Анализ диагностических и тактических ошибок при ведении пациентов с травматическими невропатиями конечностей
- Авторы: Литвиненко И.В.1, Живолупов С.А.1, Булатов А.Р.1, Кузина Е.Э.2, Рашидов Н.А.1, Иванов В.С.1, Труфанов А.Г.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Елизаветинская больница
- Выпуск: Том 21, № 2 (2019)
- Страницы: 204-208
- Раздел: Обзоры
- Статья получена: 03.04.2020
- Статья опубликована: 15.12.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/25945
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma25945
- ID: 25945
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Рассматриваются диагностические и тактические ошибки при ведении пациентов с травматическими невропатиями конечностей. Обращается внимание на проблему лечения травматических поражений периферических нервов и организации оказания медицинской помощи в современных условиях пациентам с данной патологией. Описываются сложности, возникающие в процессе дифференциальной диагностики и интерпретации клинической картины при повреждении периферической нервной системы, а также рассмотрены возможности нейрофизиологических и нейровизуализационных методик диагностики, описаны наиболее распространенные варианты иннервации. Представлены наиболее часто встречающиеся травматические невропатии после медицинских вмешательств. Установлено, что высокая степень механизации производства, увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, растущий бытовой травматизм и массовое внедрение в повседневную жизнь экстремальных видов спорта приводят к росту травм периферической нервной системы. Особое внимание уделено организации оказания медицинской помощи пациентам в стационарных условиях, а также рассмотрены основные субъективные и объективные причины ошибок практикующих врачей при проведении топической диагностики и лечения травм нервов. Обращается внимание на то, что для оказания современной высокотехнологичной медицинской помощи при повреждениях нервов верхних и нижних конечностей специалистам хирургического и неврологического профиля необходимо знать архитектонику периферической нервной системы и основные закономерности дегенеративно-регенеративных процессов при повреждениях нервов и сплетений. Рациональная терапия пострадавших данного профиля должна планироваться и осуществляться в раннем периоде травматической болезни.
Полный текст
Классик клинической неврологии профессор Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова М.И. Аствацатуров писал, что беда большинства врачей не в том, что они недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят, а на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок по «недосмотру» больного [1].
В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 150000 до 700000 случаев повреждений периферических нервов, что составляет 3–14% всех травм опорно-двигательной системы. Этому способствуют высокая степень механизации производства, увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, растущий бытовой травматизм, а также непрекращающееся существование локальных военных конфликтов и массовое внедрение в повседневную жизнь экстремальных видов спорта [7]. Кроме того, увеличение частоты ятрогенных повреждений нервов связано с ростом общего количества хирургических вмешательств (по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012 г. в мире было выполнено 312,9 млн операций) [11], а также актуализацией проблемы травм периферической нервной системы (ПНС) в военное время вследствие резкого роста частоты их встречаемости по причине совершенствования стрелкового и минно-взрывного оружия, а также использования средств специальной защиты (бронежилеты, каски), увеличивающих выживаемость раненых.
По мнению экспертной группы ВОЗ, безопасность хирургических вмешательств является важной проблемой современной медицины, что подразумевает не только возможные риски в ходе самого вмешательства, но и отсроченные негативные последствия как в раннем послеоперационном периоде, так и по прошествии нескольких месяцев и лет (табл.). К сожалению, довольно часто операционные повреждения нервов носят ятрогенный характер, что становится не только клинической проблемой, но также имеет юридические последствия для врача и лечебного учреждения [10]. Общее количество ятрогенных невропатий в результате крупных оперативных вмешательств ежегодно составляет около 1,9% [8]. На сегодняшний день неудачные попытки реконструктивных операций, диагностические и тактические ошибки при ведении пациентов с травматическими невропатиями конечностей в большинстве случаев приводят к стойкой утрате функций верхних и нижних конечностей, а в дальнейшем – к стойкой инвалидизации пациентов преимущественно трудоспособного возраста.
Таблица. Травматические невропатии при медицинских вмешательствах
Нерв | Уровень поражения | Причина |
Срединный нерв, n. medianus | Подмышечная область | Компрессия при использовании «неудобных» костылей |
Срединный нерв, n. medianus | Верхние отделы руки | Чрезмерное сдавление медицинским жгутом |
Срединный нерв, n. medianus | Локтевая область | Повреждение при ангиографии, внутривенных инъекциях |
Локтевой нерв, n. ulnaris | Подмышечная область | Компрессия при использовании «неудобных» костылей |
Локтевой нерв, n. ulnaris | Область локтевого сустава | Неправильное положение во время операций или интенсивной терапии |
Лучевой нерв, n. radialis | Подмышечная область | Чрезмерное отведение руки во время хирургических вмешательств |
Лучевой нерв, n. radialis | Верхние отделы плеча | Повреждение фиксирующими элементами при остеосинтезе (пластины, шурупы), чрезмерное длительное сдавление гипсовой лонгетой. Наложение медицинского жгута, инъекции, неправильная укладка конечностей |
Лучевой нерв, n. radialis | Локтевая область | Повреждение фиксирующими элементами при остеосинтезе (пластины, шурупы), артроскопия локтевого сустава |
Поверхностная ветвь лучевого нерва, ramus superficialis n. radialis | Предплечье | Хирургическая резекция головки лучевой кости, артроскопия локтевого сустава, гемодиализный шунт. Повреждение фиксирующими элементами при остеосинтезе (пластины, шурупы), теносиновэктомия |
Бедренный нерв, n. femoralis | В полости таза | Трансплантация почки. Абдоминальная ректопексия. Радикальная простатэктомия. Тотальная гистерэктомия. Операции на сосудах в области таза. Операции на поясничном отделе позвоночника (редко). Аппендэктомия. Вовлечение нерва в хирургический шов. Вагинальная гистерэктомия |
Бедренный нерв, n. femoralis | Область паха | Положение для литотомии. Протезирование тазобедренного сустава. Грыжесечение паховой грыжи. Артротомия и артроскопия коленного сустава. Хирургические вмешательства в паховой области. Удаление паховых лимфатических узлов. Операции варикоцеле. Вовлечение нерва в хирургический шов. Продолжительное давление: сильное сгибание бедра у больного, находящегося в бессознательном состоянии |
Бедренный нерв, n. femoralis | Области бедра | Пункция бедренной артерии. Имплантация синтетического артериофеморального анастомоза. Наложение зажима для обескровливания операционного поля (при операциях на мениске). Инфузия препарата для химиотерапии. Местные инъекции анестетиков |
Бедренный нерв, n. femoralis | Область колена | Артротомия и артроскопия коленного сустава. Продолжительное давление: сильное сгибание бедра у больного, находящегося в бессознательном состоянии |
Седалищный нерв, n. ischiadicus | Область таза | Забор костного мозга для трансплантации, артропластика тазобедренного сустава (тракция перерезка, термическое повреждение, проволока, винты, цемент), повреждение при инъекциях (тоже отсрочено в связи с образованием рубца), литотомия, операции в положении сидя |
Седалищный нерв, n. ischiadicus | Область бедра | Эндопротезирование тазобедренного сустава, внутримышечные ягодичные инъекции, передозировка лекарственных препаратов, пребывание в отделении интенсивной терапии, лучевое поражение |
Седалищный нерв, n. ischiadicus | Область коленного сустава | Эндопротезирование коленного и/или тазобедренного сустава, удаление варикозно расширенных вен, операции на коленном суставе |
Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis | Область коленного сустава | Тугая повязка (манжета), артроскопия, операции на коленном суставе, позиционное сдавление при анестезии, коме, иммобилизация гипсовой повязкой, остеотомия большеберцовой кости |
Большеберцовый нерв, n. tibialis | Область коленного сустава | Ортопедические операции, инъекции в полость коленного сустава |
Выбор способа лечения пациента, а также прогнозирование его результатов при повреждениях ПНС во многом зависят от точности диагностики уровня и степени тяжести поражения нерва. Анализ особенностей клинической картины и механизма травмы был и остаётся ведущим в постановке окончательного диагноза. Как в диагностике, так и в хирургическом лечении травм периферических нервов на первый план выступает не только знание основ анатомического расположения нерва, но и представление о мультивариантном строении ПНС, особенностях иннервации тканей для каждого периферического нерва и его ветвей. В связи с этим в большинстве клинических случаев клинико-неврологическое обследование и данные электронейромиографии (ЭНМГ) оказываются недостаточными, а развитие методик нейровизуализации (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяет в некоторой степени повысить качество диагностики повреждений периферических нервов.
Все вышесказанное требует пристального внимания к проблематике лечения травматических поражений периферических нервов и анализа ошибок в тактике ведения пациентов с данной патологией.
Организация оказания медицинской помощи при повреждениях периферических нервов в РФ. На сегодняшний день большинство пациентов с травмами ПНС поступают в травматологические и общехирургические отделения, где отсутствуют необходимое оборудование и подготовленные специалисты. Вследствие этого ошибки в хирургии травм нервов не только часто приводят к неудовлетворительным исходам и повторным операциям, но и являются причиной многочисленных осложнений, которые часто принимают необратимый или довольно стойкий характер, а также трудно поддаются лечению. Клиническими примерами последствий диагностических и тактических ошибок при ведении больных с травмами ПНС могут служить каузальгии, фантомные боли, пери- вазоневральный склероз, миогенные и артрогенные контрактуры и другие вторичные нейродистрофические изменения в тканях поврежденной конечности.
Современное хирургическое лечение повреждений нервов невозможно без соответствующих высококвалифицированных специалистов, адекватного технического оснащения стационаров, а также специальных хирургических материалов [4]. В большинстве случаев обеспечение государственных медицинских учреждений не позволяет в максимальном объеме выполнять все необходимое для оказания экстренной специализированной (высокотехнологичной) помощи. Не менее важным недостатком в организации самого лечебного процесса пациента с травмой ПНС является также отсутствие навыков выполнения микрохирургического неврального шва у хирургов в многопрофильных стационарах.
В связи с отсутствием у оперирующих врачей специальных материалов для хирургического лечения нерва реконструктивные операции могут откладываться на неопределенные сроки, что часто превышает точку невозврата – когда формируются необратимые дистрофические изменения в денервированных тканях. Более того, на настоящий момент не существует государственной программы финансирования разработок медицинских изделий для оказания экстренной специализированной (высокотехнологичной) помощи больным данного профиля [4]. Кроме того, множество тактических ошибок допускается врачами при политравме, когда все внимание направлено на борьбу с тяжелыми, угрожающими жизни повреждениями, когда в основном проводятся реанимационные мероприятия [5]. Естественно, при оказании врачебной помощи пациентам с сочетанной травмой у многих клиницистов отсутствует неврологическая настороженность; в большинстве случаев не производится своевременная и адекватная иммобилизация, что является существенной ошибкой, так как иммобилизация конечности предупреждает не только расхождение концов нервов, но и образование гематом вокруг нерва и внутри него и в других анатомических образованиях.
В связи с этим систематизация врачебных ошибок при ведении больных данного профиля является крайне актуальной задачей современной медицины.
Причины допускаемых ошибок. Субъективные причины: поверхностное обследование; неуверенность в своих знаниях и чрезмерная осторожность при назначении диагностических и лечебных процедур; самоуверенность и необоснованная решительность в постановке диагноза; «обрывистое» клиническое мышление, приводящее к поспешному обобщению, неправильное умозаключение, ошибочное применение аналогий и т. д.
Объективные причины: сложность клинического случая; недостаточный нейробиологический уровень знаний; отсутствие достаточно точных и объективных диагностических маркеров уровня и степени повреждения нерва; отсутствие технических возможностей для полномасштабной диагностики и рационального лечения; недостаточная валидность информации, полученной врачом.
Сложности интерпретации клинической картины при повреждении ПНС. Дифференциальный диагноз при повреждении ПНС подразумевает не только выявление травмированного нерва или сплетения, но и определение уровня, а также степени поражения (в том числе отрыв корешка), что нередко вызывает сложности у практикующих врачей. Наличие рефлекторных, антальгических, содружественных парезов и параличей, множественное поражение периферического нерва (например, при тракционных повреждениях) может затруднять точное определение уровня повреждения. Кроме того, сочетанное поражение нервов с кровеносными сосудами, связками, мышцами или костями, наличие феномена перекрытия зон иннервации (дерматомы и миотомы могут получать двойную и тройную иннервацию) могут осложнять оценку клинической картины. Самый распространенный пример очевидной сложности постановки клинического диагноза при данной патологии – поражение малоберцовой порции седалищного нерва или самого малоберцового нерва клинически могут проявляться идентичными симптомами.
Частой причиной ошибок у практикующих врачей является незнание методики оценки силы мышц, иннервируемых конкретным нервом (например, при невропатии лучевого нерва весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть ошибочно расценено как результат сочетанного повреждения лучевого и локтевого нервов). Сложность диагностики обусловлена также тем, что функция нерва может нарушаться в одинаковой степени как при анатомическом перерыве, так и без него при полном функциональном блоке вследствие аксонотмезиса или сдавления [10].
В связи с этим топический диагноз требует детальной оценки не только клинических проявлений патологии, но и особенностей механизма повреждения ПНС в каждом конкретном случае; однако за последние годы отмечается тенденция к снижению качества объективного осмотра пациента и предпочтение данных дополнительных инструментальных исследований.
Диагностические и тактические ошибки. При изолированных повреждениях нервов, как правило, не возникают сложности при постановке диагноза. Тем не менее в остром периоде нейротравмы достоверно определить характер и уровень повреждения (полный (частичный) анатомический перерыв нерва или отрыв проксимальных отделов сплетения, отрыв спинномозговых корешков от спинного мозга) клинически невозможно, что требует выполнения комплекса диагностических методик, особенно при сочетанных и комбинированных травмах.
Как известно, данные дополнительных методик исследования характеризуются большой диагностической ценностью для выявления уровня поражения, однако и здесь часто допускаются ошибки. При поступлении пациента с подозрением на травму ПНС, помимо клинико-неврологического обследования, проводятся рентгенологические и электрофизиологические методики исследования. Имеющиеся сегодня в наличии способы инструментальных методик диагностики либо не являются визуализирующими и дают лишь косвенное представление об изменениях нервных стволов (электронейромиография – ЭНМГ), либо являются трудоемкими и дорогостоящими, требующими наличия специалистов и дорогого медицинского оборудования (МРТ) [7]. В настоящее время имеется достаточный объем исследований, которые демонстрируют отличные возможности УЗИ в диагностике травм периферических нервов. Однако отсутствуют четко сформулированные алгоритмы и стандарты диагностики травм ПНС в повседневной клинической практике, а также имеется ограниченное количество специалистов, владеющих методикой визуализации структур ПНС с использованием ультразвуковой диагностики.
Безусловно, «золотым» стандартом инструментальной диагностики на сегодняшний момент является ЭНМГ, позволяющая определять степень повреждения нерва. Одной из первоочередных задач ЭНМГ является дифференциальная диагностика и определение степени поражения ПНС. Очевидно, что чем лучше показатели ЭНМГ, тем лучше прогноз консервативного или оперативного лечения, однако в клинической практике данный подход имеет свои ограничения, например вследствие межневральных анастомозов. К основному недостатку ЭНМГ в диагностике, например, синдрома карпального канала, можно отнести относительно низкую чувствительность (по данным некоторых авторов частота ложноотрицательных результатов составляет от 16 до 34%, при этом чувствительность может колебаться от 49 до 86%) [9].
Наиболее часто встречающимися межневральными анастомозами являются:
– анастомоз Мартина – Груббера (варианты межневральных соединений между срединным и локтевым нервами на уровне предплечья, при которых источником коммуникативной ветви является срединный нерв), его распространенность составляет в среднем 15%;
– анастомоз Мариначчи (соединение между срединным и локтевым нервами на уровне предплечья, при котором источником коммуникативной ветви является локтевой нерв, тогда как мышцы возвышения большого пальца получают двойную иннервацию), по данным S. Meenakshi-Sundaram et al. [3] распространенность анастомоза составляет от 5 до 16,7%;
– ветвь Берриттини (межневральный анастомоз между поверхностными чувствительными ветвями срединного и локтевого нервов на уровне кисти), встречаемость данного анастомоза составляет 81–85% [3].
В клинической практике межневральные анастомозы вызывают частые затруднения и ошибочную трактовку полученных нейрофизиологических данных (например, получение М-ответа при полном анатомическом перерыве нерва), так как каждый межневральный анастомоз имеет свой электрофизиологический эквивалент. Кроме того, выполнение ЭНМГ для проведения дифференциального диагноза между полным или частичным анатомическим перерывом в первую неделю с момента травмы нецелесообразно (при проксимальных поражениях дистальный отрезок может длительно сохранять целостность, в этот период на дистальном отрезке могут быть получены М- и (или) S-ответы). Точное определение уровня и степени поражения нерва с помощью ЭНМГ возможно только лишь через 3–4 недели от момента травмы. Также необходимо помнить, что для объективизации факта полного аксонального перерыва необходимо выполнение игольчатой электромиографии, а при подозрении на корешковый отрыв целесообразно выполнение компьютерной томографии шейного отдела позвоночника с контрастированием в первые трое суток после травмы, что в реальной клинической практике применяется крайне редко.
В свою очередь, диагностические и тактические ошибки, связанные с неправильным выбором тактики лечения пациента, а также недооценкой степени тяжести повреждения и необоснованной надеждой на спонтанное разрешение неврологического дефицита, часто приводят к запоздалому направлению пациентов в специализированное нейрохирургическое отделение, занимающееся периферической нейротравмой. Это объясняется незнанием закономерностей регенеративного процесса в поврежденных нервах, что приводит к переоценке возможностей спонтанной регенерации ПНС. В большинстве случаев только активное консервативное и оперативное лечение, проведенное в сроки до 3–4 недель после травмы, под неврологическим и ЭНМГ-контролем является наиболее эффективным [6].
Среди технических и тактических ошибок, которые обычно допускаются медицинским персоналом, можно выделить:
– неправильное выполнение техники медицинского вмешательства (например, наложение тугой гипсовой лонгеты, внутримышечные инъекции в зоне проекции нервов);
– ошибочную хирургическую технику (например, сдавление нерва зажимами, перерезка нервного ствола, неправильный шов, грубый шовный материал с проведением его через всю толщу нервного ствола, несостоятельность шва);
– неправильный подбор металлических конструкций, аппаратов внешней и внутренней фиксации (например, несоответствие размеров внутриостных металлоконструкций анатомическим размерам костей);
– неправильное оформление медицинской документации (например, отсутствие отображения выполняемых манипуляций, оперативных вмешательств в выписной документации);
– остановку кровотечения путем перевязки артерией лигатурой, вместе с которой ущемляется нерв.
Таким образом, для оказания современной высокотехнологичной медицинской помощи при повреждениях нервов верхних и нижних конечностей специалистам хирургического и неврологического профиля необходимо знать архитектонику ПНС и основные закономерности дегенеративно-регенеративных процессов при повреждениях нервов и сплетений. А рациональная терапия пострадавших данного профиля должна планироваться и осуществляться в раннем периоде; в частности, оказание хирургической помощи при травмах ПНС наиболее эффективно в первые 12–24 ч после поступления пациента в государственное медицинское учреждение. Данный подход позволит сократить сроки лечения пациентов, снизить затраты на длительную реабилитацию пострадавших, вероятность утраты нетрудоспособности, что окажет положительный социально-экономический эффект.
Об авторах
И. В. Литвиненко
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
С. А. Живолупов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
А. Р. Булатов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
Е. Э. Кузина
Елизаветинская больница
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
Н. А. Рашидов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
В. С. Иванов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
А. Г. Труфанов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Аствацатуров, М.И. Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней / М.И. Аствацатуров // Труды ВМА. – Л.: ВМА, 1939. – Т. 20. – С. 7–121.
- Вишневский, В.А. Причины, диагностические ошибки при повреждениях периферических нервов конечностей / В.А. Вишневский // Запорожский мед. журн. – 2014. – № 4. – С. 50–55.
- Гришина, Д.А. Аномалии иннервации: варианты и типичные электронейромиографические признаки / Д.А. Гришина [и др.] // Нервно-мышечные болезни. – 2016. – Т. 6, № 2. – С.10–19.
- Маргасов А.В. Актуальные проблемы травмы периферических нервов // Росс. мед. журн. – 2018. – № 12 (I). – С. 21–24.
- Одинак, М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и эксперимен- тального опыта) / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. – СПб.: СпецЛит, 2009. – 367 с.
- Brahme, S.K. Dynamic MR imaging of carpal tunnel syndrome / S.K. Brahme [et al.] // Skeletal Radiol. – 1997. – Vol. 26, № 8. – P. 482–487.
- Eser, F. Etiological factors of traumatic peripheral nerve injuries / F. Eser [et al.] // Neurology India. – 2009. – Vol. 57, № 4. – P. 434.
- Michele, V. Iatrogenic nerve lesion following laparoscopic surgery. A case report / V. Michele [et al.] // Annals of medicine and surgery. – 2018. – Vol. 28. – P. 34–37.
- Mohammadi, A. Diagnostic value of cross-sectional area of median nerve ingrading severity of carpal tunnel syndrome / A. Mohammadi [et al.] // Arch Iran Med. – 2010. – Vol. 13, № 6. – P. 516–521.
- Peer, S. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography / S. Peer //American Journal of Roentgenology. – 2001. – Vol. 177, № 2. – P. 415–419.
- Weiser, T.G. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012 / T.G. Weiser [et al.] // Bulletin of the World Health Organization. – 2016. – Vol. 94, № 3. – P. 201.