Обоснование и разработка экономико-математической модели рационального лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, прикрепленных к военно-медицинским организациям

Полный текст

Введение. В современных социально-экономи- ческих условиях требуется максимальная эффектив- ность использования денежных средств, выделяемых из бюджетов разных уровней на финансирование программ по охране здоровья населения Российской Федерации (РФ). Один из путей оптимизации государ- ственных расходов на здравоохранение заключается в упорядочении предоставления льгот отдельным категориям граждан при реализации федеральных, региональных и ведомственных программ лекар- ственного обеспечения (ЛО) [2, 10]. В настоящее время ЛО граждан, в том числе и льготное, регулируется достаточно большим коли- чеством законодательных и нормативных правовых актов, применение которых на практике в ряде случаев приводит к возникновению правовых коллизий. Так, до настоящего времени не урегулирован порядок льгот- ного ЛО отдельных категорий граждан одновременно за счет военного и гражданского здравоохранения. К таким гражданам, в частности, относятся прикре- пленные к военно-медицинским организациям (ВМО) пациенты при наличии одного из категореобразующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, глаукома, катаракта, ревматизм, ревматоид- ный артрит, шизофрения и др.) [5, 8]. Так, человек страдающий заболеванием, входящим в перечень, установленный постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 [6], становится участником региональной программы льготного ЛО. Кроме того, имеющий категореобразующее заболевание граж- данин, относящийся к указанным в Федеральном законе РФ от 17 июля 1999 г. № 178 [7] категориям, обладает правом на получение за счет федерального бюджета государственной социальной помощи (ГСП) в виде набора социальных услуг (НСУ). При этом сам гражданин может сделать выбор - получать ли необ- ходимые лекарственные средства (ЛС) в соответствии с установленным перечнем или взамен этого получать единовременную денежную выплату (ЕДВ) [7, 9]. Помимо этого, большое количество льготополу- чателей и категорийный подход к их определению при некоторой «размытости» принципов, критериев и стандартов «адресного» предоставления ГСП, а также ведомственная разобщенность влекут за собой дубли- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 187 Организация здравоохранения рование выполнения сходных функций по льготному ЛО, а также его «перекрестное» финансирование из разных бюджетов. Оптимизация льготного ЛО и со- ответствующих бюджетных расходов, в том числе и Министерства обороны (МО) РФ, возможна только при разграничении полномочий гражданского и военного здравоохранения, а также определении четкого по- рядка финансирования самого ЛО [4, 5, 12, 13]. Цель исследования. Обосновать и разработать модель рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, при оказании меди- цинской помощи в амбулаторных условиях, которая позволит наглядно показать функционирование во- енного и гражданского здравоохранения в едином организационно-правовом пространстве при исклю- чении дублирования функций и полномочий органов управления. Материалы и методы. Материалами исследо- вания являлись: законодательные и нормативные правовые акты, а также служебные документы, регла- ментирующие ЛО; фундаментальные и прикладные научные труды в сфере организации и экономики здравоохранения и фармации; информационные ре- сурсы федеральных органов исполнительной власти и т. д. В ходе исследований применялись контент- анализ, структурно-функциональный и системный анализ; методы сравнения, описания, логического исследования, а также экономико-математические методы и модели (моделирование и анализ систем с применением аппарата сетей Петри) и др. Анализ и синтез сетей Петри проводился с помощью про- граммы PIPE v2.5. Результаты и их обсуждение. Подходы к раз- р а б о т к е м о д е л и р а ц и о н а л ь н о г о Л О о т д е л ь н ы х категорий граждан, прикрепленных к ВМО. Целепо- лагание модели рационального ЛО заключается в оптимизации финансовых, информационных и мате- риальных ресурсов как военного, так и гражданского здравоохранения. Важнейшими критериями ее по- строения выступают полнота и непротиворечивость описания; сбалансированность распределения прав и ответственности, а также согласованность действий военного и гражданского здравоохранения по ЛО отдельных категорий граждан; пропорциональное и адекватное ресурсное обеспечение и др. При моделировании социально-экономических систем, как правило, рассматриваются не только структуры управления, но и особенности их дина- мических свойств. В связи с этим нами был выбран математический аппарат сетей Петри, обладающий наилучшими возможностями для описания взаимос- вязей и взаимодействий параллельных процессов, происходящих в рамках ЛО. Сеть Петри представляет собой двудольный ори- ентированный граф, состоящий из вершин двух типов, а именно позиций и переходов, соединенных между собой дугами. В позициях размещаются фишки (метки или маркеры), способные перемещаться по сети. Под событием понимается «срабатывание» перехода, при котором фишки из входных позиций этого перехода перемещаются в выходные позиции. События проис- ходят мгновенно либо разновременно при выполне- нии некоторых условий. Структура сети Петри представлена четырьмя элементами: множество позиций - P, множество пере- ходов - T, входная функция - I, выходная функция - O. Входная функция отображает переход tj в множество позиций I(tj), называемых входными позициями пере- хода. Выходная функция O отображает переход pi в множество позиций O(pi), называемых выходными позициями перехода. Сеть Петри выполняется по- средством запусков переходов. Переход запускается удалением фишек из его входных позиций и образо- ванием новых фишек, помещаемых в его выходные позиции. Переход запускается, если он разрешен, когда каждая из его входных позиций имеет число фишек, по крайней мере равное числу дуг из позиции в переход [3, 11]. Основными свойствами сети Петри являются ограниченность (свойство не допускать превышения количества фишек в данной позиции некоторого фик- сированного числа); безопасность (в сети ни при каких условиях не может появиться более одной фишки в каждой из позиций); сохранение (сеть должна сохра- нять ресурсы, которые она моделирует: число фишек в сети должно оставаться постоянным); живость (воз- можность срабатывания перехода в данной сети при начальной разметке); достижимость (возможность перехода сети из одного заданного состояния, ха- рактеризуемого распределением фишек, в другое; описание возможных вариантов функционирования сети). Исходя из этого, анализ сети Петри заключается в распознавании ряда вышеуказанных свойств [3, 11]. Согласно данным положениям, ЛО отдельных ка- тегорий граждан моделировалось как независимое событие, которое может возникнуть одновременно в системе военного и гражданского здравоохранения [3, 11, 12]. Моделирование параллельного возникновения независимых событий системы ЛО в сети Петри пред- ставлено на рисунке 1. Рис. 1. Моделирование параллельного возникновения независимых событий Как показано на рисунке 1, два перехода являются разрешенными, не влияют друг на друга и могут быть запущены один за другим в любом порядке. Такие переходы моделируют параллельное возникновение 188 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения событий, то есть одновременное ЛО пациента в во- енном и гражданском здравоохранении [3, 11]. Ситуация, когда одновременные переходы невоз- можны, представлена на рисунке 2. Рис. 2. Моделирование процесса взаимного исключения из-за конфликта двух переходов Из рисунка 2 видно, что переходы находятся в кон- фликте, то есть запуск одного из них запрещает запуск другого, что и было положено в основу моделирования рационального ЛО. Кроме того, использовался и ме- тод взаимного исключения, основанный на наличии в сети «критической секции», представляющей участок кода процесса, на котором он осуществляет доступ к разделяемому объекту данных. Представленная на рисунке 3 сеть Петри демонстрирует механизм взаимного исключения для прооценки ЛО и выработки предложений по его совер- шенствованию [3]. Характеристика действующей модели ЛО отдель- ных категорий граждан, прикрепленных к ВМО. В по- строенной на основе сетей Петри действующей моде- ли ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО (на примере пациентов с категореобразующим заболеванием), элементами множества позиций и переходов выступали: P0 - наличие категореобразую- щего заболевания; Т0 - обращение пациента одновре- менно в несколько инстанций с целью последующего ЛО; P4 - наличие определенного социального статуса (право на федеральную льготу); P5 - право на ЛО по линии МО РФ; Р1 - пациент, имеющий намерение получить необходимые ЛС по федеральной льготе; Р2 - пациент, имеющий намерение получить необхо- димые ЛС по региональной льготе; Р3 - пациент, име- ющий намерение получить необходимые ЛС по линии МО РФ; T1 - обращение пациента, имеющего право на федеральную льготу, в Пенсионный фонд России (ПФР); Р6 - пациент, обратившийся в ПФР, стоящий перед выбором: получать НСУ в натуральной форме или в форме ЕДВ; Т2 - федеральный льготник делает выбор в пользу получения ЕДВ; Т3 - федеральный льготник делает выбор в пользу натуральной формы получения НСУ; Р7 - федеральный льготник (пациент), выбравший получение ЕДВ; Р8 - федеральный льгот- ник (пациент), выбравший получение натуральной формы НСУ; Т4 - постановка на учет федерального льготника (пациента), который предпочел получение ЕДВ; Т5 - постановка на учет федерального льготцессов P1 и P2 (позиция m представляет условие, ника (пациента), который предпочел натуральную форму получения НСУ; Р9 - состоящий на учете феразрешающее вход в критическую секцию). Если оба процесса пытаются войти в критическую секцию деральный льготник (пациент), получающий ЕДВ в одновременно, то переходы t1 и только один из них сможет и t2 вступят в конфликт [3, 11]. данном отчетном периоде; Р10 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), получающий НСУ в запуститься Рис. 3. Моделирование процесса взаимного исключения за счеткритической секции Моделирование ЛО с помощью сетей Петри делает возможным получение важной информа- ции о его структуре и динамическом поведении. Эта информация в дальнейшем используется для натуральной форме в данном отчетном периоде; P15 - точка информационного взаимодействия (общий реестр / регистр на уровне ПФР); Т6, 7 - занесение данных о федеральном льготнике (пациенте) в инфор- мационную систему ПФР; Р11 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), имеющий право на получение НСУ в виде ЕДВ, данные о котором занесе- ны информационную систему ПФР; Р12 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), имеющий право на получение НСУ в натуральной форме, данные о котором занесены в информационную систему ПФР; Т8 - получение федеральным льготником (пациентом) ЕДВ; Т9 - обращение федерального льготника (паци- ента) в медицинскую организацию с целью получения рецепта на ЛС; Р13 - федеральный льготник (паци- ент), получивший ЕДВ; Р14 - федеральный льготник (пациент), получивший рецепт на ЛС по федеральной льготе; Т10 - обращение федерального льготника (пациента) в аптеку с целью приобретения необхо- димого ЛС за счет ЕДВ; Т11 - обращение федераль- ного льготника (пациента) в аптеку с рецептом на ЛС; Р16 - федеральный льготник (пациент), получивший необходимое ЛС за счет ЕДВ; Р17 - федеральный ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 189 Организация здравоохранения льготник (пациент), получивший необходимое ЛС по рецепту врача бесплатно; Т12 - обращение пациента, имеющего намерение получить необходимое ЛС по региональной льготе, в медицинскую организацию; Р18 - обратившийся в медицинскую организацию пациент, имеющий намерение получить необходимое ЛС по региональной льготе; Т13 - постановка на учет пациента в качестве регионального льготника; Р19 - пациент, состоящий на учете в качестве регионального льготника; Т14 - занесение данных о региональном льготнике (пациенте) в информационную систему (при ее наличии в конкретном регионе); Р20 - состоящий на учете региональный льготник (пациент), данные о котором занесены в информационную систему (при ее наличии в конкретном регионе); Т15 - обращение регионального льготника (пациента) к врачу медицин- ской организации с целью получения рецепта на ЛС; Р21 - региональный льготник (пациент), получивший рецепт на ЛС по региональной льготе; Т16 - обраще- ние регионального льготника (пациента) в аптеку с рецептом на ЛС; Р22 - региональный льготник (паци- ент), получивший необходимое ЛС по рецепту врача бесплатно или со скидкой; Т17 - обращение пациента, имеющего право на ЛО за счет МО РФ, в ВМО; Р23 - обратившийся в ВМО пациент, имеющий право на получение ЛС по линии МО РФ; Т18 - постановка паци- ента на учет, как имеющего право на ЛО за счет МО РФ (при обращении впервые); Р24 - пациент, состоящий на учете, как имеющий право на ЛО за счет МО РФ; Т19 - передача данных о пациенте, имеющем право на ЛО за счет МО РФ, в соответствующие органы управления медицинской службой; Р25 - состоящий на учете пациент, имеющий право на ЛО за счет МО РФ, данные о котором учтены в соответствующем органе управления медицинской службой; Т20 - обращение пациента из числа прикрепленных контингентов к врачу ВМО за рецептом на ЛС; Р26 - пациент из числа прикрепленных контингентов, получивший рецепт на ЛС; Т21 - обращение пациента из числа прикреплен- ных контингентов в военную аптеку с рецептом; Р27 - пациент из числа прикрепленных контингентов, по- лучивший необходимое ЛС бесплатно за счет МО РФ; Т22-25 - закрытие отчетного периода, возможность пациента изменить порядок своего ЛО. Действующая модель ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, представлена на рисунке 4. Установлено, что модель ЛО, представленная на рисунке 4 (программа PIPE v2.5), является небезопас- ной, неограниченной, несохраняющей и неактивной. Инвариантный анализ свидетельствует, что сеть не покрывается положительными Р- и Т-инвариантами, а значит, является неограниченной и неактивной (рис. 5). Анализ пространства состояний, анализ на основе дерева достижимости и на основе матричных уравне- ний также подтвердили, что сеть не обладает свой- ствами ограниченности, безопасности, сохранения и покрываемости. Следовательно, нагрузка на такую систему (ресурсная, информационная и др.) может возрастать неограниченно [1]. Это в свою очередь по- казывает нерациональность существующего порядка Рис. 4. Действующая модель ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО 190 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения , Рис. 5. Результаты инвариантного анализа сети Петри, моделирующей действующий порядок ЛО отдельных категорий граждан в военном и гражданском здравоохранении ЛО отдельных категорий граждан. Например, переход Т0 (см. рис. 4) показывает возможность обращения пациента одновременно в несколько инстанций для льготного ЛО. При этом в военном и гражданском здравоохранении одновременно будут выполняться сходные функции и нерационально расходоваться соответствующие ресурсы. На практике это означает, что следствием возможного увеличения количества пациентов-дублеров будет возрастание ресурсной на- грузки на государственное здравоохранение в целом. Обоснование и разработка модели рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО. На основе методов моделирования процесса взаимного исключения за счет нахождения двух пере- ходов в конфликте и наличия критической секции была разработана модель рационального ЛО пациентов, прикрепленных к ВМО, исключающая дублирова- ние обеспечения ЛС граждан в рамках военного и гражданского здравоохранения. При этом элемен- тами множества позиций и переходов предлагаемой модели выступают следующие условия и события: P0 - наличие категореобразующего заболевания; P4 - наличие определенного социального статуса (право на федеральную льготу); P5 - право на ЛО по линии МО РФ; Р2 - право на ЛО по региональной льготе; T1 - обращение пациента, имеющего право на федеральную льготу в ПФР (конфликтный пере- ход); Р6 - пациент, обратившийся в ПФР, стоящий перед выбором: получать НСУ в натуральной форме или в форме ЕДВ; Т2 - федеральный льготник делает выбор в пользу получения ЕДВ; Т3 - федеральный льготник делает выбор в пользу натуральной формы получения НСУ; Р7 - федеральный льготник (пациент), выбравший получение ЕДВ; Р8 - федеральный льгот- ник (пациент), выбравший получение натуральной формы НСУ; Т4 - постановка на учет федерального льготника (пациента), который предпочел получение ЕДВ; Т5 - постановка на учет федерального льготника (пациента), который предпочел натуральную форму получения НСУ; Р9 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), получающий ЕДВ в данном отчет- ном периоде; Р10 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), получающий НСУ в натуральной форме в данном отчетном периоде; P15 - точка ин- формационного взаимодействия (общий реестр / регистр на уровне ПФР); Т6, 7 - занесение данных о федеральном льготнике (пациенте) в информацион- ную систему ПФР и в единую информационную си- стему (ЕИС); Р11 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), имеющий право на получение НСУ в виде ЕДВ, данные о котором занесены в информа- ционную систему ПФР и в ЕИС; Р12 - состоящий на учете федеральный льготник (пациент), имеющий право на получение НСУ в натуральной форме, данные о котором занесены в информационную систему ПФР и в ЕИС; Т8 - получение федеральным льготником (пациентом) ЕДВ; Т9 - обращение федерального льготника (пациента) в медицинскую организацию с целью получения рецепта на ЛС; Р13-- федеральный льготник (пациент), получивший ЕДВ; Р14 - федераль- ный льготник (пациент), получивший рецепт на ЛС по федеральной льготе; Т10 - обращение федерального льготника (пациента) в аптеку с целью приобретения необходимого ЛС за счет ЕДВ; Т11 - обращение феде- рального льготника (пациента) в аптеку с рецептом на ЛС; Р16 - федеральный льготник (пациент), получив- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 191 Организация здравоохранения ший необходимое ЛС за счет ЕДВ; Р17 - федеральный льготник (пациент), получивший необходимое ЛС по рецепту врача бесплатно; Т12 - обращение пациента, имеющего право на ЛО по региональной льготе, в медицинскую организацию (конфликтный переход); Р18 - обратившийся в медицинскую организацию пациент, имеющий намерение получить необходимое ЛС по региональной льготе; Т13 - постановка на учет пациента в качестве регионального льготника; Р19 - пациент, состоящий на учете в качестве регионального льготника; Т14 - занесение данных о региональном льготнике (пациенте) в ЕИС; Р28 - критическая секция информационного взаимодействия между военным и гражданским здравоохранением (ЕИС); Р20 - со- стоящий на учете региональный льготник (пациент), данные о котором занесены в ЕИС; Т15 - обращение регионального льготника (пациента) к врачу меди- цинской организации с целью получения рецепта на ЛС; Р21 - региональный льготник (пациент), полу- чивший рецепт на ЛС по региональной льготе; Т16 - обращение регионального льготника (пациента) в аптеку с рецептом на ЛС; Р22 - региональный льготник (пациент), получивший необходимое ЛС по рецепту врача бесплатно или со скидкой; Т17 - обращение пациента, имеющего право на ЛО за счет МО РФ, в ВМО (конфликтный переход); Р23 - обратившийся в ВМО пациент, имеющий право на получение ЛС по линии МО РФ; Т18 - постановка пациента на учет как имеющего право на ЛО за счет МО РФ (при обраще- нии впервые); Р24 - пациент, состоящий на учете, как имеющий право на ЛО за счет МО РФ; Т19 - передача данных о пациенте, имеющем право на ЛО за счет МО РФ, в соответствующие органы управления меди- цинской службой и в ЕИС; Р25 - состоящий на учете пациент, имеющий право на ЛО за счет МО РФ, данные о котором учтены в соответствующем органе управле- ния медицинской службой и в ЕИС; Т20 - обращение пациента из числа прикрепленных контингентов к врачу ВМО за рецептом на ЛС; Р26 - пациент из числа прикрепленных контингентов, получивший рецепт на ЛС; Т21 - обращение пациента из числа прикреплен- ных контингентов в военную аптеку с рецептом на ЛС; Р27 - пациент из числа прикрепленных контингентов, получивший необходимое ЛС бесплатно за счет МО РФ; Т22-25 - закрытие отчетного периода, возмож- ность пациента изменить порядок своего ЛО. Модель рационального ЛО отдельных категорий граждан, прикрепленных к ВМО, представлена на рисунке 6. Выявлено, что представленная на рисунке 6 (про- грамма PIPE v2.5) модель ЛО является безопасной, ограниченной, сохраняющей и активной. Инвариант- ный анализ свидетельствует, что сеть покрывается положительными Р- и Т-инвариантами, а значит, является ограниченной и живой (рис. 7). Анализ пространства состояний подтвердил, что анализируемая сеть является ограниченной и без- опасной. Также модель является беступиковой, то есть «живой» (рис. 8). Дерево достижимости для анализируемой модели ЛО, включающее множество состояний сети, пред- ставлено на рисунке 9. Рис. 6. Модель рационального ЛО отдельных категорий граждан в рамках военного и гражданского здравоохранения 192 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения , , Рис. 7. Результаты инвариантного анализа сети Петри, моделирующей процесс рационального ЛО пациентов, прикрепленных к ВМО Рис. 8. Результаты анализа пространства состояний сети Петри, моделирующей процесс рационального ЛО пациентов, прикрепленых к ВМО Анализ предложенной модели ЛО отдельных ка- тегорий граждан, прикрепленных к ВМО, на основе дерева достижимости показал, что рассматриваемая сеть Петри ограничена и представляет собой систему конечных состояний, а также обладает свойствами сохранения и покрываемости. Ее анализ с помощью матричных уравнений также подтвердил свойства сохранения и покрываемости. Заключение. Предложенная модель рациональ- ного ЛО отдельных категорий граждан, прикреплен- ных к ВМО: - исключает дублирование обеспечения отдельных категорий граждан ЛС за счет военного и граждан- ского здравоохранения, а также дублирование ЛО за счет средств федерального и регионального бюджета; - оптимизирует распределение прав, полномочий и ответственности между военным и гражданским здра- воохранением по ЛО отдельных категорий граждан; - обеспечивает согласованность действий военно- го и гражданского здравоохранения при ЛО на основе информационного взаимодействия; - способствует сохранению финансовых, инфор- мационных и материальных ресурсов в государствен- ном здравоохранении, а также их сбалансированному и рациональному использованию. Рис. 9. Дерево достижимости для сети Петри, моделирующей процесс рационального ЛО отдельных категорий граждан в рамках военного и гражданского здравоохранения ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 193 Организация здравоохранения

Об авторах

Ю В Мирошниченко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: miryv61@gmail.com
Санкт-Петербург

М П Щерба

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

О И Бычкова

Управление фереральной службы безопасности Российской Федерации Вологодской области

Волгоград

Н М Пильник

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы