Отдаленный прогноз у пациентов со стойкими нарушениями ритма сердца

Полный текст

Введение. Нарушения ритма сердца являются важной медицинской проблемой: аритмии могут нарушать гемодинамику, приводить к ремоделированию миокарда, а также формированию аритмогенной кардиомиопатии и развитию сердечной недостаточности с выраженным снижением качества жизни пациентов [6]. Например, желудочковые аритмии могут стать причиной внезапной сердечной смерти [5]. Мерцательная аритмия является ведущей причиной ишемического инсульта, а также связанной с ним высокой смертностью [9]. Образование тромба, которое является следствием стаза крови в ушке левого предсердия, считают основной причиной ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Попадая в мозговые артерии, такой тромб обуславливает развитие 30–40% всех случаев ишемического инсульта [7]. При этом не менее 20% случаев приходится на лиц моложе 50 лет [1]. Это влечет за собой значительные расходы, которые несет здравоохранение при лечении больных с фибрилляцией предсердий [10, 11]. Медико-социальное значение этой проблемы подчеркивается тем, что кардиоэмболический инсульт нередко ассоциируется с выраженными неврологическими нарушениями и существенно ухудшает качество жизни пациентов. Риск рецидива также довольно высок [2]. Зачастую инсульт возникает у людей, которые даже не подозревают о наличии у них мерцательной аритмии.

Цель исследования. Проанализировать отдаленный прогноз у пациентов со стойкими нарушениями ритма сердца.

Задачи исследования:

1. Описать клинический статус больных, обратившихся за медицинской помощью в связи с нарушением ритма сердца.
2. Проанализировать течение аритмии за два года с момента обращения.

Материалы и методы. Обследовано 652 пациента (522 мужчины и 130 женщин) со стойким нарушением ритма сердца, что составило 14,9% от общего числа (4373 человека) обратившихся за медицинской помощью к кардиологу в течение 2 лет.

У 545 человек по результатам Холтеровского мониторирования электрокардиограмм (ЭКГ) количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол превышало допустимую норму по А. Дабровски и др. [3]. В зависимости от преобладающего вида нарушения ритма сердца всех пациентов распределили по 3 группам. В 1-ю группу вошли 96 человек (80 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 18 до 89 лет с желудочковыми экстрасистолами. Вторую группу составили 343 пациента (271 мужчина и 72 женщины) в возрасте от 17 до 83 лет с суправентрикулярными экстрасистолами. В 3-ю группу вошли 106 человек (94 мужчины и 12 женщин) в возрасте от 18 до 87 лет с суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами.

В процессе наблюдения фиксировали количество внеплановых обращений к кардиологу; количество госпитализаций по поводу обострения течения аритмии; количество и характер осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (острые нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии, инфаркты миокарда); количество летальных исходов, обусловленных болезнями системы кровообращения (конечная точка); в качестве комбинированной конечной точки учитывали осложнения и летальные исходы, связанные с сердечно-сосудистой патологией, а также госпитализации по поводу обострений сердечно-сосудистых заболеваний.

Математико-статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программы Statistica 6.0. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что пациенты 2-й группы достоверно (p<0,05) чаще госпитализировались по неотложным показаниям (45 госпитализаций против 18 и 11 в 1-й и 3-й группах), таблица. В этой группе было достоверно больше смертельных исходов (7 против 1 и 0 в 1-й и 2-й группах). У 6 из них развился инсульт, при этом четверо имели постоянную форму мерцательной аритмии, один – пароксизмальную. У одной пациентки фиксировали частую суправентрикулярную экстрасистолию. Седьмой пациент из умерших (с постоянной формой мерцательной аритмии) был экстренно госпитализирован по поводу острой «кишечной непроходимости», он перенес 4 операции и умер от сепсиса. У данного пациента можно предположить тромбоз мезентериальных сосудов, что и проявилось клиникой острого живота. При анализе лечения 7 вышеперечисленных пациентов выявлено, что пятеро из них принимали тромбоасс и кардиомагнил, а двое – варфарин, причем показатели международного нормализованного отношения (МНО) при последнем заборе крови у обоих были меньше допустимого диапазона – от 2 до 3.

Таблица. Кардиоваскулярные осложнения, имевшие место в течение двух лет с момента включения в исследование

Один пациент из 3-й группы скоропостижно умер в результате расслоения брюшного отдела аорты, не диагностированного ранее. Число несмертельных осложнений в группах достоверно не различалось. Так, у одного пациента 1-й группы развился инсульт, еще у одного – 2 острых инфаркта миокарда с интервалом в 3 месяца.

У пяти пациентов 2-й группы за период наблюдения зафиксировано 5 случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Один из них страдал постоянной формой мерцательной аритмии, а второй – пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. У троих диагностировали частую суправентрикулярную экстрасистолию. Все пятеро принимали антиагреганты (кардиомагнил и тромбоасс). Еще у одного пациента из этой группы с пароксизмальной формой мерцательной аритмии развилась тромбоэмболия легочной артерии после хирургического вмешательства на мочевом пузыре. Для профилактики системных тромбоэмболий ему назначили пероральный антикоагулянт ривароксабан в дозе 20 мг в сутки. Четверо пациентов из 3-й группы также перенесли инсульт. Двое из них имели постоянную форму мерцательной аритмии и принимали варфарин, причем у одного из них уровень МНО накануне инсульта составил 2,9, поэтому данному пациенту варфарин заменили на ривароксабан в дозе 20 мг в сутки. Второй пациент, принимавший 2,5 мг варфарина в сутки, уровень МНО не контролировал и значения данного показателя накануне инсульта не знал. У третьего пациента из этой группы мерцательной аритмии не было, однако за год до инсульта ему провели стентирование коронарных артерий и назначили тройную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию: варфарин, аспирин и клопидогрел. Спустя год пациенту отменили аспирин и клопидогрел, оставив 3,75 мг варфарина в сутки. Уровень МНО пациент не определял. Через месяц после отмены аспирина и клопидогрела у больного развился инсульт. У четвертого пациента фиксировали короткие пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, больной принимал кардиомагнил 75 мг в сутки.

При анализе причин госпитализаций по неотложным показаниям оказалось, что во 2-й группе 28 госпитализаций были осуществлены по поводу пароксизма мерцательной аритмии, 6 – с острым коронарным синдромом, 5 – с острым нарушением кровообращения, еще 5 – с гипертоническим кризом и 1 – с тромбоэмболией легочной артерии. В 1-й группе 7 госпитализаций были связаны с острым коронарным синдромом, 4 – из-за регистрации на ЭКГ более частой и групповой желудочковой экстрасистолии, еще 4 – с синкопальными состояниями, наконец 3 – с развитием острого инфаркта миокарда. В 3-й группе 4 госпитализации были обусловлены развитием инсульта, еще 4 – острым коронарным синдромом и 3 – появлением более частой экстрасистолии на ЭКГ.

У части пациентов причиной экстренной госпитализации явился переход менее агрессивной аритмии, зафиксированной ранее, в более тяжелую форму. Так, во 2-й группе у 15 пациентов с частой суправентрикулярной экстрасистолией, зарегистрированной ранее, впервые возникла фибрилляция предсердий, в связи с чем пациенты были госпитализированы по неотложным показаниям. Причем у шести больных синусовый ритм восстановить не удалось, а у девяти ритм был восстановлен. В 3-й группе таких пациентов оказалось трое, двоим из них удалось восстановить синусовый ритма, а одному нет. В 1-й группе у 4 пациентов зафиксировано появление более частых и групповых желудочковых экстрасистол на ЭКГ, что явилось причиной их экстренной госпитализации. В общей сложности у 18 (3,3%) пациентов из 545 в течение 24 месяцев наблюдения зафиксирован переход частой суправентрикулярной экстрасистолии в фибрилляцию предсердий. Переход частой и групповой суправентрикулярной экстрасистолии в мерцательную аритмию наблюдали дальневосточные ученые В.А. Добрых, А.Г. Еремеев и Т.К. Тен [4]. Часто этот переход остается незамеченным самим человеком, и лишь остро возникшие сердечно-сосудистые осложнения заставляют постфактум дать оценку ведения такого пациента.

По данным эпидемиологических исследований, относительный риск ишемического инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий возрастает в среднем в 6 раз. Треть пациентов с фибрилляцией предсердий переносит инсульт, и в это число не входят больные с так называемыми «немыми» инфарктами мозга (от 14,7 до 37% случаев), которые выявляются при компьютерной томографии. Причиной ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в большинстве случаев являются внутрипредсердные тромбы [8]. При этом зачастую в лечении отсутствуют антиагреганты и антикоагулянты. Нами зафиксированы случаи тромбоэмболии легочной артерии на фоне отмены тройной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также развитие инсульта как на фоне достаточной дозировки варфарина (международное нормализованное отношение в диапазоне от 2 до 3), так и при ненадлежащем контроле МНО со стороны пациентов. В реальной жизни вопрос выбора между антикоагулянтами и дезагрегантами при сочетании у пациента стабильной ишемической болезни и фибрилляции предсердий возникает достаточно часто. В последнее время в таких случаях приоритетным является прием пероральных антикоагулянтов: дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и др.). Риск развития тромбоэмболий при этом снижается на 65–70%.

Выводы

1. Частая наджелудочковая экстрасистолия в 3,3% случаев в течение двух лет переходит в более агрессивную форму – фибрилляцию предсердий, опасную тромбоэмболическими осложнениями.
2. Наличие частой суправентрикулярной экстрасистолии ассоциируется с развитием мерцательной аритмии.
3. Частота госпитализаций по неотложным показаниям (несмертельные кардиоваскулярные осложнения) в течение двух лет среди пациентов с желудочковыми нарушениями ритма составила 22,1%; с суправентрикулярными – 61,1%; с комбинированными – 16,8%.

Об авторах

С. И. Гетман

Автор, ответственный за переписку.
Email: sig.spb@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы