медицины, что подразумевает не только возможные риски в ходе самого вмеша- тельства, но и отсроченные негативные последствия как в раннем послеоперационном периоде, так и по прошествии нескольких месяцев и лет (табл.). К со- жалению, довольно часто операционные повреждения нервов носят ятрогенный характер, что становится не только клинической проблемой, но также имеет юри- дические последствия для врача и лечебного учреж- дения [10]. Общее количество ятрогенных невропатий в результате крупных оперативных вмешательств ежегодно составляет около 1,9% [8]. На сегодняшний день неудачные попытки реконструктивных операций, 204 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры Травматические невропатии при медицинских вмешательствах Таблица Нерв Уровень поражения Причина Срединный нерв, n. medianus Подмышечная область Компрессия при использовании «неудобных» костылей Срединный нерв, n. medianus Верхние отделы руки Чрезмерное сдавление медицинским жгутом Срединный нерв, n. medianus Локтевая область Повреждение при ангиографии, внутривенных инъекциях Локтевой нерв, n. ulnaris Подмышечная область Компрессия при использовании «неудобных» костылей Локтевой нерв, n. ulnaris Область локтевого сустава Неправильное положение во время операций или интенсивной терапии Лучевой нерв, n. radialis Подмышечная область Чрезмерное отведение руки во время хирургических вмешательств Лучевой нерв, n. radialis Верхние отделы плеча Повреждение фиксирующими элементами при остеосинтезе (пластины, шурупы), чрезмерное длительное сдавление гипсовой лонгетой. Наложение медицинского жгута, инъекции, неправильная укладка конечностей Лучевой нерв, n. radialis Локтевая область Повреждение фиксирующими элементами при остеосинтезе (пластины, шурупы), артроскопия локтевого сустава Поверхностная ветвь лучевого нерва, ramus superficialis n. radialis Предплечье Хирургическая резекция головки лучевой кости, артроскопия локтевого сустава, гемодиализный шунт. Повреждение фиксирующими элементами при остеосинтезе (пластины, шурупы), теносиновэктомия Бедренный нерв, n. femoralis В полости таза Трансплантация почки. Абдоминальная ректопексия. Радикальная простатэкто- мия. Тотальная гистерэктомия. Операции на сосудах в области таза. Операции на поясничном отделе позвоночника (редко). Аппендэктомия. Вовлечение нерва в хирургический шов. Вагинальная гистерэктомия Бедренный нерв, n. femoralis Область паха Положение для литотомии. Протезирование тазобедренного сустава. Грыжесе- чение паховой грыжи. Артротомия и артроскопия коленного сустава. Хирурги- ческие вмешательства в паховой области. Удаление паховых лимфатических узлов. Операции варикоцеле. Вовлечение нерва в хирургический шов. Продол- жительное давление: сильное сгибание бедра у больного, находящегося в бессознательном состоянии Бедренный нерв, n. femoralis Области бедра Пункция бедренной артерии. Имплантация синтетического артериофемораль- ного анастомоза. Наложение зажима для обескровливания операционного поля (при операциях на мениске). Инфузия препарата для химиотерапии. Местные инъекции анестетиков Бедренный нерв, n. femoralis Область колена Артротомия и артроскопия коленного сустава. Продолжительное давление: сильное сгибание бедра у больного, находящегося в бессознательном состоя- нии Седалищный нерв, n. ischiadicus Область таза Забор костного мозга для трансплантации, артропластика тазобедренного сустава (тракция перерезка, термическое повреждение, проволока, винты, цемент), повреждение при инъекциях (тоже отсрочено в связи с образованием рубца), литотомия, операции в положении сидя Седалищный нерв, n. ischiadicus Область бедра Эндопротезирование тазобедренного сустава, внутримышечные ягодичные инъекции, передозировка лекарственных препаратов, пребывание в отделении интенсивной терапии, лучевое поражение Седалищный нерв, n. ischiadicus Область коленного су- става Эндопротезирование коленного и/или тазобедренного сустава, удаление варикозно расширенных вен, операции на коленном суставе Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis Область коленного су- става Тугая повязка (манжета), артроскопия, операции на коленном суставе, пози- ционное сдавление при анестезии, коме, иммобилизация гипсовой повязкой, остеотомия большеберцовой кости Большеберцовый нерв, n. tibialis Область коленного су- става Ортопедические операции, инъекции в полость коленного сустава диагностические и тактические ошибки при ведении пациентов с травматическими невропатиями конеч- ностей в большинстве случаев приводят к стойкой утрате функций верхних и нижних конечностей, а в дальнейшем - к стойкой инвалидизации пациентов преимущественно трудоспособного возраста. Выбор способа лечения пациента, а также про- гнозирование его результатов при повреждениях ПНС во многом зависят от точности диагностики уровня и степени тяжести поражения нерва. Анализ особенностей клинической картины и механизма травмы был и остаётся ведущим в постановке окончательного диагноза. Как в диагностике, так и в хирургическом лечении травм периферических нервов на первый план выступает не только знание основ анатоми- ческого расположения нерва, но и представление о мультивариантном строении ПНС, особенностях иннервации тканей для каждого периферического нерва и его ветвей. В связи с этим в большинстве клинических случаев клинико-неврологическое обсле- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 205 Обзоры дование и данные электронейромиографии (ЭНМГ) оказываются недостаточными, а развитие методик нейровизуализации (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяет в некоторой степени повысить качество диагностики повреждений периферических нервов. Все вышесказанное требует пристального вни- мания к проблематике лечения травматических по- ражений периферических нервов и анализа ошибок в тактике ведения пациентов с данной патологией. Организация оказания медицинской помощи при повреждениях периферических нервов в РФ. На се- годняшний день большинство пациентов с травмами ПНС поступают в травматологические и общехирур- гические отделения, где отсутствуют необходимое оборудование и подготовленные специалисты. Вслед- ствие этого ошибки в хирургии травм нервов не только часто приводят к неудовлетворительным исходам и повторным операциям, но и являются причиной многочисленных осложнений, которые часто прини- мают необратимый или довольно стойкий характер, а также трудно поддаются лечению. Клиническими примерами последствий диагностических и тактиче- ских ошибок при ведении больных с травмами ПНС могут служить каузальгии, фантомные боли, пери- вазоневральный склероз, миогенные и артрогенные контрактуры и другие вторичные нейродистрофиче- ские изменения в тканях поврежденной конечности. Современное хирургическое лечение повреждений нервов невозможно без соответствующих высоко- квалифицированных специалистов, адекватного технического оснащения стационаров, а также специ- альных хирургических материалов [4]. В большинстве случаев обеспечение государственных медицинских учреждений не позволяет в максимальном объеме выполнять все необходимое для оказания экстрен- ной специализированной (высокотехнологичной) помощи. Не менее важным недостатком в организа- ции самого лечебного процесса пациента с травмой ПНС является также отсутствие навыков выполнения микрохирургического неврального шва у хирургов в многопрофильных стационарах. В связи с отсутствием у оперирующих врачей спе- циальных материалов для хирургического лечения не- рва реконструктивные операции могут откладываться на неопределенные сроки, что часто превышает точку невозврата - когда формируются необратимые дис- трофические изменения в денервированных тканях. Более того, на настоящий момент не существует государственной программы финансирования разра- боток медицинских изделий для оказания экстренной специализированной (высокотехнологичной) помощи больным данного профиля [4]. Кроме того, множество тактических ошибок допу- скается врачами при политравме, когда все внимание направлено на борьбу с тяжелыми, угрожающими жизни повреждениями, когда в основном проводятся реанимационные мероприятия [5]. Естественно, при оказании врачебной помощи пациентам с сочетанной травмой у многих клиницистов отсутствует невроло- гическая настороженность; в большинстве случаев не производится своевременная и адекватная им- мобилизация, что является существенной ошибкой, так как иммобилизация конечности предупреждает не только расхождение концов нервов, но и образо- вание гематом вокруг нерва и внутри него и в других анатомических образованиях. В связи с этим систематизация врачебных оши- бок при ведении больных данного профиля является крайне актуальной задачей современной медицины. Причины допу скаемых ошибок. Субъективные причины: поверхностное обследование; неуверен- ность в своих знаниях и чрезмерная осторожность при назначении диагностических и лечебных процедур; самоуверенность и необоснованная решительность в постановке диагноза; «обрывистое» клиническое мышление, приводящее к поспешному обобщению, неправильное умозаключение, ошибочное примене- ние аналогий и т. д. Объективные причины: сложность клинического случая; недостаточный нейробиологический уровень знаний; отсутствие достаточно точных и объективных диагностических маркеров уровня и степени повреж- дения нерва; отсутствие технических возможностей для полномасштабной диагностики и рационального лечения; недостаточная валидность информации, полученной врачом. Сложности интерпретации клинической картины при повреждении ПНС. Дифференциальный диагноз при повреждении ПНС подразумевает не только вы- явление травмированного нерва или сплетения, но и определение уровня, а также степени поражения (в том числе отрыв корешка), что нередко вызывает сложности у практикующих врачей. Наличие рефлек- торных, антальгических, содружественных парезов и параличей, множественное поражение перифериче- ского нерва (например, при тракционных поврежде- ниях) может затруднять точное определение уровня повреждения. Кроме того, сочетанное поражение нервов с кровеносными сосудами, связками, мышца- ми или костями, наличие феномена перекрытия зон иннервации (дерматомы и миотомы могут получать двойную и тройную иннервацию) могут осложнять оценку клинической картины. Самый распространен- ный пример очевидной сложности постановки клини- ческого диагноза при данной патологии - поражение малоберцовой порции седалищного нерва или самого малоберцового нерва клинически могут проявляться идентичными симптомами. Частой причиной ошибок у практикующих врачей является незнание методики оценки силы мышц, иннервируемых конкретным нервом (например, при невропатии лучевого нерва весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть ошибочно расценено как результат сочетанного по- вреждения лучевого и локтевого нервов). Сложность диагностики обусловлена также тем, что функция не- рва может нарушаться в одинаковой степени как при 206 2 (66) - 2019 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры анатомическом перерыве, так и без него при полном функциональном блоке вследствие аксонотмезиса или сдавления [10]. В связи с этим топический диагноз требует деталь- ной оценки не только клинических проявлений патоло- гии, но и особенностей механизма повреждения ПНС в каждом конкретном случае; однако за последние годы отмечается тенденция к снижению качества объ- ективного осмотра пациента и предпочтение данных дополнительных инструментальных исследований. Диагностические и тактические ошибки. При изолированных повреждениях нервов, как правило, не возникают сложности при постановке диагноза. Тем не менее в остром периоде нейротравмы достоверно определить характер и уровень повреждения (полный (частичный) анатомический перерыв нерва или отрыв проксимальных отделов сплетения, отрыв спинно- мозговых корешков от спинного мозга) клинически невозможно, что требует выполнения комплекса диагностических методик, особенно при сочетанных и комбинированных травмах. Как известно, данные дополнительных методик исследования характеризуются большой диагности- ческой ценностью для выявления уровня поражения, однако и здесь часто допускаются ошибки. При по- ступлении пациента с подозрением на травму ПНС, помимо клинико-неврологического обследования, проводятся рентгенологические и электрофизиоло- гические методики исследования. Имеющиеся се- годня в наличии способы инструментальных методик диагностики либо не являются визуализирующими и дают лишь косвенное представление об изменениях нервных стволов (электронейромиография - ЭНМГ), либо являются трудоемкими и дорогостоящими, требующими наличия специалистов и дорогого ме- дицинского оборудования (МРТ) [7]. В настоящее время имеется достаточный объем исследований, которые демонстрируют отличные возможности УЗИ в диагностике травм периферических нервов. Однако отсутствуют четко сформулированные алгоритмы и стандарты диагностики травм ПНС в повседневной клинической практике, а также имеется ограниченное количество специалистов, владеющих методикой визуализации структур ПНС с использованием ультра- звуковой диагностики. Безусловно, «золотым» стандартом инстру- ментальной диагностики на сегодняшний момент является ЭНМГ, позволяющая определять степень повреждения нерва. Одной из первоочередных за- дач ЭНМГ является дифференциальная диагностика и определение степени поражения ПНС. Очевидно, что чем лучше показатели ЭНМГ, тем лучше прогноз консервативного или оперативного лечения, однако в клинической практике данный подход имеет свои ограничения, например вследствие межневральных анастомозов. К основному недостатку ЭНМГ в диа- гностике, например, синдрома карпального канала, можно отнести относительно низкую чувствитель- ность (по данным некоторых авторов частота ложноотрицательных результатов составляет от 16 до 34%, при этом чувствительность может колебаться от 49 до 86%) [9]. Наиболее часто встречающимися межневральны- ми анастомозами являются: - анастомоз Мартина - Груббера (варианты меж- невральных соединений между срединным и лок- тевым нервами на уровне предплечья, при которых источником коммуникативной ветви является сре- динный нерв), его распространенность составляет в среднем 15%; - анастомоз Мариначчи (соединение между сре- динным и локтевым нервами на уровне предплечья, при котором источником коммуникативной ветви яв- ляется локтевой нерв, тогда как мышцы возвышения большого пальца получают двойную иннервацию), по данным S. Meenakshi-Sundaram et al. [3] распростра- ненность анастомоза составляет от 5 до 16,7%; - ветвь Берриттини (межневральный анастомоз между поверхностными чувствительными ветвями срединного и локтевого нервов на уровне кисти), встречаемость данного анастомоза составляет 81-85% [3]. В клинической практике межневральные анасто- мозы вызывают частые затруднения и ошибочную трактовку полученных нейрофизиологических дан- ных (например, получение М-ответа при полном анатомическом перерыве нерва), так как каждый межневральный анастомоз имеет свой электрофизио- логический эквивалент. Кроме того, выполнение ЭНМГ для проведения дифференциального диагноза между полным или частичным анатомическим перерывом в первую неделю с момента травмы нецелесообразно (при проксимальных поражениях дистальный отре- зок может длительно сохранять целостность, в этот период на дистальном отрезке могут быть получены М- и (или) S-ответы). Точное определение уровня и степени поражения нерва с помощью ЭНМГ возможно только лишь через 3-4 недели от момента травмы. Также необходимо помнить, что для объективизации факта полного аксонального перерыва необходимо выполнение игольчатой электромиографии, а при подозрении на корешковый отрыв целесообразно выполнение компьютерной томографии шейного от- дела позвоночника с контрастированием в первые трое суток после травмы, что в реальной клинической практике применяется крайне редко. В свою очередь, диагностические и тактические ошибки, связанные с неправильным выбором тактики лечения пациента, а также недооценкой степени тя- жести повреждения и необоснованной надеждой на спонтанное разрешение неврологического дефицита, часто приводят к запоздалому направлению пациен- тов в специализированное нейрохирургическое от- деление, занимающееся периферической нейротрав- мой. Это объясняется незнанием закономерностей регенеративного процесса в поврежденных нервах, что приводит к переоценке возможностей спонтанной регенерации ПНС. В большинстве случаев только ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (66) - 2019 207 Обзоры активное консервативное и оперативное лечение, проведенное в сроки до 3-4 недель после травмы, под неврологическим и ЭНМГ-контролем является наиболее эффективным [6]. Среди технических и тактических ошибок, кото- рые обычно допускаются медицинским персоналом, можно выделить: - неправильное выполнение техники медицинского вмешательства (например, наложение тугой гипсовой лонгеты, внутримышечные инъекции в зоне проекции нервов); - ошибочную хирургическую технику (например, сдавление нерва зажимами, перерезка нервного ствола, неправильный шов, грубый шовный материал с проведением его через всю толщу нервного ствола, несостоятельность шва); - неправильный подбор металлических конструк- ций, аппаратов внешней и внутренней фиксации (на- пример, несоответствие размеров внутриостных ме- таллоконструкций анатомическим размерам костей); - неправильное оформление медицинской до- кументации (например, отсутствие отображения вы- полняемых манипуляций, оперативных вмешательств в выписной документации); - остановку кровотечения путем перевязки арте- рией лигатурой, вместе с которой ущемляется нерв. Таким образом, для оказания современной высо- котехнологичной медицинской помощи при повреж- дениях нервов верхних и нижних конечностей специ- алистам хирургического и неврологического профиля необходимо знать архитектонику ПНС и основные закономерности дегенеративно-регенеративных процессов при повреждениях нервов и сплетений. А рациональная терапия пострадавших данного профи- ля должна планироваться и осуществляться в раннем периоде; в частности, оказание хирургической помо- щи при травмах ПНС наиболее эффективно в первые 12-24 ч после поступления пациента в государствен- ное медицинское учреждение. Данный подход по- зволит сократить сроки лечения пациентов, снизить затраты на длительную реабилитацию пострадавших, вероятность утраты нетрудоспособности, что окажет положительный социально-экономический эффект.
×

References

  1. Аствацатуров, М.И. Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней / М.И. Аствацатуров // Труды ВМА. - Л.: ВМА, 1939. - Т. 20. - С. 7-121.
  2. Вишневский, В.А. Причины, диагностические ошибки при повреждениях периферических нервов конечностей / В.А. Вишневский // Запорожский мед. журн. - 2014. - № 4. - С. 50-55.
  3. Гришина, Д.А. Аномалии иннервации: варианты и типичные электронейромиографические признаки / Д.А. Гришина [и др.] // Нервно-мышечные болезни. - 2016. - Т. 6, № 2. - С.10-19.
  4. Маргасов А.В. Актуальные проблемы травмы периферических нервов // Росс. мед. журн. - 2018. - № 12 (I). - С. 21-24.
  5. Одинак, М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и эксперимен- тального опыта) / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 367 с.
  6. Brahme, S.K. Dynamic MR imaging of carpal tunnel syndrome / S.K. Brahme [et al.] // Skeletal Radiol. - 1997. - Vol. 26, № 8. - P. 482-487.
  7. Eser, F. Etiological factors of traumatic peripheral nerve injuries / F. Eser [et al.] // Neurology India. - 2009. - Vol. 57, № 4. - P. 434.
  8. Michele, V. Iatrogenic nerve lesion following laparoscopic surgery. A case report / V. Michele [et al.] // Annals of medicine and surgery. - 2018. - Vol. 28. - P. 34-37.
  9. Mohammadi, A. Diagnostic value of cross-sectional area of median nerve ingrading severity of carpal tunnel syndrome / A. Mohammadi [et al.] // Arch Iran Med. - 2010. - Vol. 13, № 6. - P. 516-521.
  10. Peer, S. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography / S. Peer //American Journal of Roentgenology. - 2001. - Vol. 177, № 2. - P. 415-419.
  11. Weiser, T.G. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012 / T.G. Weiser [et al.] // Bulletin of the World Health Or- ganization. - 2016. - Vol. 94, № 3. - P. 201.

Statistics

Views

Abstract: 61

PDF (Russian): 29

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2019 Litvinenko I.V., Zhivolupov S.A., Bulatov A.R., Kuzina E.E., Rashidov N.A., Ivanov V.S., Trufanov A.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies