Dynamics of clinical features of schizoid personality disorder first diagnosed in military age

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучения заболеваемости психическими расстройствами среди призывного контингента определяется необходимостью укрепления психического здоровья военнослужащих, которое рассматривается как один из факторов боеготовности Вооруженных сил и национальной безопасности России [1]. Среди психических расстройств у призывников нередко встречаются расстройства личности, при этом чаще всего диагностируются шизоидная и мозаичная психопатии [2, 3].

Для молодых людей, страдающих шизоидным расстройством личности, характерны тревожно-фобические и эксплозивные проявления, трудности в установлении взаимоотношений с окружающими [4]. Лицам с шизоидным расстройством личности свойственно снижение компонентов вербального интеллекта, проявляющееся ухудшением способности ориентироваться в социальных ситуациях с опорой на собственный опыт, а также ограниченность познавательных навыков, что выражается в социальной незрелости [5]. Данные факторы могут препятствовать несению военной службы.

Выделяется два подхода к квалификации шизоидного расстройства личности: при первом шизоидные личностные особенности считаются преморбидом (продромом) шизофрении, а при втором шизоидное расстройство личности рассматривается как конституциональная аномалия с собственными вариантами развития [6]. В одном из катамнестических исследований было показано, что на протяжении 5–8 лет катамнеза диагноз шизоидного расстройства личности подтвердился в 71% случаев, а шизофрения выявлялась в 5% [7]. В целом, несмотря на имеющиеся публикации по результатам исследований шизоидного расстройства личности, проявления данной патологии у призывников в настоящее время изучены не в полной мере.

Цель исследования — проследить динамику шизоидного расстройства личности в течение пяти лет от момента призыва.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе анализировались данные медицинской документации: архивные истории болезни и амбулаторные карты призывников, проходивших медицинское освидетельствование в условиях подросткового отделения Ярославской областной психиатрической больницы, сведения от близких родственников, амбулаторные карты из общесоматических поликлиник, школьные и производственные характеристики. Все обследованные были признаны негодными или ограниченно годными к несению военной службы по призыву в связи с диагностированным у них шизоидным расстройством личности в соответствии с приказами Министра обороны № 260 от 1987 г. и № 315 от 1995 г.

Всего обследовано 45 призывников, страдающих шизоидным расстройством личности, (средний возраст 18,08±1,03 лет): изучался психический статус, оценивалась выраженность психических расстройств и качество социальной адаптации. С помощью «Экспериментально-психологической анкеты анамнестического исследования призывников» исследовались особенности личности, память, внимание, логическое мышление, способность к обобщению, эмоционально-волевая сфера. Дополнительно заполнялась «Анкета анамнестического исследования призывника», включающая анамнестические сведения о преморбидных факторах риска развития шизоидного расстройства личности, феноменологическую и уровневую оценку психического состояния, характеристики социального функционирования, материальное положение, формы воспитания [8]. Проведен факторный анализ выявленных показателей с целью установления устойчивых сочетаний симптомов, на которые может быть направлено терапевтическое воздействие.

На втором этапе проведено клинико-катамнестическое (в течение 5 лет) обследование лиц, признанных ранее негодными или ограниченно годными к несению военной службы. Сведения заносились в «Анкету катамнестического исследования призывника» [9]. Проводилось сравнение первого и последующих обследований спустя 2, 3, 4 и 5 лет, факторный анализ полученных результатов для выявления наиболее устойчивых связей, способствующих оформлению шизоидного расстройства личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с психическими особенностями на момент призыва обследованные лица были разделены на две группы: с сенситивными или экспансивными чертами характера. Для призывников с преобладанием сенситивных черт (32 (71,11%) человека) были характерны: формально сохранный интеллект, высокий уровень образования, замкнутость, незаинтересованность в установлении или поддержании близких дружеских связей, трудности в социальном взаимодействии с незнакомыми людьми, избегание сексуальных контактов. Предпочтение уединенной деятельности было обусловлено отсутствием внутренней потребности в общении. Деловые отношения налаживались в основном по рациональным механизмам, но оставались при этом сугубо формальными. Длительное переживание даже мелких обид («сверхнежная» внутренняя организация, болезненная чувствительность по Э. Кречмеру) сочеталось с ослаблением эмоционального резонанса и эмпатии, холодностью в общении с близкими, избеганием бурного проявления чувств, равнодушием к практическим нуждам семьи (психэстетическая пропорция). Кроме того, в некоторых случаях (у 8 (17,78%) обследованных) имели место ослабление мотивации, активности психических процессов, социальной активности, склонность к самоанализу, сомнениям, самонаблюдению; тонкая и глубокая чувственность сочеталась с внутренней напряженностью, тревожностью, настороженностью по отношению к людям и неуверенностью в себе.

В группе лиц с экспансивными чертами характера (13 (28,89%) человек) отмечался более низкий интеллектуальный уровень по сравнению с первой группой, и, соответственно, более низкий уровень образования. Обследованные данной группы отличались решительностью, стеничностью, эгоцентричностью. Они не считались с чужим мнением и во всем полагались на свои взгляды. Взаимодействие с социумом носило несколько отстраненный от реальности характер и нередко сопровождалось вычурными увлечениями. Отношения с окружающими отличались официальностью, формальностью, неспособностью к сопереживанию.

В целом обе группы объединяли такие особенности, как социальная замкнутость, дискомфорт при общении с людьми, неспособность к формированию эмоциональных связей с окружающими, неразвитость эмпатии, отстраненность от реальных целей и обращенность в сферу внутренних переживаний.

Согласно данным анамнестического анкетирования в общей выборке 9 (20%) человек жалоб не предъявляли, у 36 (80%) обследованных были жалобы на периодически возникающую апатию, сезонное снижение настроения, тревогу, внутреннее напряжение, постоянные трудности в общении, неустойчивый сон. Материальное положение семьи у 10 (22,22%) призывников было благополучным, у 30 (66,67%) — удовлетворительным, у 5 (11,11%) — неудовлетворительным. В условиях непатологических методов воспитания выросли 32 (71,11%) человека, в условиях гипоопеки — 13 (28,9%).

Наследственной отягощенности у родственников первой группы родства по психическим заболеваниям в 16 (35,56%) случаях выявить не удалось, у 4 (8,89%) призывников обнаружена наследственная отягощенность по алкоголизму у одного или обоих родителей, в 25 (55,56%) случаях — по другим психическим заболеваниям: шизофрения у матери или отца (14 (31,11%) случаев), олигофрения (1 (2,22%) случай), депрессия с суицидальной попыткой (5 (11,11%) случаев). Психическая патология у родственников второй линии родства (эпилепсия, расстройства личности) наблюдалась у 5 (11,11%) призывников.

В 36 (80%) случаях не выявлено патологии беременности и родов у матерей, 6 (13,33%) призывников были рождены путем кесарева сечения, в 3 (6,67%) случаях имела место сочетанная патология беременности и родов в виде выраженного токсикоза, угрозы прерывания беременности, родов со стимуляцией. У 34 (75,56%) призывников серьезных болезней, перенесенных в детском возрасте, не выявлено. У остальных отмечались единичные случаи энуреза и энкопреза до 5–8 лет (по 2 (8,88%) случая при каждой патологии, невротические реакции выявлены у 6 (13,33%) призывников и тревожно-фобическое расстройство в детстве — у 1 (2,22%).

На момент обследования 13 (28,89%) призывников имели оконченное среднее образование, 4 (8,89%) — неоконченное (9 классов). Среднее профессиональное образование успели получить 11 (24,44%) призывников, продолжали получать среднее и высшее образование 13 (28,89%) человек. Не окончили образование и не учились на момент обследования 4 (8,89%) человека.

Никаких аддиктивных проявлений не было у 36 (80%) призывников, остальные курили и употребляли алкоголь. У 5 (11,11%) призывников отмечались выраженные нарушения поведения в виде постоянных прогулов занятий без уважительных причин, участиях в драках. Суицидальные мысли неоднократно высказывали 3 (6,67%) обследованных, еще у 3 (6,67%) отмечались суицидальные попытки (порезы на предплечье, однократные приемы больших доз транквилизаторов). Вычурные увлечения (хардрок, оккультные науки, религия, философия, молодежное течение эмо (англ. emo: от emotional — эмоциональный) имели место у 19 (42,22%) призывников. Таким образом, у обследованных лиц на момент призыва в Вооруженные силы выявлены множественные патологические особенности, которые могут препятствовать успешной социальной адаптации и ограничивать возможность службы в армии.

В катамнестическом исследовании приняли участие 38 человек (7 обследованных выбыли из-за смены места жительства или отказа от дальнейшего обследования). За прошедший 5-летний период не было зарегистрировано дополнительных заболеваний у 33 (86,84%) пациентов, в 5 (13,16%) случаях отмечались черепно-мозговые травмы. Образовательный уровень обследованных повысился: 12 (31,58%) человек окончили вуз, 5 (13,16%) человек получили среднее профессиональное образование, 17 (44,74%) еще продолжали послешкольное обучение по завершении 5-летнего периода наблюдения.

Аддиктивные проявления в виде курения и употребления алкоголя отмечались у 17 (44,74%) человек. Увеличилось количество обследованных с нарушениями поведения в виде постоянных прогулов занятий без уважительных причин и участия в драках (11 (28,95%) человек). Суицидальных мыслей и попыток за истекший период ни у кого не отмечалось, частота встречаемости вычурных увлечений (хардрок, оккультные науки, философия, молодежные течения эмо) выросла до 50%.

Клиника двух типов шизоидного расстройства личности во многом сгладилась, но основные психопатологические изменения, по которым все обследованные на момент призыва были разделены по группам (чрезмерная чувствительность и астенический аффект с одной стороны и эмоциональная холодность и стенический аффект с другой), сохранились. В обеих группах у ряда больных снизилась социальная активность, нарастала холодность в общении с близкими, снижались эмоциональный резонанс и эмпатия, усилилась замкнутость, общение ограничивалось формальными отношениями, нарастала уязвимость к собственной персоне, неуверенность в себе, внутренняя напряженность, тревожность и настороженность. Различия в основных показателях анамнестического и катамнестического (через 5 лет) исследований представлены в таблице.

 

Таблица. Различия показателей анамнестического и катамнестического (через 5 лет) исследований

Table. Differences in anamnestic and catamnestic (after five years) studies

Показатель	Данные				p <
	анамнеза		катамнеза
	абс.	%	абс.	%
Отсутствие жалоб	9	20,0	18	47,37	0,01
Жалобы на раздражительность, конфликтность, временами агрессивность	4	8,89	8	21,05	0,01
Неудовлетворительное материальное положение	5	11,11	2	5,26	0,05
Курение, алкоголизация	3	6,67	12	31,58	0,01
Нарушение учебной и трудовой дисциплины, конфликты, драки	5	11,11	11	28,95	0,01
Вычурные увлечения	19	42,22	19	50,0	0,05

 

Учитывая многофакторность шизоидного расстройства личности методом главных компонент (факторов) были выделены устойчивые патологические связи симптомов, на которые может быть направлено терапевтическое воздействие (медикаментозное, психолого-коррекционное, реабилитационное и проч.). Каждый год исследовалось 5 факторов, которые на момент призыва описывали 57,42% всех обследованных призывников, на 2 год катамнестического исследования — 57,93%, на 3 год — 60,08%, на 4 год — 62,35% случаев и, наконец, через пять лет после первого обследования — 61,21% лиц от полной дисперсии.

На момент призыва первый фактор характеризовал 17,25% случаев от полной дисперсии и включал следующие взаимосвязанные симптомы: решительность, стеничность, эгоцентричность, высокомерие в совокупности с импульсивным поведением и наследственной отягощенностью. Таким образом первый фактор описывал наиболее типичные экспансивные клинические проявления. Второй фактор (12,26% от общей дисперсии) свидетельствовал о замкнутости, интравертированности, трудности в установлении контактов в сочетании с неуверенностью в себе, склонностью к сомнениям и самоанализу, т. е. данный фактор определял сенситивные особенности. Третий фактор (10,63%) объединял методы воспитания (гипоопека) и невысокий интеллект. Четвертый фактор (10,05%) указывал на ослабление мотивации и активности психических процессов (памяти, внимания, сообразительности). Наконец, пятый фактор (7,23%) объединил такие особенности анамнеза, как наличие патологии беременности и родов у матери и своеобразие увлечений у призывника.

На втором году катамнестического исследования первый фактор (18,44% случаев от полной дисперсии) включал такие показатели, как решительность, стеничность, эгоцентричность, высокомерие с импульсивным поведением (исключилась наследственная отягощенность), т. е. фактически дублировался первый фактор первоначального обследования. Кроме того, прибавились симптомы, которые находились в реципрокных отношениях с первыми: неуверенность в себе, склонность к сомнениям, самоанализу — эти симптомы при первоначальном обследовании включались во второй фактор. Иными словами, при нарастании неуверенности в себе, склонности к сомнениям и самоанализу ослабевала решительность, стеничность, эгоцентричность и высокомерие с импульсивным поведением, т. е. с течением времени отмечалось сближение двух типов шизоидного расстройства личности. Второй фактор (11,46%) указывал на связь психопатологически отягощенной наследственности и нарушений поведения. Третий (10,53%), четвертый (9,03%) и пятый (8,4%) факторы совпали по наполнению с аналогичными факторами первоначального исследования.

На третий год катамнестического наблюдения первый фактор (20,42%) содержал в себе такие симптомы, как снижение эмоционального резонанса, эмпатии, социальной активности, адаптации, наряду с неуверенностью в себе, склонностью к сомнениям и самоанализу. Второй фактор (12,79%) дублировал третий фактор первоначального исследования (связь воспитания по типу гипоопеки и более низкого интеллекта). Третий фактор (10,23%) охватывал такие показатели, как неполная семья, ослабление мотивации и активность психических процессов (памяти, внимания, сообразительности), — сочетание этих особенностей ранее не фигурировало. Четвертый фактор (9,2%) включал только наследственную отягощенность. Наконец, пятый фактор (7,44%) был аналогичен такому же фактору во время призыва (патология беременности и родов у матерей и своеобразие увлечений). Таким образом, на третий год катамнестического наблюдения первый фактор включал некоторые негативные симптомы, что свидетельствует о возможной трансформации шизоидного расстройства личности у некоторых пациентов в шизотипическое расстройство (шизотипическое расстройство личности, в частности).

На четвертый год катамнеза первый фактор (22,32%) полностью дублировал аналогичный фактор третьего года наблюдения, что указывает на его стойкость. Второй фактор (12,03%) содержал связь образования и интеллекта. Третий (10,18%), четвертый (9,17%) и пятый (8,65%) факторы включали показатели, ранее не встречавшиеся: аддиктивные нарушения (в третьем факторе), своеобразие увлечений (философия, оккультные науки и др. — в четвертом факторе), неудовлетворительные материальные условия жизни (в пятом факторе). Таким образом, появившиеся через четыре года катамнестического наблюдения дополнительные патологические маркеры (аддиктивные нарушения, своеобразные увлечения и неудовлетворительные материальные условия) свидетельствовали об усложнении клинической картины расстройства и возможном ухудшении социальной адаптации.

Через 5 лет после первого обследования первый фактор (26,41%) включал те же взаимосвязанные симптомы аналогичного фактора третьего и четвертого годов наблюдения (снижение эмоционального резонанса, эмпатии, социальной активности и адаптации, неуверенность в себе, склонность к сомнениям и самоанализу), а также к ним добавился показатель «отсутствие постоянного места работы». Второй фактор (10,77%) описывал взаимосвязь материальных условий и интеллекта. Третий фактор (9,62%) соответствовал второму фактору четвертого года наблюдения (связь образования и интеллекта). Четвертый фактор (7,7%) включал симптомы аналогичного фактора предыдущего года наблюдения (своеобразие увлечения) и дополнительно усложнился новой симптоматикой: элементами субъективизма в мышлении. Пятый фактор (7%) повторял третий фактор четвертого года наблюдения (аддиктивные нарушения).

Таким образом, шизоидное расстройство личности, диагностированное при призыве в армию, можно в целом рассматривать как устойчивое патологическое состояние с определенной системной организацией психопатологических феноменов. Однако известно, что в любой системе есть более устойчивые и менее устойчивые связи («жесткие» и «гибкие» звенья) [10, 11]. Изменения «жесткого» звена, стержневого паттерна системы, быстро и радикально «расшатывает» устойчивое патологическое состояние. «Расшатывание» «гибких» звеньев системы приводит к более плавным изменениям состояния, но при этом нужно учитывать, что при ликвидации одних связей между симптомами, как было показано выше, могут возникать другие.

При первичном обследовании наиболее устойчивые сочетания образовывали симптомы, соответствующие основным клиническим типам шизоидного расстройства личности (экспансивному и сенситивному). Позднее наблюдались трансформации сочетаний симптомов и включение в факторы новых признаков. С помощью факторного анализа при катамнестическом наблюдении еще раз подчеркнута не только многофакторность шизоидного расстройства личности, но и его динамичность, проявляющаяся в отдельных случаях признаками перехода шизоидного расстройства личности в эндогенный процесс.

А.Ю. Александровский [8] указывает на то, что в клинике непсихотических психических расстройств, в том числе расстройств личности, есть нарушения с признаками как конституциональных, так и аутохтонных изменений. Шизоидное расстройство личности вызывает особую сложность. В одних случаях при развитии этой патологии наблюдается стойкая стабилизация состояния с достаточной компенсацией патологических проявлений. В других случаях происходит заострение проявлений анестетического полюса, в частности дефицита эмоциональных проявлений, невосприимчивость к мнению окружающих и др. [7]. В проанализированных наблюдениях есть и те и другие случаи. По результатам проведенного исследования пока сложно определить степень прогредиентности, на то, что у некоторых пациентов снижается уровень общего функционирования, может указывать на описанный А.П. Коцюбинским [12] возможный неблагоприятный патоморфоз: шизоидное расстройство личности — шизотипическое расстройство личности — шизотипическое расстройство.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У призывников, страдающих шизоидным расстройством личности, определены два типа шизоидного расстройства личности: экспансивный и сенситивный. При первом варианте наблюдается решительность, стеничность, эгоцентричность и высокомерие. Сенситивный вариант характеризуется замкнутостью, интровертированностью, трудностями в установлении контактов, неуверенностью в себе, склонностью к сомнениям и самоанализу.

Динамический анализ клинических особенностей шизоидного расстройства личности в течение 5 лет показал, что основные психопатологические проявления сенситивного и экспансивного типов несколько стираются и усложняются другими дополнительными симптомами: своеобразием увлечений, субъективизмом мышления, ослаблением активности психических процессов, аддиктивными нарушениями. Кроме того, у некоторых пациентов большее значение приобретают и другие аспекты: конституционно-биологические (наследственная отягощенность) и ситуационно-психогенные (воспитание по типу гипоопеки, низкое образование и интеллект, неблагоприятные условия жизни, неполная семья). В отдельных случаях патоморфоз шизоидного расстройства личности характеризуется появлением малопрогредиентных признаков эндогенного процесса, в связи с чем целесообразно развивать терапевтические мероприятия (фармакологические, психокоррекционные, социально-реабилитационные) в отношении молодых пациентов, страдающих шизоидным расстройством личности.

About the authors

Elena A. Grigoryeva

Yaroslavl State Medical University

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
SPIN-code: 8294-4308

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Yaroslavl

Olga V. Lisauskene

Yaroslavl Regional Psychiatric Hospital

Email: vmeda-nio@mil.ru

psychiatrist

Russian Federation, Yaroslavl

Evgeny Y. Abritalin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: vmeda-nio@mil.ru
ORCID iD: 0000-0001-9239-2221
SPIN-code: 6886-0304

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Alexander I. Kolchev

Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: vmeda-nio@mil.ru
SPIN-code: 4128-7377

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files