Organization of rendered surgical assistance in extreme conditions of autonomous navigation

Full Text

Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, экстремальная си- туация (ЭС) - это ситуация, выходящая за рамки обычного, связанная с особо неблагоприятными или угрожающими факторами для жизнедеятельности человека. Этим условиям в полной мере соответствует об- становка, в которой находится личный состав Военно- морского флота (ВМФ) в автономном плавании при возникновении экстремальной медицинской пато- логии, преимущественно требующей хирургического вмешательства. Особенностями оказания неотложной медицинской помощи морякам в условиях авто- номного плавания любого корабля ВМФ являются: удаленность от береговых учреждений медицинской службы, неблагоприятные природно-климатические факторы, экстремальные ситуации, связанные с вы- полнением учебно-боевых задач, трудности быстрой эвакуации пациента в квалифицированное медицин- ское учреждение для последующих терапевтических мероприятий [11, 18, 21]. В условиях автономного плавания резко возрас- тает сложность оказания медицинской помощи, в том числе неотложной, что обусловлено тем, что в первые часы, а возможно, и сутки с момента возникновения экстремального состояния его купированием занимается только штатный медицинский состав ко- рабля. При этом деятельность последнего во главе с корабельным врачом протекает в большом дефиците времени и крайне сложной обстановке, поскольку при- влечение для оказания медицинской помощи других подразделений или групп усиления в экстренном по- рядке не всегда возможно и требует определенного времени [1, 8]. Несмотря на особую значимость вопросов ока- зания неотложной медицинской (хирургической) помощи в море, многие аспекты данной проблемы изучены недостаточно. Это касается и организацион- но-методических вопросов и ряда прикладных аспек- тов, о чем свидетельствует весьма ограниченный круг публикаций в доступных информационных материа- лах по рассматриваемым вопросам. Отечественные публикации по данному направлению деятельности медицинской службы флота и вовсе носят единичный характер [9, 12, 22]. История морской медицины неразрывно связана с развитием флота и, в частности, военно-морской медицины. Первые упоминания о медицинской по- мощи на флоте относятся к I в. до н. э. Данные о спе- циалистах-хирургах на кораблях, основной задачей 254 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры которых являлось оказание хирургической помощи непосредственно на корабле во время морских сра- жений, относятся к XVI в. [27, 32]. Медицинская служба морского флота в России создана Петром I в начале XVIII в. [18, 22]. Первая аппендэктомия на подводной лодке Воен- но-морских сил Соединенных Штатов Америки (ВМС США) впервые выполнена в декабре 1942 г. В Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) по- добная операция сделана в 1955 г. В период Великой Отечественной войны на кораблях Военно-морского флота СССР выполнено 23 операции на органах брюш- ной полости, что составило 1,8% от всех операций на кораблях, умерли 5 чел. (21%) [18, 22]. Отличительной чертой военно-морской хирургии являются особые условия оказания хирургической помощи в море и связанные с этим проблемы, вы- званные автономностью плавания. Ограниченные воз- можности штатной медицинской службы, зависимость от состояния моря и погодных условий, особенности выполняемых задач, трудности эвакуации не позво- ляют в полной мере использовать общехирургические правила и принципы. Резкое возрастание сложности оказания медицинской помощи в море обусловлено и тем, что в первые часы, а возможно и сутки, она оказывается только штатной медицинской службой корабля. В связи с этим деятельность корабельно- го врача протекает в большом дефиците времени и крайне сложной обстановке, так как привлечение для оказания медицинской помощи других подраз- делений или групп усиления требует определенного времени. По данным В.А. Негрея, Б.Л. Беляева [12], в 64,8% случаев неотложная хирургическая помощь оказывалась непосредственно на том корабле, где находился больной; в 26,1% больной эвакуировался на корабль более высокого ранга; в 4,6% случаев хирургическая помощь оказывалась при усилении корабельного врача хирургом медицинской группы усиления. В 4,5% случаев больные эвакуировались в береговое лечебное учреждение. M.G. Paul et al. [30] утверждают, что различные бо- лезни и травмы у моряков встречаются на 15% чаще, чем у военнослужащих армейских частей. R. Pons [31] сообщает о 864 смертельных случаях в море за период 1939 - 2002 гг. среди моряков гражданского флота с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Сниже- ние летальности с 18,4 на 100000 в 1939-1949 гг. до 9,3 в 1970-1979 гг. и 0,3 в 1990-2002 гг. автор связывает с последовательным сокращением длительности не- прерывного пребывания в море, уменьшением потре- бления алкоголя, прохождением диспансеризации. Кроме этого, отмечено, что с 1950 по 1972 г. среди азиатских моряков летальность была выше в 1,8 раза по сравнению с британскими моряками в значитель- ной степени из-за болезней печени, перитонита и язвенной болезни [31]. В 1986-1987 гг. специалистами хирургического отделения центральной больницы го- рода Esbjerg (Норвегия) проведено 135 медицинских консультаций по телефону с кораблями и судами, находящимися в море. В 28% случаев потребова- лась эвакуация вертолетом. Из них 77% эвакуаций осуществлены с гражданских судов [26]. В период с 1980 по 1993 г. диспетчерская медицинская служба Североатлантического блока (НАТО) Дании (RMAS) зафиксировала 1136 обращений с судов, находящихся в море за пределами территориальных вод Дании, и 213 обращений с судов в ее территориальных водах. Поводами для обращений явились болезни пищева- рительной и мочеполовой системы - в 30% случаев, травмы - в 23% случаев, инфекционные болезни - в 14%, болезни системы кровообращения и дыхания - в 9% случаев. Эвакуация рекомендовалась в 53% случаев, даны рекомендации по лечению в 61% кон- тактов. Основной медицинской специальностью для консультирующих специалистов была общая хирургия или травматология [33]. По данным S. Snelders [34], из 684 хирургических операций, сделанных на борту аме- риканских судов в период 1994-1996 гг., осложнения в море составили 0,43% случаев, в госпитале - 1,69% случаев. Причинами низких показателей осложнений при операциях, выполненных в море, явились высокие показатели здоровья экипажа, выполнение процедур только низкого риска, ранняя диагностика, ранняя медицинская эвакуация пациентов со сложными хи- рургическими проблемами. Большинство зарубежных авторов [25, 29, 34, 35] считают, что на корабле может быть оказана хирурги- ческая помощь только по жизненным показаниям и в плане подготовки к дальнейшей эвакуации в берего- вое специализированное лечебное учреждение или на госпитальное судно. Согласно Руководству бортовых врачей ВМС США (1998), создана международная система эвакуации Aeromedical, посредством которой производится аэроэвакуация больных и пострадавших со всех ко- раблей и судов, находящихся в различных районах мирового океана. На островных военно-морских базах ВМС США организованы небольшие госпитали, обе- спечивающие хирургическую помощь военнослужа- щим и членам их семей. В результате выполнения хирургических операций осложнения составляли 1,4%, а летальность 0,7% случаев, эвакуировано 9,2% пациентов [29]. В ВМС США с 1997 г. создан виртуальный госпиталь на основании цифровой базы данных. Он предназначен для получения необходи- мой врачу информации по каналам Интернета. Еще раньше, с 1931 г. в Германии на базе медицинского центра Cuxhaven впервые организованы медицинские консультации по радио для врачей кораблей и судов, находящихся в открытом море [36]. С 1998 г. на этой же базе создан круглосуточный центр телемедицины (TMAS). С 2000 г. использовалась система передачи цифровых видеоизображений с борта судна или кора- бля, появилась возможность передачи 12-канальной кардиограммы, парциального давления газов крови в реальном времени. Имеют место сообщения об эвакуации российского военного моряка спасателями Ирландии после неудачной лапаротомии, выполнен- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (62) - 2018 255 Обзоры ной в море по поводу закрытой травмы живота [24]. Данных отечественной литературы об эвакуации с кораблей и о возможностях применения телемеди- цины в море нет. Несмотря на особую значимость вопросов орга- низации неотложной хирургической помощи в море, нами установлено, что существует лишь небольшое количество публикаций, посвященных данной про- блеме, и большинство из них датировано 70-80 г. прошлого столетия, а литературные данные отече- ственных авторов и вовсе единичны. Это лишний раз свидетельствует о сложности отработки организаци- онных принципов неотложной и, в частности, абдоми- нальной хирургии в непростых условиях автономного плавания. С учетом этих позиций, представляется воз- можным проведение организационных и клинических параллелей между военно-морской, военно-полевой и неотложной хирургией с учетом их специфических особенностей. Причинами сохраняющегося высокого уровня диагностических и тактических ошибок являются не- достатки в организации экстренной хирургической по- мощи, отсутствие или нерациональное использование дорогостоящей аппаратуры и подготовленных специ- алистов [10, 15]. Организационные вопросы оказания хирургической помощи в военное время при ранениях и травмах в море в соответствии с общими принци- пами военно-полевой хирургии освещены лишь в учебниках по военно-морской хирургии для курсантов факультета подготовки врачей для Военно-морского флота (1977; 1996; 2004). Однако с учётом сложив- шейся современной военно-политической обстановки не менее актуальной является организация хирургиче- ской помощи на кораблях, находящихся в автономном плавании и в мирное время. Эффективность решения этой задачи зависит от возможностей медицинско- го персонала конкретного корабля или подводной лодки, обусловленных уровнем профессиональной подготовки, укомплектованностью соответствующим оборудованием, четким представлением вариантов разрешения возникшей ситуации применительно к особенностям условий ее выполнения. В этой связи возникает вопрос, какой объем хирургической помо- щи должен быть оказан или не может быть не оказан [23] в каждой конкретной ситуации? Эти и другие не менее важные проблемы до настоящего времени не находят своего решения в доступной литературе. Во- прос о возможности хирургического лечения в море неразрывно связан с трудностями, ограничивающими выполнение оперативных вмешательств в условии плавания при необходимости и возможности исполь- зовать тот или иной способ анестезии. Современные взгляды на анестезиологическое обеспечение неотложных абдоминальных хирурги- ческих операций подразумевают применение общей анестезии как наиболее безопасной и управляемой [2, 3]. Однако, как справедливо указывает большин- ство авторов, изучавших анестезиологическое обе- спечение хирургических операций в море, имеются существенные ограничения для применения общей анестезии. В первую очередь это связано с суще- ствующими положениями руководящих документов, когда общую анестезию может проводить только врач-анестезиолог, имеющий соответствующую подготовку, подтвержденную сертификатом [3, 4]. Во-вторых, на подводной лодке даже в присутствии врача, имеющего анестезиологическую подготовку, исключено использование любого ингаляционного наркоза [17, 20]. Большинство операций в условиях автономного плавания успешно выполнено под местной анесте- зией [17, 19, 20]. Однако авторы все же отмечают необходимость применения общей анестезии при возникновении интраоперационных трудностей и осложнений, связанных с переходом на срединную лапаротомию [12, 20]. Накопленный опыт выполнения хирургических операций в море под местной анестезией позволяет судить о возможности и целесообразности её при- менения при условии одноврачебной хирургической бригады. При этом речь может идти только об опре- деленном перечне операций, в частности - неослож- ненной аппендэктомии, герниопластики и т. д. Что касается более сложных неотложных операций, то вопрос их анестезиологического обеспечения до сих пор не решен окончательно [3, 17, 20]. Сложность оказания медицинской помощи в море диктует необходимость поиска вариантов минималь- ных методов лечения, доступных для реализации при условии одноврачебной хирургической бригады, направленных на спасение жизни с последующей эвакуацией или привлечением других медицинских подразделений или групп усиления [8, 13, 16]. Научных исследований, посвященных этой пробле- ме, применительно к морским условиям в настоящее время не встречается. Однако на протяжении трех десятилетий зарубежными и отечественными хирур- гами в лечении абдоминальной травмы используется тактика этапного лечения повреждений и их контроля «DСS» (Damage control surgery). В доступной лите- ратуре встречаются только фрагментарные данные, касающиеся отдельных вариантов минимальных жиз- неспасающих мероприятий и операционных приемов, относительно основных хирургических заболеваний и травм живота, применительно к условиям оказания медицинской помощи одноврачебной хирургической бригадой с применением методов местной и сочетан- ной анестезии. Несмотря на широкое применение эндовидеохи- рургических вмешательств при острой и хронической патологии органов брюшной полости в практическом здравоохранении, данные об использовании лапа- роскопической техники в море при этой патологии в мировой литературе также отсутствуют. Имеется определенный опыт применения в воен- ной медицине эндовидеохирургических технологий на суше. В частности, американские хирурги органи- зовали и оказывали неотложную лапароскопическую 256 2 (62) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры помощь в подвижном армейском хирургическом госпитале, обеспечивающем контингент войск Организации Объединенных Наций в Югославии [28]. Существенный вклад в эту область внесли и отечественные хирурги [5, 6, 24]. Разработан, про- шел клиническую апробацию и внедрен мобильный эндовидеохирургический комплекс КСТ-ЭХ «ЭФА» отечественного производства, сформированный по модульному принципу. Преимуществом комплекса является возможность проведения лечебно-диагно- стических мероприятий в стесненной обстановке, с привлечением минимального количества обслужива- ющего персонала. Внедрение комплекса позволило обеспечить выполнение полного объема хирургиче- ской помощи раненым, больным и пострадавшим в го- спиталях первого эшелона этапа специализированной медицинской помощи на современном уровне [5, 14]. Предпринята первая экспериментальная попытка использования эндовидеохирургических технологий в условиях длительного похода отряда боевых кора- блей, в результате чего определена возможность и целесообразность их использования в автономном плавании [7]. В связи с этим возникают нерешенные проблемы, связанные с определением показаний и противопоказаний для использования эндовидеохи- рургических технологий в море, зависимость их от квалификации и состава врачебной бригады, наличия оборудованной операционной, анестезиологического пособия, гидрометеорологических условий, а также привлечения средств телемедицины. Считаем необходимым особо выделить ситуации, когда отсутствует или существенно ограничена воз- можность оказания хирургической помощи или не- возможна эвакуация. Тогда единственным шансом на спасение жизни пациента является необходимость использования исключительно консервативных ме- роприятий, содержание которых также требует обо- снований патогенетической коррекции в соответствии с достижениями современной фармакотерапии. Таким образом, широкое внедрение современных методов оказания медицинской помощи существенно расширило спектр диагностических и лечебных воз- можностей в морской медицине, в первую очередь при оказании неотложной медицинской помощи членам экипажа кораблей. Наиболее доказательными пред- ставляются результаты применения высокотехнологи- ческих, малоинвазивных методов оказания медицин- ской помощи. Среди последних наиболее пригодными для своевременного выявления и купирования неот- ложных состояний хирургической направленности в экстремальных условиях автономного плавания у моряков являются лапароскопические методики на основе телекоммуникаций и связи. Данный подход закладывает базис для ликвидации диагностических ошибок, улучшения качества оказания неотложной патогенетически обоснованной квалифицированной хирургической помощи и значительного сокращения сроков лечения больных на корабле.

About the authors

A K Soroka

Email: 671235@mail.ru

V N Kotelnikov

V E Nazarov

B I Geltser

V A Dergunov

References

Supplementary files