Пути повышения эффективности циторедутивных оперативных вмешательств у больных, страдающих осложненными диссеминированными опухолями брюшной полости и малого таза

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одним из закономерных последствий прогрессирования злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза, наряду с развитием тяжелых патологических синдромов (гематологических, дисметаболических и т. д.) [1], является развитие осложнений, большинство из которых имеют жизнеугрожающий характер. Необходимость их ликвидации и тяжесть состояния больных обусловливают невозможность продолжения противоопухолевого лечения и требуют оказания им срочной хирургической помощи. В большинстве случаев выполняются симптоматические либо паллиативные оперативные вмешательства, которые носят вынужденный характер и не позволяют в дальнейшем обоснованно рассчитывать на продолжение специализированного лечения с целью увеличения продолжительности жизни пациентов и улучшения ее качества [2]. Однако имеются сообщения об успешном применении циторедуктивных технологий в хирургическом лечении больных, страдающих осложненными диссеминированными опухолями органов брюшной полости и малого таза (ОДОБПМТ) [3]. Обоснованием целесообразности их применения являются возможность одномоментного устранения резвившихся жизнеугрожающих осложнений и достижение оптимальной циторедукции, обеспечивающей условия для проведения в дальнейшем эффективного противоопухолевого лечения. Агрессивные по своей сути циторедуктивные вмешательства сопровождаются достаточно высокими уровнями послеоперационных осложнений и летальности, а также требуют тщательного отбора пациентов. Очевидно, что применение идеологии циторедуктивной хирургии у больных с развившимися осложнениями будет оказывать закономерное отрицательное влияние на ее непосредственные результаты. Тем не менее позитивный опыт выполнения оперативных вмешательств с приемлемыми показателями послеоперационных осложнений и летальности свидетельствует об очевидной целесообразности дальнейшего совершенствования тактики их применения у больных, страдающих ОДОБПМТ.

Цель исследования — обосновать целесообразность выполнения и оценить непосредственные результаты двухэтапных циторедуктивных вмешательств у больных, страдающих ОДОБПМТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 92 больных, страдающих ОДОБПМТ, проходивших лечение в клинике военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на ее клинической базе в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2018 по 2022 г. В исследование были включены пациенты первичными или рецидивными осложненными опухолями яичника, матки, мочевого пузыря, червеобразного отростка, толстой и тонкой кишок. Критериями исключения из исследования являлись: наличие экстраабдоминальных метастазов, тяжелый сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность. С 2018 по 2022 г. 59 пациентам, составившим контрольную группу (10 (11,9 %) мужчин и 49 (83 %) женщин, в возрасте от 52 до 67 лет), были выполнены одноэтапные циторедуктивные операции и внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия.

Анализ структуры одноэтапных оперативных вмешательств, их объема и радикализма, а также их непосредственных результатов определил необходимость поиска путей совершенствования тактики применения циторедуктивных технологий у данной категории больных. Принимая во внимание ряд установленных в результате проведенного анализа факторов, в качестве наиболее перспективной была сформирована и теоретически обоснована концепция двухэтапного хирургического лечения больных, страдающих ОДОБПМТ.

Основной целью разработанного практического подхода, который был применен у 33 больных основной группы (2 (6,1 %) мужчин и 31 (93,9 %) женщины, в возрасте от 46 до 64 лет), прооперированных в период 2020–2022 гг., являлось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения и повышение степени полноты циторедукции. Абсолютное преобладание женщин в основной группе обусловлено преимущественной локализацией первичной злокачественной опухоли в яичниках. Необходимо отметить, что 10 (30,3 %) больных основной группы и 22 (37,3 %) пациента контрольной группы относились к категории трудоспособного возраста.

Больным основной группы в ходе оперативного вмешательства первого этапа выполняли максимально возможную циторедукцию, объем которой ограничивался в первую очередь результатами объективной интраоперационной оценки динамики тяжести состояния больного.

После завершения оперативного вмешательства первого этапа проводилась комплексная интенсивная терапия, направленная на восстановление основных показателей гомеостаза и функционального статуса пациента.

После стабилизации состояния пациента и нормализации лабораторных показателей выполняли оперативное вмешательство второго этапа, в ходе которого удаляли резидуальные опухолевые очаги, завершали циторедукцию и выполняли внутрибрюшную гипертермическую химиоперфузию (ВБГТХП).

Основными критериями сравнительной оценки эффективности тактики двухэтапного хирургического лечения больных, страдающих ОДОБПМТ, являлись:

• средняя длительность оперативного вмешательства и его этапов;
• средняя длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии;
• частота послеоперационных осложнений, их структура;
• частота послеоперационной летальности;
• степень полноты циторедукции и частота выполнения ВБГТХП.

Статистическая обработка проводилась с помощью прикладных программ SPSS 16.0 и Microsoft Office Excel 2013. С целью проверки количественных переменных на нормальность распределения были использованы критерии Колмогорова — Смирнова (для объема выборки ≥ 50) и Шапиро — Уилка (для объема выборки < 50). Для сравнительного анализа количественных несвязанных переменных, которые не подчиняются закону нормального распределения, использовался непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Проверку значимости различий частоты номинальных переменных в несвязанных группах представляли непараметрическим критерием Хи-квадрат, при степени свободы, равной 2, с использованием поправки Йетса. Статистические различия между анализируемой группой считали значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Достоверных различий в локализации первичной опухоли у пациентов групп сравнения не выявлено. В контрольной и основной группах преобладал рак яичников: 27 (45,7 %) и 16 (48,5 %) соответственно. Кроме того, у 19 (32,2 %) больных контрольной группы и y 9 (27,3 %) пациентов основной группы были выявлены злокачественные опухоли толстой кишки (табл. 1).

 

Таблица 1. Локализация злокачественной опухоли у пациентов обеих групп, абс. (%)

Table 1. Localization of malignant tumors, abs. (%)

Локализация опухоли	Группа		р
	контрольная	основная
Яичник	27 (45,7)	16 (48,5)	> 0,652
Толстая кишка	19 (32,2)	9 (27,3)
Желудок	6 (10,2)	4 (12,1)
Матка	5 (8,5)	2 (6,1)
Мочевой пузырь	2 (3,4)	0
Тонкая кишка	0	1 (3)
Червеобразный отросток	0	1 (3)

 

Среди осложнений ОДОБПМТ у больных контрольной и основной групп имело место абсолютное преобладание некроза первичной опухоли (31 и 15 соответственно) и нарушений кишечной проходимости (19 и 12 соответственно), которые определили показания к хирургическому лечению у 79,7 % больных контрольной и 81,8 % пациентов основной групп (табл. 2).

 

Таблица 2. Осложнения диссеминированных опухолей брюшной полости и малого таза у больных обеих групп, абс. (%)

Table 2. Complications of disseminated tumors in the abdominal cavity and pelvis, abs. (%)

Осложнение	Группа		р
	контрольная	основная
Некроз	31 (52,6)	15 (45,5)	> 0,268
Напряженный асцит	12 (20,3)	6 (18,2)
Нарушение кишечной проходимости	16 (27,1)	12(36,3)

 

В этой связи если в случаях нарушений кишечной проходимости существует определенная вероятность устранения развившегося осложнения консервативными методами либо симптоматическими вмешательствами, то некроз первичных опухолей и метастатических очагов по сути является абсолютным (безальтернативным) показанием к применению активной хирургической тактики, одним из вариантов который является применение циторедуктивной технологии (рис. 1).

 

Рис. 1. Рак яичников, осложненный субкомпенсированным нарушением проходимости тонкой и толстой кишок (а). Некроз местнораспространенной опухоли прямой кишки канцероматоза брюшины (b)

 

Неблагоприятный преморбидный фон, характер основного заболевания, его прогрессирование и выраженность развившихся жизнеугрожающих осложнений (средний индекс коморбидности Charlson составил 7,85 ± 1,37 и 7,53 ± 1,5 балла в контрольной и основной группах соответственно, анестезиологический риск III–IV степени по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — АSA) выявлен у 23 (69,7 %) больных основной группы и у 45 (76,27 %) контрольной) во многом определили низкий функциональный статус по шкале Восточной кооперативной онкологической группы (Eastern Cooperative Oncology Group — ECOG) равный 2–3 баллам у 23 (69,7 %) и 46 (77,9 %) пациентов основной и контрольной групп соответственно обусловили высокие периоперационные риски (табл. 3).

 

Таблица 3. Преморбидный фон, степень анестезиологического риска и функциональный статус у больных обеих групп, абс. (%)

Table 3. Premorbid background, degree of anesthetic risk, and functional status, abs. (%)

Показатель контрольная		Группа		р
		контрольная	основная
Charlson, балл		7,85 ± 1,37	7,53 ± 1,5	> 0,670
АSA, степень	I–II	14 (23,73)	10 (30,3)	> 0,660
	III–IV	45 (76,27)	23 (69,7)
ECOG, балл	0	5 (8,5)	3 (9,1)	> 0,462
	1	8 (13,6)	7 (21,2)
	2	36 (61)	20 (60,6)
	3	10 (16,9)	3 (9,1)
	4	0	0

 

Кроме того, обращал на себя внимание тот факт, что только у 10 % в анализируемых группах на предшествующих этапах лечения были выполнены полноценные циторедуктивные вмешательства (Prior Surgical Score — PSS = 3), а операции на 2–5 анатомических областях (PSS = 2) выполнены у половины пациентов (табл. 4). Принимая во внимание значительные анестезиологические и операционные риски у больных обеих групп, принципиальное значение приобретали высокие показатели индекса перитонеального канцероматоза (Index of Peritoneal Carcinomatosis — PCI), которые были достоверно (p = 0,012) выше у пациентов основной группы — 13,1 ± 6 балла против 9,9 ± 4,8 балла у больных контрольной группы (см. табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели циторедуктивных вмешательств и перитонеального канцероматоза у больных обеих групп, абс. (%)

Table 4. Indicators of cytoreductive interventions and peritoneal carcinomatosis, abs. (%)

Показатель контрольная		Группа			р
		контрольная	основная
PSS, анатомическая область	0	9 (15,25)	4 (12,1)		> 0,312
	1	8 (13,56)	7 (21,2)
	2	32 (54,23)	19 (57,6)
	3	6 (10,17)	3 (9,1)
PCI, балл		9,9 ± 4,8	13,1 ± 6	4,5 ± 2,1	< 0,012

 

Данное обстоятельство, по сути, стало одним из наиболее значимых обоснований необходимости применения двухэтапной тактики циторедуктивной хирургии, которая имеет своей целью не только устранение жизнеугрожающих осложнений, но и достижение полной циторедукции у больных с неблагоприятным преморбидным фоном и значительными операционными и анестезиологическими рисками.

Сравнительный анализ основных показателей периоперационного периода в обеих группах позволил выявить ряд значимых фактов. Так, средняя длительность предоперационного периода у пациентов контрольной и основной групп составила 5,4 ± 2,1 и 4,2 ± 2,8 суток соответственно и достоверно не отличалась (табл. 5).

 

Таблица 5. Основные показатели периоперационного периода у больных обеих групп

Table 5. The main indicators of the perioperative period in

Показатель	Группа			p
	контрольная	основная
Средняя длительность предоперационного периода, сут	5,4 ± 2,1	4,2 ± 2,8		> 0,198
Среднее время операции, мин	292 ± 91	235,4 ± 85,7	269,5 ± 74,7	< 0,012
Средняя длительность пребывания в реанимации, сут	9,1 ± 13,1	2,9 ± 2,4	2,8 ± 2,9	> 0,152
		5,3 ± 4,2
Средняя длительность послеоперационного периода, сут	24,6 ± 13,1	32,3 ± 18,6		< 0,016
Интервал между этапами, сут	–	7 ± 2,1		–
Средняя длительность госпитализации, сут	32,3 ± 13,5	36,5 ± 18,2		> 0,153

 

Анализ историй болезни убедительно продемонстрировал, что в течение этого периода проводилось комплексное обследование больных и планирование предстоящего оперативного вмешательства на фоне многокомпонентной терапии развившихся осложнений, которая была направлена на ликвидацию их патофизиологических последствий и являлась основой предоперационной подготовки.

Среднее время одноэтапных циторедуктивных оперативных вмешательств составило 292 ± 91 мин. В то же время продолжительность первого этапа двухэтапных операций оказалась достоверно меньше и составила 235,4 ± 85,7 мин, что можно рассматривать в качестве фактора, положительно влияющего на повышение безопасности агрессивной циторедуктивной хирургии. Однако данное обстоятельство не оказало существенного влияния на длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Несмотря на существенное уменьшение данного показателя в основной группе, указанные различия оказались статистически не значимыми. Напротив, применение двухэтапной тактики циторедуктивной хирургии сопровождалось достоверным увеличением средних показателей длительности послеоперационного периода и длительности госпитализации.

В свете приведенного выше сравнительного анализа основных показателей периоперационного периода при выполнении одноэтапных и двухэтапных циторедуктивных оперативных вмешательств значительный интерес представляет влияние этапной тактики на их результаты.

В основе циторедуктивной хирургии у больных обеих групп лежали различные варианты мультивисцеральных резекций, перитонэктомия, а также лимфодиссекция (табл. 6, рис. 2).

 

Таблица 6. Виды оперативных вмешательств у больных обеих групп

Table 6. Surgical interventions

Объем операции	Группа		p
	контрольная	основная
Эвисцерация малого таза	11	9	0,485	> 0,617
Резекция толстой кишки	25	15	0,947
Пангистерэктомия	11	4	0,605
Резекция яичника	2	0	0,499
Спленэктомия	10	12	0,066
Резекция диафрагмы	5	7	0,157
Резекция поджелудочной железы	4	2	0,760
Резекция влагалища	1	3	0,257
Резекция тонкой кишки	7	5	0,900
Оментэктомия	14	12	0,294
Холецистэктомия	11	4	0,605
Резекция мочевого пузыря	4	4	0,627
Перитонэктомия	31	33	0,001
Лимфодессекция (различного объема)	30	39	0,018
Внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия	25	31	0,001

 

Рис. 2. Циторедуктивное оперативное вмешательство. Органокомплекс, удаленный в результате мультивисцеральной резекции (а). Вид операционного поля после завершения циторедуктивного вмешательства и перитонэтомии (b)

 

При этом необходимо обратить внимание на достоверно большую частоту выполнения перитонэктомии и лимфодиссекции при двухэтапных циторедуктивных оперативных вмешательствах (см. табл. 6). По всей видимости, двухэтапная тактика обеспечила благоприятные условия для выполнения полного объема оперативного вмешательства, необходимого для полноценной санации организма от опухолевой ткани (рис. 3).

 

Рис. 3. Вид операционного поля после выполнения перитонэктомии левого верхнего квадранта живота, спленэктомии и атипичной резекции левой доли печени (а). Аортоподвздошная бифуркационная и тазовая билатеральная лимфодиссекция у больной диссеминированным раком яичника, осложненным некрозом (b)

 

Прямым следствием расширения объема циторедуктивных операций за счет применения этапной тактики являлось существенное и достоверное увеличение частоты достижения полной циторедукции (complete cytoreduction — СС0) у 30 (90,9 %) больных основной группы. В тоже время в контрольной группе полной циторедукции удалось добиться только у 29 (49,1 %) пациентов (табл. 7).

 

Таблица 7. Индекс полноты циторедукции в обеих группах, абс. (%)

Table 7. Cytoreduction completeness index, abs. (%)

Группа		СС				р
		0	1	2	3
Контрольная		29 (49,1)	19 (32,2)	8 (13,6)	3 (5,1)	< 0,002
Основная	I этап	11(33,3)	8 (24,2)	8 (24,2)	6 (18,2)	–
	II этап	30 (90,9)	2 (6,1)	1 (3)	0	–

 

В связи с этим закономерным и принципиально важным преимуществом, которые обеспечила тактика двухэтапной циторедуктивной хирургии, стала возможность выполнения ВБГТХП у 31 (93,9 %) больного основной группы. При этом в контрольной группе перфузионные технологии были применены лишь у 24 (40,7 %) пациентов (табл. 8).

 

Таблица 8. Частота выполнения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии у больных обеих групп, абс. (%)

Table 8. Intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion, abs. (%)

Группа	С применением ВБГТХП	Без применения ВБГТХП	p
Контрольная	24 (40,7)	35 (59,3)	< 0,001
Основная	31 (93,9)	2 (6,1)

 

Значительное и достоверное повышение радикализма циторедуктивных операций, обусловленное применением двухэтапной хирургической тактики, не оказало негативного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальности (табл. 9).

 

Таблица 9. Частота послеоперационных осложнений у больных обеих групп, абс. (%)

Table 9. Frequency of postoperative complications, abs. (%)

Осложнения по Clavien — Dindo	Группа				р
	контрольная		основная
Всего осложнений	41 (69,5)		23 (69,7)		= 0,830
I степень	17 (28,8)	9 (15,2)	17 (51,5)	10 (30,3)	0,053	0,150
II степень		8 (13,6)		7 (21,2)		0,511
III степень	24 (40,7)	13 (22)	6 (18,2)	2 (6,1)	0,049	0,091
IV степень		11 (18,7)		4 (12,14)		0,605

 

Послеоперационные осложнения развились у 41 (69,5 %) больных контрольной и у 23 (69,7 %) пациентов основной группы. При этом значимо снизилась частота развития осложнений III–IV степени по Clavien — Dindo с 40,7 % в контрольной группе до 18,2 % в основной группе больных (p = 0,049). В контрольной группе послеоперационные осложнения были обусловлены нагноением послеоперационной раны (n = 12; 20,3 %), внутрибольничной пневмонией (n = 8; 13,5 %) и абсцессом брюшной полости (n = 7; 11,9 %). У больных основной группы развились нагноение послеоперационной раны (n = 7; 21,2 %) и динамические нарушения кишечной проходимости (n = 7; 21,2 %), таблица 10.

 

Таблица 10. Послеоперационные осложнения у больных обеих групп, абс. (%)

Table 10. Postoperative complications, abs. (%)

Вид осложнений	Группа
	контрольная	основная
Нагноение послеоперационной раны	12 (20,3)	7 (21,2)
Внутрибольничная пневмония	8 (13,5)	3 (9,1)
Желудочно-кишечное кровотечение	4(6,8)	1 (3,0)
Внутрибрюшной абсцесс	7 (11,9)	2 (6,1)
Перфорация тонкой кишки	2(3,4)	2 (6,1)
Несостоятельность анастомоза	3 (5,1)	1 (3,0)
Динамические нарушения проходимости тонкой/толстой кишок	5 (8,5)	7 (21,2)

 

Частота послеоперационной летальности у больных обеих групп представлена в таблице 11.

 

Таблица 11. Частота послеоперационной летальности в обеих группах, абс. (%)

Table 11. Postoperative mortality, abs. (%)

Причина смерти	Группа
	контрольная	основная
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	3 (30)	1 (33,3 %)
Тромбоэмболия легочной артерии	1 (10)	1 (33,3 %)
Послеоперационный перитонит	3 (30)	1 (33,3 %)
Желудочно-кишечное кровотечение	1 (10)	0
Внутрибольничная пневмония	2 (20)	0
Послеоперационная летальность	10 (16,9)	3 (9,13)

 

Закономерным следствием позитивных изменений частоты и вида послеоперационных осложнений стало уменьшение послеоперационной летальности в основной группе больных до 3 (9,1 %) в сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе — 10 (16,9 %). При этом данные различия оказались статистически не значимыми (p = 0,468), что, по-видимому, связано с малым количеством больных в группах сравнения.

В настоящее время циторедуктивная хирургия является одним из приоритетных направлений в хирургическом лечении больных, страдающих ОДОБПМТ. Известно, что высокая агрессивность циторедуктивных операций обусловливает необходимость тщательного отбора пациентов в целях улучшения непосредственных результатов и повышения качества циторедукции. Развитие жизнеугрожающих осложнений вследствие прогрессирования опухолевого процесса исключает возможность продолжения комплексной противоопухолевой терапии и требует в первую очередь решения срочных хирургических проблем. Однако приоритетное значение ликвидации жизнеугрожающих осложнений, как показали результаты нашего исследования, не исключает возможности одновременного решения онкологических задач у ряда больных, страдающих ОДОБПМТ. В этой связи применение циторедуктивных технологий представляется достаточно эффективным и безопасным и в то же время перспективным тактическим решением. Очевидно, что неблагоприятный преморбидный фон, наличие осложнений и прогрессирования злокачественных опухолей закономерно ухудшают непосредственные результаты одноэтапных циторедуктивных операций и существенно снижают их онкологическую эффективность. Необходимость одновременного решения двух в определенном смысле разнонаправленных задач в рамках одного оперативного вмешательства у больных с низким функциональным статусом и высокими периоперационными рисками определяет целесообразность поиска потенциально более эффективных подходов. Теоретически обоснованная и апробированная тактика двухэтапной циторедуктивной хирургии, основанная на разделении хирургической агрессии и этапном решении изложенного выше комплекса задач, позволила улучшить результаты оперативного лечения данной категории больных. Несмотря на то, что частота послеоперационных осложнений в основной группе больных не претерпела существенных изменений, частота тяжелых осложнений III–IV степени по Clavien — Dindo уменьшилась с 40,7 до 18,2 % (p = 0,049). В связи с этим отмечено уменьшение послеоперационной летальности с 16,9 до 9,1 % (p = 0,468).

Несмотря на высокий операционно-анестезиологический риск, непосредственные результаты лечения больных, страдающих ОДОБПМТ, полученные благодаря применению двухэтапной тактики циторедуктивной хирургии, в полной мере соответствуют данным, опубликованным в исследованиях, посвященных хирургическому лечению пациентов, страдающих неосложненными диссеминированными опухолями органов брюшной полости и малого таза: частота послеоперационных осложнений колеблется от 22,9 до 70 %, а послеоперационная летальность составляет 0–18 % [4–7].

Кроме того, двухэтапные циторедуктивные вмешательства позволили увеличить частоту достижения полной циторедукции с 49,1 до 90,9 % (p = 0,002) и выполнить ВБГТХП у 31 (93,9 %) пациента. В целом результаты одноэтапных и двухэтапных циторедуктивных операций свидетельствуют о большей безопасности и клинической эффективности последних. На наш взгляд, применение двухэтапной тактики циторедукции позволяет эффективно преодолеть своеобразный феномен «циторедуктивной резистентности» у данной категории больных, в основе которого лежат высокие периоперационные риски и значительное распространение опухоли в брюшной полости, объективным критерием которого является высокий индекс перитонеального канцероматоза. В связи с этим можно обоснованно утверждать, что применение тактики двухэтапных оперативных вмешательств позволяет улучшить непосредственные результаты и онкологическую эффективность циторедуктивной хирургии у больных, страдающих ОДОБПМТ.

ВЫВОДЫ

1. Этапные циторедуктивные оперативные вмешательства являются безопасным и эффективным тактическим решением проблемы хирургического лечения больных, страдающих ОДОБПМТ.
2. Двухэтапные циторедуктивные операции сопровождаются меньшей частотой послеоперационных осложнений, в первую очередь III–IV степени по Clavien — Dindo (18,2 %; p = 0,049) и летальности (9,1 %; p = 0,468).
3. Двухэтапная тактика циторедуктивной хирургии у больных, страдающих ОДОБПМТ, позволяет увеличить частоту достижения полной циторедукции с 49,1 до 90,9 % (p = 0,002) и выполнения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии с 40,7 до 93,9 % (p < 0,001).

Об авторах

Ван Тху Нгуен

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: thuhvqy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5546-2371
SPIN-код: 6895-5893

адъюнкт

Вьетнам, Санкт-Петербург

Вадим Алексеевич Просветов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: thuhvqy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5503-1598
SPIN-код: 1717-7735

ординатор

Россия, Санкт-Петербург

Борис Борисович Бромберг

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: thuhvqy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9940-7772
SPIN-код: 4567-6403

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Денис Александрович Дымников

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: thuhvqy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1644-1014
SPIN-код: 6945-7148

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Анатольевич Логинов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: www.exclusive@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2100-6087
SPIN-код: 8481-7599

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Евгеньевич Демко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: demko@emergency.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-5606-288X
SPIN-код: 3399-8762

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Иван Анатольевич Соловьев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Городская Мариинская больница

Email: ivsolov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9646-9775
SPIN-код: 6703-4852

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Дмитрий Александрович Суров

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: thuhvqy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4519-0018
SPIN-код: 5346-1613

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы