Problems of Organization of Radiation Diagnostics to Dispensary Cancer Patients

Full Text

Введение. В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации происходят значительные перемены. Беспрецедентное внимание, в том числе финансовая поддержка, уделяется вопросам профи- лактики, ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний, являющихся одной из основных причин смертности населения [1, 3, 5-8, 15]. В рамках реали- зации поручений Президента Российской Федерации [14] стартовал национальный проект «Здравоохране- ние», частью которого стал федеральный проект «Борь- ба с онкологическими заболеваниями», одной из веду- щих задач которого стало проведение мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний [6]. В развитии современных тенденций значительную перестройку получила нормативная правовая база, регламентирующая проведение профилактических осмотров, в том числе в рамках диспансеризации [14]: частота профилактических осмотров значительно увеличилась, особенно в старших возрастных группах. Начиная с 40 лет они стали проводиться ежегодно, а перечень исследований, нацеленных на выявление наиболее опасных хронических заболеваний, в том числе онкологических, существенно расширился. При перестройке системы профилактики онкологи- ческих заболеваний ожидается увеличение доли впер- вые выявленных злокачественных новообразований на ранних стадиях. В этих случаях пациенты должны быть незамедлительно направлены для дальнейших лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи по профилю «онкология» [11, 12], а также взяты под постоянное диспансерное наблюдение. С учетом установленной Министерством здраво- охранения [11, 12] высокой частоты диспансерных посещений пациентами врача-онколога (в течение первого года - один раз в три месяца, в течение вто- рого года - один раз в шесть месяцев, в дальнейшем - один раз в год) особую актуальность приобретают вопросы качества и доступности медицинской по- мощи при диспансерном наблюдении пациентов онкологического профиля. Цель исследования. Изучение удовлетворен- ности онкологических пациентов доступностью дис- пансерного наблюдения, в том числе лучевых диа- гностических исследований. 158 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения Материалы и методы. В соответствии с совре- менными подходами к оценке доступности медицин- ской помощи [4, 13] и значимости при ее проведении социологических исследований [2] для достижения цели настоящего исследования был использован социологический опрос, которой проводился по специально разработанной анкете путем формализо- ванного интервью. Вопросы анкеты были направлены на выявление препятствий, возникающих у пациентов при получении диагностических исследований, назна- ченных врачом-онкологом, всего было предложено 15 закрытых и открытых вопросов. Квотная выборка для опроса рассчитана путем предварительной оценки структуры пациентов (по полу и возрасту), находящих- ся под наблюдением врача-онколога во всех районах Санкт-Петербурга в 2018 г. В выборку для проведения опроса было включено 1230 человек. Полученные эмпирические данные подвергнуты комплексному статистическому анализу, в том числе проведены рас- четы относительных величин, корреляционный анализ (ранговая корреляция Спирмена). Результаты и их обсуждение. Одним из наиболее важных компонентов успешного проведения дис- пансерного наблюдения является доброжелательное сотрудничество пациента и врача. Онкологическому пациенту крайне необходимо обеспечить полно- ценную информационную доступность медицинской помощи: давать разъяснения о целях диспансерного наблюдения, о целесообразности проведения сво- евременных и регулярных осмотров, о выполнении всех назначенных диагностических и лечебных ме- роприятий. Результаты опроса показали, что не во всех случаях врачами-онкологами в полной мере обеспечивается должное информирование пациен- тов. Только 92% опрошенных указали, что состоят на диспансерном наблюдении, 6,6% указали, что не состоят под наблюдением врача, а 1,4% пациентов затруднились с ответом. При этом большинство опро- шенных оказались пациентами с впервые установлен- ным онкологическим диагнозом, из них 44,4% менее года наблюдаются у онколога и особенно нуждаются в получении необходимых разъяснений. Вместе с тем доля участников опроса длительное время наблюда- ющихся у врача-онколога, также значительна - 18,4% состоят под диспансерным наблюдением более 5 лет. Эта группа пациентов, получая разъяснения врача на постоянной основе, должна в полной мере быть ориентирована в целях и задачах взаимодействия со специалистами. Пациенты, находящиеся под наблюдением врача- онколога, для планового посещения врача в боль- шинстве случаев не тратят длительного времени на ожидание. С момента обращения в медицинскую организацию 32,6% пациентов ожидают очередного диспансерного осмотра не более 2 дней. Еще 26,8% указали, что срок ожидания составляет не более 5 дней. Каждый пятый (18,7%) указал, что срок ожи- дания медицинской помощи составляет не более 2 недель. В соответствии с требованиями, установлен- ными Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин- ской помощи в Санкт-Петербурге [10], срок ожидания приема врача-специалиста составляет не более 14 календарных дней. С учетом этого обстоятельства можно утверждать, что в преимущественном числе случаев сроки ожидания приема онколога соответ- ствуют установленным требованиям - 78,1% ожидают приема не более 14 календарных дней. Вместе с тем в отдельных случаях (10,7%), по данным опроса, сро- ки ожидания пациентами приема врача превышают нормативные. Еще 11,2% указали, что затрудняются ответить на этот вопрос. Онкологические пациенты, несмотря на преимуще- ственное соблюдение медицинскими организациями сроков проведения профилактических осмотров в рамках диспансерного наблюдения, только в половине случаев (58,1%) удовлетворены продолжительностью ожидания приема врача. Среди пациентов, ожидав- ших приема врача-онколога не более 2 недель, не удовлетворены сроками ожидания медицинской по- мощи 20%, а среди ожидавших не более 5 дней - не удовлетворены 38,7%. В рамках диспансерного наблюдения онкологи- ческих пациентов наиболее востребованными явля- ются лучевые методы диагностики. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплат- ного оказания гражданам медицинской помощи [10] срок ожидания диагностических инструментальных исследований, в том числе рентгенографических исследований, маммографии, ультразвуковой диа- гностики, для пациентов всех групп составляет 14 календарных дней со дня назначения. Наряду с этим при подозрении или наличии у пациентов онкологиче- ского заболевания срок ожидания ими компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии составляет также не более 14 календарных дней со дня назначения. Выявлены ограничения доступности лучевых ме- тодов исследования для пациентов онкологического профиля. В соответствии с требованиями к органи- зации деятельности амбулаторного онкологического центра [12] задачей врача-онколога первичного звена является установление распространенности онко- логического процесса, стадии заболевания, в том числе в рамках диспансерного наблюдения. Однако оказалось, что не во всех случаях проведенные паци- ентам исследования назначал лечащий врач-онколог. Рентгенодиагностическое исследование только в 20,4% случаев назначено врачом-онкологом пер- вичного онкологического кабинета, ультразвуковое исследование (УЗИ) - только в 25,3% случаев. Еще в меньшем числе случаев (13,7%) врачи-онкологи первичного кабинета назначают проведение КТ и МРТ. Рентгеновские исследования в каждом третьем случае назначаются врачами поликлиники (в 20,8% случаев - врачом терапевтом-участковым и в 8,0% случаев - другими врачами-специалистами). При ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (69) - 2020 159 Организация здравоохранения проведении УЗИ в 19,1% случаев оно было назначено участковым врачом-терапевтом, а в 17,9% - иными врачами-специалистами поликлиники. КТ, согласно ответам пациентов, назначалась им участковым вра- чом-терапевтом в 28,2% случаев, а врачами-специ- алистами - в 15% случаев, МРТ - в 31,2 и 7,1% случаев соответственно. Рентгеновское исследование в каждом втором случае (49,9%) было предоставлено пациентам в сроки, установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [11], в том числе в 11% случаев оно было проведено в срок не более 2 дней с момента назначения врачом-онкологом, в 13,3% случаев - в срок не более 5 дней. Только в каждом десятом случае (8,9 %) срок ожидания рент- геновского исследования превышал установленные 14 дней с момента его назначения. УЗИ в 47,3% случаев проводится пациентам в зако- нодательно установленный 14-дневный срок, однако только в 9,8% случаев он составляет не более 5 дней. В каждом же третьем случае (28,8%) срок ожидания исследования не был соблюден и составлял более 14 дней. МРТ в установленные Территориальной програм- мой [12] сроки выполнялась пациентам в каждом третьем случае - 30,1%, в том числе в срок не более 5 дней - в 12,4% случаев. Вместе с тем в каждом тре- тьем случае (34,6%) срок проведения исследования нарушается и превышает установленные 14 дней. КТ выполнялась в соответствии с нормативными срока- ми в 40,2% случаев, в том числе в 5,5% - в срок, не превышающий 5 дней, и в 34,7% - в срок, не превы- шающий 14 дней. Однако 25,8% пациентов получили исследование в сроки более 14 дней. Таким образом, практически треть всех пациентов, состоящих на дис- пансерном наблюдении у врача-онколога и нуждаю- щихся в проведении лучевых исследований, получают его в сроки, превышающие нормативные. Ограничения доступности медицинской помощи для пациентов, длительные сроки ожидания диагно- стических исследований в отдельных случаях явля- ются предпосылками для выполнения их пациентами за счет собственных средств, то есть формируют условия ограничения экономической доступности ме- дицинской помощи. Наибольшая доля таких случаев выявлена при получении пациентами консультации врача-специалиста (36,7 на 100 опрошенных), а так- же при проведении лабораторных диагностических исследований (35,4 на 100 опрошенных). При про- ведении диагностики с использованием лучевых методов пациенты наиболее часто были вынуждены оплачивать УЗИ (43,3 на 100 опрошенных). Частота вынужденной оплаты пациентами иных исследований за счет собственных средств составила: КТ - 34,7 на 100 опрошенных, МРТ - 31,5 на 100 опрошенных, рентгеновские исследования - 11 на 100 опрошенных. Выявленные проблемы организации первичной специализированной онкологической медицинской помощи для пациентов, состоящих на диспансер- ном наблюдении, безусловно, отразились на их восприятии ее оказания: только 79,5% пациентов удовлетворены организацией диспансерного на- блюдения в первичном онкологическом кабинете (67,8% «удовлетворены полностью» и 11,7% «скорее удовлетворены»). Ограничениями доступности лучевых диагностиче- ских методов для пациентов онкологического профи- ля, наблюдающихся в первичном онкологическом ка- бинете в рамках диспансерного наблюдения, явились следующие: сроки ожидания необходимых пациентам диагностических исследований зачастую превышают нормативные, в отдельных случаях пациенты вынужде- ны оплачивать назначенные им медицинские услуги, предоставление которых гарантировано бесплатно, а также вынуждены посещать врачей иных специаль- ностей для получения направления на исследование. При этом выявлено отсутствие законодательно уста- новленной маршрутизации пациентов, позволяющей врачу-онкологу беспрепятственно назначать иссле- дования самостоятельно, без привлечения врачей иных профилей. Нормативными правовыми документами, регла- ментирующими оказание медицинской помощи для пациентов онкологического профиля [10, 12], срок ожидания приема врача-онколога при диспансерном наблюдении пациентов отдельно не установлен. Одна- ко очевидно, что длительное ожидание приема врача и диагностических исследований при установленном диагнозе онкологического заболевания не является для пациента желательным. Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, с повышенной на- стороженностью относятся к своему здоровью, и даже непродолжительные сроки ожидания консультации могут вызывать их неудовлетворенность оказанной медицинской помощью, восприниматься как недо- статочное внимание к их здоровью. Особенно это ак- туально при проведении диспансерного наблюдения, когда активное взаимодействие пациента и врача по вопросам оказания ему медицинской помощи, в том числе выполнения диагностических процедур с целью контроля динамики патологических процессов, зача- стую является определяющим фактором при оценке качества, доступности медицинской помощи, а также удовлетворенности пациента её оказанием. Недостаточно четкое выполнение врачами-онко- логами первичного звена своих обязанностей по ор- ганизации полноценного диспансерного наблюдения пациентов можно считать фактором, препятствующим преемственности медицинской помощи пациентам на различных этапах. Требованиями Программы государ- ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [10] установлено, что прове- дение исследования назначается лечащим врачом и подтверждается выданным пациенту в установленном порядке направлением. Если направление не выда- ется пациенту врачом-онкологом, пациент для его получения вынужден обращаться к иному врачу, в том 160 1 (69) - 2020 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Организация здравоохранения числе в поликлинике по месту жительства. Это при- водит к увеличению сроков ожидания исследований и является важным фактором ограничения доступности медицинской помощи. В соответствии с порядком оказания медицин- ской помощи населению по профилю «онкология» [12] первичный онкологический кабинет призван для обеспечения своей деятельности, в том числе при диспансерном наблюдении пациентов, использовать лечебно-диагностические возможности медицинской организации, в составе которой организована его работа. Выявленные ограничения экономической доступности медицинской помощи для пациентов, в том числе лучевых методов исследований, может быть следствием дефицита диагностических ресурсов соответствующей медицинской организации, что, однако, не исключает наличия организационных и управленческих проблем первичной онкологической помощи в целом. Активное использование пациентами платных ме- дицинских услуг в рамках диспансерного наблюдения онкологического заболевания может указывать на не- достатки работы с пациентами врача-онколога, в том числе в части проведения информационно-разъясни- тельной работы о порядке, месте и сроках проведения бесплатных исследований, а также по обеспечению должной маршрутизации пациентов. Установлено, что врач-онколог более полно информирует пациентов о клинических составляющих диспансерного наблю- дения, чем об организационных аспектах оказания медицинской помощи. Доля пациентов, не удовлетво- ренных разъяснениями врача по вопросам подготовки к проведению исследований, наименьшая - 7,5%. Наряду с этим информированием о сроках ожидания и порядке получения медицинской помощи не удов- летворена пятая часть всех респондентов (21,2%), что свидетельствует о недостаточном внимании врача- онколога к выполнению требований Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [10], обя- зывающих лечащего врача определять сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий с указанием этого в медицин- ской карте пациента. Заключение. Выявленные проблемы организации первичной специализированной онкологической по- мощи свидетельствуют о достаточно серьезных огра- ничениях ее доступности, что не может не отразиться на удовлетворенности пациентов ее получением. Степень влияния отдельных аспектов работы первич- ных онкологических кабинетов на удовлетворенность пациентов организацией диспансерного наблюдения в целом определена путем ранговой корреляции Спирмена. С помощью корреляционного анализа установлена прямая зависимость низкого уровня удовлетворенности пациентов организацией дис- пансерного наблюдения в первичном онкологическом кабинете от длительного ожидания диагностических исследований, невозможности получить направление на исследование непосредственно от врача-онколо- га, ограничений в его своевременном выполнении бесплатно, отсутствия разъяснений лечащего вра- ча-онколога по порядку и условиям предоставления медицинской помощи (p=0,05; r=0,7-1). Несомненно, выявленные в ходе исследования проблемы следует учитывать при подготовке предло- жений по совершенствованию организации медицин- ской помощи пациентам онкологического профиля. Изложенные обстоятельства неудовлетворительной организации медицинской помощи пациентам на этапе диспансерного наблюдения требуют принятия мер по ее совершенствованию, в том числе в части установле- ния отдельной маршрутизации пациентов при проведе- ния диагностики с использованием лучевых методов.

About the authors

S Yu Lomakov

Email: pospelovav@mail.ru

References

Supplementary files