Anti-epidemic protection of military from malaria in South-East Asia (for the 15th anniversary of the humanitarian operation to eliminate the consequences of the tsunami in Indonesia)

Full Text

Введение. В 2020 г. исполнилось 15 лет проведения гуманитарной операции по ликвидации последствий цунами на территории Индонезии. Участие в ней военно-медицинских специалистов Министерства обороны Российской Федерации позволило военным медикам приобрести неоценимый опыт организации медицинской помощи пострадавшим в результате природной катастрофы в условиях тропического региона с высоким риском заражения малярией и другими опасными тропическими инфекциями.

В настоящее время малярия остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний, имеющих важное военно-медицинское значение. Ежегодно малярией болеют около 1 млрд человек, около 430 тыс. погибают [1, 16]. Более 99% погибших от малярии приходится на долю тропической формы заболевания, вызываемой P. falciparum [6, 16]. Для войск, действующих на территории тропических и субтропических регионов, характерно эпидемическое распространение малярийной инфекции [4, 9, 12, 14]. Высокая заболеваемость и смертность среди личного состава могут существенно снижать боеспособность войск и влиять на результаты их деятельности [4, 10, 14]. Завоз малярийной инфекции военнослужащими, возвращающимися после выполнения задач в тропических и субтропических регионах, служит одним из важных факторов восстановления механизма передачи инфекции на ранее оздоровленных территориях [3, 4, 10, 14]. В ходе анализа заболеваемости малярией среди военнослужащих, участвующих в военных, миротворческих и гуманитарных операциях, показано, что противомалярийная защита войск и эффективное применение воинских контингентов на территориях, эндемичных по малярии, до настоящего времени сталкиваются с рядом нерешенных проблем [4, 5, 9, 12, 13]. Современная военная доктрина предполагает возможность участия российских воинских контингентов в выполнении задач на территории различных географических регионов. Это диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики малярии среди личного состава Вооруженных сил Российской Федерации [1, 3]. В связи с этим актуален анализ положительного опыта противомалярийной защиты войск с целью разработки принципов организации системы противоэпидемических мероприятий в организованных воинских коллективах, действующих на высокоэндемичных территориях с различными условиями передачи малярийной инфекции.

Цель исследования. Провести ретроспективный анализ опыта планирования и организации системы противоэпидемических мероприятий в отношении малярии среди личного состава Российской военномедицинской группировки, действовавшей в 2005 г. на территории острова Суматра в ходе гуманитарной операции по ликвидации последствий цунами. Определить особенности организации системы противоэпидемической защиты войск при проведении миротворческих и гуманитарных операций в экваториальной зоне Юго-Восточной Азии и Океании.

Материалы и методы. Проанализированы данные литературы о природно-климатических, социально-экономических условиях распространения малярии на территории острова Суматра. Изучена эпидемическая обстановка накануне природной катастрофы, а также в последующий период, проведен анализ заболеваемости населения г. Банда Аче. Оценку эффективности мероприятий по борьбе с переносчиками проводили на основании подсчета численности комаров способом «сбора на себе» до и после инсектицидной обработки помещений. Эффективность химиопрофилактики оценивали по результатам лабораторных исследований с помощью паразитологической методики исследования препаратов крови, а также посредством экспресс-тестов выявления в крови антигенов P. falciparum.

Результаты и их обсуждение. Индонезия – островное государство, расположенное в сейсмоопасной зоне. Последнее наиболее масштабное землетрясение произошло 26 декабря 2004 г. Его эпицентр располагался на глубине около 20 км под дном океана примерно в 200 км к западу от северной оконечности индонезийского острова Суматра. Землетрясение вызвало волну цунами, достигавшую 30 м, которая практически сразу же обрушилась на побережье Суматры. Общая площадь поражения составила около 10 тыс. км2, полоса вдоль северной и центральной части западного побережья о. Суматра шириной до 10 км представляла собой зону сплошного разрушения. Общее количество погибших превысило 280 тысяч человек [2, 7, 8]. В наибольшей степени пострадали города Банда Аче (погибло около 50% из 250 тыс. жителей), Мелабу (в живых осталось 500 человек из 50 тыс. жителей), Чаланг [2, 8]. Сотни тысяч индонезийцев потеряли жилища, большинство населенных пунктов, коммуникаций, учреждений инфраструктуры были полностью разрушены (рис. 1–3).

Рис. 1. Зона затопления в районе г. Банда-Аче

Рис. 2. Сбор и захоронение тел погибших

Рис. 3. Места временного проживания беженцев

Из 240 больниц, оказавшихся в зоне разрушения, уцелели лишь 40 клиник, погибло около 25% медицинских работников [8].

В начале января 2005 г., согласно решению Правительства Российской Федерации, в район стихийного бедствия были направлены медицинские специалисты Министерства обороны Российской Федерации. Российская военно-медицинская группировка (РВМГ) включала медицинский отряд специального назначения Приволжско-Уральского военного округа, а также группу медицинского усиления, в состав которой входили инфекционисты и эпидемиологи из Военномедицинской академии им. С.М. Кирова и учреждений центрального подчинения [2, 7]. Дислоцируясь в г. Банда Аче, РВМГ действовала на территории провинции Аче, расположенной на северной оконечности Суматры, в большей степени пострадавшей от природной катастрофы. Личный состав РВМГ насчитывал 163 человека, в том числе 35 военных врачей, 60 специалистов среднего медицинского звена, 68 военнослужащих из числа обеспечивающего персонала [2, 7]. Военно-полевой госпиталь был развернут на территории школы для подготовки младших командиров индонезийских сил обороны в непосредственной близости от мест временного размещения беженцев. Личный состав размещался в штатных палатках (унифицированная санитарно-барачная образца 1956 г. – УСБ-56, унифицированная санитарно-техническая образца 1956 г. – УСТ-56), а также в приспособленных помещениях (рис. 4).

Рис. 4. Расположение подразделений Российской военно-медицинской группировки на территории г. Банда Аче

По прогнозам специалистов, в условиях произошедшей природной катастрофы следовало ожидать развития эпидемии малярии среди местного населения регионов, пострадавших от цунами [8, 15].

В этой ситуации эффективная противомалярийная защита российских военнослужащих становилась залогом успешного выполнения задач, стоящих перед личным составом РВМГ. Подготовка к проведению гуманитарной операции проходила в условиях дефицита времени и ограниченной информации об эпидемической ситуации в регионе [2, 7]. В связи с этим при организации системы противомалярийных мероприятий в РВМГ были использованы принципы, разработанные ранее в аналогичных природно-климатических условиях [3, 4]. Это позволило в кратчайшие сроки, ориентируясь на косвенные признаки, с достаточной степенью надежности оценить риск заражения военнослужащих во времени и пространстве, выделить категории личного состава, нуждающиеся в дифференцированном применении профилактических мероприятий, а также выбрать наиболее эффективные способы предупреждения инфекции.

Заметим, что на территории Суматры, расположенной на экваторе, за год выпадает до 4500 мм осадков, а в западной части острова их количество достигает 6000 мм. Абсолютная и относительная влажность воздуха в течение всего года поддерживается на уровне 80–90%. В период спада воды по берегам многочисленных озер образуются обширные заболоченные участки, создавая благоприятные условия для выплода комаров (рис. 5).

Рис. 5. Места выплода комаров An. Sundaicus: а – заболоченности, возникающие в сезон дождей; б – рисовые чеки

На территории Индонезии широко распространены комары 16 различных видов рода Anopheles – переносчики трансмиссивных тропических инфекций. Среди переносчиков малярийных паразитов на территории о. Суматра наибольшее эпидемическое значение имеют комары An. sundaicus [11]. Их массовый выплод происходит в конце сезона дождей. В 2005 г. это явление наблюдалось на 1,5–2 месяца раньше обычного – в конце января – начале февраля, что, по-видимому, связано с произошедшими природными катаклизмами. Местами выплода комаров этого вида служат заболоченные участки, рисовые чеки, сточные канавы и лужи, образующиеся во время сезона тропических дождей. Днем насекомые укрываются внутри жилых и подсобных помещений, а также в близлежащих зарослях травы и кустарника. Наибольшая активность самок наблюдается в сумеречное время суток, а также в течение всей ночи. Интенсивность нападения комаров на человека во многом зависит от скорости движения воздуха и его влажности. Природно-климатические условия в зоне действия РВМГ способствовали постоянной активности переносчиков. Активность нападения самок комаров при определении способом «сбора на себе» в сумеречные часы составляла 10–12 посадок за 1 ч., в ночное время – 6–8 посадок за 1 ч. На основании результатов анализа природных, климатических и социальных факторов на территории острова Суматра нами было выделено 3 климатогеографических региона, отличающихся между собой условиями распространения малярийной инфекции (рис. 6).

Рис. 6. Районирование территории провинции Аче (Индонезия, о. Суматра) по риску заражения возбудителями малярии: 1 – высокий – рекомендуется проводить регулярную химиопрофилактику; 2 – умеренный – рекомендуется проводить регулярную химиопрофилактику лицам, часто посещающим сельскую местность; 3 – низкий – рекомендуется проводить химиопрофилактику в период завершения сезона дождей

Основная часть провинции Аче, на территории которой действовала РВМГ, относилась к зоне высокого риска заражения малярийными плазмодиями. Расположенные в горах и не пострадавшие от наводнения центральные области отличались умеренной и низкой степенью маляриогенности.

В структуре заболеваемости малярией населения о. Суматра в период, предшествовавший природной катастрофе, преобладали случаи, обусловленные заражением P. vivax (63%). На долю тропической малярии приходилось 35% заболеваний. В 2% случаев диагностировалась ovale-малярия, очаги которой регистрировались на восточном побережье острова.

Наиболее высокие показатели заболеваемости малярией местного населения (около 50‰) регистрировались в регионах, расположенных на побережье северной части острова. В южных областях уровень заболеваемости колебался от 10 до 50‰. На территории горной зоны на 1000 жителей ежегодно приходилось менее 10 случаев заболевания малярией. На восточном побережье о. Суматра широко распространены штаммы P. falciparum, высокорезистентные к действию основных противомалярийных препаратов. По данным местных органов здравоохранения, только в 2004 г. среди населения г. Банда Аче было официально зарегистрировано более 900 случаев малярии, среди них более половины обусловлены заражением P. falciparum. При этом большая часть перенесших малярию в лечебные учреждения не обращалась, поэтому в официальной статистике эти случаи заболевания не учитывались [8, 15].

Анализ годовой динамики заболеваемости показал, что на территории северного и северо-восточного регионов страны случаи заболевания малярией местного населения равномерно распределялись в течение всего года. Повышение уровня заболеваемости отмечалось с декабря по март во время сезона дождей и после его завершения. На территории южных областей с августа по октябрь наблюдалось существенное сокращение числа регистрируемых случаев заболевания малярией. В горных регионах большинство случаев заболеваний регистрировалось в конце сезона дождей, сопровождавшегося разливом озер и массовым выплодом переносчиков.

Таким образом, провинция Аче, на территории которой предстояло действовать РВМГ, относилась к зоне высокого риска заражения малярией. Пребывание российских военнослужащих на территории о. Суматра совпадало по времени с периодом наибольшей интенсивности передачи малярийной инфекции в этом регионе. Наши предположения были убедительно подтверждены выявлением в зоне действия РВМГ активных очагов тропической малярии, а также трехдневной малярии, вызываемой P. vivax. Ситуация осложнялась массовой миграцией населения из зон стихийного бедствия с побережья Индийского океана.

В ходе разработки системы противомалярийных мероприятий среди личного состава РВМГ были выделены категории военнослужащих, подвергавшихся различному риску заражения малярией, отличавшихся между собой видами деятельности, характером и интенсивностью труда, а также условиями размещения.

Для каждой категории личного состава были разработаны индивидуальные комплексы противомалярийной защиты. Последние включали следующие группы профилактических мероприятий: лечебнопрофилактические и изоляционно-ограничительные мероприятия (раннее выявление больных и паразитоносителей, индивидуальная химиопрофилактика, профилактическое и противорецидивное лечение, диспансерное наблюдение); снижение численности переносчиков (уничтожение анофелогенных водоемов и предупреждение их образования, уничтожение личинок и имаго – переносчиков с помощью инсектицидных препаратов); защита от нападения переносчиков (применение надкроватных пологов, засетчивание окон и дверных проемов, использование репеллентов) (рис. 7); контроль полноты и качества проведения противомалярийных мероприятий (контрольная выдача противомалярийных препаратов, контроль качества лабораторной диагностики малярии).

Рис. 7. Применение средств защиты от нападения переносчиков: а – использование надкроватных противомоскитных сеток в помещениях для отдыха личного состава; б – инсектицидная обработка помещений для отдыха офицерского состава РВМГ с помощью пневматического аэрозольного опрыскивателя; в – инсектицидная обработка мест временного проживания беженцев с помощью термомеханического генератора горячего тумана

Оценка эффективности разработанной системы ситуации по малярии в РВМГ и данных о заболеваемости этой инфекцией среди военнослужащих школы младших командиров, на территории которой размещались российские военнослужащие.

Такой подход был обусловлен отсутствием в составе гуманитарной миссии других национальных воинских контингентов, сходных с РВМГ по характеру деятельности и условиям размещения. Среди российских военнослужащих на протяжении всего срока пребывания на эндемичной территории случаев заболевания малярией не выявлено. Вместе с тем уровень заболеваемости среди индонезийских солдат постоянно повышался. По мере прекращения сезона дождей неуклонно возрастало количество ежедневно регистрируемых случаев заболевания среди беженцев. В госпиталях возрастало число больных с тяжелыми формами течения тропической малярии [8, 15].

Таким образом, подтверждена эффективность использования разработанной нами системы противомалярийных мероприятий среди военнослужащих, участвующих в миротворческих и гуманитарных операциях на территории с непрерывным сезоном передачи малярийной инфекции.

Заключение. Определены условия, влияющие на организацию системы профилактических мероприятий при проведении миротворческих и гуманитарных операций в экваториальной зоне Юго-Восточной Азии. В частности, установлен преимущественно двувидовой характер малярийной инфекции (P. vivax и P. falciparum) с относительным преобладанием трехдневной формы заболевания. Показано отсутствие в общей структуре заболеваемости трехдневной малярией поздних ее проявлений после длительной инкубации, что, вероятно, обусловлено преимущественным распространением в данном регионе штаммов P. vivax южного типа. Выявлены умеренные различия в степени пораженности малярией частей и подразделений, дислоцирующихся в пределах ограниченной территории, как результат относительно небольших различий в степени маляриогенности островных территорий. Доказаны продолжительный период интенсивной передачи малярии в зоне экваториального пояса и умеренно выраженная сезонность заболеваемости. На примере РВМГ определены особенности организации системы профилактических мероприятий. Так, при осуществлении ландшафтно-маляриогенного районирования островных территорий целесообразно выделение следующих климатогеографических регионов: прибрежная зона влажных тропических лесов, для которой характерен наиболее высокий риск заражения малярийными плазмодиями, зона смешанных лесов с умеренным риском заражения, а также немаляриогенные зоны высокогорий и полупустынь. Для эффективного планирования противомалярийных мероприятий в частях постоянной готовности на случай их экстренной переброски в тропическую зону необходимо осуществление постоянного мониторинга маляриогенной ситуации на всем протяжении ареала этой инфекции.

About the authors

A. I. Solovev

Author for correspondence.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. N. Kovalenko

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. S. Tokmakov

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. V. Vasilev

Email: vmeda-nio@mil.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. The flooded area in the area of Banda-Ache

Download (890KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Collection and burial of the bodies of the deceased

Download (1MB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Places of temporary residence of refugees

Download (1MB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Location of units of the Russian military medical group on the territory of Banda Ace

Download (938KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Breeding sites of An. Sundaicus: a - wetlands occurring during the rainy season; b - rice checks

Download (882KB)

Indexing metadata

7. Fig. 6. Zoning of the territory of Ace province (Indonesia, Sumatra) by the risk of contracting malaria pathogens: 1 - high - it is recommended to carry out regular chemoprophylaxis; 2 - moderate - it is recommended to carry out regular chemoprophylaxis for people who often visit the countryside; 3 - low - chemoprophylaxis is recommended at the end of the rainy season

Download (550KB)

Indexing metadata

8. Fig. 7. The use of means of protection against attacks by carriers: a - the use of bed nets in the rooms for the rest of the personnel; b - insecticidal treatment of the premises for the rest of the officers of the RVMG using a pneumatic aerosol sprayer; c - insecticidal treatment of places of temporary residence of refugees using a thermomechanical hot fog generator

Download (758KB)

Indexing metadata