Магнитно-резонансная томография как методика диагностики идиопатических нарушений ритма сердца

Полный текст

Введение. Заболевания системы кровообращения представляют собой группу заболеваний, чаще других приводящих к инвалидизации и смерти. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирают около 17 миллионов человек, из них 25% – в результате сердечной смерти [2]. При этом аритмии являются индикаторами неблагополучия сердца и сопровождают практически всю патологию системы кровообращения. У молодых пациентов это миокардиты, кардиомиопатии, каналопатии, в старшем возрасте – ишемическая болезнь сердца, поражения клапанного аппарата, сердечная недостаточность и ряд других органических поражений сердца.

Наличие любого вида нарушений ритма или проводимости сердца всегда требует их прогностической оценки в отношении риска возникновения внезапной сердечной смерти. Для эффективного лечения необходима правильная идентификация вида аритмии. При некоторых видах аритмий только быстрый и точный диагноз может обеспечить спасение человеческой жизни. В связи с этим проблема повышения эффективности диагностики аритмий становится особенно актуальной.

В последние годы увеличился арсенал высокотехнологичных методик исследования сердечных аритмий. Это электрофизиологические методики исследования, сцинтиграфия миокарда, магнитно- резонансная томография (МРТ).

Известно, что чувствительность электрокардиографии (ЭКГ) для диагностики миокардита низкая и составляет 47%. При этом изменения на ЭКГ неспецифические, наиболее распространенными из них являются синусовая тахикардия и изменения сегмента S–T [5]. Также можно увидеть суправентрикулярную и желудочковую экстрасистолию, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Иногда можно наблюдать картину псевдоинфаркта с ишемическими изменениями на ЭКГ (депрессия и подъем сегмента S–T, инверсия зубца Т и даже появление патологического зубца Q) [14].

Эхокардиография является важным методом в диагностике миокардита. С ее помощью можно оценить функцию левого желудочка, а также исключить другие причины сердечной недостаточности (клапанные, врожденные аномалии, амилоидную болезнь сердца и др.). Классическим признаком миокардита при этом является гипокинез. В некоторых случаях сегментные нарушения движения стенки сердца могут имитировать инфаркт миокарда. Эхокардиографические признаки миокардита часто неспецифичны, однако при тщательном анализе результатов обследования можно заподозрить миокардит [8].

Показания к эндомиокардиальной биопсии при миокардите в настоящее время ограничены. Ее проводят при отсутствии адекватной реакции пациента на проводимое стандартное лечение и при тяжелых нарушениях сердечного ритма и проводимости, приводящих к нестабильной гемодинамике [10].

МРТ имеет уникальный потенциал для визуализации изменений тканей, она может быть полезна и при отборе проб ткани для эндомиокардиальной биопсии [11]. Кроме того, МРТ играет важную роль при оценке острой боли в груди.

В 2010 г. G. Aquaro et al. [6] показал, что МРТ сердца позволяет провести стратификацию риска у пациентов, страдающих нарушениями ритма, что чрезвычайно важно для своевременного вмешательства у больных с неблагоприятным прогнозом.

О.В. Благова, А.В. Недоступ, Е.А. Коган [1] разработали комплексный клинико-морфологический подход к нозологической диагностике и лечению идиопатической аритмии и синдрома дилятационной кардиомиопатии (ДКМП). МРТ было проведено 63 пациентам из 371. В сочетании с данными морфологического исследования инфекционно-иммунный миокардит выявлен у 78,9% больных с идиопатической аритмией и у 66,7% больных ДКМП, аритмогенная дисплазия правого желудочка была обнаружена у 5,3% и у 4,8% больных соответственно. У остальных больных были выявлены другие генетические кардиомиопатии, в том числе в сочетании с миокардитом.

Цель исследования. Оценить возможности МРТ как диагностической методики при идиопатических нарушениях сердечного ритма по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ведомственной поликлиники с прикреплённым к ней контингентом (военнослужащие, пенсионеры Министерства обороны и члены их семей). Обследовано 48 человек, страдающих идиопатическими нарушениями сердечного ритма по типу частой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, в возрасте от 17 до 54 лет. У данных пациентов отсутствовали аномалии проводящей системы сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, явные признаки кардиомиопатии, симптомы сердечной недостаточности, такие эндокринные расстройства, как гипо- и гипертиреоз, акромегалия, феохромоцитома. У обследованных лиц была исключена ишемическая болезнь сердца по результатам нагрузочных проб, эхокардио- и коронарографии.

С целью выяснения причины аритмий всем пациентам дополнительно выполнена МРТ сердца. МРТ проводили в соответствии с рекомендациями по МРТ-диагностике миокардита [12]. Рекомендации содержат МРТ-признаки у пациентов с миокардитом, стандарты протоколов МРТ, терминологию для МРТ-находок и диагностические МРТ-критерии для миокардита. Изучение МРТ-изображений в соответствии с вышеуказанными рекомендациями включает оценку наличия отека миокарда, гиперемии вследствие повышения проницаемости капилляров, некротических и фибротических изменений, а также комплексный анализ изображений в трех режимах: Т2-взвешенном, раннем и отсроченном Т1-взвешенном, что повышает чувствительность методики до 78%. При этом отек тканей может быть продемонстрирован в Т2-взвешенном режиме. Гиперемия и капиллярные утечки могут быть обнаружены после контрастного усиления гадолинием. Внутривенно введенный гадолиний не может проникнуть внутрь миоцитов через неповрежденную мембрану клеток, при остром миокардите происходит разрыв миоцитов, что позволяет контрастному веществу диффундировать в клетку, при этом увеличивается концентрация гадолиния в ткани с последующим усилением контрастирования на МРТ-изображениях. C.E. Barbier et al. [7] указывают, что используемый при МРТ контрастный агент (гадолиний) способен накапливаться в области постинфарктных рубцов различной давности. По данным В.Е. Синицына, Е.А. Мершиной, О.М. Лариной [3], прослеживается взаимосвязь объема контрастирования с развитием желудочковых тахиаритмий и их тяжестью. Наличие и объем участков отсроченного контрастирования коррелирует с толщиной сердечной мышцы, систолической дисфункцией и наличием желудочковых аритмий.

Некроз и фиброз, являющиеся необратимыми изменениями тканей, видны в завершающей фазе процесса контрастирования гадолинием. Комбинированный подход МРТ с помощью ранних и отсроченных Т2- взвешенных изображений обеспечивает высокую точность диагностики [4]. Данные рекомендации соответствуют принятому в 2010 г. объединенному консенсусу экспертов Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов, Североамериканского общества магнитно-резонансной томографии и Американской коллегии радиологов по применению МРТ для диагностики заболеваний системы кровообращения [9].

Результаты и их обсуждение. Среди 48 обследованных пациентов, у 16 человек были выявлены магнитно-резонансные признаки миокардита; у четверых – признаки кардиомиопатии: у троих из них – признаки гипертрофической кардиомиопатии, у одного – дилятационной кардиомиопатии; у четверых – признаки изолированного некомпактного миокарда левого желудочка; у двоих – локальный фиброз предположительно постинфарктного генеза, еще у двоих – дивертикулы стенки левого желудочка; у одного – локальный фиброз в области верхушки сердца предположительно посттравматического генеза; у одного – участок интрамиокардиального фиброза в средних отделах заднеперегородочной области; у одного – признаки аритмогенной дисплазии правого желудочка; у одного – миксоматозная дегенерация митрального клапана с регургитацией; у одного – аномальный ход передней межжелудочковой артерии.

В общей сложности у 30% обследованных пациентов на МРТ были выявлены признаки миокардита. При этом у троих пациентов локальный фиброз миокарда прежде не диагностировался. У молодого мужчины был обнаружен рубец в области верхушки сердца, не выявленный накануне при эхокардиографическом исследовании. В анамнезе у пациента был сильный удар металлическим предметом в область грудной клетки слева, что, вероятно, и привело к образованию рубца. У двоих больных визуализирован локальный фиброз предположительно постинфарктного генеза, также не выявленный ранее при эхокардиологическом исследовании, что свидетельствует о высокой разрешающей способности МРТ сердца. Еще у одного пациента были выявлены области липоматоза и фиброза свободной стенки правого желудочка в эпикардиальных отделах с участками дискинезии, что считается признаками аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). Фракция выброса и размеры правого и левого желудочков были в норме. При суточном холтеровском мониторировании ЭКГ пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) не зафиксировано. Поэтому выявленные на МРТ изменения можно расценивать как ранний признак АДПЖ и активно наблюдать такого пациента. Известно, что АДПЖ – генетически обусловленная патология сердца, ей присущи наличие ЖТ и фиброзно-жирового замещения миокарда правого и реже – левого желудочков.

У одного пациента, страдающего дилятационной кардиомиопатией, выявлены крупноочаговый кардиосклероз в области базальных отделов боковой стенки левого желудочка и мелкоочаговый фиброз в области межжелудочковой перегородки, апикальных отделов заднебоковой стенки, средних отделов заднеперегородочной области, что является про- явлением постмиокардитического кардиосклероза, который, вероятно, и стал причиной развития дилятации левого желудочка.

Таким образом, МРТ сердца позволила установить причину нарушения сердечного ритма у 2/3 обследованных больных. Следовательно, МРТ сердца становится надежным подспорьем для диагностики причин сердечных аритмий.

В целом проведение МРТ сердца пациентам, страдающих идиопатическими нарушениями сердечного ритма, повышает эффективность этиологической диагностики у этой категории больных. Полученные нами результаты позволяют рекомендовать проведение МРТ сердца больным с идиопатическими нарушениями сердечного ритма по типу частой
желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, особенно при подозрении на миокардит.

Выводы

1. У 2/3 больных, страдающих нарушением сердечного ритма, не всегда удается выявить этиологический фактор возникновения аритмии, что позволяет их считать идиопатическими. Проведение МРТ сердца этой категории больных позволит уточнить причину аритмии.
2. У 1/3 больных, страдающих нарушением сердечного ритма, выявляются МР-признаки миокардита.
3. МРТ сердца целесообразно рекомендовать при обследовании пациентов, страдающих идиопатическими нарушениями сердечного ритма по типу частой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, особенно при подозрении на миокардит с целью его раннего выявления и определения оптимальной тактики дальнейшего ведения таких больных.

Об авторах

С. И. Гетман

Автор, ответственный за переписку.
Email: sig.spb@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Е. Н. Курьянович

Email: sig.spb@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы