Метаболический статус, ультразвуковые изменения печени и сосудистой стенки артерий у мужчин, страдающих абдоминальным ожирением

Полный текст

Введение. Образ жизни современного человека, связанный с неуклонно растущей механизацией физи- ческого труда и средств передвижения, а также сохра- няющаяся широкая доступность пищевых ресурсов на основе простых рафинированных углеводов все чаще ведут к нарушению равновесия расхода и потребления энергии. Итогом положительного энергетического баланса является запасание макроэргов в виде жир- ных кислот, эволюционно направленное на выживание Homo Sapiens в меняющихся неблагоприятных услови- ях внешней среды. В современных реалиях пищевого изобилия и гиподинамии «расплатой» за стабильность стала пандемия абдоминального ожирения (АО), охватившая большинство постиндустриальных и ин- дустриальных стран мира. По данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ- РФ) (2013) [1, 2], нарушение алиментарного статуса в возрасте 35-44 лет определялось у 26,6% мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 лет - у 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 лет - у 35,7 и 52,1% мужчин и женщин соответственно. Избыточная масса и активность клеток жировой ткани ведут к развитию целого ряда заболеваний как отдельных органов, так и их систем. Патология опор- но-двигательного аппарата, систем пищеварения, кровообращения, эндокринных органов, расстройства половой и эмоциональной сферы, онкологические заболевания - вот далеко не полный перечень нозо- логических форм, ассоциированных с АО [1]. Наиболее актуальными заболеваниями, связан- ными с избыточной жировой массой, являются арте- риальная гипертензия (АГ) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Их сочетание вместе с нару- шениями углеводного и/или липидного обменов объ- единяются в метаболический синдром (МС), характе- ризующийся неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом и высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа [6, 10]. По данным завершенного в 2014 г. российского открытого многоцентрового рандомизированного проспективного исследования DIREG 2, продемонстрировано увеличение общей заболеваемости НАЖБП до 37,3% от популяции, что оказалось взаимосвязано с ожирением и дислипиде- мией (ДЛП) [2]. В настоящее время научной общественностью активно обсуждается «метаболически здоровое ожи- рение» - нарушение алиментарного статуса без АГ и ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 31 Клинические исследования инсулинорезистентности, т. е. без МС [4]. При этом гормональная активность адипоцитов, наличие уль- тразвуковых признаков жировой дистрофии печени, начальные изменения сосудистой стенки артерий в диагностические критерии не входят, что может вести к недооценке роли ожирения как со стороны пациента, так и со стороны лечащего врача. Цель исследования. Оценить распространен- ность метаболических, сосудистых и печеночных нарушений у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих абдоминальным ожирением. Материалы и методы. В клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с 2015 по 2017 г. проведено одноцентровое одномоментное обсервационное выборочное об- следование 586 военнослужащих-мужчин в возрасте 38,5±5,6 года. Обследуемые в зависимости от на- личия АО были разделены на 2 группы: I группа - 164 человека с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, II группа - 422 мужчины с нормальной массой тела. Всем пациентам была проведена оценка расширен- ной липидограммы с определением концентрации липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГЛ), аполипопротеинов А и В (апоА, апоВ), уровня адипокинов. Гликемия рассчитывалась натощак и при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ); определялся индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR). Изменения сердца и сосудистой стенки оценивались при эхокардиографии и ультразвуковом исследовании толщины комплекса интима-медиа об- щих сонных артерий (ТИМ ОСА), а также в протоколе сфигмографии с расчетом скорости распростране- ния пульсовой волны (СРПВ) и производных от нее индексов. У всех обследованных были исследованы биохимические показатели печеночного цитолиза, холестаза; эластичность печени оценивалась при помощи механоэластографии на аппарате «FibroScan 502». Результаты и их обсуждение. Средний возраст обследуемых мужчин I группы (страдающих АО) со- ставил 39,8 [39-40, 7] года, во II группе - 38,7 [38, 2- 39, 2] года (p=0,023). ИМТ в I и II группах составил 33 [32, 5-33, 4] и 26 [25, 7-26, 2] кг/м2 соответственно (p<0,001); ОТ - 104,6 [103, 4-105, 9] и 87,8 [87-88, 6] см (p<0,001) при длительности ожирения 7,6 [6, 9-8, 3] года. При клиническом обследовании и уточнении анамнеза жизни было установлено, что у пациентов, страдающих АО, по сравнению с представителями II обследуемой группы ожидаемо более часто вы- являлась гиподинамия (38 и 23%, χ2=21, p<0,001) и АГ (67 и 37%, χ2=41,5, p<0,001), являющиеся также и факторами риска заболеваний, обусловленных атеро- склерозом. В этой же группе определялась тенденция к некоторому снижению употребления свежих фруктов и овощей. Курение сигарет в группах было выявлено у 49 и 47% обследованных мужчин соответственно (рис. 1). У пациентов, страдающих ожирением, отмечались достоверно значимые проатерогенные изменения липидного спектра: повышение уровня ЛПНП и ТГЛ, а также апоВ, что на фоне относительно нормальных значений общего холестерина свидетельствовало о наличии скрытой ДЛП (59% в I и 34% во II группе, χ2=26; p<0,001). Наиболее часто в этой категории пациентов встречался II B (35 и 12,5%) и II A (19 и 16,4%) тип ДЛП по Фредериксону (χ2=33; p<0,001). Средние значения гликемии натощак и через 2 часа ПГТТ в обеих группах находились в пределах нормы; в I группе эти показа- тели несколько превышали показатели II группы. В то же время для АО весьма характерными оказались гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, опре- деляемая при расчете HOMA-IR (p<0,001), таблица 1. Были установлены следующие изменения ади- покинового профиля: при ожирении определялась повышенная концентрация секретируемого адипоци- тами лептина (p<0,001), ФНО-α (p=0,005) и грелина (p=0,009). Уровень других адипокинов не претерпевал значимых изменений по сравнению с группой обсле- дуемых с нормальной массой тела (p>0,05). Выявлено, что у мужчин, страдающих ожирением, частота диагностированного предиабета и ДЛП оказа- лась в 3 и 1,5 раза выше, чем у пациентов с нормаль- ным алиментарным статусом (p<0,001). Обращала на себя внимание высокая (67%) распространенность МС и сочетанных расстройств липидного и углевод- ного обменов (32%) в I группе (p<0,001), рисунок 2. У пациентов с ИМТ >30 кг/м2 были выявлены при- знаки ремоделирования левых камер сердца в виде увеличения объема левого предсердия и гипертрофии левого желудочка (p<0,001). Показатели сосудистой эластичности в целом в выборке и в группах были в Рис. 1. Клинико-анамнестические особенности обследуемых пациентов 32 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Особенности метаболического статуса в группах, M [95% ДИ] Таблица 1 Показатель I группа II группа p Общий холестерин, ммоль/л 5,5 [5, 3-5, 7] 5,2 [5, 0-5, 3] =0,004 ЛПОНП, ммоль/л 1,0 [0, 9-1, 2] 0,7 [0, 6-0, 8] <0,001 ЛПНП, ммоль/л 3,6 [3, 3-3, 9] 3,2 [3, 0-3, 4] =0,014 ЛПВП, ммоль/л 1,3 [1, 2-1, 4] 1,5 [1, 4-1, 6] =0,005 ТГЛ, ммоль/л 2,2 [1, 9-2, 5] 1,5 [1, 3-1, 6] =0,014 Коэффициент атерогенности 4,1 [3, 7-4, 7] 3,0 [2, 5-3, 2] <0,001 апоА1, г/л 1,4 [1, 3-1, 5] 1,6 [1, 5-1, 7] >0,05 апоВ, г/л 1,3 [1, 2-1, 4] 1,1 [1, 0-1, 2] <0,001 апоВ/апоА1 1,0 [0, 9-1, 0] 0,8 [0, 7-0, 8] =0,002 Глюкоза, ммоль/л 5,4 [5, 3-5, 6] 5,1 [5, 0-5, 2] <0,001 Глюкоза через 2 часа ПГТТ, ммоль/л 6,0 [5, 7-6, 4] 5,7 [5, 5-5, 9] >0,05 Инсулин, мкЕ/мл 15,8 [13, 0-18, 6] 8,4 [6, 7-10, 0] <0,001 HOMA-IR, у.е. 3,6 [2, 8-4, 3] 2,0 [1, 6-2, 4] <0,001 Адипонектин, мкг/мл 22,2 [16, 8-27, 5] 22,5 [18, 9-26, 1] >0,05 Резистин, нг/мл 30,8 [26, 7-34, 9] 27,2 [24, 9-29, 6] >0,05 Грелин пг/мл 10,3 [7, 8-12, 8] 7,4 [6, 5-8, 4] =0,009 ИЛ-6, пг/мл 9,2 [7, 6-10, 7] 7,8 [6, 8-8, 8] >0,05 Лептин, нг/мл 3,7 [2, 8-4, 6] 1,5 [1, 3-1, 8] <0,001 ФНО-α, пг/мл 1,9 [1, 5-2, 2] 1,3 [1, 2-1, 5] =0,005 Примечание: ИЛ-6 - интерлейкин-6, ФНО-α - фактор некроза опухолей α. пределах нормальных значений без внутригрупповых отличий (p>0,05). Начальные проявления атероскле- роза в виде очагового утолщения интима-медиа ОСА и атеросклеротических бляшек чаще определялись у пациентов, страдающих АО (26 и 15% соответственно, χ2=8,2; p=0,004), таблица 2. На фоне АО у обследованных мужчин были вы- явлены погранично высокие значения АЛТ (p<0,001), значимые отличия по уровню АСТ и щелочной фос- фатазы. При ультразвуковом исследовании в I группе признаки жирового гепатоза были установлены у 85% мужчин (30% во II группе, χ2=139; p<0,001). С учётом дополнительной ориентации на ферменты цитолиза и обменные нарушения как более строгие критерии НАЖБП данная нозологическая форма была диагностирована у 27% пациентов, страдающих АО, и 6% мужчин с нормальной массой тела (χ2=124; p<0,001). Средние значения эластичности печени в I группе соответствовали диапазону начального фиброза по критериям международной группы по изучению ге- патитов (METAVIR) и норме (II группа) (χ2=5,0; p=0,05), таблица 3. Для оценки взаимосвязи ожирения с патологией липидного и углеводного обменов, ремоделировани- ем миокарда, изменениями сосудистого русла и пе- чени был проведен корреляционный анализ (табл. 4). Известно, что ожирение тесно взаимосвязано с широким спектром кардиологических и эндокринных заболеваний, являясь либо их триггером, либо след- ствием. Патофизиологические реакции на фоне АО в Рис. 2. Частота нарушений липидного и углеводного обмена в группах ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 33 Клинические исследования Таблица 2 Ультразвуковая структура сердца и функциональное состояние сосудистой стенки в группах, M [95% ДИ] Показатель I группа II группа p Объем ЛП, мл 61,9 [57, 7-67, 0] 50,5 [48, 5-52, 6] <0,001 Индекс объема ЛП, мл/м2 34,2 [31, 8-36, 6] 28,9 [27, 6-30, 2] <0,001 ИММ ЛЖ, г/м2 109,0 [105, 3-112, 6] 97,4 [95, 2-99, 6] <0,001 Фракция выброса, % 64,6 [63, 4-65, 8] 64,3 [63, 4-65, ] >0,05 Е/А, у. е. 1,23 [1, 17-1, 29] 1,33[1, 29-1, 37] =0,01 ТИМ ОСА, мм 0,86 [0, 79-0, 93] 0,73 [0, 7-0, 76] <0,001 СРПВ, м/с 7,4 [7, 0-7, 7] 7,2 [6, 9-7, 3] >0,05 CAVI, у. е. 6,8 [6, 4-7, 3] 6,9 [6, 7-7, 0] >0,05 ABI, у. е. 1,1 [1, 1-1, 2] 1,1 [1, 0-1, 1] >0,05 Примечание: ЛП - левое предсердие, ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, Е/А - диастолическая функция левого желудочка, CAVI - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс, ABI - лодыжечно-плечевой индекс. Таблица 3 Оценка функционального состояния и ультразвуковых изменений печени в группах, M [95% ДИ] Показатель I группа II группа p Общий билирубин, мкмоль/л 13,8 [12, 6-15, 1] 14,7 [13, 5-16, 0] >0,05 АЛТ, Ед/л 48,2 [41, 2-55, 2] 31,2 [28, 0-34, 4] <0,001 АСТ, Ед/л 31,4 [27, 8-34, 9] 25,5 [23, 8-27, 1] <0,001 Щелочная фосфатаза, ммоль/л 97,1 [84, 3-109, 8] 83,2 [75, 2-91, 2] =0,05 ГГТП, ммоль/л 70,8 [55, 8-85, 9] 70,6 [26, 5-114, 7] >0,05 Эластография, кПа 6,4[12, 6-15, 1] 4,7[12, 6-15, 1] =0,01 Примечание: АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза. Таблица 4 Взаимосвязь между нарушением алиментарного статуса и рядом лабораторно-инструментальных признаков Фактор Абдоминальное ожирение Фактор r p Предиабет 0,33 <0,001 Сочетанные нарушения липидно-углеводного обмена 0,3 <0,001 Гипертрофия левого желудочка 0,3 <0,001 Степень фиброза по шкале METAVIR 0,42 =0,05 Примечание: в таблице представлены результаты только по факторам, продемонстрировавшим устойчивую значимую связь средней силы. виде гиперволемии, увеличения общего перифериче- ского сосудистого сопротивления способствуют воз- никновению и закреплению АГ. По мере накопления гипертрофированных адипоцитов на аутокринном уровне запускается реакция их программированной гибели, конечным продуктом которой становится на- копление телец апоптоза в межклеточном простран- стве - мощных флогогенов [11]. Высокая плотность β1-, β2- и β3-адренорецепторов на мембранах адипо- цитов обеспечивает их повышенную чувствительность к липолитическим эффектам катехоламинов, быструю мобилизацию свободных жирных кислот в портальную систему. Жирные кислоты в печени снижают ско- рость инактивации инсулина, способствуя развитию печеночной инсулинорезистентности, повышению продукции глюкозы печенью и системной гиперинсулинемии, что в дальнейшем ведет к периферической инсулинорезистентности. На этом фоне отмечается нарушение активности липопротеидлипазы и пече- ночной липазы; увеличивается синтез ТГЛ, ЛПОНП и апоВ в печени, что в целом складывается в картину атерогенной ДЛП [1]. Эти же метаболические измене- ния в виде дисгликемии, ДЛП и гиперинсулинемии и инсулинорезистентности были продемонстрированы и в нашем исследовании, несмотря на наличие у об- следованных мужчин начальной степени АО. Увеличение массы тела сопровождается компен- саторной гиперлептинемией, препятствующей из- быточному запасанию ТГЛ в периферических тканях [1, 9]. При лептинорезистентности, наблюдаемой при АО и жировой дистрофии печени, в плазме крови растет концентрация свободных жирных кислот, ТГЛ, 34 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования ЛПНП; происходит депонирование ТГЛ в миокарде, печени, поджелудочной железе, скелетных мышцах; нарушается обмен глюкозы, активируется апоптоз измененных клеток. В этой связи диагностированную нами НАЖБП в сочетании с фиброзом печени можно рассматривать и как фактор риска, и как проявление МС и атеросклероза. ФНО-α является одним из медиаторов инсулинорезистентности вследствие снижения тирозинкиназ- ной активности инсулиновых рецепторов и экспрессии переносчиков глюкозы в мышечной и жировой тканях, блокирования синтеза адипонектина, а также стиму- ляции липолиза в адипоцитах [3, 7]. Контринсулярный эффект грелина [9] обусловлен воздействием на α-клетки поджелудочной железы и повышением вы- работки глюкагона. Таким образом, даже на начальных этапах ожирения определяется адипокиновый дисба- ланс, ведущий к каскаду метаболических нарушений, конечным итогом которых являются функциональные и морфологические изменения сосудистой стенки. Заключение. Уже при первой степени алимен- тарного ожирения у мужчин молодого и среднего возраста определяется высокая частота негативных клинико-лабораторных изменений: АГ, атерогенная ДЛП, предиабет, МС. На фоне начального ожирения определяется адипокиновый дисбаланс, способству- ющий развитию инсулинорезистентности, хрониче- ского асептического воспаления и эндотелиальной дисфункции. Морфологическим отражением этих процессов служит высокая (26%) распространенность атеросклероза общих сонных артерий у мужчин этой группы. В этой же категории пациентов выявлена аналогичная частота НАЖБП в сочетании с ее фи- брозом, что позволяет определять это состояние как гастроэнтерологическое проявление, так и фактор риска атеросклероза.

Об авторах

Д Ю Сердюков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А В Гордиенко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

И И Жирков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

А С Федорова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Д А Соколов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В Т Дыдышко

Городская больница № 40

Санкт-Петербург

С В Апалько

Городская больница № 40

Санкт-Петербург

С Г Щербак

Городская больница № 40

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы