Prevalence and features of polymorbidity of servicemen of different age groups according to the results of their medical examination to determine the category of fitness for military service

Full Text

Введение. В современной клинике внутренних болезней серьезной проблемой является полимор- бидность (наличие нескольких нозологических форм у одного пациента), что связано как с увеличением ко- личества таких больных и трудностями в организации оказания им медицинской помощи, так и с тяжестью состояния этих пациентов, «маскированием» разных нозологий, сходными синдромами [6], ухудшением прогноза развития заболеваний и сложностями про- ведения их комплексной вторичной и третичной про- филактики, увеличением смертности [7]. Непринятие во внимание этих факторов сопряжено со снижением приверженности пациентов к лечению из-за его низ- кой эффективности, что приводит к снижению каче- ства жизни [10]. Полиморбидность имеет большое социальное и экономическое значение. Расходы на медицинское обслуживание и затраты на здравоох- ранение повышаются в геометрической прогрессии при увеличении числа заболеваний у одного паци- ента [9-11]. Вместе с тем очевидна недостаточность научных данных о закономерностях формирования и факторах, способствующих формированию поли- морбидности как в популяции, так и у отдельных групп населения. Исследования, посвященные проблемам формирования полиморбидности у военнослужащих, в литературе встречаются в единичных случаях. При этом с учетом принятой в 2014 г. поправки в Федеральный закон Российской Федерации «О воинской обя- занности и военной службе» [8], которая ввела новые предельные сроки пребывания на военной службе, а также с учетом прав и социальных гарантий, которые в соответствии с указанным Федеральным законом распространяются на ряд офицеров, уволенных с военной службы, и на членов их семей, вероятность роста числа пациентов, имеющих полиморбидную патологию, получающих медицинскую помощь в воен- но-медицинских организациях, увеличивается. Таким образом, исследование полиморбидности у военно- служащих представляет собой актуальную проблему. Цель исследования. Оценить распространен- ность и проанализировать особенности полиморбид- ности у военнослужащих различных возрастных групп по результатам их медицинского освидетельствова- ния для определения категории годности к военной службе. Материалы и методы. В рамках проведения ме- дицинского освидетельствования для определения категории годности к военной службе (годности к службе по военно-учетной специальности) обследо- вано 139 военнослужащих в возрасте от 22 до 55 лет. Военнослужащие были разделены на три группы в соответствии с возрастом. Первую группу (43 чело- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 39 Клинические исследования века) составили военнослужащие первой возрастной группы (до 35 лет, средний возраст 25,6±4,6 года), вторую группу (49 человек) составили военнослу- жащие второй и третьей возрастной групп (36-45 лет, средний возраст 41,3±2,7 года), третью группу (47 человек) составили военнослужащие четвертой возрастной группы (старше 46 лет, средний возраст 50,0±2,6 года). С целью исследования полиморбидности приме- нялся архивный метод, включающий анализ историй болезни обследованных военнослужащих и протоко- лов заседаний военно-врачебной комиссии Военно- медицинской академии имени С.М. Кирова в части, касающейся установленного им диагноза. Все диагнозы кодировались в соответствии с Международной статистической классификацией бо- лезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) [4, 7]. Транснозологическая полиморбидность оценива- лась по количеству выявленных нозологических форм, соответствующих трехзначной рубрификации МКБ- 10, у каждого обследуемого. Эта методика расчета предложена Л.Б Лазебником и представляет собой математическую оценку количественной стороны по- лиморбидности с помощью расчета индекса: общее число болезней/один пациент в той или иной возраст- ной когорте. Данный показатель позволяет судить о степени обремененности болезнями, или о степени нозологической отягощенности [1-3]. Методика была опробована в ряде отечественных исследований [5, 6]. С целью оптимизации статистической обработки и из-за низкой частоты встречаемости (по результатам исследования) несколько трехзначных кодов были объ- единены и представлены группой класса или классом (например, коды D13.1, D13.5, D17, D18, D22, D23, D35 объединены в группу D 10-36; коды L20, L21, L28, L40, L50 - в класс L00-99; Т90, 92, 93 - в группу Т90-98). Общее количество кодов МКБ-10 после группировки отдельных диагнозов составило 40. При оценке поли- морбидности в обследованных группах учитывали коды МКБ-10 и соответствующие им диагнозы, частота встре- чаемости которых превышала 3,2% (среднюю частоту встречаемости каждого из оцениваемых кодов МКБ-10). Результаты и их обсуждение. Общее количество закодированных диагнозов составило 1244, количество кодов МКБ-10, им соответствующих, - 106. Выявлено, что во всех обследованных группах превалируют болезни, соответствующие кодам J30-35 (другие болезни верхних дыхательных путей, среди которых преобладают вазомоторный ринит, смещенная но- совая перегородка, хронический тонзиллит), H00-99 (болезни глаза и его придаточного аппарата, где в 98% случаев преобладает код Н52 - нарушение реф- ракции и аккомодации), K05-08 (болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, среди которых в 98,9% случаев преобладает код К08 - потеря зубов вслед- ствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни), рисунок 1. С учетом незначительного влияния указанных за- болеваний на жизненный прогноз при рассмотрении моделей полиморбидности они исключались, при этом при расчетах коэффициентов транснозологи- ческой полиморбидности данные диагнозы учиты- вались. В группе военнослужащих в возрасте до 35 лет преобладали заболевания, соответствующие следую- щим кодам МКБ-10: F45 (нейроциркуляторная астения, НЦА) - 10,09%, I45-49 (другие нарушения проводимости: блокада правой ножки пучка Гиса, пароксизмальные тахикардии, экстрасистолия) - 3,94%, I34-37 (пролапсы митрального и других клапанов сердца) - 3,15%, K29.5 (хронический гастрит) - 5,94%, K80-86 (болезни желч- ного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, с преобладанием кода К83 - дискинезии жел- чевыводящих путей) - 5,72%, М21.4 (приобретенное плоскостопие) - 3,94%, M42 (дорсопатии) - 7,87%, Q (врожденные аномалии (пороки развития) - 4,15%, T90-98 (последствия травм, отравлений и воздействий других причин) - 4,72% (рис. 2). При анализе комбинаций установленных диагнозов (кодов МКБ-10) наиболее часто между собой сочета- лись следующие коды: - F45 + K 29,5 (80-86) + М21.4 (42) - 19,1%; - K 29,5 (80-86) + М21.4 (42) + Т90-98 - 19,1%; - F45 + М21.4 (42) - 16,2%; - K 29,5 (80-86) + М21.4 (42) - 8,1%. Таким образом, наиболее частыми моделями по- лиморбидности в группе освидетельствованных в возрасте до 35 лет были 4 модели. Модель 1: психосоматическая (нейроциркулятор- ная астения) - гастроэнтеральная (болезни органов пищеварения) - опорно-двигательная (болезни кост- но-мышечной системы). В этой модели отмечалось сочетание нейроцирку- ляторной астении с нарушениями сердечного ритма и проводимости в 27,3% случаев. Модель 2: гастроэнтеральная - опорно-двигательная - последствия травм. Модель 3: психосоматическая - гастроэнтераль- ная. В модели 3 отмечалось сочетание НЦА с нару- шениями сердечного ритма и проводимости в 8,9% случаев. Модель 4: гастроэнтеральная - опорно-двига- тельная. В группе военнослужащих в возрасте до 35 лет с ча- стотой, приближающейся к 3%, встречались коды К21 (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - 2,36%, Е80.4 (ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии) - 2,57%. В целом полиморбидность встречалась у 33,3% об- следованных в данной группе. Индекс транснозологи- ческой полиморбидности составил 3,1 (σ±0,01). Кроме того, у них отмечается достаточно высокое преобла- дание последствий травм (код Т90-98) - 4,72% против 1,56-1,62% в старших возрастных группах. 40 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 1. Частота встречаемости кодов МКБ-10 в обследованных группах Рис. 2. Заболевания, преобладающие в группе военнослужащих в возрасте до 35 лет В группе военнослужащих в возрасте от 36 до 45 лет преобладали заболевания, соответствующие следующим кодам МКБ-10: I11 (гипертоническая болезнь) - 7,46%; I70 (атеросклероз аорты) - 6,81%, М42 (дорсопатии) - 8,27%; М10-19 (артрозы) -3,24%; Е66 (ожирение) - 5,02%; Е00-07 (болезни щитовидной железы) - 3,57%; К29.5 (хронический гастрит) - 4,05%; К76 (жировая дегенерация печени) - 6,32%; К80-86 (болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - 4,21% (рис. 3). При анализе комбинаций установленных диагнозов (кодов МКБ-10) наиболее часто между собой сочета- лись следующие коды: - Е00-07 + Е66 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 17,7%; - Е66 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/ или М10-19 - 27,4%; - Е00-07 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 8,2%; - I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 16,4%; - Е66 + I11 и/или I70 + К76 и/или К80-86 - 5,0%. Таким образом, в группе освидетельствованных в возрасте от 36 до 45 лет наиболее часто встречались 5 моделей полиморбидности. Модель 1: эндокринная (заболевания щитовидной железы) - метаболическая (ожирение) - кардиальная (болезни системы кровообращения) - гастроэнте- ральная; опорно-двигательная. Модель 2: метаболическая - кардиальная - гастро- энтеральная - опорно-двигательная. Модель 3: эндокринная - кардиальная - гастроэн- теральная - опорно-двигательная. Модель 4: кардиальная - гастроэнтеральная - опорно-двигательная. Модель 5: метаболическая - кардиальная - га- строэнтеральная. В группе освидетельствованных в возрасте от 36 до 45 лет с частотой, приближающейся к 3%, встречались коды: D10-36 (доброкачественные новообразования) - 3,08%; I67 (цереброваскулярные болезни: началь- ные проявления недостаточности мозгового кровоо- бращения) - 2,43%; М54 (дорсалгии) - 2,76%; G00-99 (болезни нервной системы, которые в 64,7% случаев ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 41 Клинические исследования были представлены полиневропатией и синдромом обструктивного апноэ во сне. Сама группа этих забо- леваний включала в себя коды: G25 - эссенциальный тремор, G47,3 - синдром обструктивного апноэ во сне, G56, G57, G62 - поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатия, К21 (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - 2,53%. В целом в данной группе полиморбидность встре- чалась у 93,5% обследованных. Индекс транснозоло- гической полиморбидности составил 9,82 (σ ±0,01). Вместе с тем в этой группе появляются цереброва- скулярные болезни (начальные проявления недоста- точности мозгового кровообращения), заболевания нервной системы (преимущественно полиневропа- тии), доброкачественные новообразования различных локализаций, дорсалгии, артрозы. Появление цереброваскулярных заболеваний согласуется с наличием в данной группе гипер- тонической болезни и атеросклеротического по- ражения, дорсалгий - с процессами прогрессиро- вания дорсопатии (частота выявления дорсопатий (8,27%) существенно не увеличилась в сравнении с возрастной группой до 35 лет (7,87%)). Развитие артроза, вероятно, обусловлено метаболической составляющей в виде ожирения (в 66,7% случаев вы- явлено сочетание ожирения с артрозом) вследствие избыточной нагрузки на крупные суставы нижних конечностей. С эндокринной составляющей можно связать диагностируемый в данной группе синдром обструктивного апноэ во сне (в 75% случаев он ас- социирован с ожирением). В группе военнослужащих в возрасте 46 лет и стар- ше лет преобладали заболевания, соответствующие следующим кодам МКБ-10: I11 (гипертоническая болезнь) - 6,61%; I70 (атеросклероз аорты) - 7,59%; I25 (хроническая ишемическая болезнь сердца, в частности перенесенный в прошлом инфаркт мио- карда) - 7,2%; I67 (цереброваскулярные болезни: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия) - 3,5%; М42 (дорсопатии) - 7,2%; Е66 (ожирение) - 5,06%; Е00-07 (болезни щитовидной железы) - 3,89%; К76 (жировая дегенерация печени) - 4,09%; К80-86 (болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - 3,5% (рис. 4.) При анализе комбинаций установленных диагнозов (кодов МКБ-10) наиболее часто между собой сочета- лись следующие коды: - Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 15,2%; - Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + М42 и/или М10-19 -14,6%; - Е00-07 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + М42 и/или М10-19 -12,2%; - Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + М42 и/или М10-19 - 6,9 %; Рис. 3. Заболевания, преобладающие в группе военнослужащих в возрасте 36-45 лет Рис. 4. Заболевания, преобладающие в группе военнослужащих в возрасте старше 46 лет 42 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования - Е00-07 + Е66 + I11 и/или I70 и/или I25 + I67 + К76 и/или К80-86 + М42 и/или М10-19 - 4,8%. Таким образом, наиболее частыми моделями по- лиморбидности в группе освидетельствованных в возрасте старше 46 лет были 4 модели. Модель 1: метаболическая - кардиальная - це- реброваскулярная - гастроэнтеральная - опорно- двигательная. Модель 2: метаболическая - кардиальная - цере- броваскулярная - опорно-двигательная. Модель 3: эндокринная - кардиальная - церебро- васкулярная - опорно-двигательная. Модель 4: эндокринная - метаболическая - кар- диальная -цереброваскулярная - гастроэнтеральная - опорно-двигательная. В группе освидетельствованных в возрасте 46 лет и старше лет с частотой, приближающейся к 3%, встречались коды: D10-36 (доброкачественные но- вообразования) - 2,33%; G00-99 (болезни нервной системы, которые в 50% случаев были представлены полиневропатией, в 14,2% случаев - синдромом обструктивного апноэ во сне, в 14,2% случаев - це- ребральнымии кистами. Сама группа этих заболе- ваний включала в себя коды: G25 - эссенциальный тремор, G47,3 - синдром обструктивного апноэ во сне, G56, G57, G62 - поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатия, G93 (церебральные кисты) - 2,33%, I45-49 (нарушения сердечного ритма и проводимости) - 2,33%, гастро- эзофагеальная рефлюксная болезнь - 2,53%. В целом в данной группе полиморбидность встре- чалась у 97,5% обследованных. Индекс транснозоло- гической полиморбидности составил 12,09 (σ±0,01). В этой группе обследуемых военнослужащих отме- чается появление такой группы заболеваний, как хро- ническая ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз), ста- бильное присутствие цереброваскулярных болезней (начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии), ожирение, заболевания щитовидной железы, добро- качественные новообразования. В структуре полиморбидности в группе военно- служащих старше 46 лет отмечено появление злока- чественных образований (код С - 0,39%), которые не отмечены в других возрастных группах. Вместе с тем код F45 (нейроциркуляторная астения) был присущ исключительно группе военнослужащих в возрасте младше 35 лет (10,09%). Заболевания щитовидной железы (код Е00-07) встречались во всех возрастных группах, несколько увеличиваясь с 1,57 до 3,57% в группе военнослужа- щих младше 35 лет и до 3,89% в группе военнослужа- щих в возрасте 36-45 лет и старше 46 лет. Ожирение (код Е66) встречалось во всех группах с увеличением его встречаемости с 1,45 до 5,02-5,06% в старших возрастных группах. С увеличением возраста закономерно появляются такие нозологические формы, как хроническая ишемическая болезнь сердца (I25): 0,97% в возрастной группе от 36 до 45 лет и 7,2% в группе старше 46 лет; гипертоническая болезнь с 1,57% в группе младше 35 лет до 7,46% в группе от 36 до 45 лет и 6,61% в группе старше 46 лет; сердечная недостаточность - 0,32% в группе от 36 до 45 лет и 0,78% в группе старше 46 лет; цереброваскулярные болезни (I67) - 2,43% в группе от 36 до 45 лет и 3,5% в группе старше 46 лет; атеро- склероз (I70) с 6,81% в возрастной группе от 36 до 45 лет до 7,59% в группе старше 46 лет; болезни вен (I83, 84) с 0,97% в группе от 36 до 45 лет и до 1,36% в группе старше 46 лет. При этом вклад данных нозоло- гий в полиморбидность с возрастом увеличивается. Некоторые нозологические формы стабильно со- храняют вклад в полиморбидность. Так, дорсопатии (М42) составляют 8% во всех возрастных группах, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - 2,36- 2,92%, хронический гастрит - 5,94-3,11%. Для некоторых нозологических форм отмечено уменьшение их вклада в полиморбидность с увели- чение возраста. В первую очередь это относится к таким кодам, как Q (врожденные аномалии (пороки развития)) - уменьшение с 4,15 до 0,19%; T90-98 (последствия травм, отравлений и других внешних воздействий) - уменьшение с 4,72 до 1,56%; I34-37 (пролапс митрального и других клапанов, соедини- тельно-тканные дисплазии сердца) - уменьшение с 3,15 до 0,58%; М21.4 (приобретенное плоскостопие) - уменьшение с 3,94 до 0,97%; Е80.4 (ферментопати- ческие (доброкачественные) гипербилирубинемии) - уменьшение с 2,57 до 0,19% соответственно. Таким образом, в зависимости от течения забо- левания некоторые из них могут снижать (вплоть до отсутствия влияния) или увеличивать свой вклад в по- лиморбидность, а также оказывать на нее стабильное влияние. Выводы 1. Полиморбидность среди военнослужащих встречается во всех возрастных группах в 40-98% случаев, увеличиваясь с возрастом. 2. Для каждой возрастной группы военнослужащих формируются свойственные ей модели полиморбид- ности. 3. Полиморбидность в возрастной группе военно- служащих до 35 лет характеризуется как функциональ- ными нарушениями системы кровообращения (ней- роциркуляторная астения) и органов пищеварения (дискинезии желчевыводящих путей), так и наличием органической патологии системы кровообращения (врожденные аномалии (пороки развития), пролапс митрального и других клапанов), органов пищева- рения (хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и костно-мышечной системы (плоскостопие, дорсопатии). 4. В возрастной группе военнослужащих от 35 до 45 лет в 93,5% случаев все модели полиморбид- ности характеризуются наличием кардиальной и гастроэнтеральной составляющей, в 80% - опор- ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 43 Клинические исследования но-двигательной составляющей, в 60% - мета - болической составляющей, в 40% - эндокринной составляющей. 5. В возрастной группе военнослужащих старше 46 лет у 97,5% освидетельствованных все модели полиморбидности характеризуются наличием карди- альной, цереброваскулярной и опорно-двигательной составляющей, в 75% - метаболической составляю- щей, в 50% - эндокринной составляющей.

About the authors

S V Voronin

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files