About the prognosis of breast reconstruction quantity after mastectomy in cancer cases

Full Text

Введение. Показатели заболеваемости женского населения раком молочных желез (РМЖ) сохраняют за собой лидирующие позиции в структуре злокаче- ственных новообразований (ЗНО) как в России, так и в других странах мира [1-8, 12]. Параметры 5-летней вы- живаемости больных РМЖ ежегодно увеличиваются, что отражается возрастанием значений индекса накопления контингентов (ИНК) [1-7]. Несмотря на тенденцию к деэскалации объемов хирургических вмешательств, выполняемых пациенткам, страдающим ЗНО молочных желез (МЖ) с тенденцией к проведению онкопластиче- ских операций, количество случаев мастэктомии (МЭ), осуществляемых больным по поводу РМЖ, пока не сни- жается. Поэтому анализ основных эпидемиологических данных о случаях ЗНО МЖ, верифицируемых у житель- ниц России, - актуальная задача здравоохранения в ракурсе оценки необходимости оптимизации объемов медицинской помощи (МП). Особенно это актуально для женского населения Санкт-Петербурга, так как возмож- ности оказания МП в случаях РМЖ специалистами адми- нистративного центра Северо-Западного федерального округа, в том числе в формате ее высокотехнологичных видов, весьма разнообразны. Цель исследования. Проанализировать основ- ные показатели качества оказания медицинской помощи женщинам Санкт-Петербурга, страдающим раком молочных желез. Материалы и методы. С целью прогноза возмож- ных потребностей и поиска путей оптимизации объе- мов высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВтВМП) при ЗНО МЖ жительницам Санкт-Петербурга предпринято ретроспективное когортное исследова- ние. Для этого из базы данных Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра отобраны сведения о случаях РМЖ, содержащиеся в формах ежегодной государственной отчетности № 35 «Сведения о больных злокачественным новообразо- ванием» и № 7 «Сведения о случаях злокачественных заболеваний» за 2011-2018 гг. Изучены основные эпидемиологические показатели о наблюдениях ЗНО МЖ: заболеваемость, распространенность, частота активного выявления случаев РМЖ, возрастные осо- бенности больных злокачественными опухолями МЖ, распределение случаев с учетом стадий неопластиче- ского процесса, виды осуществленных хирургических вмешательств, ИНК, параметры 5-летней выживаемо- сти и годичной летальности больных РМЖ. Статистическая обработка данных осуществлена посредством программы Statistica 12.0 для Windows. Распределение случаев по стадиям, параметры 146 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения пятилетней выживаемости рассчитаны с помощью компьютерных программ «Популяционный раковый регистр». Нормальность распределения данных про- веряли с помощью критериев Колмогорова - Смирно- ва и Шапиро - Уилка. Для сравнения нормально рас- пределенных количественных данных пользовались t-критерием Стюдента. В случаях, когда гипотеза о нормальности распределения отвергалась, приме- няли критерий Манна - Уитни. Для сравнения кате- гориальных данных применяли χ2-критерий. Нулевую гипотезу отвергали, а различия в группах исследова- ния считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты и их обсуждение. В Санкт-Петербурге, как и в Российской Федерации (РФ) в целом, конста- тируется тенденция ежегодного увеличения числа случаев ЗНО МЖ. Среди женщин города количество случаев РМЖ в 2018 г. во всех возрастных группах верифицировано на 34,9% больше по сравнению с 2011 г. (2240 случаев в 2011 г. и 3023 в 2018 г.). Этот показатель более чем в 2 раза превышает суммарное количество случаев ЗНО матки и более чем в 4 раза - неоплазий яичников, впервые диагностируемых у горожанок (рис. 1). Заболеваемость жительниц Санкт-Петербурга РМЖ несколько выше, чем в Москве и РФ в целом (рис. 2). Этот показатель за 6 лет возрос на 31,6% (с 45,670/ , в впервые выявленных случаев РМЖ в исследуемом периоде, а с другой - повышения регистрируемого уровня такого параметра, как 5-летняя выживаемость, обусловленного увеличением частоты выявления ЗНО МЖ на ранних стадиях в ходе скрининговых меропри- ятий, совершенствованием технологий диагностики и лечения больных злокачественными неоплазиями МЖ. Показатель частоты случаев активного выявления РМЖ у женщин, проживающих в Санкт-Петербурге в 2011-2018 гг., увеличился в 7,2 раза. Это позволяет судить о повышении информированности врачей общего профиля о необходимости особой тщатель- ности при осмотре пациенток в ракурсе верификации у них ЗНО МЖ. Последнее на фоне ежегодного повы- шения показателей заболеваемости РМЖ в динамике и относительно стабильных параметров распростра- ненности данной неоплазии позволяет полагать, что мероприятия противораковой борьбы, проводимые в административном центре Северо-Западного феде- рального округа, эффективны. В Санкт-Петербурге в 2011-2018 гг. количество случаев РМЖ, диагностированного у женщин трудо- способного возраста, увеличилось на 16,6%. Такая тенденция, с одной стороны, вероятно, обусловлена тем, что трудоспособные женщины ведут социально активный образ жизни и поэтому более информированы о необходимости регулярных профилактических 2011 г. до 60,110/ в 2017 г.), а его ежегодный прирост осмотров, проведения ультразвуковых исследований в 2017 г. зарегистрирован на уровне 4,2%. Распространенность РМЖ у жительниц Санкт- Петербурга варьирует от 532,6 на 100000 населения МЖ, маммографии с целью своевременной верифи- кации РМЖ, а с другой - эффективностью программ скрининга опухолей МЖ и диагностических мероприяв 2011 г. до 562,3 в 2018 г. (5450/ - 2012 г., 562,40/ тий, реализуемых Правительством Санкт-Петербурга, - 2013 г., 561,40/ 0000 - 2014 г., 554,80/ 0000 - 2015 г., в том числе в формате улучшения качества МП и повы- 560,90/ 0000 - 2016 г., 561,10/ 0000 - 2017 г.), рисунок 3. шения ее доступности для жительниц современного Распространенность РМЖ в Санкт-Петербурге с 2011 по 2018 г. увеличилась на 5,6%. По сравнению с распространенностью ЗНО МЖ в РФ в целом в Санкт- Петербурге этот показатель выше на 19,3%. Данное обстоятельство позволяет констатировать сохранение, с одной стороны, тенденции увеличения количества обращений больных за МП по поводу мегаполиса. Еще одним медико-статистическим параметром, позволяющим оценить эффективность комплекса мероприятий, реализуемых с целью своевременности диагностики ЗНО, является верификация опухолей на ранних (I-II) стадиях онкологического процесса. При ЗНО МЖ в 2018 г. этот показатель в Санкт-Петербурге Рис. 1. Распределение случаев ЗНО органов женской половой сферы, верифицированных у жительниц Санкт-Петербурга впервые в жизни, в 2011-2018 гг. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 147 Организация здравоохранения Рис. 2. Заболеваемость РМЖ в 2011-2017 гг. с учетом территории наблюдения Рис. 3. Распространенность случаев РМЖ в России и Санкт-Петербурге в 2011-2018 гг. был выше, чем в целом по РФ (72,2 и 71,2% соответ- ственно), но на 1% ниже, чем в Москве (табл. 1). Из таблицы 1 видно, что в административном центре Северо-Западного Федерального округа удельный вес верификации случаев РМЖ, соответствующих I-II стадии опухолевого роста, с 2011 по 2018 г. увеличился в 1,2 раза, что соответствует 18,5%. В 2011-2018 гг. ежегодный прирост случаев РМЖ, верифицированных у жительниц Санкт-Петербурга на ранних стадиях, варьировал от 0,2 до 3,5%, в среднем составив 1,6%. При верификации РМЖ хирургическое вмеша- тельство остается базисным компонентом в составе комбинированного и комплексного лечения больных, о чем свидетельствует отсутствие тенденции к сни- жению количества случаев выполнения операций при ЗНО МЖ в Санкт-Петербурге (рис. 4). Этот показатель в 2011-2018 гг. увеличился на 33,8%, достигнув в 2018 г. 1986 операций в течение года. Тенденция к выполнению пациенткам органос- берегающих, онкопластических операций в случаях верификации ЗНО МЖ очевидна, а их эффективность и онкологическая безопасность при ранних стадиях РМЖ доказана в проспективных рандомизирован- ных клинических исследованиях [9-11, 13]. Однако в Санкт-Петербурге в 2011-2018 гг. в 2/3 случаев осуществления операций по поводу ЗНО МЖ хирурги все же отдавали предпочтение проведению мастэк- томии. Последнее, вероятно, обусловлено не только медицинскими показаниями к осуществлению МЭ, но и осознанным выбором данного вида вмешательства пациентками, испытывающими страх потенциальной угрозы жизни в случае местного рецидива опухоли или возобновления злокачественного неопластического процесса в тканях оставшейся части МЖ. При этом удельный вес случаев протезирования молочных же- лез после мастэктомии, выполненного одномоментно 148 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения Таблица 1 Случаи РМЖ I - II стадий, выявленные в 2011-2018 гг., с учетом территории проживания больных, % Территория проживания Год Территория проживания 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 РФ Москва Санкт-Петербург 65 67,4 60,9 64,5 49,6 64,4 66,7 67,4 64,6 68,1 68 65,8 69,5 69,5 67 69,7 69,3 67,5 69,9 71 69,2 71,2 73,2 72,2 в формате оказания ВтМП пациенткам, в общей струк- туре хирургических вмешательств, осуществленных по поводу РМЖ, увеличился в динамике более чем в 6,5 раз (с 1,75% в 2011 г. до 11,76% в 2017 г.), а частота отсроченных реконструктивных вмешательств на МЖ увеличилась в динамике в 3,7 раза (с 0,2% в 2012 г. до 5,4% в 2017 г.), приблизившись к аналогичным стати- стическим показателям по лечению больных ЗНО МЖ в ведущих зарубежных клиниках. В целом в 2011-2017 гг. в Санкт-Петербурге коли- чество наблюдений одномоментного и отсроченного протезирования МЖ после мастэктомии в формате оказания ВтМП больным РМЖ увеличилось в 13,5 раз - с 26 до 350 операций в год (рис. 5). В 2018 г. удельный вес случаев сугубо хирургиче- ского лечения больных ЗНО МЖ в Санкт-Петербурге зарегистрирован на уровне 38,4%, что на 3,9 и 17,2% выше, чем в РФ и Москве соответственно. Тенденция к увеличению частоты случаев сугубо хирургического лечения больных РМЖ в Санкт-Петербурге отчетливо прослеживается с 2011 по 2018 г. Данный параметр за 7 лет возрос на 16,4%. Однако в большинстве случаев оказания МП больным РМЖ онкологами по показа- ниям избирается комбинированный/комплексный подход к обследованию и лечению этих пациенток. Значимым критерием эффективности оказания МП больным РМЖ оказывается соотношение числа пациентов, состоящих на учете в онкологических Рис. 4. Хирургические вмешательства, выполненные в случаях верификации у пациенток РМЖ в Санкт-Петербурге в 2011-2018 гг., с учетом вида операции Рис. 5. Случаи одномоментного и отсроченного протезирования МЖ у пациенток, страдающих РМЖ, в Санкт-Петербурге в 2011-2017 гг. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 149 Организация здравоохранения Таблица 2 Годичная летальность при РМЖ в 2011-2018 гг. с учетом территории проживания больных, % Территория проживания Год Территория проживания 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Россия Москва Санкт-Петербург 8,7 8,1 8,1 8,3 8,1 11,1 7,4 7,8 8,3 7,3 7,3 8,7 6,6 6,7 6,2 6,4 6,1 6 6 5,7 6,6 5,8 6,1 6,2 медицинских организациях (МО) более 5 лет, к числу в общей структуре онкопатологии органов женской поконтингента больных ЗНО. Показатель 5-летней выжиловой сферы, достигнув в 2017 г. 60,110/ . При этом ваемости больных при РМЖ в Санкт-Петербурге уве- личивается (рис. 6). С 2011 по 2018 г. его прирост за- регистрирован на уровне 4,9%. При этом в 2011-2015 гг. этот параметр возрос на 10,4%, а в последующие 3 года снизился на 5%, достигнув в 2018 г. уровня в 63,4%. Эти изменения, вероятно, обусловлены общей демографической тенденцией к старению населения, внутренней миграцией жителей России, а также сни- жением в Санкт-Петербурге количества больных ЗНО МЖ, состоящих на учете в медицинских организациях онкологической направленности по причине улучше- ния медико-статистического учета таких больных и уточнения в связи с этим регистра онкобольных. Еще одним критерием оценки качества оказания МП и ранней диагностики при ЗНО считается годичная летальность. Годичная летальность при РМЖ в России из года в год снижается (табл. 2). Так, в 2011 г. она состави- ла 8,7%, а в 2018 г. зарегистрирована на уровне 5,8%, т.е. уменьшилась в 1,5 раза. В Москве и Санкт-Петербурге в исследуемый период величина данного показателя снизилась на 30,6%. В целом данные, представленные в таблице 2, позволяют констатировать, что за про- шедшие 7 лет (с 2011 по 2018 г.) как в РФ в целом, так и в столичных мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) сформировалась устойчивая тенденция к улучшению качества обследования и лечения больных РМЖ. Таким образом, показатели заболеваемости РМЖ жительниц Санкт-Петербурга выходят на первое место 0000 распространенность ЗНО МЖ в Санкт-Петербурге в 2011-2018 гг. остается на стабильно высоком уровне, превышая аналогичный общероссийский параметр на 19,3%. Показатель частоты случаев активного выявления РМЖ у женщин, проживающих в Санкт- Петербурге, в 2011-2018 гг. увеличился в 7,2 раза. Это позволяет констатировать тенденцию повышения информированности врачей общего профиля о необ- ходимости целенаправленного осмотра пациенток в плане верификации у них ЗНО МЖ. В 2011-2018 гг. количество женщин трудоспо- собного возраста, которые проживают в Санкт- Петербурге и у которых диагностирован РМЖ, уве- личилось на 16,6%. При этом удельный вес случаев верификации неоплазий молочных желез, соответ- ствующих I-II стадии опухолевого роста, в 2011-2018 гг. увеличился в 1,2 раза, что соответствует 18,5%, достигнув максимума (72,2%) в 2018 г. Показатель 5-летней выживаемости больных РМЖ в Санкт-Петербурге увеличивается. С 2011 по 2018 г. его прирост зарегистрирован на уровне 4,9%, составив в 2018 г. 63,4%. Годичная летальность при РМЖ в Санкт- Петербурге снижается. Так, в исследуемый период величина данного показателя снизилась на 30,6%. Учитывая вышесказанное, полагаем, что качество оказания МП жителям города надлежащее и по сво- им характеристикам не уступает таковому в других регионах РФ. Оценка основных эпидемиологических Рис. 6. 5-летняя выживаемость больных РМЖ в 2011-2018 гг. с учетом территории проживания 150 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения параметров о случаях РМЖ позволяет констатировать позитивные тенденции в работе по организации в го- роде системы противораковой борьбы. Большинство показателей деятельности онкологической службы Санкт-Петербурга по лечению больных данной пато- логией сопоставимо с аналогичными параметрами в столице и России в целом. Заключение. С учетом увеличения заболевае- мости жительниц Санкт-Петербурга РМЖ, стабильно высоких показателей распространенности ЗНО МЖ в мегаполисе, увеличивающихся в динамике, а также возрастания параметров 5-летней выживаемости и снижения смертности становится очевидным, что в городе ежегодно не только увеличивается числен- ность женщин (в том числе трудоспособного возрас- та), перенесших лечение по поводу РМЖ, но и воз- растает количество пациенток, подвергшихся МЭ. В то же время частота осуществления одномоментных реконструктивных операций на МЖ от общего коли- чества случаев выполнения МЭ в 2017 г. составляет 12% клинических наблюдений. Этот факт позволяет констатировать безусловно позитивную тенденцию по организации в Санкт-Петербурге мероприятий противораковой борьбы. Учитывая увеличение потен- циальных потребностей в протезировании МЖ в связи с ростом численности больных РМЖ, подвергшихся МЭ, логично учесть в перспективе необходимость оптимизации и увеличения объемов ВтВМП, оказание которой потребуется пациенткам, страдающим ЗНО МЖ, проживающим в Санкт-Петербурге.

About the authors

N S Romanenkov

Email: nickrom@inbox.ru

K N Movchan

V V Hizha

A V Zharkov

U M Morozov

O I Yakovenko

R M Gedgafov

E V Zheleznyj

References

Supplementary files