Анализ летальности среди пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, на примере мегаполиса

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Проблема сердечной недостаточности (СН) приобретает все большую актуальность за последнее десятилетие. Несмотря на это, в отечественной литературе можно встретить достаточно ограниченную информацию по распространенности, летальности и смертности по причине СН. Во многом это связано с недостаточным развитием регистров таких пациентов, что позволит не только проводить учет распространенности, летальности и смертности, но и оценивать выполнение врачебным составом клинических рекомендаций по лечению таких пациентов, эффективность и приверженность к проводимой терапии, а также преемственность на различных этапах оказания медицинской помощи.

По данным последних отечественных публикаций, распространенность СН в общей популяции составила 8,2 %, а количество пациентов с выраженными клиническими проявлениями — 3,1 % [1]. Учитывая результаты российских эпидемиологических исследований, распространенность СН в общей популяции составила 7 %, в том числе клинически выраженная — 4,5 %, увеличиваясь от 0,3 % в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70 % у лиц старше 90 лет [2–4]. Однако эти данные носят устаревший характер, не отражают современного состояния рассматриваемой проблемы, а результаты современных крупных всероссийских многоцентровых исследований по распространенности СН пока не опубликованы. В настоящее время проводится исследование «ПРИОРИТЕТ-ХСН», в которое планируется включить около 20 000 больных СН из 50 регионов нашей страны. Начало исследования было анонсировано на 23.12.2020 с окончанием 31.12.2023.

Со своей стороны мы постарались провести исследование, в котором проанализировали распространенность СН в Санкт-Петербурге, а также оценили нагрузку на систему здравоохранения данной категории больных за период с 2019 по 2021 г. [5]. Оценка распространенности СН осуществлялась путем сбора информации из базы данных Государственной информационной системы Санкт-Петербурга «Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» на основе стандартного кода МКБ-10 I50.x. Также использовалось расширенное кодирование сердечной недостаточности: коды МКБ-10 I 09.9, I 11.0, I 13.0, I 13.2, I 25.5, I 42.0, I 42.9, I 43.0, I 43.1, I 43.8 , I 42.5, I 42.7, I 42.8. Помимо оценки распространенности, также провели анализ смертности по причине СН за аналогичный промежуток времени.

Цель исследования — провести анализ распространенности СН и смертности от нее на примере мегаполиса (г. Санкт-Петербург) за период с 2019 по 2021 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось с помощью базы данных Государственной информационной системы Санкт-Петербурга «Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». Для оценки распространенности СН в Санкт-Петербурге была выделена медицинская документация (n = 146 912), введенная в систему регистра в 2019–2021 гг., и проведен ее всесторонний анализ. В исследование включались пациенты, страдающие СН любой этиологии, в возрасте не моложе 18 лет. В настоящей статье термин СН включает в себя пациентов, страдающих хронической СН и страдающих острой декомпенсацией СН. Помимо этого, для анализа смертности пациентов по причине СН за основу были взяты все умершие пациенты за период с 2019 по 2021 г. в г.Санкт-Петербурге (n = 192 133) и на основе тщательного изучения медицинской документации отдельно выделены пациенты, умершие по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и по причине СН в частности. Использовались стандартные методы описательной статистики. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая смертность от всех причин в Санкт-Петербурге в 2019 г. составила 53 025 человек, в 2020 г. — 66 468 человек, в 2021 г. — 72 640 человек. Анализ смертности по причине ССЗ за период с 2019 по 2021 г. показал тенденцию к росту на 20,1 % за 3-летний период анализа данных (31 041 человек в 2019 г., 37 846 — в 2020 г., 37 279 человек в 2021 г.). При этом смертность по причине СН с использованием расширенного кодирования показала значительный прирост в 101,7 %. Данный результат может быть обусловлен реалиями оказания медицинской помощи на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19. Анализ распространенности СН среди умерших пациентов за данный период времени показал значительный прирост в 129,4 % (ХСН I50.х в 2019 г. регистрировалось у 4277 больных, в 2021 г — у 9812 больных). Данные представлены на рисунке 1. Таким образом, смертность по причине СН в Санкт-Петербурге за 2019 г. составила 46,3 на 100 000 населения, в 2020 г. — 86,7 на 100 000 населения, в 2021 г. — 81,5 на 100 000 населения.

 

Рис. 1. Смертность в Санкт-Петербурге в период с 2019 по 2021 г.

 

В дальнейшем был проведен анализ смертности серди пациентов, госпитализированных по причине СН в стационары города. При этом учитывалась смертность в течение первых суток от момента госпитализации, далее спустя 1, 3, 6 и 12 мес от момента госпитализации. Пациенты были разделены по полу и возрастной группе. Данные представлены на рисунках 2–5. Так, обращают на себя внимание данные, полученные за 2020 г., когда был зафиксирован резкий рост годовой смертности от момента госпитализации по причине СН. Например, в группе пациентов старше 75 лет мужского пола смертность в течение года составляла 42,8 %. Полученные результаты могут быть объяснены пандемией НКИ. В дальнейшем отмечается снижение годовой смертности во всех категориях больных, что обусловлено возвращением системы медицинского обеспечения к условиям стандартного оказания медицинской помощи. Однако в большинстве своем смертность остается выше допандемийного уровня. Данный факт может свидетельствовать как об уменьшении преемственности в оказании медицинской помощи и приверженности пациентов к проводимой терапии, так и об отдаленных последствиях перенесенной НКИ.

 

Рис. 2. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН в Санкт-Петербурге

 

Рис. 3. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН в Санкт-Петербурге (n = количество госпитализированных пациентов)

 

Рис. 4. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН в Санкт-Петербурге за 2020 г. с учетом времени наступления летального исхода

 

Рис. 5. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН в Санкт-Петербурге за 2021 г. с учетом времени наступления летального исхода

 

Увеличение количества пациентов, поступивших в стационары города по поводу СН с 16 559 человек в 2019 г. до 25 478 человек в 2021 г., может быть объяснено как увеличением распространенности данного заболевания, и более четким кодированием по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, так и изменением восприятия пациентами опасностей госпитализации в связи с НКИ. В то же время нередки случаи, когда в информационной системе кодировалось только основное заболевание, при этом сопутствующая патология оставалась неучтенной.

На следующем этапе сравнивали летальность в течение года в зависимости от наличия коморбидной патологии, такой как: гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), фибрилляция предсердий (ФП), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). За основу была взята сумма пациентов, госпитализированных по поводу СН в стационары города: 2019 г. — 16 559 человек, 2020 г. — 16 914 человек, 2021 г. — 25 478 человек. В дальнейшем из данной когорты больных были выделены пациенты, имеющие соответствующую коморбидную патологию.

Выявлен резкий рост летальности пациентов, страдающих ГБ и СН одновременно, при этом наибольшее количество летальных исходов регистрировалось в 2021 г., что обусловлено перегруженностью системы здравоохранения и усугублением течения СН на фоне НКИ (рис. 6). Данный факт может быть объяснен увеличением коечного фонда города для пациентов кардиологического профиля, повышением преемственности в оказании медицинской помощи со стороны поликлинического звена, снижением боязни пациентов по поводу обращения за медицинской помощью. Пандемийный год усилил проблемы здравоохранения не только со стороны перераспределения коечного фонда, но также привел к более тяжелому течению СН у пациентов старше 75 лет.

 

Рис. 6. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН и ГБ

 

Такие же результаты наблюдались и у пациентов, перенесших ИМ с развитием СН, где летальность в течение 2021 г. составила 25,8 % (рис. 7).

 

Рис. 7. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН и ИМ

 

Аналогичная ситуация наблюдалась и у пациентов, имеющих в качестве сопутствующего заболевания ИБС, ФП, ОНМК. Отмечался неуклонный рост количества госпитализаций с данными патологиями, при этом летальность имела максимальные значения в 2021 г. (21,4 %). Данные представлены на рисунках 8–10. В то же время обращает на себя внимание, что большинство (более половины) летальных исходов происходит в первый месяц от момента госпитализации, что может свидетельствовать о низкой эффективности качества оказания медицинской помощи пациентам на амбулаторном и догоспитальном этапах и соответственно требует принятия определенных организационных решений для улучшения качества оказания медицинской помощи на данных этапах.

 

Рис. 8. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН и ИБС

 

Рис. 9. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН и ФП

 

Рис. 10. Годовая летальность от момента госпитализации по причине СН и ОНМК

 

Заметим, что преемственность среди пациентов, госпитализированных по поводу СН, носит плачевный характер. Так, из 16 559 человек, пролеченных в стационарах города, только 1378 пациентов встали на учет в поликлинику по месту жительства. При этом в дальнейшем данная ситуация никак не менялась. В 2020 г. только 831 пациент был поставлен на учет, однако в этот год данный показатель обусловлен НКИ. В 2021 г. ситуация не изменилась к лучшему. Из 25 478 госпитализированных в поликлинику повторно обратился 1231 человек. Таким образом, можно говорить о низкой приверженности пациентов к проводимому лечению и недостаточном информировании данной категории больных о необходимости систематического наблюдения со стороны медицинского персонала. Сложившаяся ситуация по отсутствию преемственности в оказании медицинской помощи на госпитальном этапе и после периода стационарного лечения также требует определенных организационных решений. И в данном случае, безусловно, встает вопрос о необходимости создания единого регистра, связывающего все этапы оказания медицинской помощи, для возможности активного наблюдения и лечения пациентов, страдающих СН, после периода госпитального лечения. Учитывая снижение летальных исходов, можно предположить, что рекомендованная в стационарах города терапия оказывает положительный эффект на течение заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты анализа распространенности, летальности и смертности пациентов по причине СН на примере мегаполиса (г. Санкт-Петербург) являются наиболее актуальными на на настоящее время и они свидетельствуют о неуклонном росте количества пациентов, страдающих СН, с увеличением нагрузки на систему здравоохранения города. При этом можно засвидетельствовать недостаточную преемственность в оказании медицинской помощи пациентам, страдающим СН, что не только является недоработкой медицинского персонала всех этапов оказания медицинской помощи, но и объясняется недостаточной комплаентностью пациентов, которые либо не хотят, либо по тем или иным причинам не могут продолжать лечиться. В то же время выявлено значительное разобщение преемственности оказания медицинской помощи на этапах догоспитального и госпитального лечения, а также дальнейшего амбулаторного наблюдения пациентов, страдающих СН, в мегаполисе. Все это приводит к значительному росту летальности и смертности пациентов, страдающих СН, несмотря на все существующие современные эффективные медикаментозные схемы терапии.

Исходя из существующей проблемы по отсутствию адекватной преемственности оказания медицинской помощи на различных этапах, закономерно встает вопрос о возможных направлениях ее решения. Нам представляется необходимым создание единой регистровой платформы учета пациентов, страдающих СН, которая позволит более точно понять эпидемиологические аспекты, решение которых позволит улучшить качество оказания медицинской помощи, выявить потребность в необходимых лекарственных препаратах и снизить показатели летальности и смертности по причине СН. Помимо этого, внесение пациентов, страдающих СН, в данный регистр и их динамическое наблюдение на различных этапах оказания медицинской помощи (как госпитальный, так и амбулаторный) позволят значимо повысить преемственность оказания медицинской помощи. Безусловно, наше исследование имеет ряд ограничений, так как оно было выполнено на примере одного мегаполиса и эстраполяция полученных данных на территорию всей Российской Федерации не совсем правомочна. Результаты проходящего в настоящее время исследования «ПРИОРИТЕТ-ХСН», после проведения их анализа и публикации, помогут сформировать более полный взгляд на распространенность, летальность и смертность по причине СН на территории Российской Федерации. Однако выявленные в процессе исследования существующие проблемы по оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим СН, требуют решения уже в настоящее время.

Об авторах

Андрей Валентинович Кольцов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Andrewkoltsov83@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9881-4587
SPIN-код: 8988-4988

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Вадим Витальевич Тыренко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vadim_tyrenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0470-1109
SPIN-код: 3022-5038

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Василий Александрович Качнов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: kvasa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6601-5366
SPIN-код: 2084-0290

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы