Влияние артериальной гипертензии на внутриутробное развитие плода

Полный текст

Введение. Обеспечение общества здоровым по- колением является одной из важных проблем, стоящих перед акушерами и гинекологами. Для успешного ре- шения данной проблемы государствами многих стран принимаются соответствующие решения и контроли- руется их выполнение [2]. Однако, несмотря на все это, во всем мире количество случаев мертворождения плода и различных врожденных пороков не только не снижается, но и увеличивается из года в год [1, 5]. Уста- новлено, что ненормальное внутриутробное развитие плода - мультифакторный процесс и среди факторов, оказывающих негативное влияние на эти процессы, особое место занимают экстрагенитальные заболе- вания (ЭГЗ) [4, 6, 7]. Клиническими исследованиями было доказано, что смена темпа современной жизни привела к широкому распространению артериальной гипертензии (АГ) среди молодежи [8-10]. В последние годы АГ, несмотря на лечебные мероприятия, широко распространена среди беременных, вызывает ряд осложнений и является одним из ведущих факторов, повышающих вероятность внутриутробной гибели плода. В связи с этим АГ у беременных привлекает самое пристальное внимание акушеров-гинекологов [8-12]. Повышение артериального давления (АД) в период беременности становится причиной опасных для жизни беременной и плода патологий, таких как отслойка плаценты и сетчатки глаза, нарушение мозгового кровоснабжения, полиорганной недостаточности, тяжелой формы ДВС-синдрома. Согласно классификации, принятой Европейским обществом гипертонии совместно с Европейским обществом кардиологов [3], различают следующие формы АГ. АГ до беременности - хроническая АГ. В этом случае АГ на уровне 140/90 мм рт. ст. наблюдалась у больных до наступления беременности и/или в первые 20 недель ее наступления. Обычно АГ продолжается до 42 дней после родов. Гестационная АГ индуцирует беременность, но в моче белок не выявляется. АГ такого типа начинается с 20 недели и продолжается до 42 дней после родов. Гестационная АГ развивается в результате снижения реперфузии. АГ, сопровождаемая значительнойпротеиноурией (˃300 мг/л и/или 500 мг/сутки). Такой вид АГ оценива- ется как преэклампсия. АГ до беременности совместно с гестационной АГ и протеиноурией. Наряду с повышением АГ с 20-й недели увеличивается экскреция белка с мочой более чем на 0,6 мг/дл (иногда эта форма АГ обозначается термином «совмещенный гестоз»). Цель исследования. Изучить влияние АГ на течение беременности и разработать методики для ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 81 Клинические исследования предотвращения её негативного действия на раз- витие плода. Материалы и методы. Обследованы 56 бере- менных женщин, страдающих АГ, находившихся на лечении в научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (НИИАГ) Минздрава Азер- байджанской республики (г. Баку). Кроме того, были проанализированы 1465 историй болезней беремен- ных, находившихся на лечении в этом же институте с 2004 по 2017 г. Все обследованные беременные на основании классификации АГ, предложенной Европейским обществом гипертензии и Европейским обществом кардиологов [3], были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 18 (32,5%) женщин, страдавших АГ до беременности. 2-ю группу составила 21 (37,5%) пациентка с гестационной АГ. В 3-ю группу вошли 8 (14%) больных у которых беременность сопрово- ждалась значительной протеинурией. В 4-ю группу вошли 9 (16%) пациенток у которых наряду с АГ до беременности развилась гестационная АГ. Состояние, при котором систолическое давление было выше 140 мм рт. ст., а диастолическое выше 90 мм рт. ст., нами характеризовалось как АГ. Результаты и их обсуждение. Установлено, что из 1465 женщин, лечившихся в научно-исследователь- ском институте акушерства и гинекологии Минздрава Азербайджанской республики, у 631 (41,8%) беремен- ность сопровождалась различными заболеваниями, из них у 396 (62,7%) были выявлены различные ЭГЗ (табл. 1). Как видно из таблицы 1, количество больных АГ по частоте встречаемости (наряду с больными, страда- ющими заболеваниями пищеварительной системы Таблица 1 Экстрагенитальные заболевания беременных, лечившихся в НИИАГ с 2004 по 2017 г. и сахарным диабетом) занимает 2-е место, что под- тверждает факт широкого распространения АГ среди беременных. По возрастным группам все обследованные бере- менные распределились следующим образом (табл. 2). Таблица 2 Распределение беременных с диагностированной АГ по возрастным группам Возрастная группа, лет Количество больных % 18-20 5 9 21-25 7 12,5 26-30 12 21 31-35 15 27 36 и старше 17 30,5 Из таблицы 2 видно, что с увеличением возраста беременных встречаемость АГ повышается. При этом у беременных до 18 лет АГ не выявлено. Выявлено, что до беременности АГ диагностиро- вана у 1 (14%) беременнойв возрасте 18-25 лет, в возрасте 26-30 лет - у 4 (33%) женщин, в возрасте 31-35 лет - у 8 (53%) женщин (рис. 1). Гестационная АГ была диагностирована у 21 бе- ременной. В этой группе 2 (9,5%) пациентки были в возрасте 18-20 лет, 4 (19%) беременные - в возрасте 21-25 лет, 5 (24%) человек - в возрасте 26-30 лет, 3 (14%) пациентки - в возрасте 31-35 лет, 7 (33,5%) беременных - в возрасте старше 36 лет. Из этого сле- дует, что гестационная АГ у лиц старше 36 лет имеет наибольшую вероятность развития. Беременность, сопровождаемая значительной протеиноурией, была отмечена у 8 беременных. Эти больные по возрастным группам распределялись следующим образом: 2 (25%) беременные были в возрасте 18-20 лет, столько же - в возрасте 21-25 лет, 1 (12,5%) беременная - в возрасте 26-30 лет, 3 (37,5%) пациентки - в возрасте 31-35 лет. АГ такого типа также наиболее часто встречалась в возрастной группе 31-35 лет. АГ до наступления беременности совместно с гестационной АГ встречалась у 9 больных. При этом 1 (11,1%) беременная была в возрасте 18-20 лет, 2 (22,2%) - в возрасте 26-30 лет, 1 (11,1%) - в возрасте 31-35 лет, 5 (55,6%) женщин - в возрасте старше 36 лет. В этой группе гемодинамические нарушения так- же наиболее часто встречалась в возрастной группе старше 36 лет. Таким образом, осложнение беременности АГ наи- более часто происходит у более взрослых женщин. Среди этиологических факторов повышения АГ у беременных выявлены следующие: 1) патологи- ческие процессы в почках - у 11 (20%) женщин; 2) эмоциональное напряжение - у 11 (20%) жен- щин; 3) болезни надпочечников - у 3 (5%) женщин; 4) эссециальная гипертензия - у 31 (55%) женщины. Как видно, эссенциальная гипертензия встречается 82 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис.1. Распределение беременных, страдающих АГ, по возрастным группам: 1 -18-20 лет; 2 - 21-25 лет; 3 - 26-30 лет; 4 - 31-35 лет; 5 - старше 36 лет более чем у половины обследуемых беременных, страдающих АГ. В зависимости от этиологических факторов повы- шения АГ беременные, страдающие АГ, распредели- лись по возрастным группам следующим образом. В возрастной группе 18-20 лет патологические из- менения в почках были выявлены у 2 (22%) женщин, в возрасте 21-25 лет также у 2 (22%) женщин, в возрасте 26-30 лет - у 1 (11%) женщины, в возрасте 31-35 лет - у 3 (33%) женщин, столько же у женщин старше 36 лет. У 8 (73%) женщин от всех беременных с патологией почек отмечалась выраженная протеинурия. Среди 11 беременных, у которых этиологической причиной АГ было эмоциональное напряжение, 3 (33%) женщины находились в возрасте 18-20 лет, столько же в воз- расте 21-25 лет, 5 (55%) женщин - в возрасте 26-30 лет. У женщин в возрасте 31-35 лет и старше 36 лет эмоциональное напряжение не выявлялось. Таким образом, эмоциональное напряжение у беременных старше 31 года не наблюдается. Среди 3 беременных с патологией надпочечников 2 (67%) были в возрасте 21-25 лет и 1 (33%) - в возрасте 26-30 лет. В воз- растной группе 21-25 лет эссенциальная АГ не диа- гностировалась. В возрасте 26-30 лет она выявлена у 5 (16%) женщин, в возрасте 31-35 лет - у 12 (39%), в возрасте старше 36 лет - у 14 женщин (45%). Таким образом, эссенциальная гипертензия также чаще на- блюдается у беременных старше 36 лет. На 20-й неделе беременности беременные прошли осмотр у кардиолога, им сделана электрокардио- грамма, измерено АД. Выявлено, что у 18 женщин, страдающих АГ до беременности и в первые дни бере- менности, систолическое давление было в пределах 140-150 мм рт. ст., а диастолическое - 90-100 мм рт. ст. У 21 женщины, страдающей гестационной АГ, на- чиная с 21-й недели беременности систолическое давление определялось в переделах 140-160 мм рт. ст., а диастолическое - 90-110 мм рт. ст. У 8 больных, у которых параллельно наблюдалась значительная протеинурия, начиная с 20-й недели беременности систолическое давление регистрировалось в переде- лах 130-170 мм рт. ст., а диастолическое - 90-110 мм рт. ст. У 9 беременных, страдающих АГ до беременно- сти, совместно протекала гестационная гипертензия. Начиная с 20-й недели беременности, у этих женщин систолическое давление определялось в переделах 130-170 мм рт. ст., а диастолическое - 90-110 мм рт. ст. В суточной моче этих беременных белок составлял 0,3-0,4 г. Независимо от стадии беременности всем боль- ным был рекомендован нормальный режим питания, ограниченное потребление соли и воды, умеренное повышение физической нагрузки, 8-10-часовой ноч- ной и 1-2-часовой дневной сон. Все 56 больных получали антигипертензивное лечение. Из них 22 (39%) женщины получали допегит (препарат, действующий на центральную нервную систему), 34 (61%) женщины - нифедипин (препарат из группы блокаторов кальциевых каналов). В случаях высокого давления назначался гипотиазид по 6,6 мг в день. С учётом негативного действия препарата на развитие плода он применялся в исключительных случаях, когда другими средствами снижать давление не удавалось. Беременные с давлением 170/110 или 160/100 мм рт. ст. получали лечение в условиях стационара под наблюдением врача-кардиолога. При необходимости антигипертензивные препараты вводились больным парентерально. Нами подтверждено предположение ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 83 Клинические исследования ряда авторов [9-12] о том, что для предотвращения гипертензивного криза внутривенная инфузия пре- паратов является более эффективным способом медикаментозной помощи. У 3 (5%) женщин из 56 обследованных беременных, страдающих АГ, наблюдался спонтанный выкидыш, у стольких же - мертворожденный плод. У остальных 50 женщин беременность разрешилась, причем у 30 из них физиологическим путем, у 20 - хирурги- ческим (кесарево сечение). У 8 (40%) рожениц до родов развилось состояние преэклампсии, у 4 (20%) - раннее отторжение плаценты, у 5 (25%) - угроза отслойки сетчатки. У 2 (10%) пациенток, у которых проводили операцию кесарева сечения, несмотря на интенсивную антигипертензивную терапию, снизить давление не удавалось. Обследование этих больных у офтальмолога выявило у них тяжелые деструктивные процессы глазного дна. У 1 (5%) больной осмотр у кардиолога выявил первичные признаки сердечной недостаточности. У 6 (12%) из 50 новорожденных были выявлены различные патологии. У 3 (6%) новорожденных не закрылся боталов проток, у 2 (4%) новорожденных была расщепленная верхняя губа, а у 1 (2%) новорож- денного констатировали незаращение твердого неба. После родов роженицам было рекомендовано продолжать лечение препаратами, назначенными в период беременности. Женщинам, страдающим АГ I стадии, при грудном вскармливании малыша антиги- пертензивные препараты были отменены при условии ежедневного измерения давления. При повышении АД выше 140/90 мм рт. ст. возникала необходимость применения антигипертензивных средств. По прекра- щении вскармливания грудью прием препаратов воз- обновлялся. Женщинам, страдающим АГ II и III стадии, доза антигипертезивных препаратов была снижена. Новорожденые от женщин, которые в геста- ционный период принимали антигипертензивные средства, по нашей рекомендации находились под наблюдением неонатолога. С учётом того, что АГ, сопровождающая беремен- ность, является провоцирующим фактором развития хронических заболеваний органов, в том числе почек и эндокринной системы беременной, оказывает нега- тивное действие и на развитие плода, таким больным было рекомендовано лечение в стационаре кардио- логического профиля. Получившие лечение в специализированных ме- дицинских учреждениях 25 (45%) женщин (бывших пациентов) повторно забеременели. Из них 5 (20%) женщин забеременели через 1 год после лечения, 8 (32%) - через 2 года, 6 (24%) - через 3 года, 3 (12%) - через 4 года, столько же - через 5 лет. Эти больные, входящие во 2-ю группу после стабилизации АД или его лекарственной коррекции, проходили совместную консультацию у кардиолога и гинеколога и получали рекомендацию (разрешение) к повторной беремен- ности. У этих женщин в первые дни беременности си- столическое давление держалось на уровне 125-140 мм рт. ст., а диастолическое - 70-90мм рт. ст. На 20-й неделе беременности серьезных изменений не вы- являлось. Систолическое давление определялось на уровне 125-150 мм рт. ст., а диастолическое - 70-90 мм рт. ст. Но, несмотря на это, во время родов у 1 (4%) больной развилось состояние преэклампсии, у 2 (8%) женщин произошла преждевременная отслойка плаценты, у стольких же была вероятность отслойки сетчатки. В связи с этим роды были завершены кеса- ревым сечением. У 20 (80%) беременных роды прошли физиологично. Мертворождение или спонтанные выкидыши не наблюдались. У 1 (4%) новорожденного из 25 был обнаружен дефект межжелудочковой пере- городки, а у 2 (8%) новорожденных - атрезия прямой кишки. Таким образом, у женщин, которые забеременели после проведения соответствующего курса лечения, только у 3 (12%) внутриутробное развитие плода про- текало ненормально. У беременных, получавших ле- чение под наблюдением кардиолога, патологическое развитие плода резко сократилось. Заключение.Установлено, что АГ при беремен- ности создает не только угрозу развития преэкламп- сии и эклампсии, но и угрозу дефективного развития плода. При АГ у беременных для предупреждения дефективного развития плода необходим контроль за течением беременности со стороны кардиолога, нефролога, эндокринолога и офтальмолога. Акушер- гинеколог, ведущий беременность, обязательно дол- жен учитывать их рекомендации, и, что очень важно, в обязательном порядке до беременности АД у таких женщин должно быть стабилизированным.

Об авторах

К Г Гараева

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Азербайджанской республики

Email: rjafarova@bk.ru
Баку

Список литературы

Дополнительные файлы