Перкутанная хирургия мочекаменной болезни у военнослужащих

Полный текст

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, которое занимает ведущее место в структуре урологической патологии и встречается не менее чем у 1–3% населения, причем диагностируется у людей трудоспособного возраста (20–50 лет) [1, 3]. Весьма актуальна проблема уролитиаза и в Вооруженных силах Российской Федерации (ВС РФ), поскольку больные, страдающие МКБ, составляют 40% всех пациентов урологических стационаров военных госпиталей [2]. В настоящее время в ВС РФ отмечается прогрессивное увеличение общей и первичной заболеваемости уролитиазом, среднегодового уровня трудопотерь и увольняемости военнослужащих, а также рост показателей нуждаемости в диспансерном наблюдении [6].

Благодаря беспрецедентному прогрессу в эндоскопической урологии за последние 25 лет потребность в классическом открытом хирургическом лечении почечных камней снизилась до 1,5% и менее [12, 21, 22]. В настоящее время основными методиками удаления камней почек являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛТ) и перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) [18].

C момента первого упоминания о проведении ПНЛ техника операции совершенствовалась и модернизировалась и сейчас занимает позиции «золотого стандарта» в хирургическом лечении крупных и коралловидных камней почек с эффективностью 76–91% [7, 11, 14, 18, 21].

Совершенствование перкутанных методик идет по пути миниатюризации инструментария и диаметра создаваемого доступа без ущерба для эффективности лечения. Однако, как и при любом хирургическом вмешательстве, риск формирования осложнений сохраняется. Данные многоцентрового исследования Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) более 5800 случаев ПНЛ свидетельствуют о том, что наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются лихорадка (10,5%) и кровотечение (7,8%) [13]. Несмотря на использования всех инновационных достижений в технологии создания доступа, наиболее вероятными последствиями ПНЛ являются геморрагические осложнения [4, 10, 13]. В 2008 г. А. Tefekli et al. [20] провели анализ более 800 ПНЛ и предложили модифицированную классификацию Clavien-Dindo относительно перкутанных вмешательств на почке.

Таким образом, современный тренд уменьшения размеров перкутанного доступа за счет миниатюризации инструмента привел к снижению значимого травмирующего влияния на внутрипочечные сосудистые структуры и риска геморрагических осложнений, что дает возможность применять ПНЛ не только для лечения крупных уролитов более 20 мм, но и для камней меньшего размера [14, 15].

Цель исследования. Изучение клинической эффективности и безопасности применения перкутанных методик в лечении камней почек у военнослужащих.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность стандартной и мини-перкутанной нефролитолапаксии у военнослужащих.
2. Определить частоту интра- и послеоперационных осложнений при чрескожной хирургии МКБ.
3. Оценить влияние перкутанных методик в лечении уролитиаза на наиболее значимые медико-статистические показатели.

Материалы и методы. В основу работы положен опыт лечения военнослужащих с камнями почек в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2015 по 2019 г. В протоколе исследования было задействовано 72 больных: 61 военнослужащий по контракту и 11 военнослужащих по призыву. Средний возраст пациентов составил 34,2±13,9 года.

Перед планированием оперативного лечения всем пациентам выполнялось стандартное обследование, включающее выяснение жалоб и анамнеза заболевания, объективное обследование, лабораторная диагностика (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, электролитов, коагулограмма, а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам). При определении в посеве мочи значимого титра бактериурии согласно чувствительности проводилась антибактериальная терапия в течение 7 дней. Ультразвуковое сканирование органов мочевыделительной системы производилось на аппаратах «Philips Affiniti» (Нидерланды) и «Siemens Sienna» (Германия). Компьютерная томография (КТ) выполнялась на аппарате «Toshiba Aquilion 128» (Япония). Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате «Электрон» (Россия) и включало обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию. Суммарное и раздельное функциональное состояние почек оценивали по данным электролитов крови и подсчета скорости клубочковой фильтрации, а также рентген- и КТ-урографии.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 37 человек, которым производилась стандартная ПНЛ. Вторую группу составили 35 пациентов, которые подверглись мини-ПНЛ. В зависимости от размера конкремента в каждой группе выделены 2 подгруппы: А – уролиты менее 2 см и Б – камни более 2 см (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных, страдающих МКБ, по группам и подгруппам исследования

Подгруппа	Группа
	1-я	2-я
А (камни до 2 см)	11	25
Б (камни более 2 см)	26	10

Все чрескожные оперативные вмешательства выполнялись одной операционной бригадой. Операции производились под эндотрахеальным наркозом. При стандартной ПНЛ использовался нефроскоп 24 Сh «Karl Storz» (Германия), при мини-перкутанной нефролитолапаксии – мини-нефроскоп 12 Сh «Karl Storz» (Германия). Перкутанный доступ осуществлялся под рентгеновским наведением после предварительной установки мочеточникового катетера в лоханку почки. Дилатация нефростомического хода при стандартной ПНЛ выполнялась пластиковыми бужами по одношаговой методике с установкой кожуха «Amplatz 30 Ch». Формирование нефростомического хода для мини-ПНЛ осуществлялось с использованием металлического дилататора с последующей установкой операционного тубуса «16,5/17,5 Ch». Для дробления камня использовались комбинированный ультразвуковой и пневматический литотриптор «Lithoclast Master» (Швейцария), а также лазерные литотрипторы «Dornier Solvo 40» (Германия) или «FiberLase U2» (Россия). Операция завершалась установкой нефростомы 14–20 Ch и удалением наружного мочеточникового катетера. В послеоперационном периоде при отсутствии лихорадки и прекращении гематурии на 1–4-е сутки путем перекрытия нефростомы оценивалась проходимость мочевых путей. В случае отсутствия болевого синдрома и восстановления естественного пассажа мочи из почки нефростомический дренаж удалялся.

Чрескожные методики удаления камней были показаны при камнях почек более 2 см, высокоплотных уролитах 10–20 мм, а также конкрементах менее 2 см, резистентных к дистанционному дроблению или пероральному хемолизу. При наличии острых инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних мочевых путей, отсутствии функции почки на стороне поражения, а также при нарушении свёртывающей системы крови от перкутанных операций воздерживались.

Эффективность удаления уролитов почки оценивали в послеоперационном периоде с помощью показателя «состояния, свободного от камней», или «stone free rate» (SFR). Под SFR понимали отсутствие камней или наличие клинически незначимых фрагментов менее 4 мм, определяемых при ультразвуковом исследовании, обзорной урографии и КТ. Результаты оценивали непосредственно после операции (на 2–5-е сутки) и через 1 и 3 месяца после лечения.

Интра- и послеоперационные осложнения оценивались согласно модифицированной для ПНЛ классификации Clavien-Dindo [16].

При расчете трудопотерь учитывали дни госпитализации до и после операции, а также количество суток после выписки военнослужащего, необходимых для полного восстановления и времени выхода на службу. Категорию годности к военной службе определяли согласно статьям 72, 78 графы II или III Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»: [5] А – годен к военной службе; Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями; В – ограниченно годен к военной службе; Г – временно не годен к военной службе; Д – не годен к военной службе.

Анализ полученных результатов осуществляли с помощью общепринятых методов статистической обработки. Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие.

Результаты и их обсуждение. Перкутанные операции у военнослужащих чаще всего выполнялись по поводу камней лоханки: у 20 больных 1-й группы и 19 больных 2-й группы. В нижней чашке уролиты локализовались у 11 и 10 человек соответственно. Значительно реже конкременты располагались в верхних и средних чашках (табл. 2).

Таблица 2

Локализация, размер, количество и плотность камней обследуемых больных

Показатель	Группа
	1-я	2-я
Локализация камня: – верхняя чашка	2	3
– средняя чашка	4	3
– нижняя чашка	11	10
– лоханка	20	19
Размер камня: подгруппа А: – до 10 мм	2	5
– 10–20 мм	9	20
подгруппа Б: – 20–30 мм	20	7
– 31 мм и >	6	3
Количество камней: – 1	18	20
– 2	12	8
– 3 и >	7	7
Плотность камня, HU: – min	326±81	401±52
– max	1516±72	1650±89
– med	1018±41	1096±71

%

Чрескожные операции с использованием стандартного инструмента при камнях размером 2–3 см и более выполнены 26 военнослужащим, при конкрементах размером до 1 см – 2 больным. Мини-перкутанные вмешательства осуществлялись в 25 случаях больным с уролитами диаметром до 20 мм и 10 пациентам при камнях более 2 см.

Чаще всего в обеих группах выявлены одиночные камни (18 и 20 человек соответственно). По 7 пациентов в каждой группе имели 3 и более камней.

Минимальная плотность камня в 1-й группе составила 326±81 HU, максимальная – 1516±72 HU (среднее значение – 1018±41 HU). Во 2-й группе были аналогичные показатели (401±52, 1650±89 и 1096±71 HU соответственно), которые не имели статистических отличий по сравнению с 1-й группой.

В целом перкутанная хирургия у военнослужащих была эффективна у 64 (88,9%) человек и не требовала дополнительных пособий. «Состояние, свободное от камней» было достигнуто у 31 (83,8%) военнослужащего 1-й группы и 33 (94,3%) пациентов 2-й группы (рисунок).

Рис. Эффективность перкутанных методик лечения больных, страдающих МКБ

При этом SFR у больных с камнями размером до 2 см при стандартной ПНЛ наблюдалось у 9 (81,8%) при мини-перкутанной операции у 24 (96%) пациентов (p<0,05). В нашем исследовании лучшие показатели «состояния, свободного от камней», во 2-й группе могут быть следствием использования мини-перкутанного инструмента после накопления опыта чрескожных операций.

Перкутанная хирургия у военнослужащих с камнями размером более 2 см была эффективна у 22 (84,6%) пациентов 1-й группы и у 9 (90%) больных 2-й группы и не имела статистически достоверных отличий.

Общая эффективность ПНЛ, согласно результатам многоцентрового исследования CROES, составила 76%, а 15% пациентов подверглись повторной операции. Несколько других исследований выявили более высокое SFR [8, 14, 19]. Чрескожная нефролитолапаксия в комбинации с ДЛТ или ТНЛТ улучшает результаты лечения больных с большими или коралловидными камнями [15]. Другое рандомизированное исследование показало, что при лечении пациентов этой категории результаты ПНЛ сопоставимы с открытой операцией в отношении SFR при очевидных преимуществах (более короткое время операции и сроки пребывания в стационаре, раннее восстановление трудоспособности) [9]. Метаанализ публикаций свидетельствует о том, что ПНЛ у пациентов с камнями в нижней чашке почки может достигать более высоких значений SFR и более низких показателей повторного лечения по сравнению с ДЛТ [8]. В нашем исследовании общая эффективность ПНЛ составила 88,9%, что согласуется с данными мировой литературы. Достаточно высокие показатели SFR могут объясняться небольшим количеством больных с камнями размером более 3 см и коралловидным уролитиазом.

Осложнения, согласно модифицированной к ПНЛ классификации Clavien-Dindo в нашем исследовании встретились у 21 (29,1%) военнослужащего: в 15 (20,8%) случаях стандартной ПНЛ и в 6 (8,3%) – мини-ПНЛ (табл. 3).

Таблица 3

Частота и структура осложнений по модифицированной классификации Clavien-Dindo при ПНЛ, абс. (%)

Осложнение	Группа
	1-я	2-я
Grade I: обострение хронического пиелонефрита транзиторное повышение уровня креатинина в сыворотке крови	6 (16,2)* 4 (10,8) 2 (5,4)	3 (8,6) 2 (5,8 ) 1 (2,8)
Grade II: кровопотеря, требующая гемотрансфузии незакрытие свищевого хода <12 ч инфекции, требующие дополнительной антибактериальной терапии (инфекция раны, мочевыводящих путей, пневмония)	5 (13,5)* 3 (8,1) 2 (5,4) –	1 (2,8) – – 1 (2,8)
Grade III a: установка мочеточникового стента при незакрытии свищевого хода >24 часов гидронефроз и/или колика из-за сгустков крови	1 (2,7) 1 (2,7) –	1 (2,8) – 1 (2,8)
Grade III b: обструкция мочевых путей фрагментами камня стриктура пиелоуретерального сегмента	1 (2,7) – 1 (2,7)	1 (2,8) 1 (2,8) –
Grade IV a: повреждение соседних органов нефрэктомия	2 (5,4) 1 (2,7) 1 (2,7)	–

Примечание: ^*p<0,05.

К 1-й степени (Grade I) осложнений относили обострение хронического пиелонефрита и транзиторное повышение уровня креатинина в сыворотке крови как маркера острого почечного повреждения. Уровень этих явлений в 2 раза чаще определялся при выполнении стандартной ПНЛ и составил 16,2% по сравнению с 8,6% при проведении мини-ПНЛ.

Осложнения Grade II более чем в 4 раза чаще встречались в 1-й группе больных. Так, 3 (8,1%) пациентам требовалась гемотрансфузия в связи со значительным почечным кровотечением, а у 2 (5,4%) пациентов определялось незаживление нефростомического хода более 12 ч. В то же время подобные отклонения от нормального течения послеоперационного периода у военнослужащих 2-й группы не наблюдались, однако одному (2,8%) человеку требовалось проведение дополнительной антибактериальной терапии в связи с пневмонией. Более частые осложнения Grade I–II у больных 1-й группы, вероятно, были обусловлены более широким диаметром доступа.

Более серьезные осложнения 3 и 4-й степени были редкими и чаще выявлялись в 1-й группе. Одному (2,7%) больному после стандартной ПНЛ требовалась установка внутреннего мочеточникового стента в связи с длительно незакрывающимся почечным свищом, еще одному (2,8%) пациенту после минимальной ПНЛ – проведение уретероскопии по поводу обструкции сгустками крови просвета мочеточника. У 2 пациентов наблюдались осложнения, соответствующие Grade IV: один из них имел повреждение желчного пузыря, повлекшее за собой холецистэктомию, и одному пациенту с коралловидным камнем в связи с развившимся профузным почечным кровотечением выполнена нефрэктомия. Оба эти осложнения возникли на этапе освоения методики ПНЛ. Таких грозных явлений, как уросепсис (Grade IV b) и смерть (Grade V), в нашем исследовании не наблюдалось.

Послеоперационный пиелонефрит, сопровождающийся лихорадкой, кровотечение, незаращение свищевого хода и проблемами, связанными с резидуальными камнями, относятся к наиболее распространенным осложнениям, связанным с ПНЛ [6]. Использование модифицированной для перкутанной хирургии почек системы Clavien-Dindo показало нормальное (неосложненное) послеоперационное течение у 71,8–76,7% больных [10, 20]. Системный обзор литературы, проведенный М. Michel и соавт. (2006), выявили уровень осложнений после ПНЛ, достигающий 83%, большинство из которых были незначительными (Grade I–II). Однако сообщается о необходимости переливания крови в 5–18% случаев. Тяжелые осложнения, такие как сепсис или значительные почечные кровотечения, требующие дополнительных пособий, отмечались в 0,9–4,7 и 0,6–1,4% соответственно. Периоперационная летальность составила 0,3–0,78% [17]. В нашем исследовании уровень осложнений составил 29,1%, что соответствует показателям ведущих мировых клиник, причем большинство из них пришлось на осложнения Grade I-II.

Средние сроки трудопотерь у военнослужащих по призыву в обеих группах не отличались и в среднем составили около 17 суток (табл. 4). Аналогичный показатель у военнослужащих по контракту был достоверно ниже: в 1-й группе – 12,8 дня, во 2-й группе – 11,2 дня. Более продолжительный период нетрудоспособности у военнослужащих по призыву обусловлен необходимостью предоперационного обследования в стационаре, а также проведением реабилитационного периода в клинике после операции до нормализации лабораторных показателей и заживления послеоперационного доступа.

Таблица 4

Койко-дни, трудопотери и увольняемость военнослужащих после ПНЛ, M±m

Показатель	Группа
	1-я		2-я
	по призыву, n=3	по контракту, n=34	по призыву, n=8	по контракту, n=27
Койко-день до операции, дни	6,1±1,2	1,1±0,4	6,3±1,3	1,2±0,3
Койко-день после операции, дни	11,1±1,8	5,1±1,4	10,9±1,6	3,9±1,9
Трудопотери, дни	17,2±1,5	12,8±1,6	17,2±1,0	11,2±1,7
Уволено, человек	1	–	1	–

Увольняемость среди военнослужащих по призыву после ПНЛ составила 18,2%. Категория годности к военной службе «В» – ограниченно годен к военной службе – определена у 2 из 11 военнослужащих по призыву. У одного из них увольнение явилось следствием осложнения оперативного вмешательства (холецистэктомия вследствие пункционной перфорации желчного пузыря при выполнении перкутанного доступа). Во втором случае не удалось достигнуть SFR и нормализации лабораторных показателей мочи. Увольнения из рядов ВС РФ военнослужащих по контракту не было. У 5 (14,7%) военнослужащих по контракту 1-й группы и 3 (11,1%) военнослужащих 2-й группы после оперативного вмешательства установлена категория годности «Г» – временно не годен к военной службе с предоставлением отпуска по болезни сроком на 15 суток.

Заключение. Перкутанные методики являются распространенными и хорошо зарекомендовавшими себя эффективными способами хирургического лечения военнослужащих, страдающих мочекаменной болезнью. Не уступая в своей эффективности, мини-перкутанный доступ при ПНЛ обладает лучшим профилем безопасности в сравнении со стандартным, однако является менее результативным при коралловидном уролитиазе. Чрескожная нефролитолапаксия сопряжена с низким уровнем увольняемости и короткими сроками восстановления трудоспособности военнослужащих.

Об авторах

В. В. Протощак

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

М. В. Паронников

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. А. Сиваков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

К. А. Лукинов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

А. О. Киселев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С. А. Алентьев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

М. В. Лазуткин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы