The role of early prosthetic help in the system of rehabilitation of the military personnel with military trauma: organizational, legal and methodical aspects

Full Text

Введение. Российская Федерация из года в год наращивает усилия в борьбе с терроризмом. В этой связи сохраняется достаточно большое число ин- валидов молодого и среднего возраста вследствие военной травмы [1, 8, 13]. Основания для вынесе- ния военно-врачебной комиссией причинной связи увечий, заболеваний с формулировкой «военная травма» приведены в разделе IX Положения о во- енно-врачебной экспертизе, утверждённого поста- новлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». К этому перечню относится возникновение у освидетельствуемого увечья, заболевания в период проведения контр- террористических операций, выполнения задач в условиях чрезвычайного положения или при воору- жённых конфликтах. Несмотря на то, что вопросам реализации прав инвалидов уделяется большое внимание [9, 14, 15], более частные аспекты, касаю- щиеся жизни отдельных категорий инвалидов, пре- жде всего лиц, имеющих инвалидность вследствие военной травмы, реже становятся объектом научно- го анализа. В основном внимание исследователей сосредоточено на вопросах социально-трудовой направленности [10, 13]. Цель исследования. Обоснование необходимо- сти раннего протезирования, ортезирования, обеспе- чения техническими средствами реабилитации (ТСР) военнослужащих, перенесших ампутацию нижней конечности, в ходе восстановительного лечения, до и после установления им инвалидности, выявление нормативных правовых и организационных барьеров, снижающих эффективность оказания медико-соци- альной помощи. 40 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Материалы и методы. В ходе исследования изучены и проанализированы нормативные право- вые акты федерального уровня, а также научные труды и материалы Минтруда России, Федераль- ного научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта (ФНЦРИ), Военно-медицинской акаде- мии им. С.М. Кирова (ВМА), посвящённые проблеме восстановительного лечения и реабилитации инвали- дов вследствие военной травмы. Методологическую основу работы составил ряд подходов и приёмов изучения различных видов обще- ственных отношений: организационно-правовой, орга- низационно-методический, комплексный, системный, статистический. Применён комплекс общенаучных методов: аналитический, сравнительный, синтеза, на- учно-организационный, а также специальные методы: формально-юридический, сравнительно-правовой, историко-правовой; способы толкования права (логи- ческий, системный, исторический, функциональный). Проведён анализ 368 историй болезни военнослу- жащих-мужчин в возрасте от 18 до 39 лет, перенесших ампутацию нижних конечностей после огнестрельных ранений, находившихся на лечении в ВМА, 442-м окружном военном клиническом госпитале, ФНЦРИ с 1987 г. по 2017 г. Анализ ближайших и отдалённых результатов [16] восстановительного лечения включает период давно- стью до 30 лет (ретроспективный анализ). Результаты и их обсуждение. По данным изуче- ния государственной статистики Минтруда России, удельный вес инвалидов вследствие военной травмы среди первично признанных инвалидами граждан в 2012-2016 гг. составляет 0,1-0,2 % (табл. 1). Из таблицы 1 видно, что инвалиды по военной травме в более чем 90% случаев являются гражданами трудоспособного возраста. В структуре боевых повреждений ранения в конеч- ности составляют до 70 и более процентов случаев [2, 16]. В 40,1-45,6% случаев повреждения находились на уровне бедра и голени [2]. С учётом возраста по- страдавших данный контингент рассматривается в качестве резерва трудовых и мобилизационных ресурсов [1]. По решению военно-врачебных комиссий воен- нослужащие, имеющие увечья, как правило, подлежат увольнению с военной службы в связи с ограниченной годностью к военной службе или по болезни. В дальнейшем эти лица ведомственными лечеб- ными учреждениями направляются на медико-со- циальную экспертизу (МСЭ) для определения группы инвалидности и её причинной связи. Специалисты бюро МСЭ разрабатывают для каждого инвалида ин- дивидуальную программу реабилитации и абилитации (ИПРА). В этой программе указываются реабилитаци- онные мероприятия, в которых нуждается инвалид, в том числе технические средства реабилитации (ТСР). В ИПРА для инвалидов за счёт средств феде- рального бюджета указывают ТСР: протезы, ортезы, вспомогательные средства для передвижения, на- пример трости, костыли, кресла-коляски и др. Они предназначены для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности вследствие утраченной инвалидом или резко сниженной у него нейромышечной, скелетной и связанной с движением функции b730-780, s710-799 [5]: - самостоятельного передвижения d410, d415, d420, d435, d450-480 [5]; - самообслуживания d510-570, d610-670 [5]. Для инвалидов утверждён перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалида ТСР. Однако существует большая группа граждан, которые не признаны установленным порядком инвалидами и, следовательно, не имеют оформленной ИПРА, но имеют нарушения функций (нестойкие нарушения либо стойкие, но незначительные нарушения) и нужда- ются в ТСР. Действующими нормативными правовыми актами не предусмотрена возможность обеспечения указанной категории лиц ТСР на бесплатной основе. Организационная модель медико-социальной по- мощи военнослужащим, получившим военную травму с ампутацией конечности, при протезировании и ор- тезировании включает ряд этапов (рис. 1): - оказание медико-социальной помощи органа- ми и организациями/учреждениями федерального и регионального уровней различной ведомственной принадлежности и форм собственности; - определение правовых гарантий обеспечения ре- абилитационных услуг и ТСР лиц, ставших инвалидами. Однако не решены организационные и финансо- вые вопросы раннего протезирования и ортезирова- Таблица 1 Сведения по гражданам Российской Федерации, впервые признанным инвалидами в 2012-2016 гг. Год Впервые признано инвалидами, чел. Признано инвалидами вследствие военной травмы Год Впервые признано инвалидами, чел. всего, чел. доля от всех впервые признанных инвалидами, % граждане трудоспособного возраста, чел. доля от впервые признанных инвалидами вследствие военной травмы, % 2012 804606 1695 0,21 1568 92,5 2013 753952 1340 0,18 1245 92,9 2014 728653 1085 0,15 1023 94,3 2015 831742 812 0,09 754 92,8 2016 793283 1045 0,13 963 92,0 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 41 Клинические исследования Рис. 1. Организационная модель медико-социальной помощи инвалидам вследствие военной травмы, перенесшим ампутации конечностей ния военнослужащих на 1-м и 2-м этапах реабилита- ции. Не урегулирован ряд нормативных правовых и методических вопросов, связанных с терминологи- ческой базой, утверждёнными методиками реаби- литационного процесса, в том числе использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [5] как методического межведомственного инструмента оценки потребности граждан в мерах реабилитации. Следствием перечисленного выше является отсут- ствие или недооценка роли раннего протезирования и использования ТСР как неотъемлемой части обеспече- ния преемственности, последовательности, непрерыв- ности, комплексности реабилитационных мероприятий. Раннее использование ТСР позволит предупредить усугубление инвалидности вследствие компенсации утраченной функции, ускорить восстановительный период. 42 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Установлено, что раннее обеспечение протезами, ортезами в процессе восстановительного лечения с чередованием консервативных и хирургических методов, несомненно, улучшает результат лечения, повышает реабилитационный потенциал и улучшает реабилитационный прогноз. В частности, при вос- становлении способности к самостоятельному пере- движению и самообслуживанию раньше снижается потребность в создании особых условий для скорей- шего вовлечения инвалида в общество. Эффективнее открывается возможность реализации военнослужа- щего в профессиональной сфере, вовлечение его в активное занятие адаптивной физической культурой и спортом. Таким образом, открывается новый ис- точник восполнения трудовых ресурсов, снижается финансовая нагрузка на бюджет государства, что согласуется с представленными в доступных литера- турных источниках результатами восстановительного лечения пострадавших после перенесенной травмы [1, 4, 7, 12]. Временные протезы после ампутации нижней конечности могут быть использованы для ранней мобилизации пострадавших с ампутацией нижних конечностей перед установкой окончательных проте- зов. На рисунке 2 представлен вариант «временного» лечебно-тренировочного протеза бедра модульного типа с регулируемой приёмной гильзой без космети- ческой облицовки. На рисунке 3 представлен современный постоян- ный протез голени модульного типа с силиконовым чехлом без косметической облицовки. В то же время в практической деятельности про- тезно-ортопедических предприятий данные типы протезов не находят широкого применения из-за определенных условий, удлиняющих сроки: суще- ствующих правил установления группы инвалидности, необходимости наличия ИПРА, затрат времени на ре- ализацию конкурсных процедур для определения из- готовителей протезно-ортопедических изделий и ТСР уполномоченными организациями, а также ресурсных возможностей и сроков закупок комплектующих для изготовления индивидуальных протезов и др. Среди находившихся на лечении 67% имели односторонний ампутационный дефект голени, 21% - односторонний ампутационный дефект на уровне бедра, 12% - ампутационные дефекты обеих нижних конечностей. Большинство пациентов (279 чел., то есть 76% всего контингента) ранее не протезирова- лись, остальные (89 чел.: 24% выборки) - поступали для повторного протезирования. Доля пациентов, которые имели различные пороки и болезни культи, затрудняющие пользование протезом, составляла 45,5%. Первичное протезирование у пациентов осу- ществлялось во второй и третий этапы медицинской реабилитации (сроки до начала протезирования после ампутации составляли от одного месяца до одного года). Протезируемым первично изготавливались ле- чебно-тренировочные протезы модульного типа с индивидуальным изготовлением культеприёмника, которые максимально соответствуют конструкции протезов, предназначенных для постоянного ноше- ния. Модульная комплектация лечебно-тренировочных протезов обеспечивала быструю и индивидуальную настройку схемы построения, индивидуальный выбор сочетаний функциональных элементов, возможность замены приёмной гильзы и любого из элементов из- делия без изъятия протеза у пользователя, то есть по- зволяла избегать потребности срочного изготовления аналогичной конструкции. При комплектации первичных протезов предпочте- ние отдавалось модулям отечественных производи- телей (ракетно-космической корпорации «Энергия», общества с ограниченной ответственностью «Метиз», Московского производственного объединения «Ме- таллист»), реже использовались изделия зарубежных производителей. В национальном руководстве по ортопедии [6] указана целесообразность снабжения пациентов про- тезно-ортопедическими изделиями по заживлению раны при отсутствии противопоказаний как можно раньше, например через два месяца после ампутации конечности или ранее. Показаниями к началу раннего протезирования пациентов были заживление раны культи при от- сутствии болевого синдрома и противопоказаний к протезированию [4]. Самыми сложными были пациенты с политравмой, сочетающими черепно-мозговую травму, поражения позвоночника и внутренних органов. Как показали наши наблюдения и исследования [3], включающие валидированный опросник SF-36 по оценке качества жизни инвалидов трудоспособного возраста после ампутаций нижних конечностей вслед- ствие травм, с учётом балльных оценок, на 80-90 % в восстановлении прежнего уровня качества жизни в сравнении с другими факторами главное значение имело качественное протезирование. Вместе с тем нами была разработана и применяется методика определения потребностей инвалидов с нарушениями опорно-двигательной функции в ТСР для восстанов- ления способности к передвижению [11]. Отсутствие протезно-ортопедической помощи до формирования ИПРА как фактора, обеспечивающего преемственность и непрерывность мероприятий ме- дицинской реабилитации, усугубляет психосоматиче- ское состояние пострадавших не только из-за пере- несенной ампутации, но и из-за отсутствия протеза. Для решения проблемы ранней помощи в институте протезирования и ортезирования ФНЦРИ разрабо- таны, применяются и внедряются новые безгипсовые технологии изготовления протезов голени и бедра экс- пресс-методами. Первый вариант изготовления лечеб- но-тренировочного протеза заключается в изготовлении индивидуальной приёмной гильзы непосредственно по культе пациента из влагоотвердеваемых полимерных бинтов поверх надетого на культю силиконового чехла, подобранного из типоразмерного ряда. При этом в мо- мент отвердения бинтов руками моделируется форма ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 43 Клинические исследования приёмной гильзы протеза. Силиконовые чехлы предот- вращают травматизацию культи, а полученная из отвер- девших бинтов приёмная гильза пригодна к примерке, сборке протеза, а также обучению пациента ходьбе на протезе через полтора-два часа от начала работ. Вид пациента на современном лечебно-тренировочном про- Рис. 2. Современный лечебно-тренировочный протез бедра модульного типа с регулируемой приёмной гильзой без косметической облицовки (разработка ФНЦРИ) тезе голени с гильзой из влагоотвердеваемых бинтов и силиконовым чехлом представлен на рисунке 4. Изготовление и сборка протеза не требует специ- альных условий и оборудования протезной мастер- ской, а также значительных финансовых затрат и особых квалификационных навыков персонала. Рис. 3. Современный постоянный протез голени модульного типа с силиконовым чехлом без косметической облицовки Рис. 4. Вид пациента на современном лечебно- тренировочном протезе голени с гильзой из влагоотвердеваемых бинтов и с силиконовым чехлом Рис. 5. Вид надетой на культю регулируемой приёмной гильзы голени из термопластичных материалов с соединительным модульным элементом для сборки протеза 44 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования При невозможности использования полимерных чех- лов и полноконтактных приёмных гильз при некоторых болезнях и пороках культи используется второй вариант безгипсовой технологии. Суть его заключается в при- менении регулируемых приёмных гильз из термопла- стичных материалов с соединительными модульными элементами для сборки протеза и настройки экспресс- методом (рис. 5). Нами разработан и изготавливается типоразмерный ряд регулируемых приёмных гильз для протезов голени и бедра при правосторонних и левосто- ронних ампутационных дефектах. Данный тип протезов показан к применению в ранние сроки после ампутации нижней конечности и заживления раны при отсутствии противопоказаний к протезированию. Наиболее сложным было восстановление способ- ности к передвижению для трёх военнослужащих, которым был прописан постельный режим, исключено перемещение в кресле-коляске из-за поражений по- звоночника, с отсутствием или снижением опороспо- собности сохранённой конечности вследствие тяжёлой травмы. При обучении ходьбе опоропреобладание переносилось на протезированную конечность, а па- циенты из состояния прикованности к постели, минуя перемещение на кресле-коляске, смогли обучаться ходьбе на протезе при помощи дополнительной опо- ры (ходунков, костылей) с дозированной нагрузкой на сохранившуюся конечность. Это способствовало ускорению консолидации переломов конечности, по- вышению её опороспособности, выносливости к на- грузкам, улучшению реабилитационного потенциала и прогноза в ближайшем и отдалённом периоде. Несмотря на принятую на государственном уровне попытку комплексного решения многогранных про- блем реабилитации инвалидов [4], в действующих нормативно-правовых актах недостаточно чётко определена роль и значение раннего протезирования, ортезирования, использования других ТСР с целью предупреждения или усугубления тяжести инвалид- ности. Как показывают наблюдения и проведённое нами в 2014-2015 гг. анкетирование 45 протезно-ортопеди- ческих предприятий системы Минтруда Российской Федерации, сроки протезирования и ортезирования из-за проблем организационного характера значи- тельно удлиняются до 6-12 месяцев, а нередко и более. Это приводит к нарушению преемственности в восстановительном лечении, что значительно ухуд- шает его результаты и прогноз. Вместе с тем задерж- ки в реализации мероприятий ИПРА, особенности существующих в настоящее время конкурсных меха- низмов для размещения контрактов по изготовлению протезно-ортопедических изделий сопровождаются вынужденной нестабильностью работы протезно-ор- топедических мероприятий в регионах. Показано, что раннее первичное протезирование, по сравнению с протезированием в отдалённом пери- оде, имеет несомненные преимущества, выражающе- еся в достижении благоприятных результатов протез- но-ортопедической помощи, улучшении физических и психологических показателей здоровья пациентов, ускорении заживления раны и формировании культи как органа опоры и управления протезом (табл. 2). Заключение. В целом раннее протезирование и применение других ТСР в процессе медицинской реабилитации лиц трудоспособного возраста способ- ствует восстановлению источника трудовых ресурсов, снижает финансовую нагрузку на бюджет государства. Разработанные в ФНЦРИ современные безгипсо- вые технологии изготовления протезов голени и бедра экспресс-методами в ранние сроки после ампутации сокращают трудозатраты, отличаются экономической эффективностью, не требуют специальных условий, оборудования протезной мастерской и высокой квалификации мастера-протезиста для настройки модульных протезов. Технологии раннего первичного протезирования экспресс-методами, сопровожда- ющиеся практическими обучающими семинарами, успешно внедряются на протезно-ортопедических предприятиях и в реабилитационных центрах страны. В период с 2010 по 2017 г. проведено внедрение новых технологий раннего первичного протезиро- вания нижних конечностей экспресс-методами на 19 протезно-ортопедических предприятиях в пяти федеральных округах России, научно-производ- ственной фирме «Орто-Космос» (Санкт-Петербург), Новокузнецком научно-практическом центре медико- социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Регулируемые приёмные гильзы для первичных протезов голени и бедра в виде типоразмерного ряда, а также влагоотвердеваемые бинты могут дополнить перечень изделий медицинского назначения в уклад- ках для развёртывания медицинских учреждений в особый период. Необходимо совершенствование организационно- финансовых механизмов раннего протезирования военнослужащих вследствие военной травмы с ампу- тацией конечностей, в том числе в период временной нетрудоспособности до оформления ИПРА.

About the authors

V G Suslyaev

O N Vladimirova

K K Shcherbina

A V Sokurov

Email: ansokurov@yandex.ru

Yu I Zhdanov

V A Chupryaev

References

Supplementary files