N.I. Pirogov and his proverbial: «I believe in hygiene»

Full Text

Николай Иванович Пирогов (1810–1881) известен миру как выдающийся русский хирург, анатом, основоположник военно-санитарного дела, педагог. Его открытия и достижения в медицине снискали славу не только ему, но и российской науке. Известный русский юрист, публицист и общественный деятель А.Ф. Кони (1844–1927) так оценил деятельность Н.И. Пирогова: «…одно из настоящих оснований для истинной национальной гордости нашей» [21].

Большинство своих научных открытий Н.И. Пирогов совершил в период работы в должности профессора Императорской медико-хирургической академии (ИМХА) с декабря 1840 по июль 1856 г. Здесь полностью раскрылся его талант анатома, хирурга и основоположника военно-санитарного дела [6–8].

Основной опубликованный труд Н.И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции», положивший начало бурному развитию военно-полевой хирургии, «администрации» и организации военно-санитарного дела, был создан на основе опыта, полученного Николаем Ивановичем во время участия в двух войнах: в 1847 г. на Кавказе и с 1854 по 1855 г. в Крыму [20].

Эту книгу Пирогов сначала выпустил на немецком языке в Лейпциге (1863–1864), а позднее для отечественного издания Н.И. Пирогов переработал её и издал в дрезденской типографии Э. Бахмана и сына в двух частях (томах): первую часть – в 1865 г., вторую – в 1866 г. [5]. С момента издания этот труд приобрёл широчайшее признание в медицинских кругах мировой общественности.

В Советском Союзе первый том издали в 1941 г. – «Начала общей военно-полевой хирургии» под общей редакцией академика Н.Н. Бурденко. В книге предпосылаются этому труду две статьи видных военномедицинских специалистов: хирурга академика Н.Н. Бурденко «Н.И. Пирогов – основоположник военнополевой хирургии» [3] и начальника Военно-санитарного управления Красной Армии генерал-полковника медицинской службы Е.И. Смирнова «Организационные вопросы военно-полевой хирургии по Пирогову и их современное понимание» [24]. В тяжёлые годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. идеи Н.И. Пирогова, изложенные в «Началах общей военно-полевой хирургии, взятых из наблюдений военногоспитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции», нашли применение и воплощение [25].

Из этой книги приводим интересующую нас часть текста: «Словом, я уверен, что без учения об индивидуальности (еще вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс врачебной статистики, хотя к ней и обратились именно для того, чтобы избегнуть трудностей индивидуализирования при постели больного. По моим понятиям, эта наука сделается тогда только рациональною и приложимою, когда разъяснится, какую роль играет личность больного в каждом данном случае. Если из сказанного читатель и может меня заподозрить в фатализме, то, с другой стороны, он из моей книги не может не убедиться, что я верю в гигиену. Вот, где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственною, принесет несомненную пользу человечеству» [20].

Трудно и одновременно интересно представить себе более чем через 150 лет, о чём думал великий человек, выражая свои мысли в этих словах. В связи с чем великий врач высказал такое мнение, какой смысл вкладывал в эти выражения? Может ли современная медицина подтвердить пророчество гениального представителя её лечебного направления? Вряд ли кому-нибудь удастся достоверно ответить на все эти вопросы.

Анализируя высказывания выдающегося учёного и практика, прежде всего необходимо отметить, что в медицинской литературе не встречается несогласие с выражением Н.И. Пирогова о приоритете в будущем профилактического направления медицины. Нет, да и не может быть критики слов «Я верю в гигиену», так как это личное убеждение Н.И. Пирогова. С момента высказывания и опубликования крылатых фраз прошло более полутора веков, в медицине произошли огромные достижения, а обращение к пророческим словам продолжается.

Заметим, что при цитировании встречаются неточности. Чаще всего вместо слова «предохранительной» применяется «предупредительной». Близость по значению слов не изменяет сущности высказывания. Но замену во фразе «рука об руку с государственной…» последнего слова на «с лечебной» нельзя считать приемлемой, так как содержание слов существенно различается. Среди отклонений от оригинала цитаты встретился вариант «Я верую в гигиену». Установить авторство невозможно, а понять различие значений слов «верю» и «верую» позволяет товарищ Н.И. Пирогова по Дерптскому университету – В.И. Даль (1801–1872) в «Словаре живого великорусского языка»: «Веровать сильнее, положительнее, чем верить, и употребляется о предметах высших» [26]. Даже при позитивном значении слова «верую» цитата должна полностью соответствовать авторскому оригиналу.

Для понимания времени, когда написаны интересующие нас слова, обратимся к биографу Н.И. Пирогова – профессору А.М. Геселевичу, посвятившему 35 лет жизни изучению летописи жизнедеятельности великого учёного. «Осенью 1862 г. он покинул своё имение, так как был назначен руководителем группы молодых людей различных специальностей, командированных русским министерством народного просвещения за границу для подготовки к профессорской деятельности. В командировке вне пределов России Пирогов пробыл около пяти лет. К этому периоду жизни великого хирурга и анатома и относится создание классического труда – «Начала общей военно-полевой хирургии» [6].

Николай Иванович, по-видимому, в тот период имел благодатную возможность творчески работать, вспоминать, анализировать и описывать проведенные им анатомо-топографические исследования, многочисленные хирургические операции, административные действия.

Цитируемый нами труд Н.И. Пирогова, приведенный выше, издан в Советском Союзе в 1941 г., а профессор А.М. Геселевич в комментарии к книге заверил читателей: «Текст книги перепечатан полностью без изменений с экземпляра дрезденского русского издания 1865–1866 гг., причём и в техническом отношении в основном воспроизведен стиль первого издания» [5].

Менее половины страницы книжного текста, а в нём как зашифрованные Н.И. Пироговым пароль и пропуск в будущее всей медицины.

Со всей бережностью и абсолютным почтением к гению Н.И. Пирогова пытаемся понять смысл его слов.

Во-первых, что вкладывал Николай Иванович в слова: «…без учения об индивидуальности (ещё вовсе не существующего)…»? В годы накопления своего практического опыта хирургического лечения больных и раненых индивидуальность, видимо, оценивалась по результату излечения одной и той же патологии. При поражении одного из участков тела одни оперированные выживали, у других процесс заканчивался летальным исходом. Такой исход объяснялся не только способностью конкретного организма выдержать сам травмирующий процесс операции, ранения, ранящего снаряда, но и внутренними силами организма, его сопротивляемостью, которая и могла именоваться «индивидуальностью».

Следующий вопрос из цитаты Н.И. Пирогова, подлежащий уразумению «…без учения об индивидуальности (ещё вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс врачебной статистики…». Вероятно, он желал видеть исследования и получение результатов оценки состояния больного, которые смогут привести к росту положительных исходов лечения («…прогресс врачебной статистики…»). Но дальше следует осмыслить его слова: «…хотя к ней (статистике – примеч. авт.) и обратились именно для того, чтобы избегнуть трудностей индивидуализирования при постели больного. По моим понятиям, эта наука (опять, видимо, статистика – примеч. авт.) сделается тогда только рациональною и приложимою, когда разъяснится, какую роль играет личность больного в каждом данном случае». Пирогов считал, что одним из условий положительного исхода операции является способность выживания организма. И уже после познания этого могут делаться выводы для практики («приложимые» – примеч. авт.), и на их основании приниматься решения для каждого пациента индивидуальным подходом лечащего врача.

Следующая фраза: «Если из сказанного читатель и может меня заподозрить в фатализме…». Фатализм в переводе с латинского – роковой, фаталист – человек, верящий в предопределение, фатум, судьбу. Фатальный – неотвратимый, неизбежный.

Цитаты из севастопольских писем Пирогова «близкому по духу и своему соратнику по академии» профессору-терапевту К.К. Зейдлицу (1798–1885) вполне определённо объясняют слова Николая Ивановича о статистике и фатализме. «Пребывание моё в Севастополе ещё более убедило во мне то убеждение, что я в течение 15 лет наблюдал в петербургских госпиталях то же, но в более грандиозных размерах, повторяется и здесь. Можно отметить отдельные колебания, но, в общем, то, что в Петербурге давало смертность 3 из 5, и здесь даёт 31/2 и 33/4 из 5». И далее: «То же было и в Симферополе, и в Карасу-Базаре, и в других госпиталях. Кто по своей натуре предназначен к дурному результату, даёт его с ужасающим фатализмом» [13]. На основании этих выводов Н.И. Пирогова можно отметить, что, несмотря на глубокие знания топографической анатомии и блестящую хирургическую технику, ему и его коллегам не удавалось достичь высоких послеоперационных результатов. В работах Н.И. Пирогова встречаем: «…бороться против действий зараз и поветрий…», а также «…распространению госпитальных миазм препятствует…», что свидетельствует о его понимании наличия внешних неуправляемых факторов воздействия на раневой процесс и исход лечения.

Вопрос статистики в трудах Н.И. Пирогова изучала Е.Я. Белицкая – профессор социальной гигиены [2]. Её анализ показывает высокую заинтересованность великого хирурга в создании статистической науки. При этом основными областями его наработок были хирургия и военно-санитарное дело.

В следующей части предложения: «…то, с другой стороны, он (читатель – примеч. авт.) из моей книги не может не убедиться, что я верю в гигиену». Этой частью предложения Николай Иванович двойным «не» утверждает себя оптимистом и призывает поверить ему и его вере в гигиенические – профилактические меры, которые повысят эффективность медицины. Хирургическая наука и практика того исторического периода зашли во временный тупик, требовались новации, которые смогли бы существенно увеличить процент положительных исходов лечения больных и раненых. В достижении этого Пирогов видел значительную роль гигиены, однако ко времени написания им труда гигиена как наука находилась в начале своего пути. Из его книги читатель мог увидеть, что, например, исход болезни Пирогов ставит в зависимость от условий размещения раненых и больных в госпитальных палатках, тарантасах, «еврейских товарных фургонах», «одноэтажных домиках по 5–6 комнат не более, с 4–5 койками в каждой…». Это следует рассматривать как предлагаемые им правила санитарии при транспортировке раненых и элементарные нормы будущей госпитальной гигиены.

Необходимо отметить, что крупные открытия в области медицины и микробиологии, объяснявшие воспалительные процессы в организме человека, в том числе и послеоперационные, были сделаны после издания Н.И. Пироговым его двухтомного труда. Так, Луи Пастер (1822–1898) доказал, что большинство инфекционных процессов и заболеваний вызывается микроорганизмами. На этой основе Джозеф Листер (1827–1912) описал в 1867 г. азы антисептики. Н.И. Пирогов поддержал методы антисептики, которые уже в ближайшей войне (1870) между Германией и Францией стали использоваться.

Возвращаемся к рассматриваемому тексту. «Я верю в гигиену»! Из уст выдающегося хирурга с мировым именем провозглашён лозунг – призыв к познанию и развитию гигиены. Несомненно, современники, прочитавшие книгу Н.И. Пирогова, задумывались об этом лозунге, а для будущих поколений был дан творческий импульс в научном развитии гигиены.

«Вот где заключается истинный прогресс нашей науки». Хирург-практик высказал оптимистический прогноз в эффективности всей медицины: «…прогресс нашей науки». «Будущее принадлежит медицине предохранительной» – этот неустанно цитируемый лозунг, казалось бы, не требует комментариев. В словах «будущее принадлежит медицине предохранительной» нам необходимо видеть не замену лечения профилактикой, а призыв к развитию методов раннего распознавания (начальных симптомов) возможного заболевания. «Эта наука (предохранительная медицина – примеч. авт.), идя рука об руку с государственною, принесёт несомненную пользу человечеству».

«В этих словах Н.И. Пирогова имеется в виду связь гигиены с медицинской полицией: под медицинской полицией в дореволюционное время понималась система административно-медицинских мер: санитарно-профилактических и противоэпидемических». Так рассматривали слова Н.И. Пирогова Я.И. Акодус и С.А. Русанов в своих комментариях к «Началам общей и военно-полевой хирургии» [1]. Вероятно, Н.И. Пирогов под «государственною» понимал весь набор элементов или комплекс мер охраны здоровья населения страны, как, например, в настоящее время трактует охрану здоровья Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [29]. Именно так интерпретируется крылатая фраза Николая Ивановича в учебниках и монографиях, которые посвящены истории академической гигиены [9–12, 15, 16, 18, 19].

Возникает вопрос о том, каким объёмом знаний гигиены располагал Н.И. Пирогов. Из этого следовало бы понимание его замысла, направлений, необходимых в развитии гигиены для общего «прогресса нашей науки». Один из исследователей деятельности Николая Ивановича В.М. Корнеев писал: «Гигиеническая наука в период жизни Н.И. Пирогова не пользовалась большим вниманием и уважением ни со стороны правящих групп России, ни со стороны политических законодательных учреждений Европы и Америки [14].

К 1861 – 1866 гг. – времени, когда создавался труд Н.И. Пирогова, полноценная научная гигиена только начинала формироваться. Вероятно, первичные знания о военной медицине и гигиене Н.И. Пирогов получил, когда был студентом медицинского факультета Московского университета. История свидетельствует о том, что в 1808 г. известный врач профессор Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831) начал читать в университете новый курс по военной медицине. В июле 1809 г. он произнёс актовую речь: «О пользе и предметах военной гигиены, или науки сохранять здоровье военнослужащих» [17]. Эта речь была напечатана и дважды в 1813 г. и 1826 г. переиздавалась. Как известно, Н.И. Пирогов учился в Московском университете с 1824 по 1828 г. В мае 1828 г. он стажировался в Клиническом институте при университете и не мог не изучать этот труд М.Я. Мудрова, который возглавлял институт.

Ещё одним источником гигиенических знаний могла быть «Карманная книга военной гигиены» главного доктора армии и одного из наставников студентов ИМХА Ильи Ивановича Энегольма (1764–1838) [30]. Написанию своего труда он посвятил 3 года и издал книгу в 1813 г. Карманной в прямом смысле слова книгу назвать нельзя. Её формат обычный, а объём составляет 261 страницу.

Оба труда можно считать первыми учебниками, которые содержали гигиену «здравого смысла», то есть эмпирические положения, взятые из мирного и военного периодов армии. Позднее в России были разработаны и изданы военными врачами два других труда по военной гигиене. В 1834 г. руководитель медицинской службы русской армии в Польше Роман Сергеевич Четыркин (1797–1865) издал «Опыт военно-медицинской полиции или правила к сохранению здоровья русских солдат в сухопутной службе» [28]. Автор ссылается на «заимствования о военной гигиене» у Энегольма, а о «повальных и заразительных болезнях» – у Я.В. Вилие. Данный труд существенно не отличается по форме и содержанию от предыдущих. Однако автор считал, что книга «могла служить руководством для частных начальников и военных врачей».

Ещё один объёмный труд, состоящий из 5 частей, был издан в 1836–1837 гг. военным врачом Акимом Алексеевичем Чаруковским (1798–1848). Первая часть «Военно-походная медицина» – это военная гигиена военного времени. Вторая часть – «Военновременные госпитали. Презрение больного солдата» [27].

Н.И. Пирогов мог изучить данные труды, однако уровень развития гигиены, как отмечалось выше, в них был эмпирический. Кроме того, суждение о гигиене Пирогова было основано на личных данных из опыта двух его участий в войнах 1847 г. и 1854–1855 гг.

Великий хирург понимал значимость гигиены для поддержания здоровья, а следовательно, боеспособности солдата. «Сыто кормленный и хорошо одеваемый… не изнуряемый, разумно и прилично призреваемый в случае болезни или ранения солдат проявит в несколько раз более силы, сноровки и выносливости, чем другой, находящийся в противоположных условиях» [20]. Вопросам питания солдат Н.И. Пирогов придавал большое значение. Для раненых он на собственные средства покупал продовольствие, чай, вино. Существует мнение, что он был основоположником «лечебного питания в русской армии» [23]. В этой связи следует привести высокозначимую оценку Николаем Ивановичем причин (одну из шести) болезненности армий в военное время – «…гигиеническую, тесно связанную с содержанием боевой армии (свойствами пищи, питья, одежды, обуви)» [20].

Рассуждая об «успехах лечения или уменьшения смертности в войсках», Н.И. Пирогов писал: «Тут только разумная администрация, руководимая гигиеной и медицинской полицией, и может бороться против действий зараз и поветрий. Эта неоспоримая истина добыта опытом и доказана бесчисленным рядом бедствий…» [20].

Научная и учебная гигиена в Европе и России создавалась в 60-х г. XIX в. В 1865 г. в Мюнхенском университете профессор М. Петтенкофер (1822– 1901) открыл первую в мире кафедру гигиены. Его русскими учениками в разное время были А.П. Доброславин (1842–1889), Ф.Ф. Эрисман (1842–1915), В.А. Субботин (1844–1891). Кафедры гигиены были основаны в ИМХА, Императорском университете Казани, в Киевском, Варшавском, Харьковском и Московском университетах. Всюду кафедры возглавлялись видными, преимущественно отечественными профессорами-гигиенистами. В ИМХА за 17 лет своей творческой деятельности на посту руководителя кафедры общей, военно-сухопутной и морской гигиены профессор А.П. Доброславин создал учебную и научную школы, подготовил около 150 учёных-гигиенистов [4].

Стремительное развитие гигиены происходило в 60–70-х г. XIX в. Показателем прогресса нашей науки может служить процесс дифференциации гигиены и выход из неё других – новых профилактических наук. Во второй половине XIX в. гигиена включала зачатки таких наук, как эпидемиология, дезинфектология, социальная гигиена – медицинская администрация. В некоторых учебниках военной гигиены содержались даже вопросы экспертизы пригодности воинов к службе.

Развиваясь, сама гигиена проходила дифференциацию по изучению объектов внешней среды: воздуха, питания, водоснабжения, одежды, территории (почвы) и других. Второй объект гигиены – человек и его здоровье – несколько отставал в исследовании.

Творческое наследие выдающегося хирурга изучали и врачи-гигиенисты. Одним из авторитетных читателей был доцент Императорского Казанского университета Иринарх Полихрониевич Скворцов (1847–1921). Его речь «Взгляды Н.И. Пирогова на гигиену и военно-санитарное дело» опубликована в Учёных записках Казанского университета за 1881 год [22]. Эта речь была подготовлена в плане предстоящего в 1881 г. 50-летнего юбилея врача-хирурга Н.И. Пирогова. Указанная речь (статья) И.П. Скворцова о Н.И. Пирогове была издана отдельным оттиском. Фактически «Речь…» – это выборка цитат из работ Н.И. Пирогова, которые имели отношение к гигиене. И.П. Скворцов писал, что Николай Иванович излагает взгляды картинно и красноречиво, поэтому «…буду говорить словами самого Пирогова». В целом замечательный труд И.П. Скворцова даёт представление об отношении Н.И. Пирогова к гигиене, прежде всего военной, какой она была на уровне знаний первой половины XIX в.

Важным событием, которое врачебная общественность России решила отпраздновать в 1881 г., было 50-летие врачебной, научной и общественной деятельности Н.И. Пирогова. Подготовка к юбилею была начата за 2 года до памятной даты. Даже убийство императора Александра II 1 марта 1881 г. не отменило торжества. Чествование юбиляра состоялось 24 мая в Московском университете. Число всех приветствий Николаю Ивановичу превысило две сотни. ИМХА, в которой Н.И. Пирогов проработал более 15 лет, в адресе, подписанном всеми её профессорами, подчеркнула, что научные труды Николая Ивановича оказали влияние не только на развитие хирургии, но и многих других разделов медицинской науки (здесь уместно вспомнить гигиену, которой он предрекал прогресс).

Адрес Военно-медицинского учёного комитета, поздравлявшего Н.И. Пирогова от имени всех русских военных врачей с его юбилеем, заканчивался словами: «Истекшее пятидесятилетие можно с полным основанием назвать пироговским периодом русской медицины» [13].

Николай Иванович Пирогов словами «Я верю в гигиену» как хирург предсказал огромное значение этой науки в решении проблем излечения (выздоровления) раненых и больных как в мирное, так и в военное время. Не располагая знаниями микробиологии и иммунологии, он предвидел возможность повышения эффективности хирургических операций путём широкого применения различных гигиенических мероприятий. Уже при его жизни стали решаться эти вопросы – начиная с комплексного совершенствования асептических и антисептических мер в хирургии и заканчивая формированием отдельного раздела в гигиене – больничной (госпитальной) гигиены. В дальнейшем хирургическая практика обогатилась и другими гигиеническими мероприятиями (требованиями к системам вентиляции и освещенности операционных, особому составу пищевых рационов и вариантам питания в послеоперационном периоде, обеспечению радиационной безопасности медицинского персонала и пациентов в рентген-операционных и др.), которые, безусловно, способствовали в комплексе со многими другими усовершенствованиями достижению высокого уровня положительных послеоперационных результатов современной хирургии.

Николай Иванович Пирогов предвидел широчайшие возможности гигиенических мероприятий в отношении правильного размещения раненых и больных в палатах, считал, что адекватное питание послеоперационных больных является важным элементом в процессе восстановления и выздоровления человека. Его предложения в этом отношении рассматриваются как фундамент для дальнейшего развития нутрициологии – науки о лечебном и диетическом питании.

Таким образом, можно с полной уверенностью утверждать, что высочайший авторитет Н.И. Пирогова и его крылатая фраза «Я верю в гигиену» послужили мощным стимулом для развития всей гигиенической науки.

About the authors

B. I. Zholus

Main Center for State Sanitary and Epidemiological Surveillance (Special Purpose) of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: 6936696@mail.ru
Russian Federation, Moscow

I. V. Petreev

Military Medical Academy. S. M. Kirov

Email: 6936696@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files