New minimally invasive technique of treating patients with de Quervain’s disease

Full Text

Введение. Болезнь Де Кервена - стенозирующий лигаментит первого костно-фиброзного канала раз- гибателей, основным симптомом которого является боль в области шиловидного отростка лучевой кости, усиливающаяся при ульнарном отведении кисти. По данным Колорадского университета, частота встреча- емости болезни Де Кервена составляет 0,6 случаев на 1000 человек у мужчин и 2,8 случаев на 1000 человек у женщин [15]. Риск развития данного заболевания значительно повышается после 30 лет. Наиболее ча- сто подвержены болезни Де Кервена люди, чей труд связан с часто повторяющимися нагрузками на кисть с преобладанием отведения ее в ульнарную сторону. В первую очередь это домохозяйки, швеи, пианисты, теннисисты и т. п. [2, 3]. В настоящее время установлено, что в подавля- ющем большинстве случаев болезнь Де Кервена развивается либо под влиянием травмы, либо под воздействием длительной травматизации, связан- ной с перенапряжением мышц, сухожилия которых проходят через первый костно-фиброзный канал разгибателей [1]. Существуют консервативные и хирургические методики лечения больных, страдающих болезнью Де Кервена. Консервативные методики включают в себя использование различных шин, новокаиновые блокады, инъекции стероидных гормонов, использо- вание нестероидных противовоспалительных средств, а также различных их комбинаций. При этом консер- вативное лечение является малоэффективным, а от- даленные результаты мало изучены [12]. Хирургическое лечение больных данной категории заключается в декомпрессии первого костно-фиброз- ного канала разгибателей из продольного, попереч- ного или фигурного доступа с дальнейшей ревизией канала и последующей иммобилизацией кисти в тече- 78 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ние двух недель. Результаты хирургического лечения у большинства пациентов были отмечены как хорошие и отличные [7, 8, 10, 19]. Ряд авторов [3, 10, 19], сравнивая результаты кон- сервативного и оперативного лечения, пришли к вы- воду о явном преимуществе хирургического лечения и низкой эффективности консервативного. В то же время при использовании стандартной хирургической методики (открытой лигаментотомии) наблюдаются случаи рецидива заболевания и осложнений (гипер- трофические рубцы, подвывих сухожилия, повреж- дения поверхностной ветви лучевого нерва) [15, 21]. В последнее время разрабатываются и внедряются новые малоинвазивные хирургические методики ле- чения больных данной категории. H.J. Kang, I.H. Koh, J.W. Jang, Y.R. Choi [18] описали эндоскопический способ лечения пациентов, страдающих болезнью Де Кервена, при использовании которого получили меньшее количество осложнений и рецидивов по сравнению с открытой лигаментотомией. В связи с тем, что в большинстве случаев страдает трудоспособное население, наибольшую актуаль- ность приобретает возможность раннего восстанов- ления функции кисти. Поэтому выбор адекватной и безопасной методики хирургического лечения имеет важное социально-экономическое значение. Цель исследования. Нивелировать недостатки открытой лигаментотомии и улучшить социально- экономические показатели лечения больных, стра- дающих болезнью Де Кервена. Материалы и методы. Исследование состояло из двух взаимосвязанных частей: экспериментальной и клинической, объединенных общей целью и единой направленностью в её решении. Экспериментальная (топографо-анатомическая) часть работы включала две серии исследований, вы- полненных на 18 верхних конечностях (9 правых и 9 левых) 15 нефиксированных трупов (девять женщин и шесть мужчин), умерших в возрасте от 40 до 72 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с патологией верхней конечности. В первой серии исследований были изучены осо- бенности топографической анатомии первого кост- но-фиброзного канала разгибателей на 9 конечностях применительно к выполнению малоинвазивной лига- ментотомии. Первым этапом выполняли разметку пер- вого канала запястья, ориентируясь на анатомические образования: шиловидный отросток лучевой кости, «анатомическую табакерку», сухожилия короткого раз- гибателя и длинной отводящей мышцы первого пальца (рис. 1). Вторым этапом выполняли П-образный доступ в проекции первого костно-фиброзного канала раз- гибателей для визуализации анатомических структур. При этом обращали внимание на соответствие размет- ки реальной анатомической картине (рис. 2). Третьим этапом выполняли малоинвазивную лигаментотомию через лоскут под визуальным контролем (рис. 3). Во второй серии исследований провели апроба- цию малоинвазивной лигаментотомии на 9 конеч- ностях. Первым этапом выполняли разметку первого канала разгибателей на основе анатомических данных первой серии исследований. Вторым этапом выпол- няли малоинвазивную лигаментотомию из нескольких (от 3 до 5) точечных доступов (рис. 4). Третьим этапом выполняли П-образный разрез кожи для контроля эффективности малоинвазивного вмешательства. Оценивали полноту лигаментотомии из выполненных доступов и наличие повреждений анатомических об- разований (рис. 5). Рис. 1. Внешний вид кисти трупа с разметкой анатомических образований в области первого канала разгибателей а б Рис. 2. Внешний вид кисти трупа после выполнения П-образного доступа: а - обозначение первого костно-фиброзного канала (введена игла G18); б - обозначение границ первого костно-фиброзного канала пинцетами ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 79 Клинические исследования а б Рис. 3. Внешний вид кисти трупа: а - обозначены точки доступа через лоскут кожи; б - визуальный контроль рассечения удерживающей связки разгибателей а б Рис. 4. Внешний вид кисти трупа: а - разметка первого канала запястья на основе данных первой серии и намеченные точки доступа; б - выполнение экспериментальной малоинвазивной лигаментотомии В клинической части работы апробировали мало- инвазивную лигаментотомию, обоснованную в экс- периментальной части исследования. Кроме того, был проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов, стра- дающих болезнью Де Кервена, прооперированных с использованием новой и стандартной методик. Всего в ходе клинической части исследования были проанализированы результаты лечения 103 больных, страдающих болезнью Де Кервена. В зависимости от использованных методик оперативного лечения эти пациенты были разделены на две группы - основную (ОГ) и контрольную (КГ). Больным ОГ (48 пациентов) выполняли малоинвазивную лигаментотомию, обосно- ванную в экспериментальной части работы. Пациентам КГ (55 больных) выполняли открытую лигаментотомию. Все больные ОГ были прооперированы амбула- торно в период с 2009 по 2017 г. в Международном медицинском центре «СОГАЗ», на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской Рис. 5. Внешний вид первого канала запястья после малоинвазивной лигаментотомии - канал полностью рассечен 80 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования академии им. С.М. Кирова (ВМА), а также на базе Всеволожской клинической межрайонной больницы. Пациенты КГ находились на стационарном лечении в клинике военной травматологии и ортопедии ВМА, где им выполняли открытую лигаментотомию в период с 2007 по 2014 г. Некоторые результаты лечения ОГ и КГ больных оценивали ретроспективно - по историям болезни из кафедрального архива, а также посред- ством объективного обследования с заполнением опросника quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (qDASH) и опросника Visual Analogue Scale (VAS) во время осмотров. Некоторых больных из ОГ и КГ опрашивали дистанционно - с помощью программ Skype и электронной почты. Все исследуемые имели подтвержденную кли- нически и функционально болезнь Де Кервена. Для диагностики использовалась скрининговая система de Quervain’s screening tool, основанная на клиниче- ских пробах (проба Финкельштейна) и характерных симптомах (боль в области шиловидного отростка, первого канала разгибателей при разгибании боль- шого пальца). Для оценки результатов проводимого лечения в динамике перед выполнением оператив- ного вмешательства у каждого больного оценивали функциональное состояние кисти. Результаты и их обсуждение. Во всех случаях поражение было односторонним, при этом одинаково часто поражались как правая, так и левая кисть. Так, в ОГ правая кисть страдала в 58,3% случаев (28 на- блюдений), а левая - в 41,7% (20 наблюдений). В КГ наличие заболевания только на правой кисти было диагностировано у 67,3% больных (37 наблюдений), на левой - у 32,7% (18 наблюдений). В большинстве наблюдений заболевание отмечено у больных в возрасте от 30 до 50 лет, что согласуется с данными других авторов и подчеркивает социаль- ную значимость рассматриваемой патологии [3, 14]. Среди них больные трудоспособного возраста были в 75% случаях (79 наблюдений). В ОГ возраст больных варьировал от 29 лет до 61 года, а в КГ - от 31 года до 70 лет. Средний возраст пациентов обеих групп был сопоставимым и составлял в ОГ 44,7±9,5 года, в КГ - 46,6±7,1 года. Подавляющее большинство боль- ных в группах были женщины: 40 (83,3%) - в ОГ и 39 (70,9%) - в КГ. В ОГ было выполнено 48 операций у 48 больных, страдающих болезнью Де Кервена. Клиническую апробацию прошли доступы, выполненные в пределах первого канала тыльной связки запястья. Эксперимен- тально установлено, что наиболее оптимально выпол- нять 3-5 доступов. Малоинвазивная лигаментотомия в трех операциях была выполнена из трех доступов и в пяти операциях - из четырех доступов. Во всех случаях было выполнено полное рассечение первого костно- фиброзного канала разгибателей. В КГ (55 больных) использовали открытую лига- ментотомию из фигурного - в 48% (26 наблюдений), продольного - в 35% (19 наблюдений) или поперечного доступов - в 17% случаев соответственно (9 на- блюдений). Основные этапы операции представлены на рисунках 6, 7. После выполнения оперативного вмешательства до снятия швов (14 дней) накладывали иммобилизующую повязку (ортез, гипс, целокаст или турбокаст). Суть малоинвазивной лигаментотомии заключает- ся в чрескожном рассечении первого костно-фиброз- ного канала разгибателей иглой диаметром 1,2 мм (G18) из нескольких проколов кожи (от трех до пяти). Всем больным перед началом операции выполняли разметку первого костно-фиброзного канала на ос- новании проведенного экспериментального исследо- вания. Разметку наносили от шиловидного отростка лучевой кости в проксимальном направлении вдоль сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя первого пальца на 2,5 см. Методика операции: положение больного на спи- не. Кисть на приставном столике лучевой стороной кверху в среднем положении между пронацией и супинацией. Разметка I канала запястья по внешним ориентирам. Обработка операционного поля по стандартной методике. Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина 4 мл либо 2% раствором лидокаина 2-4 мл. Техника операции: выполняли прокол кожи вдоль первого канала запястья в проекции выхода сухожи- лия короткого разгибателя I пальца из канала иглой диаметром 1,2 мм (G18). Затем иглой с тупым концом 0,6 мм (G24) либо тонкой спицей Киршнера мануаль- но определяли глубину до тыльной связки запястья, после чего острой иглой 1,2 мм (G18) выполняли рассечение связки скребковыми движениями из 3-5 проколов. Для лучшей ориентации в ране больного просили выполнить активные разгибательные дви- жения первым пальцем - при попадании в сухожилие игла смещалась. Полноту рассечения определяли по субъективным и объективным данным. Мануально ощущали отсутствие сопротивления при скребковых движениях спицей. В некоторых случаях пациенты отмечали более свободное скольжение сухожилий в первом костно-фиброзном канале разгибателей при движении большим пальцем или прекращение «щелчков» при их первоначальном наличии (рис. 8). Больные обеих групп имели характерные болевые симптомы (среднее значение по шкале VAS состави- ло: 7,5±1,3 и 7,1±1,2 балла соответственно), а также нарушения функций первого пальца кисти (среднее значение по опроснику qDASH - 60,2±11,3 и 59,2±8,5 балла соответственно). Все результаты опросов по шкалам VAS и qDASH до и после операций (через сутки, неделю, месяц и год) представлены в таблицах 1 и 2. Оценку послеоперационного состояния пациен- тов обеих групп осуществляли спустя сутки, неделю, месяц и год после лигаментотомии. В большинстве случаев оценку состояния производили в очной фор- ме. В случаях, когда это было по каким-либо причинам невозможно, осуществляли дистанционную оценку ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 81 Клинические исследования а б в г Рис. 6. Этапы открытой лигаментотомии: а - разметка доступа; б - вид операционной раны; в - рассечение удерживающей связки разгибателей; г - интраоперационная оценка полноты рассечения связки а Рис. 7. Внешний вид кисти больной после выполнения открытой лигаментотомии результатов хирургического лечения. Для этого ис- пользовали различные сетевые ресурсы (Skype, Viber, электронная почта), позволяющие в письменном виде проводить опрос больного с передачей видео и фото- материалов, текстовых и других документов. У больных ОГ через сутки после выполнения опе- рации интенсивность болевого синдрома характе- ризовалась как умеренная (VAS=6,4±1,2 балла). На асептической повязке были следы крови, имел место слабый послеоперационный отек мягких тканей в об- ласти первого костно-фиброзного канала разгибате- лей, движения первым пальцем были малоболезнен- ные. Больные КГ также испытывали умеренную боль (VAS=7,2±1,5 балла) в области шва, которая сохраня- лась в течение 3-4 суток. На перевязке асептическая повязка была умеренно пропитана кровью, движения б Рис. 8. Этапы выполнения малоинвазивной лигаментотомии: а - внешний вид кисти больного с обозначением первого канала запястья; б - послеоперационный вид кисти больного первым пальцем болезненны, в области шва опреде- лялся умеренный отек и гиперемия мягких тканей. Через неделю в ОГ была отмечена положительная динамика в виде улучшения функций первого пальца 82 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Результаты лечения больных обеих групп по шкале VAS, балл Таблица 1 Показатель До операции Через сутки Через неделю Через месяц Через год Показатель Группа Показатель ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ Среднее значение 7,5 7,1 6,4 7,2 1,75 4,25 1,4 1,9 1,0 1,1 Стандартное отклонение 1,3 1,2 1,2 1,5 0,65 1,2 0,8 0,7 0,9 0,8 Результаты лечения больных обеих групп по шкале qDASH, балл Таблица 2 Показатель До операции Через месяц Через год Показатель Группа Показатель ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ Среднее значение 60,2 59,2 10,9 22,8 3,5 3,1 Стандартное отклонение 11,3 8,5 3,0 3,6 2,4 3,3 кисти и уменьшения болевого синдрома. Все паци- енты ОГ в течение первой недели смогли вернуться к трудовой деятельности. В КГ также отмечали улуч- шение функции и снижение болевого синдрома, в некоторых случаях сохранялся незначительный отек области послеоперационной раны. Через неделю показатель qDASH сравнить не удалось, так как паци- ентам КГ была наложена иммобилизующая повязка на 7 дней, поэтому сравнивали показатель VAS, который составил в ОГ - 1,75±0,65 балла, в КГ - 4,25±1,2 балла. К трудовой деятельности пациенты ОГ приступили через 7-14 дней. Через месяц состояние всех больных улучшилось, а разница по показателям между двумя группами сократилась. Балл по шкале VAS составил 1,4±0,8 в ОГ и 1,9±0,7 в КГ. В ОГ по опроснику qDASH состоя- ние оценено как отличное (10,9±3 балла), в КГ - как хорошее (22,8±3,6 балла). Все пациенты ОГ имели отрицательные результаты по шкале DQST, четверо пациентов КГ имели положительную пробу Фин- кельштейна и боль в области шиловидного отростка. Разница по рассматриваемым показателям через год была незначительная - значения шкалы VAS составили 1,0±0,9 балла в ОГ и 1,1±0,8 балла в КГ (рис. 9). По опроснику qDASH у всех пациентов состояние кистевого сустава было оценено как отличное (3,5±2,4 балла - в КГ; 3,1±3,3 балла - в ОГ). Пациенты обеих групп по скрининговой системе DQST имели отрица- тельный результат (рис. 10). Таким образом, анатомо-клиническое исследо- вание позволило разработать и апробировать новую методику хирургического лечения пациентов, стра- дающих болезнью Де Кервена, - малоинвазивную лигаментотомию. В ходе топографо-анатомической части работы были выяснены анатомические особенности первого канала разгибателей и обоснована возможность ее рассечения иглой G18. Было также установлено, что малоинвазивная лигаментотомия является без- опасной хирургической методикой лечения с мини- мальным риском повреждения поверхностной ветви лучевого нерва и его ветвей. Полученные клинические результаты лечения па- циентов с помощью малоинвазивной лигаментотомии позволяют сделать вывод об эффективности пред- ложенной методики, что связано с восстановлением функции пораженной кисти, улучшением качества жизни (по результатам опросника qDASH, шкалы VAS), а также низким процентом рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений. Сравнение результатов лечения пациентов по предложенной и стандартной хирургическим мето- дикам показало, что отдаленные результаты лечения пациентов обеих групп различаются незначительно. Одним из главных преимуществ новой методики является возможность лечения пациентов в амбу- латорном режиме, что позволяет снизить стоимость лечения и количество трудопотерь без снижения качества выполняемого оперативного вмешатель- ства. Общая длительность лечения при выполнении открытой операции составляет в среднем 26 дней, при использовании малоинвазивной методики - три дня. Успешная клиническая апробация данной ме- тодики лечения пациентов, страдающих болезнью Де Кервена, полностью подтвердила достоверность полученных анатомических результатов и позволяет рекомендовать ее для широкого применения. Заключение. Клиническая апробация малоин- вазивной лигаментотомии у всех больных выявила отличные отдаленные результаты лечения при мини- мальном риске осложнений. Сравнение результатов лечения больных обеих групп показало преимущество ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 83 Клинические исследования Рис. 9. Динамика результатов послеоперационного лечения по шкале VAS Рис. 10. Динамика результатов послеоперационного лечения по опроснику qDASH малоинвазивной лигаментотомии перед открытой лигаментотомией в раннем послеоперационном периоде при одинаковых отдаленных результатах, что позволяет больным в ранние сроки приступить к своим трудовым и профессиональным обязанно- стям. Предложенная методика может выполняться в амбулаторном режиме и не требует особого по- слеоперационного лечения, а также специального инструментария и оборудования, что позволяет снизить экономические затраты как пациента, так и медицинского учреждения.

About the authors

A V Zhigalo

Email: handcenter@mail.ru

A S Bushmakin

S Yu Stadnichenko

V V Pochtenko

V V Morozov

References

Supplementary files