Распространенность и особенности полиморбидности военнослужащих различных возрастных групп по результатам их медицинского освидетельствования для определения категории годности к военной службе

Полный текст

Введение. В современной клинике внутренних болезней серьезной проблемой является полимор- бидность (наличие нескольких нозологических форм у одного пациента), что связано как с увеличением ко- личества таких больных и трудностями в организации оказания им медицинской помощи, так и с тяжестью состояния этих пациентов, «маскированием» разных нозологий, сходными синдромами [6], ухудшением прогноза развития заболеваний и сложностями про- ведения их комплексной вторичной и третичной про- филактики, увеличением смертности [7]. Непринятие во внимание этих факторов сопряжено со снижением приверженности пациентов к лечению из-за его низ- кой эффективности, что приводит к снижению каче- ства жизни [10]. Полиморбидность имеет большое социальное и экономическое значение. Расходы на медицинское обслуживание и затраты на здравоох- ранение повышаются в геометрической прогрессии при увеличении числа заболеваний у одного паци- ента [9-11]. Вместе с тем очевидна недостаточность научных данных о закономерностях формирования и факторах, способствующих формированию поли- морбидности как в популяции, так и у отдельных групп населения. Исследования, посвященные проблемам формирования полиморбидности у военнослужащих, в литературе встречаются в единичных случаях. При этом с учетом принятой в 2014 г. поправки в Федеральный закон Российской Федерации «О воинской обя- занности и военной службе» [8], которая ввела новые предельные сроки пребывания на военной службе, а также с учетом прав и социальных гарантий, которые в соответствии с указанным Федеральным законом распространяются на ряд офицеров, уволенных с военной службы, и на членов их семей, вероятность роста числа пациентов, имеющих полиморбидную патологию, получающих медицинскую помощь в воен- но-медицинских организациях, увеличивается. Таким образом, исследование полиморбидности у военно- служащих представляет собой актуальную проблему. Цель исследования. Оценить распространен- ность и проанализировать особенности полиморбид- ности у военнослужащих различных возрастных групп по результатам их медицинского освидетельствова- ния для определения категории годности к военной службе. Материалы и методы. В рамках проведения ме- дицинского освидетельствования для определения категории годности к военной службе (годности к службе по военно-учетной специальности) обследо- вано 139 военнослужащих в возрасте от 22 до 55 лет. Военнослужащие были разделены на три группы в соответствии с возрастом. Первую группу (43 чело- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 39 Клинические исследования века) составили военнослужащие первой возрастной группы (до 35 лет, средний возраст 25,6±4,6 года), вторую группу (49 человек) составили военнослу- жащие второй и третьей возрастной групп (36-45 лет, средний возраст 41,3±2,7 года), третью группу (47 человек) составили военнослужащие четвертой возрастной группы (старше 46 лет, средний возраст 50,0±2,6 года). С целью исследования полиморбидности приме- нялся архивный метод, включающий анализ историй болезни обследованных военнослужащих и протоко- лов заседаний военно-врачебной комиссии Военно- медицинской академии имени С.М. Кирова в части, касающейся установленного им диагноза. Все диагнозы кодировались в соответствии с Международной статистической классификацией бо- лезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) [4, 7]. Транснозологическая полиморбидность оценива- лась по количеству выявленных нозологических форм, соответствующих трехзначной рубрификации МКБ- 10, у каждого обследуемого. Эта методика расчета предложена Л.Б Лазебником и представляет собой математическую оценку количественной стороны по- лиморбидности с помощью расчета индекса: общее число болезней/один пациент в той или иной возраст- ной когорте. Данный показатель позволяет судить о степени обремененности болезнями, или о степени нозологической отягощенности [1-3]. Методика была опробована в ряде отечественных исследований [5, 6]. С целью оптимизации статистической обработки и из-за низкой частоты встречаемости (по результатам исследования) несколько трехзначных кодов были объ- единены и представлены группой класса или классом (например, коды D13.1, D13.5, D17, D18, D22, D23, D35 объединены в группу D 10-36; коды L20, L21, L28, L40, L50 - в класс L00-99; Т90, 92, 93 - в группу Т90-98). Общее количество кодов МКБ-10 после группировки отдельных диагнозов составило 40. При оценке поли- морбидности в обследованных группах учитывали коды МКБ-10 и соответствующие им диагнозы, частота встре- чаемости которых превышала 3,2% (среднюю частоту встречаемости каждого из оцениваемых кодов МКБ-10). Результаты и их обсуждение. Общее количество закодированных диагнозов составило 1244, количество кодов МКБ-10, им соответствующих, - 106. Выявлено, что во всех обследованных группах превалируют болезни, соответствующие кодам J30-35 (другие болезни верхних дыхательных путей, среди которых преобладают вазомоторный ринит, смещенная но- совая перегородка, хронический тонзиллит), H00-99 (болезни глаза и его придаточного аппарата, где в 98% случаев преобладает код Н52 - нарушение реф- ракции и аккомодации), K05-08 (болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, среди которых в 98,9% случаев преобладает код К08 - потеря зубов вслед- ствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни), рисунок 1. С учетом незначительного влияния указанных за- болеваний на жизненный прогноз при рассмотрении моделей полиморбидности они исключались, при этом при расчетах коэффициентов транснозологи- ческой полиморбидности данные диагнозы учиты- вались. В группе военнослужащих в возрасте до 35 лет преобладали заболевания, соответствующие следую- щим кодам МКБ-10: F45 (нейроциркуляторная астения, НЦА) - 10,09%, I45-49 (другие нарушения проводимости: блокада правой ножки пучка Гиса, пароксизмальные тахикардии, экстрасистолия) - 3,94%, I34-37 (пролапсы митрального и других клапанов сердца) - 3,15%, K29.5 (хронический гастрит) - 5,94%, K80-86 (болезни желч- ного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, с преобладанием кода К83 - дискинезии жел- чевыводящих путей) - 5,72%, М21.4 (приобретенное плоскостопие) - 3,94%, M42 (дорсопатии) - 7,87%, Q (врожденные аномалии (пороки развития) - 4,15%, T90-98 (последствия травм, отравлений и воздействий других причин) - 4,72% (рис. 2). При анализе комбинаций установленных диагнозов (кодов МКБ-10) наиболее часто между собой сочета- лись следующие коды: - F45 + K 29,5 (80-86) + М21.4 (42) - 19,1%; - K 29,5 (80-86) + М21.4 (42) + Т90-98 - 19,1%; - F45 + М21.4 (42) - 16,2%; - K 29,5 (80-86) + М21.4 (42) - 8,1%. Таким образом, наиболее частыми моделями по- лиморбидности в группе освидетельствованных в возрасте до 35 лет были 4 модели. Модель 1: психосоматическая (нейроциркулятор- ная астения) - гастроэнтеральная (болезни органов пищеварения) - опорно-двигательная (болезни кост- но-мышечной системы). В этой модели отмечалось сочетание нейроцирку- ляторной астении с нарушениями сердечного ритма и проводимости в 27,3% случаев. Модель 2: гастроэнтеральная - опорно-двигательная - последствия травм. Модель 3: психосоматическая - гастроэнтераль- ная. В модели 3 отмечалось сочетание НЦА с нару- шениями сердечного ритма и проводимости в 8,9% случаев. Модель 4: гастроэнтеральная - опорно-двига- тельная. В группе военнослужащих в возрасте до 35 лет с ча- стотой, приближающейся к 3%, встречались коды К21 (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - 2,36%, Е80.4 (ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии) - 2,57%. В целом полиморбидность встречалась у 33,3% об- следованных в данной группе. Индекс транснозологи- ческой полиморбидности составил 3,1 (σ±0,01). Кроме того, у них отмечается достаточно высокое преобла- дание последствий травм (код Т90-98) - 4,72% против 1,56-1,62% в старших возрастных группах. 40 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Частота встречаемости кодов МКБ-10 в обследованных группах Рис. 2. Заболевания, преобладающие в группе военнослужащих в возрасте до 35 лет В группе военнослужащих в возрасте от 36 до 45 лет преобладали заболевания, соответствующие следующим кодам МКБ-10: I11 (гипертоническая болезнь) - 7,46%; I70 (атеросклероз аорты) - 6,81%, М42 (дорсопатии) - 8,27%; М10-19 (артрозы) -3,24%; Е66 (ожирение) - 5,02%; Е00-07 (болезни щитовидной железы) - 3,57%; К29.5 (хронический гастрит) - 4,05%; К76 (жировая дегенерация печени) - 6,32%; К80-86 (болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - 4,21% (рис. 3). При анализе комбинаций установленных диагнозов (кодов МКБ-10) наиболее часто между собой сочета- лись следующие коды: - Е00-07 + Е66 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 17,7%; - Е66 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/ или М10-19 - 27,4%; - Е00-07 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 8,2%; - I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 16,4%; - Е66 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 - 5,0%. Таким образом, в группе освидетельствованных в возрасте от 36 до 45 лет наиболее часто встречались 5 моделей полиморбидности. Модель 1: эндокринная (заболевания щитовидной железы) - метаболическая (ожирение) - кардиальная (болезни системы кровообращения) - гастроэнте- ральная; опорно-двигательная. Модель 2: метаболическая - кардиальная - гастро- энтеральная - опорно-двигательная. Модель 3: эндокринная - кардиальная - гастроэн- теральная - опорно-двигательная. Модель 4: кардиальная - гастроэнтеральная - опорно-двигательная. Модель 5: метаболическая - кардиальная - га- строэнтеральная. В группе освидетельствованных в возрасте от 36 до 45 лет с частотой, приближающейся к 3%, встречались коды: D10-36 (доброкачественные новообразования) - 3,08%; I67 (цереброваскулярные болезни: началь- ные проявления недостаточности мозгового кровоо- бращения) - 2,43%; М54 (дорсалгии) - 2,76%; G00-99 (болезни нервной системы, которые в 64,7% случаев ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 41 Клинические исследования были представлены полиневропатией и синдромом обструктивного апноэ во сне. Сама группа этих забо- леваний включала в себя коды: G25 - эссенциальный тремор, G47,3 - синдром обструктивного апноэ во сне, G56, G57, G62 - поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатия, К21 (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - 2,53%. В целом в данной группе полиморбидность встре- чалась у 93,5% обследованных. Индекс транснозоло- гической полиморбидности составил 9,82 (σ ±0,01). Вместе с тем в этой группе появляются цереброва- скулярные болезни (начальные проявления недоста- точности мозгового кровообращения), заболевания нервной системы (преимущественно полиневропа- тии), доброкачественные новообразования различных локализаций, дорсалгии, артрозы. Появление цереброваскулярных заболеваний согласуется с наличием в данной группе гипер- тонической болезни и атеросклеротического по- ражения, дорсалгий - с процессами прогрессиро- вания дорсопатии (частота выявления дорсопатий (8,27%) существенно не увеличилась в сравнении с возрастной группой до 35 лет (7,87%)). Развитие артроза, вероятно, обусловлено метаболической составляющей в виде ожирения (в 66,7% случаев вы- явлено сочетание ожирения с артрозом) вследствие избыточной нагрузки на крупные суставы нижних конечностей. С эндокринной составляющей можно связать диагностируемый в данной группе синдром обструктивного апноэ во сне (в 75% случаев он ас- социирован с ожирением). В группе военнослужащих в возрасте 46 лет и стар- ше лет преобладали заболевания, соответствующие следующим кодам МКБ-10: I11 (гипертоническая болезнь) - 6,61%; I70 (атеросклероз аорты) - 7,59%; I25 (хроническая ишемическая болезнь сердца, в частности перенесенный в прошлом инфаркт мио- карда) - 7,2%; I67 (цереброваскулярные болезни: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия) - 3,5%; М42 (дорсопатии) - 7,2%; Е66 (ожирение) - 5,06%; Е00-07 (болезни щитовидной железы) - 3,89%; К76 (жировая дегенерация печени) - 4,09%; К80-86 (болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - 3,5% (рис. 4.) При анализе комбинаций установленных диагнозов (кодов МКБ-10) наиболее часто между собой сочета- лись следующие коды: - Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 15,2%; - Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + М42 и/или М10-19 -14,6%; - Е00-07 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + М42 и/или М10-19 -12,2%; - Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + М42 и/или М10-19 - 6,9 %; Рис. 3. Заболевания, преобладающие в группе военнослужащих в возрасте 36-45 лет Рис. 4. Заболевания, преобладающие в группе военнослужащих в возрасте старше 46 лет 42 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования - Е00-07 + Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 4,8%. Таким образом, наиболее частыми моделями по- лиморбидности в группе освидетельствованных в возрасте старше 46 лет были 4 модели. Модель 1: метаболическая - кардиальная - це- реброваскулярная - гастроэнтеральная - опорно- двигательная. Модель 2: метаболическая - кардиальная - цере- броваскулярная - опорно-двигательная. Модель 3: эндокринная - кардиальная - церебро- васкулярная - опорно-двигательная. Модель 4: эндокринная - метаболическая - кар- диальная -цереброваскулярная - гастроэнтеральная - опорно-двигательная. В группе освидетельствованных в возрасте 46 лет и старше лет с частотой, приближающейся к 3%, встречались коды: D10-36 (доброкачественные но- вообразования) - 2,33%; G00-99 (болезни нервной системы, которые в 50% случаев были представлены полиневропатией, в 14,2% случаев - синдромом обструктивного апноэ во сне, в 14,2% случаев - це- ребральнымии кистами. Сама группа этих заболе- ваний включала в себя коды: G25 - эссенциальный тремор, G47,3 - синдром обструктивного апноэ во сне, G56, G57, G62 - поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатия, G93 (церебральные кисты) - 2,33%, I45-49 (нарушения сердечного ритма и проводимости) - 2,33%, гастро- эзофагеальная рефлюксная болезнь - 2,53%. В целом в данной группе полиморбидность встре- чалась у 97,5% обследованных. Индекс транснозоло- гической полиморбидности составил 12,09 (σ±0,01). В этой группе обследуемых военнослужащих отме- чается появление такой группы заболеваний, как хро- ническая ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз), ста- бильное присутствие цереброваскулярных болезней (начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии), ожирение, заболевания щитовидной железы, добро- качественные новообразования. В структуре полиморбидности в группе военно- служащих старше 46 лет отмечено появление злока- чественных образований (код С - 0,39%), которые не отмечены в других возрастных группах. Вместе с тем код F45 (нейроциркуляторная астения) был присущ исключительно группе военнослужащих в возрасте младше 35 лет (10,09%). Заболевания щитовидной железы (код Е00-07) встречались во всех возрастных группах, несколько увеличиваясь с 1,57 до 3,57% в группе военнослужа- щих младше 35 лет и до 3,89% в группе военнослужа- щих в возрасте 36-45 лет и старше 46 лет. Ожирение (код Е66) встречалось во всех группах с увеличением его встречаемости с 1,45 до 5,02-5,06% в старших возрастных группах. С увеличением возраста закономерно появляются такие нозологические формы, как хроническая ишемическая болезнь сердца (I25): 0,97% в возрастной группе от 36 до 45 лет и 7,2% в группе старше 46 лет; гипертоническая болезнь с 1,57% в группе младше 35 лет до 7,46% в группе от 36 до 45 лет и 6,61% в группе старше 46 лет; сердечная недостаточность - 0,32% в группе от 36 до 45 лет и 0,78% в группе старше 46 лет; цереброваскулярные болезни (I67) - 2,43% в группе от 36 до 45 лет и 3,5% в группе старше 46 лет; атеро- склероз (I70) с 6,81% в возрастной группе от 36 до 45 лет до 7,59% в группе старше 46 лет; болезни вен (I83, 84) с 0,97% в группе от 36 до 45 лет и до 1,36% в группе старше 46 лет. При этом вклад данных нозоло- гий в полиморбидность с возрастом увеличивается. Некоторые нозологические формы стабильно со- храняют вклад в полиморбидность. Так, дорсопатии (М42) составляют 8% во всех возрастных группах, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - 2,36- 2,92%, хронический гастрит - 5,94-3,11%. Для некоторых нозологических форм отмечено уменьшение их вклада в полиморбидность с увели- чение возраста. В первую очередь это относится к таким кодам, как Q (врожденные аномалии (пороки развития)) - уменьшение с 4,15 до 0,19%; T90-98 (последствия травм, отравлений и других внешних воздействий) - уменьшение с 4,72 до 1,56%; I34-37 (пролапс митрального и других клапанов, соедини- тельно-тканные дисплазии сердца) - уменьшение с 3,15 до 0,58%; М21.4 (приобретенное плоскостопие) - уменьшение с 3,94 до 0,97%; Е80.4 (ферментопати- ческие (доброкачественные) гипербилирубинемии) - уменьшение с 2,57 до 0,19% соответственно. Таким образом, в зависимости от течения забо- левания некоторые из них могут снижать (вплоть до отсутствия влияния) или увеличивать свой вклад в по- лиморбидность, а также оказывать на нее стабильное влияние. Выводы 1. Полиморбидность среди военнослужащих встречается во всех возрастных группах в 40-98% случаев, увеличиваясь с возрастом. 2. Для каждой возрастной группы военнослужащих формируются свойственные ей модели полиморбид- ности. 3. Полиморбидность в возрастной группе военно- служащих до 35 лет характеризуется как функциональ- ными нарушениями системы кровообращения (ней- роциркуляторная астения) и органов пищеварения (дискинезии желчевыводящих путей), так и наличием органической патологии системы кровообращения (врожденные аномалии (пороки развития), пролапс митрального и других клапанов), органов пищева- рения (хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и костно-мышечной системы (плоскостопие, дорсопатии). 4. В возрастной группе военнослужащих от 35 до 45 лет в 93,5% случаев все модели полиморбид- ности характеризуются наличием кардиальной и гастроэнтеральной составляющей, в 80% - опор- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 43 Клинические исследования но-двигательной составляющей, в 60% - мета - болической составляющей, в 40% - эндокринной составляющей. 5. В возрастной группе военнослужащих старше 46 лет у 97,5% освидетельствованных все модели полиморбидности характеризуются наличием карди- альной, цереброваскулярной и опорно-двигательной составляющей, в 75% - метаболической составляю- щей, в 50% - эндокринной составляющей.

Об авторах

С В Воронин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы