Problems of diagnostics and treatment of gastrointestinal perforations in patients with acute intestinal infections

Full Text

Введение. За последние десятилетия леталь- ность при перфорациях полых органов, несмотря на современные достижения антибиотикотерапии, реаниматологии, лечения перитонита и сепсиса, существенно не снижается и достигает 20% [3, 11, 13]. Перфорации полых органов могут являться как осложнением острой кишечной инфекции (ОКИ), так и развиться на её фоне как осложнение острой и хро- нической гастроэнтерологической патологии [2, 4]. Так, перфорации тонкой кишки чаще встречаются при брюшном тифе и развиваются у 0,5-0,8% пациентов [4, 5, 15, 16]. Перфорация кишечника наблюдается также при дизентерии, иерсиниозе, псевдотубер- кулезе, эшерихиозе, кампилобактериозе, пищевых токсикоинфекциях и других кишечных инфекциях [1, 6-8, 12, 14]. Результаты хирургического лечения больных с перфорациями полых органов при ОКИ, как и их профилактики, остаются крайне неудовлетвори- тельными [2, 4, 5]. Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения перфо- раций полых органов у больных, страдающих острой кишечной инфекцией, с целью улучшения результатов их лечения. Материалы и методы. 55 пациентов с перфора- циями полых органов находились в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина в 2001-2011 гг. Диагноз ОКИ был подтвержден у 31 больного (1-я основная группа), у 24 пациентов симптоматику ОКИ симулиро- вало атипичное течение перфораций полых органов (2-я основная группа). В 3-ю контрольную группу вошли 42 пациента с перфорациями полых органов без сопутствующей ОКИ, пролеченных в городской больнице №3 в 2015 г. Средний возраст пациентов исследуемых групп составил 43,2±15; 53,6±17 и 55,7±19,4 лет соответственно. Большинство больных во всех группах составляли мужчины (26 (83,9%); 17 (70,8%) и 25 (59,5%) человек соответственно). Ста- тистически достоверных различий по полу и возрасту среди пациентов исследуемых групп не было. Для оценки тяжести состояния больных при госпи- тализации учитывали степень нарушения сознания, системной гемодинамики, функции внешнего дыха- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 145 Клинические исследования ния, выраженность интоксикационного и диарейного синдромов, гиповолемии. Для выделения репрезен- тативных групп по типу инфекционного заболевания использовалась эпидемиологическая классификация Б.Л. Черкасского [9]. Для верификации возбудите- лей ОКИ использовались результаты специфических (бактериологический, вирусологический, серологи- ческий) методов исследования. Статистическая обработка полученных данных вы- полнялась в программе StatPlus®Professional Version 2010 for Windows с использованием непараметриче- ских методов с расчетом критерия Манна - Уитни, статистически значимыми различия считались при уровне p<0,05. Результаты и их обсуждение. Количество боль- ных, госпитализируемых в инфекционный стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, было боль- ше, чем в контрольной группе, что было связано как с наличием инфекционной патологии, отягощающей состояние больного (1-я группа), так и с тяжелым «атипичным» течением перфораций полых органов и перитонита (2-я группа), таблица 1. для проявления ОКИ. Повышение температуры тела выявлено, соответственно, у 26 (83,8%) и 16 (66,7%) больных. Пациенты 3-й группы жалоб на наличие жидкого стула не предъявляли, тошнота и рвота встречалась у 14 (33,3%) и 6 (14,3%) больных (p<0,05) соответственно (табл. 3). Отсутствие статистически достоверных различий в характере и встречаемости жалоб у пациентов 1-й и 2-й групп являлось одной из причин ошибочной госпитализации пациентов 2-й группы в инфекционный стационар. Анализ уровня лейкоцитов и других лабораторных показателей крови не выявил существенных различий Таблица 3 Распределение больных в зависимости от характера жалоб, предъявляемых при госпитализации, абс. (%) Таблица 1 Распределение больных по тяжести состояния при поступлении, абс. (%) Примечание: * - различия между 1-й и 3-й группами, р<0,05. У пациентов, болеющих брюшным тифом, в боль- шинстве случаев развились перфорации тонкой кишки. На фоне дизентерии чаще встречались пер- форации толстой кишки (табл. 2). Все пациенты 1-й и 2-й групп поступали в ин- фекционный стационар с жалобами, характерными между группами. У больных 1-й группы, по сравнению со 2-й, в копрограмме отмечалось повышенное со- держание лейкоцитов, при посеве кала установлены возбудители ОКИ. Большинству пациентов всех групп (80,6%, 70,8% и 85,7% соответственно) в стационаре проводилась об- Таблица 2 Локализация перфораций полых органов у пациентов 1-й группы в соответствии с видами ОКИ, абс. (%) Вид ОКИ Локализация перфораций ЖКТ Вид ОКИ желудок ДПК тонкая кишка толстая кишка сочетание тонкой и толстой кишки Брюшной тиф, n=13 - - 11 (84,6) - 2 (15,4) Сальмонеллёз, n=1 - - - - 1 (100) Шигеллёз, n=4 - 1 (25) - 3 (75) - Псевдотуберкулёз, n=2 - - 2 (100) - - Иерсиниоз, n=1 - - 1(100) - - Эшерихиоз, n=1 - - - 1(100) - Ротавирусная инфекция, n=1 - - - 1(100) - ОКИ без верификации возбудителя, n=8 2 (25) 1 (12,5) 3 (37,5) 1 (12,5) 1 (12,5) Примечание: ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ДПК - двенадцатиперстная кишка. 146 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования зорная рентгенография живота. При этом свободный газ в брюшной полости у пациентов инфекционного стационара выявлен в 9 (29%) и 7 (29,2%) случаях со- ответственно, тогда как в контрольной группе данный признак обнаружен у 24 (57,1%) больных, что досто- верно (p<0,05) различалось в 1-й и 3-й группах. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) выполнено 14 (45,2%), 11 (45,8%) и 25 (59,5%) пациентам каждой группы соот- ветственно. При УЗИ у 3 (21,4%) пациентов 1-й группы и у 2 (18,1%) больных 2-й группы выявлена жидкость в брюшной полости, тогда как в контрольной группе свободная жидкость в брюшной полости выявлена в 12 (48%) наблюдениях (p<0,05). Таким образом, чувствительность УЗИ ОБП для выявления признаков перфорации и перитонита у пациентов, страдающих ОКИ, составила 35,7%, а в 3-й группе - 72%. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнена 11 (35,4%), 9 (37,5%) и 12 (28,6%) пациентам каждой группы соответственно. У пациентов в инфекционном стационаре признаки перфорации верхних отделов ЖКТ не выявлены ни в одном наблюдении, что, ве- роятно, связано с относительно малым количеством больных с перфорациями желудка и ДПК в основной группе. В контрольной группе при ФГДС у 2 (16,7%) больных выявлены признаки прободения язвы гастро- дуоденальной зоны. Диагностическая лапароскопия выполнена 6 (19,4%) пациентам 1-й группы, 3 (12,5%) и 10 (23,8%) больным 2-й и 3-й группы соответственно. По её результатам, у пациентов 1-й группы в 5 (83,3%) наблюдениях выявлены признаки перфоративного перитонита, а у 1 (16,7%) больного диагностирован абсцесс малого таза. Статистически достоверных раз- личий по результатам диагностической лапароскопии у больных исследуемых групп не выявлено. Разлитой перитонит, в соответствии с классифи- кацией Б.Д. Савчука [10], наблюдался у 25 (80,6%), 11 (45,8%) и 21 (50%) пациентов соответственно (табл. 4). Большую частоту разлитого перитонита в 1-й груп- пе (80,6%) можно объяснить поздней диагностикой. Возможно, большему распространению перитонита у больных, страдающих ОКИ, способствовало наличие выпота до перфорации, что описано в литературе [2, 4, 5, 7]. В группе больных, страдающих ОКИ, каловый пе- ритонит встречался достоверно чаще, чем в других группах, что, вероятно, связано с частой локализацией перфораций в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке (табл. 5). Больные всех исследуемых групп были подвер- гнуты оперативному лечению, вид и объем которого определялись локализацией и количеством пер- форативных отверстий, расстоянием между ними, характером перфорации, распространенностью и характером экссудата перфоративного перитонита, наличием других осложнений ОКИ, а также тяжестью состояния пациента и сопутствующей патологией. Ушивание перфоративных отверстий выполнено 20 (64,5%) больным 1-й группы, 8 (33,3%) пациентам 2-й группы и 26 (61,9%) больным 3-й группы. Резекции различных отделов ЖКТ выполнены, соответственно, 10 (32,3%), 14 (58,3%) и 11 (26,1%) больным исследу- емых групп. Кроме того, 1 (3,2%) пациенту 1-й группы выполнено иссечение перфоративной язвы ДПК с пилоропластикой. Формирование лапаростомы для дальнейшего ве- дения больных в режиме «релапаротомий по програм- ме» выполнено у 12 (38,7%) пациентов 1-й группы, 3 (12,5%) больных 2-й группы и 2 (4,8%) больных 3-й группы. «Релапаротомии по требованию» понадоби- лись, соответственно, 8 (25,8%), 4 (16,7%) и 1 (2,4%) пациентам данных групп исследования. Послеоперационные осложнения развились у 19 (61,3%) пациентов 1-й группы, у 10 (41,7%) больных 2-й группы и у 10 (23,8%) пациентов 3-й группы. Наи- более часто в 1-й группе встречались эвентрация тон- кой кишки вследствие нагноения послеоперационной раны (21%) и полиорганная недостаточность (11%). В контрольной группе в послеоперационном периоде наиболее часто развивались пневмонии (7%). Средняя продолжительность стационарного лече- ния в 1-й группе составила 43±51 суток, во 2-й группе - 24±15 суток, а в 3-й группе - 15±13 суток. Летальность в 1-й группе составила 32,2% (10 человек) и гораздо превышала данный показатель Таблица 5 Формы перитонита по характеру экссудата и примеси, абс. (%) Таблица 4 Распределение пациентов по распространенности перитонита, абс. (%) Примечание: различия между: * - 1-й и 3-й группами; ** - 2-й и 3-й группами p<0,05. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 147 Клинические исследования в группах без кишечных инфекций. Так, во 2-й и 3-й группах смертность составила 16,7% (4 человека) и 14,3% (6 человек) соответственно. Выводы 1. Клинические проявления ОКИ нередко маски- руют симптомы перфораций полых органов и перито- нита, в то же время перфорации полых органов могут симулировать картину ОКИ. Все это крайне затрудняет диагностику и удлиняет сроки начала адекватного лечения. 2. Наибольшей диагностической ценностью при перфорациях полых органов на фоне ОКИ обладают обзорная рентгенография живота и лапароскопия. 3. Перфоративный перитонит, развившийся на фоне ОКИ, чаще имеет распространенный и тяжелый характер, следствием чего можно считать большую летальность, частоту послеоперационных осложнений и продолжительность лечения. 4. При оперативном лечении перфораций полых органов у больных, страдающих кишечными инфек- циями, чаще возникают показания к лапаростомии и релапаротомии.

About the authors

G M Magomedov

Email: drmago@yandex.ru

V P Zemlyanoy

M M Nakhumov

B B Namazov

References

Supplementary files