Professor T.Ya. Aryev. The first experience of the management of the clinical department (to the 110th anniversary of his birth)

Full Text

Большая часть жизни и военной службы генерал- майора медицинской службы лауреата Сталинской премии второй степени, доктора медицинских наук, профессора, первого начальника кафедры термиче- ских поражений Тувия Яковлевича Арьева (1907-1981) связана с Ленинградом и Военно-медицинской ака- демией им. С.М. Кирова [20, 34]. Были у него командировки в зоны локальных во- оруженных конфликтов 1939-1940 гг. и пребывание в действующей армии в годы Великой Отечественной войны (1941-1944 гг.). Но он всегда возвращался об- ратно в академию, на кафедру госпитальной хирургии, где продолжал интенсивно заниматься научно-иссле- довательской и лечебной работой под руководством выдающегося отечественного ученого и хирурга, про- фессора С.С. Гирголава. Однако в 1951 г. его в составе группы опытных преподавателей, имеющих ученые степени доктора и кандидата медицинских наук, направили для дальнейшего прохождения службы в Саратов. Там с середины 1951 г., согласно приказу Во- енного министра Союза Советских Социалистических Республик (СССР) № 2342-1/20 от 06.07.1951 г., вновь приступили к формированию военно-медицинского факультета при Саратовском медицинском институте. Новому учебному заведению была определена задача подготовки врачей для авиации Советской армии. Появление в послевоенное время в строевых частях реактивных истребителей и бомбардировщиков [18, 30] не только повысило их огневую мощь, дальность, скорость и высоту полета, но и поставило перед во- енно-медицинской службой немало новых и сложных задач. Возросли требования к постоянному контролю за здоровьем летно-подъемного и инженерно-техни- ческого состава, к качеству проводимых врачом части мероприятий по обеспечению безопасности полетов в любое время суток, в различных метеорологических условиях, на предельно малых и больших высотах, в условиях больших перегрузок, при значительной по времени продолжительности пребывания в воздухе и т. д. Кроме этого, медики продолжали занимать- ся лечебно-профилактической работой с личным составом части, оказывать медицинскую помощь членам семей военнослужащих, контролировать са- нитарно-гигиеническое состояние территории жилых ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 261 История медицины Т.Я. Арьев (1907-1981) Автограф Т.Я. Арьева на экземпляре монографии, подаренной автором выдающемуся отечественному хирургу В.Н. Шамову помещений части и своевременность проведения противоэпидемических мероприятий в местах дис- локации авиационных гарнизонов и т. д. Эти и многие другие факторы определили высокие требования к теоретической и практической подготовке слушателей факультета. Для реализации вышеперечисленных за- дач был собран опытный педагогический коллектив, в который вошли и представители Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова: доктора медицинских наук, профессора Т.Я. Арьев, В.А. Буков, К.И. Пикин, А.И. Франкфурт, кандидаты медицинских наук П.И. Копошилко, М.Г. Корецкий, А.Г. Шишов, Н.А. Россо- ловский, Я.Н. Родин, М.И. Лыткин, И.И. Антонов, С.И. Белов, Т.П. Гугель-Морозова и др. [23]. В обучении слушателей факультета принимали участие опытные сотрудники многих кафедр и клиник Саратовского медицинского института, возглавляемые докторами медицинских наук, профессорами Н.И. Голубевым, Е.Ю. Махлиным, И.П. Кутаниным, Г.А. Захаровой, И.Ф. Воробьевым, А.Ф. Ухиным. Большое внимание формированию факультета уделял ректор института, профессор И.М. Поповьян и городские власти. Были решены непростые вопросы расквартирования про- фессорско-преподавательского состава, размещения вновь создаваемых теоретических кафедр и клини- ческой базы, создания общежития для слушателей, получения и размещения техники и специального оборудования и т. д. [22]. Весь период существования (с 1951 по 1958 г.) факультетом командовал опытный организатор и воспитатель, требовательный начальник полковник медицинской службы П.И. Кактыш. Руководящий со- став управления и профессорско-преподавательский состав кафедр имел значительный опыт службы в армии, многие из них прошли суровую школу Великой Отечественной войны, возглавляя в действующей армии различные медицинские коллективы. Поэто- му не удивительно, что 44-летний Тувий Яковлевич Арьев возглавил одно из ключевых в системе под- готовки будущих авиационных врачей клинических подразделений факультета - кафедру военно-полевой хирургии. Ее базой стала 1-я клиническая больница им. В.И. Ленина. К тому времени Т.Я. Арьев уже имел значительный опыт организации оказания хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации во время боев с японцами у реки Халхин-Гол (1939) [1] и в период советско-финляндского военного конфликта. В годы Великой Отечественной войны, с июля 1941 г., он проходил службу на Карельском фронте в должности заместителя главного хирурга и старшего инспектор-хирурга распределительного эвакуационного пункта № 96. А в январе 1943 г. был назначен главным хирургом 7-й Отдельной армии, развернутой в Заполярье. Кроме текущей организационной и хирургиче- ской работы в лечебных учреждениях армейского и войскового районов, научно-практический интерес Т.Я. Арьева в годы войны вызывало лечение одного из осложнений огнестрельных ранений костей - хро- нического остеомиелита. Именно этой проблеме по- священа его докторская диссертация, защищенная в 1949 г. [3]. 262 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины Помимо клинической и научной подготовки, Т.Я. Арьев обладал значительным опытом организации учебной работы на клинической кафедре. Начиная со второй половины 1939 г., исполнял обязанности началь- ника учебной части кафедры госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По- стоянное стремление к анализу результатов выполня- емой работы позволило обобщить накопленный опыт организации педагогического процесса и опублико- вать в 1948 г. монографию «Методика преподавания в госпитальной хирургической клинике» [2] . Нет никаких сомнений, что основные положения, изложенные в этом труде, стали основой для органи- зации и проведения учебно-воспитательной работы на вновь созданной кафедре в Саратове. Более того, авторы настоящей публикации считают, что большая их часть остается актуальной и для нашего времени. Например, Т.Я. Арьев подчеркивал, что «…лечебный, учебный и научный процессы в … хирургической клинике должны представлять единое целое. Само- стоятельная работа студентов является основным источником их профессионального образования и воспитания». Для этого в клинике были созданы условия, при которых для учебного процесса при- влекались все больные, находящиеся на лечении. Т.Я. Арьев подчеркивал, что «… каждый больной, лежащий в клинике, должен внести свою долю в хи- рургическое образование студента». Признавалась важность обучения слушателей умению лаконично вести медицинскую документацию, подробно описы- вать пораженные области тела, выполненные опера- тивные вмешательства, состояние раны и возникшие осложнения в динамике, исходное состояние на день выписки. Кроме того, общий статус человека должен быть отражен, прежде всего, в связи с основным (хирургическим) заболеванием. Т.Я. Арьев требовал, чтобы обучающиеся были активными участниками лечебно-диагностической работы, проводимой в клинике, следили за динамикой общего состояния всех больных, результатами выполненных хирургиче- ских вмешательств и течением послеоперационного периода. Их обучали излагать заключения и выводы на клинических разборах аргументированно, лако- нично, правильно выстраивая фразы. Преподаватели проводили решительную борьбу с «неряшливостью» устной речи и небрежным заполнением медицинской документации. Особое внимание начальник кафедры уделял личному контакту слушателя с больными, вы- работке у будущих врачей самостоятельного суждения по всем вопросам лечения больных, культивированию дискуссий на клинические и научные темы между обу- чающимися и сотрудниками клиниками. Внутренняя организация работы клиники была также спланирована для качественной подготовки бу- дущих врачей. Начало работы коллектива, отдельных функциональных подразделений, чередование опе- рационных и перевязочных дней, график дежурства обучающихся вместе с преподавателями в сочетании с работой студенческих научных кружков, многообразием методик обучения создавали благоприятные условия для успешного усвоения слушателями учеб- ной программы, вызывали у них искренний интерес к более глубокому изучению в дальнейшем хирургии. Учебный процесс на кафедре начинался с утрен- ней конференции, знакомства врачей и слушателей с основными изменениями, произошедшими в клинике за сутки. Затем в палате преподаватель распределял больных, и начиналась самостоятельная индивиду- альная работа обучающихся. Начальник кафедры требовал максимального контроля эффективного использования учебного времени с целью развития инициативы и клинического мышления у будущих докторов. Организуя учебный процесс в дни выполнения оперативных вмешательств в клинике, Т.Я. Арьев счи- тал, что необходимо учитывать ряд принципиальных положений. Во-первых, медицинские вузы выпускают не хирургов, а врачей. Во-вторых, за короткое время пребывания в хирургической клинике студент не может овладеть оперативной техникой, поэтому ему нельзя ставить невыполнимые задачи. В-третьих, за- кон не считает ответственным за операцию студента. В-четвертых, перед преподавателем во время работы студента в операционной стоят более «насущные и до- стижимые задачи, чем обучение оперативной технике, которая может быть приобретена только в результате длительной работы уже после окончания института». Поэтому Тувий Яковлевич сформулировал следующие задачи, стоящие перед слушателями в операционной: во-первых, видеть, понять, усвоить и по возможности воспроизвести элементы правильной оперативной техники; во-вторых, понять и усвоить сущность хирур- гической анатомии; в-третьих, на практике усвоить ход типичных операций. Если в операционной обучающийся являлся только в виде исключения действующим лицом, то в пере- вязочной он становился им в подавляющем большин- стве случаев. В связи с этим возрастала роль препо- давательского состава. Преподаватель должен был научить будущих врачей пониманию хода раневого процесса, прежде всего - четко определять признаки заживления ран без нагноения. А при неблагоприят- ном течении послеоперационного периода обучить не только общей симптоматике гнойного осложнения, но и распознаванию места осложнения, т. е. топической диагностике. Сама перевязка рассматривалась не только как смена повязок, а прежде всего как спо- соб изучения раневого процесса. Не менее важным в учебном процессе было усвоение академических правил обращения с больными и их ранами. Любые манипуляции должны были проводиться по строгим показаниям, при хорошем обезболивании, тщатель- ной обработке и подготовке той анатомической об- ласти, где предполагалось снятие повязок и работа с раневым дефектом. Кроме того, слушателей обучали, что больного необходимо удобно положить на пере- вязочный стол, а само помещение перевязочной за- ранее подготовить к интенсивной работе. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 263 История медицины Решение вышеперечисленных задач было бы не- возможно без эффективного использования фактора времени как студентами, так и преподавателями. Сжатые сроки пребывания учебной группы в клинике определяли необходимость организовать интенсив- ную работу в палатах, перевязочных, операционных, функциональных подразделениях в сочетании с разбором теоретических вопросов. Недостаточное внимание к эффективному использованию учебного времени могло «…поставить его (обучающегося) по- сле окончания института в тяжелое положение врача без навыков ежедневной организационно-техниче- ской работы». Кроме этого, на кафедре стремились создать все условия для инициативной самостоятель- ной научной работы слушателей. Успешное решение многообразных задач изуче- ния военно-полевой хирургии зависело от высокой профессиональной подготовки профессорско-пре- подавательского состава кафедры. Этот процесс, по мнению Т.Я. Арьева, должен брать свое начало с этапа отбора студентов, успешно работавших в на- учном кружке, врачей, успешно сдавших вступительные экзамены в аспирантуру, подготовивших и защитивших кандидатскую диссертацию. Последующий профессио- нальный рост преподавателя должен продолжаться в работе над докторской диссертацией. Причем прово- димая им научная работа должна являться частью на- учной и педагогической работы кафедры. В качестве примера подготовки научно-педагогических кадров можно привести факты биографии двух отечествен- ных ученых, которые работали под руководством Т.Я. Арьева и впоследствии внесли существенный вклад в медицинскую науку. Так, в 50-е годы прошлого века Н.Е. Повстяной - слушатель военно-медицинского факультета при Саратовском медицинском институте - еще во время учебы начал заниматься углубленным изучением эффективности различных методов лече- ния ожогов. В 1962 г. он подготовил и защитил под руководством Т.Я. Арьева кандидатскую диссертацию на тему «Консервативное и оперативное лечение ожо- гов» [31]. В последующем он стал одним из ведущих специалистов СССР по термической травме. В 1967 г. он стал доктором медицинских наук и в последу- ющем возглавил кафедру факультетской хирургии Челябинского медицинского института. В 1968 г. ему присвоено ученое звание профессора. В 1973 г. он был приглашен в Киевский научно-исследовательский ин- ститут гематологии и переливания крови на должность руководителя клиники по лечению ожоговых больных (впоследствии - отделение ожоговой травмы). Он стал дважды лауреатом Государственной премии Украи- ны (1982 г., 2002 г.), заслуженным деятелем науки и техники Украины, автором 25 изобретений. Его перу принадлежит более 350 научных работ, среди которых 10 монографий и справочников. В 1951 г. после окончания адъюнктуры при кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской акаде- мии им. С.М. Кирова и защиты кандидатской дис- сертации в Саратов на должность младшего преподавателя кафедры военно-полевой хирургии прибыл М.И. Лыткин. Зная его высокую работоспособность и трудолюбие еще по совместной службе в академии, а затем на факультете в Саратове, Т.Я. Арьев способ- ствовал его служебному и научному росту. В течение короткого срока М.И. Лыткин проходил службу на должностях преподавателя, старшего преподавателя, а с 22.04.1957 г. сменил Т.Я. Арьева в должности на- чальника кафедры [24]. В те годы молодой ученый раз- рабатывает одну из главных проблем военно-полевой хирургии - хирургическую обработку ран и термиче- ских поражений. Новые подходы и решения получили завершение в диссертационном исследовании на соискание ученой степени доктора медицинских наук (1959 г.) [29]. Научными консультантами этой работы были профессора И.С. Колесников и Т.Я. Арьев. В 1958 г. М.И. Лыткин возвращается в Ленинград, в Военно- медицинскую академию им. С.М. Кирова. В 1960 г. получает ученое звание профессора, в 1973 г. ему при- сваивают очередное воинское звание «генерал-майор медицинской службы», он становится заслуженным деятелем науки Российской Советской Федеративной Социалистической Республики (1977 г.), лауреатом премий им. С.И. Спасокукоцкого Академии медицин- ских наук СССР (1986 г.), Совета Министров СССР (1986 г.), Государственной премии СССР (1988 г.), почетным доктором Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [34]. В течение 20 лет (1968-1988 г.) руководил коллективами кафедр академии: общей хирургии, хирургии №2 (для усовершенствования врачей), госпитальной хирургии. Т.Я. Арьев считал, что «…преподаватель хирурги- ческой клиники должен иметь специальные и общие медицинские знания, находящиеся на уровне совре- менного состояния медицинской и хирургической науки». Для этого ему необходимо быть «… в курсе всего нового, иметь постоянно пополняемую личную библиотеку, быть подписчиком всех хирургических журналов, выходящих в СССР. Желательно, чтобы преподаватель получал иностранную периодическую хирургическую литературу». Его подчиненные должны были «… владеть одним-двумя иностранными язы- ками… в пределах свободного чтения специальной литературы и систематически совершенствовали свои знания в этом направлении». И, конечно, они должны были «…владеть оперативной техникой, и в этом заключалось их отличие от преподавателей других специальностей». Вышеперечисленные требования могли быть ре- ализованы в практической работе при условии, что руководитель коллектива пользуется у своих под- чиненных и у коллег из других клиник заслуженным авторитетом. Т.Я. Арьев подчеркивал, что «… главной обязанностью высококвалифицированных профес- соров-руководителей кафедр является не участие в деятельности комитетов и комиссий, а преподавание, написание монографий, учебных книг и статей. Как руководитель педагогического процесса профессор оценивается по числу специалистов, подготовленных 264 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ История медицины его кафедрой и успешно работающих в различных от- раслях народного хозяйства, по числу аспирантов и молодых преподавателей, подготовленных кафедрой, по количеству и качеству опубликованных методиче- ских исследований. Уровень руководства научным процессом определяется прежде всего глубиной, важностью и результатами научных проблем, его способностью сгруппировать вокруг себя коллектив кафедры» [9]. Большое внимание Т.Я. Арьев уделял подготовке, организации и чтению лекций. Он считал, что данный раздел учебного процесса зависит от педагогического таланта лектора, его умения интонацией голоса при- влечь внимание слушателей к ключевым моментам читаемого материала, подкрепить их демонстрацией тематических больных и эффективно использовать техническую аппаратуру, таблицы, муляжи, рентге- нограммы и т. д. Таким образом, практическая реализация на кафе- дре комплекса учебных, научных и лечебных вопросов позволяла осуществлять разработку и поиск новых путей решения актуальных проблем военной хирургии и дальнейшего улучшения методов преподавания хирургии, воспитания молодых хирургов, то есть наи- более важных задач, которые в те годы являлись для советских хирургов «…главными и должны были быть решены в недалеком будущем» [27]. Как показывают недавние результаты опроса слушателей в конце учебного цикла «Термические поражения», творческое использование научно-ме- тодических разработок Т.Я. Арьева является одним из наиболее значимых и положительных факторов при организации учебного процесса на кафедре, создают предпосылки для его дальнейшего совер- шенствования [33]. Повседневная работа кафедры военно-полевой хирургии была посвящена не только подготовке бу- дущих врачей, но и приему больных с разнообразной хирургической патологией. В Саратове Т.Я. Арьев накопил большой опыт лечения разнообразных форм открытой травмы и широко распространенных хирургических заболеваний [19]. Накопленный кли- нический опыт был обобщен и опубликован в научных работах: «К вопросу о диагностике и оперативном лечении ограниченного перитонита после резек- ции желудка» [7], «Смещение сердца в свободную брюшную полость через травматический дефект диафрагмы» [8], «О диагностике, распространении в тканях и судьбе некроза» [12], «О тактике хирурга при двусторонних отрывах и размозжениях нижних конечностей» [13]. В тот период он опубликовал ряд работ, в которых ставился вопрос о неоправданно широких показани- ях к неотложной аппендэктомии: «Лечение острого аппендицита по материалам клиники» [16], «Аппен- дицит» [17]. Не оставлял он без внимания и тему термических поражений, о чем свидетельствовали работы: «Пер- вичная хирургическая обработка ожогов (определение понятия, показания, техника, результаты)» [14], «Об оперативном лечении ожогов» [15]. Подготовленный и опубликованный в 1955 г. со- вместно с Г.Д. Никитиным труд «Мышечная пластика костных полостей» [11] предоставлял читателю воз- можность ознакомиться с основными положениями докторской диссертации Т.Я. Арьева, основу которой составили обобщенный опыт и анализ результатов лечения 266 больных, изучение 102 макропрепара- тов, 141 гистологического микропрепарата и 1779 рентгенограмм, критическое осмысление 744 научных первоисточников, 463 из которых были написаны оте- чественными учеными. По мнению С.С. Гирголава, монография являлась «… пособием к оперативной технике при лечении костных полостей» [21]. Авторы выполнили аргументированную критику хирургиче- ских методов лечения рассматриваемой патологии, опубликовали подробный литературный и историче- ский обзор, результаты 120 собственных клинических наблюдений. Внедрение в повседневную клиническую практику методики пластического замещения костных полостей мышечным лоскутом на ножке [28] позволило достичь положительных исходов в 95% наблюдений в срав- нении с 60% результатом при применении господ- ствующего в то время метода (выполнение полости марлевыми тампонами со стерильным вазелином и наложение гипсовой повязки) американского хирурга В. Орра, причем исходы такого лечения часто были неудачными [25]. В декабре 1955 г. на четырехлетии факультета профессор Т.Я. Арьев выступил с актовой речью: «О некоторых перспективах развития советской клини- ческой хирургии», в ней он изложил свои взгляды на состояние хирургии и перспективы её развития» [10]. Им был произведен всесторонний и критический анализ различных вопросов практической и теорети- ческой хирургии. Подчеркнута необходимость более широкого привлечения практикующих хирургов к об- суждению проблемных вопросов со страниц научной печати и хирургических съездов. При этом следовало повысить качество и количество научных статей и монографий по наиболее актуальным вопросам хи- рургии, используя опыт 200 профессоров-хирургов и научный потенциал 200 медицинских вузов страны. Как и всякое выступление, оно содержало и личные взгляды оратора на ряд спорных в то время вопросов - в частности, о диагностике острого аппендицита и уточнении показаний к выполнению аппендэктомий. По прошествии почти 70 лет с момента выступления можно сказать, что в чем-то он ошибался, а в чем-то оказался прав. Но один из основных его тезисов - о необходимости убрать из медицины дилетантов, - к сожалению, остается актуальным и в наше время. Кроме решения текущих вопросов, связанных с руководством кафедры и клиники военно-полевой хирургии, Т.Я. Арьев принимал самое активное уча- стие в работе по обобщению опыта отечественной медицины, внесшей исключительный вклад в Вели- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 265 История медицины кую Победу. Начальник Главного военно-санитарного управления Красной Армии Е.И. Смирнов вспоми- нал: «… идея создания «Опыта» принадлежала И.В. Сталину» [32]. В ходе телефонного разговора 23 февраля 1946 г. руководитель Советского государ- ства сказал, что «…работа медицинской службы во время Великой Отечественной войны заслуживает того, чтобы ее тщательно изучили, обобщили и из- дали труд». Практически за месяц был подготовлен проект постановления, который был принят Советом Министров СССР от 26 марта 1946 г. № 664 об из- дании сборника трудов под общим названием «Опыт советской медицины в Великой Отечественной во- йне 1941-1945 гг.» в 35 томах [35]. В капитальном труде подведены итоги «…деятельности военных хирургов и всей советской медицины» [28], освещена обширная тематика проблем, решенных в суровых условиях войны советскими врачами. Активное уча- стие в составе творческого коллектива наравне со Е.И. Смирновым, И.И. Джанелидзе, С.С. Гирголавом, П.А. Куприяновым, Л.А. Орбели, В.Н. Шамовым и др. принял и Т.Я. Арьев. Он стал автором ряда глав: «Отморожения» (в соавторстве с В.С. Гамовым) [4], раздела «Вторичная обработка ран. Вторичные швы» в главе «Лечение осложнений инфицированных ран» [5], «Хронический огнестрельный остеомиэлит» (в соавторстве с С.С. Гирголавом) [6]. В связи с сокращением Вооруженных сил СССР 1 августа 1958 г. военно-медицинский факультет при Саратовском медицинском институте был расформи- рован, и Т.Я. Арьев был направлен для прохождения дальнейшей службы в Ленинград, в Военно-медицин- скую академию им. С.М. Кирова. Сейчас трудно воссоздать все детали службы, научно-педагогической и лечебной работы Т.Я. Арьева в Саратове. В какой-то мере обобщенную оценку его труда можно найти в аттестации, под- писанной 8 августа 1957 г. заместителем начальника факультета по научно-учебной работе полковником медицинской службы профессором В.А. Буковым: «Свыше 5 лет руководил кафедрой военно-полевой хирургии, которую лично организовал. Для тов. Арьева характерно отсутствие самоуспокоенности, искание нового, стремление непрерывно двигаться вперед и активно отстаивать свои научные взгля- ды и принципы. В 1955 году тов. Арьев выступил с Актовой речью, преисполненной чувством долга и ответственности за перспективы и успехи в раз- витии советской клинической хирургии. Вывод. Соответствует занимаемой должности. Может быть назначен на должность начальника кафедры Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С.М. Кирова». Накопленный в Саратове опыт формирования и руководства работой клинической кафедры скоро оказался вновь востребованным. Так, в 1960 г. он на- значается начальником впервые созданной в стране кафедры термических поражений Военно-медицин- ской академии им. С.М. Кирова.

About the authors

V A Sokolov

Email: vsokolov60@mail.ru

D K Yakimov

References

Supplementary files