Informative value of various methods used to study fungi in paranasal sinuses` noninvasive mycosis

Full Text

Введение. С внедрением эндоскопических методик, компьютерной и магнитнорезонансной томографии в ринологическую практику отмечено возрастание этио- логической роли грибов в развитии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, что, по всей вероятности, объясняется улучшением диагностики данной патологии [1]. Однако существуют и объектив- ные предпосылки роста числа грибковых заболеваний. Использование новых антибиотиков широкого спектра действия, цитостатической и иммуносупрессивной терапии способствует увеличению популяции иммуно- компрометированных пациентов, предрасположенных к возникновению микозов [6, 5, 12]. Диагностика микозов нередко оказывается за- труднительной, поскольку клинические признаки этих поражений неспецифичны [2]. Лабораторное под- тверждение диагноза может быть затруднено из-за локализации процесса. Серологические методы диаг- ностики разработаны лишь для немногих микозов. Трудности идентификации грибковых заболеваний объясняют весьма широкий разброс статистических показателей частоты грибкового поражения околоно- совых пазух: от 7-14% [7] до 56% [9]. Цель исследования. Сравнить диагностическую ценность клинических, микробиологических и гисто- патологических методов выявления грибковых тел околоносовых пазух (ОНП). Материалы и методы. Исследование проводилось по материалам результатов обследования и лечения 148 больных с грибковыми телами ОНП. Больные на- ходились на стационарном лечении в период с января 2008 по январь 2018 г. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи было у 113 больных, клино- видной пазухи - у 25 больных, поражение решетчатой пазухи - у 7 больных, лобных - у 3 больных. Возраст больных - от 25 до 67 лет. Помимо общеклинического исследования, всем больным до операции произведена спиральная ком- пьютерная томография (СКТ) околоносовых пазух на мультиспиральном шестидесятичетырехсрезовом томографе «BrillianceCT 64 slice» фирмы «PHILIPS». Исследование проводили в режиме спирального томографирования с толщиной среза 0,75 мм (стан- дартный режим Sinus/Facial для носа и околоносовых пазух) с последующей обработкой данных с помощью программы многоплоскостных реформаций (MPR) с расстоянием между слоями 1,5 мм. Исследование удаленного во время операции материала включало микроскопию, культуральное и гистопатологическое исследование. При прямой (первичной) микроскопии изучали содержимое пазух, удаленное во время операции, при вторичной - исследовали культуру возбудителя, полученную из того же материала. Прямой микро- скопии подвергались как нативные препараты, так и ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 111 Клинические исследования окрашенные калькофлюором белым. Калькофлюор - флюорохромный краситель, имеющий сродство к хитину клеточной стенки грибов, после обработки препарата 10-20% раствором щелочи он поглощается мицелием и дает характерное свечение при исследо- вании препарата под люминесцентным микроскопом. Для исследования культуральных свойств грибов производили посев содержимого пазух на элективные среды (Сабуро с хлорамфенилом) и культивирование в двух температурных режимах: 28 и 37оС. При гистопатологическом исследовании исполь- зовали ШИК-метод - окраску на полисахариды с при- менением фуксинсернистой кислоты (PAS-реакция), которая является наиболее информативным спосо- бом выявления грибов [11]. Результаты и их обсуждение. Анализ жалоб больных выявил их зависимость от локализации па- тологического процесса. У больных с изолированным поражением верхнече- люстной пазухи преобладали локальные симптомы в виде давящей боли в области щеки (у 52 из 113 боль- ных), периодически появляющихся выделений из носа (у 73 из 113 больных) и затруднения носового дыхания (у 65 из 113), стекания слизи по задней стенке глотки (у 24 из 113). Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 7 лет. В течение этого периода больные неоднократно лечились амбулаторно с диагнозом «хронический синусит». Стоматологические вмеша- тельства предшествовали появлению заболевания лишь у одного больного (экстракция второго премо- ляра). У 3 больных в прошлом была вскрыта верхнече- люстная пазуха по Калдвэлл-Люку, но после операции периодически возобновились односторонние гнойные выделения из носа и затруднение носового дыхания. У больных с изолированным поражением клиновид- ной пазухи ведущим симптомом была головная боль, чаще всего - на стороне пораженной пазухи (у 17 из 25 больных), реже - в затылочной области (у 5 из 25), у 3 больных головная боль носила диффузный характер. Вторым по частоте симптомом было стекание экссудата по задней стенке глотки (у 15 из 25), причем у четырех больных экссудат был гнойно-геморрагическим. Эти симптомы беспокоили больных в течение длительного периода, в среднем - в течение 2-3 лет. У одной больной, не имеющей признаков синусита в анамнезе, заболе- вание дебютировало симптомами пареза отводящего нерва в виде сходящегося косоглазия, ограничения подвижности глазного яблока кнаружи и двоения при взгляде в сторону пораженной мышцы. Подобные на- блюдения описаны в литературе как редко встречаю- щиеся [4], а вот головная боль и «постназальный затек», особенно с примесью крови, называют в числе наиболее характерных симптомов изолированной аспергиллемы клиновидной пазухи [13]. Больных с поражением решетчатой и лобной пазух на протяжении многих лет периодически беспокоили симптомы риносинусита. При исследовании больных с поражением верхне- челюстной пазухи у одной больной в среднем носовом ходе на стороне поражения были обнаружены серо- черные массы, у 52 больных отмечено искривление перегородки носа в сторону пораженной пазухи. При эндоскопическом исследовании больных с по- ражением клиновидной, решетчатой и лобной пазух признаков грибкового заболевания полости носа или характерных анатомических особенностей внутрино- совых структур не выявлено. На СКТ во всех случаях отмечено наличие содер- жимого в пораженных пазухах, как правило, имелись высокоплотные включения (одиночные или в виде нескольких мелких очагов), что является важным диагностическим признаком грибкового тела [10]. Данные томографического исследования определяли показания к хирургическому лечению. Всем больным произведено эндоназальное эндо- скопическое вскрытие пораженных пазух, во время операции в пазухах были обнаружены пластилино- образные серые массы, на основании чего во всех случаях было заподозрено наличие грибковых тел. Патологическое содержимое пазух подвергалось микроскопическому, культуральному и гистопатоло- гическому исследованию. Гистопатологическое исследование подтвердило клинический диагноз грибкового тела у 128 (86,5%) из 148 исследуемых больных: у 24 больных с поражени- ем клиновидной пазухи, у 99 больных с поражением верхнечелюстной пазухи, у 4 больных с поражением решетчатой пазухи, у 1 больного с локализацией про- цесса в лобной пазухе. При посеве содержимого пазух на элективные сре- ды и культивировании в двух температурных режимах (28 и 37оС) обнаружен рост мицелиальных грибов у 26 (17,6%) больных. Идентификация полученных в культуре грибов включала макроскопическое исследование колоний и микроскопию первичной культуры. Среди выделенных грибов преобладали Aspergillusspp (у 14 больных), в 9 случаях была определена их видовая принадлежность: преимущественно Aspergillusniger в достаточно высоком титре - 104-106 КОЕ/мл (у 3 больных), в 2 случаях - Aspergillusflavus 106 КОЕ/мл, также в 2 случа- ях - Aspergillusterreus 104-105 КОЕ/мл, в одном случае - Aspergillusfumigates 104 КОЕ/мл; ещё в одном случае обнаружен Aspergillusoryzae 106 КОЕ/мл. В 4 случаях обнаружены грибы рода Alternariaspp в количестве 102 и 107 КОЕ/мл, причем у одного больного обнаружен микст Alternariaspр 104 КОЕ/мл в сочетании с Candidaalbicans 103 КОЕ/мл. В 2 случаях получен Sporotrichumspр 104 и 106 КОЕ/мл; по одному случаю выявлены Arthrographiskalrae 104 КОЕ/мл, Rhizopusspp. 104 КОЕ/мл, Fusariumspр. 104 КОЕ/мл, Bipolarisspicifera 106 КОЕ/мл, Candidaalbicans 106 КОЕ/мл и недифференцируемый плесневый гриб 103 КОЕ/мл. Грибы часто обнаруживались в бакте- риально-грибковых ассоциациях. Наиболее распро- страненными «спутниками» грибов в этих ассоциа- циях оказались Pseudomonasaerogenosa 107 КОЕ/мл, Klebsiellapneumoniae 107 КОЕ/мл, Staphlococcusaureus 104 КОЕ/мл. 112 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Самым информативным методом исследования оказалась микроскопия удаленного патологического содержимого пазух. При прямой первичной микроско- пии препаратов с окраской по Романовскому - Гимзе грибы выявлены у 114 (77%) больных. При микроскопии препаратов, окрашенных калькофлюором белым, при- сутствие грибов выявлено у 135 (91,9%) пациентов. Сопоставление полученных результатов выявляет низкую информативность культуральных методов диагностики грибковых тел околоносовых пазух: при посеве грибы обнаружены в 5,2 раза реже, чем при микроскопическом исследовании с окраской каль- кофлюором белым, и в 4,8 раз реже, чем при гисто- патологическом исследовании. Это можно объяснить тем, что в центральной части грибкового тела мицелий дегенерирует [8] и утрачивает способность к росту. Возможно, забор материала для культурального мико- логического исследования в случаях отсутствия роста был произведен именно из этой части грибкового тела, поскольку при его эндоскопическом удалении трудно идентифицировать полученный фрагмент мицелия. Помимо этого, известно, что грибковое тело проходит в своем развитии несколько стадий [3, 14]. Возмож- но, грибковые тела, обнаруженные нами у длительно болеющих людей, содержали только мертвые грибы. Информативность микроскопического исследо- вания значительно повышается при использовании окраски калькофлюором белым по сравнению со стандартно применяемым методом окрашивания по Романовскому - Гимзе - с 77 до 91,9%. Выводы 1. Микроскопическое исследование содержимого пазухи с окраской калькофлуором белым является наиболее информативным методом диагностики грибковых тел и выявляет их присутствие в 91,9% случаев. 2. Гистопатологическое исследование обнаружи- вает присутствие грибковой флоры у 86,5% больных. 3. Культуральное исследование патологического содержимого пазух выявляет наличие грибов лишь в 17,6% случаев.

About the authors

V G Mironov

Email: vmeda-nio@mil.ru

S A Bannikov

N V Boiko

References

Supplementary files