Отправить статью по E-mail Оригинальная модификация операции Альбрехта – Стейвли при лечении синдрома Уилки
- Авторы: Сигуа Б.В.1, Земляной В.П.1, Качиури А.С.1, Мельников В.А.1
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 22, № 3 (2020)
- Страницы: 52-55
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 19.11.2020
- Статья опубликована: 15.12.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/50532
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma50532
- ID: 50532
Цитировать
Полный текст
Открытый доступ
Доступ предоставлен
Доступ платный или только для подписчиков
Аннотация
Резюме. Представлен клинический случай лечения пациентки, страдающей синдромом Уилки. Синдром Уилки (аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки) – это сдавление двенадцатиперстной кишки (её горизонтального отдела) между абдоминальным отделом аорты и верхней брыжеечной артерией. Причинами этого заболевания являются астенический конституциональный тип, резкое похудение и т. д. Закономерным осложнением синдрома Уилки является возникновение хронического нарушения дуоденальной проходимости. Способом выбора лечения аортомезентериальной компрессии является хирургическое вмешательство. Наиболее оптимальным объемом операции является формирование дуоденоеюноанастомоза по Альбрехту – Стейвли, однако после выполнения этого вмешательства отмечается высокий риск возникновения синдрома «порочного круга». Поступившая в плановом порядке для лечения пациентка М. 28 лет в течение 18 лет отмечала постоянные боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, периодическую рвоту, слабость. В результате обследования у пациентки выявлена аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием на расстоянии 40 мм от устья верхней брыжеечной артерии между ней и аортой расположена горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, диаметр её на этом уровне составляет не более 4 мм, угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты – 17 градусов. Нарушение пассажа по двенадцатиперстной кишке подтверждено с помощью рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием. Пациентке выполнено хирургическое вмешательство. В качестве способа оперативного лечения использовалась оригинальная модификация операции Альбрехта – Стейвли, которая помимо достижения основной цели направлена на предотвращение развития синдрома «порочного круга». Пациентка выписана из клиники на 10-е послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
Полный текст
Введение. Синдром Уилки (Wilkie) (синдром верхней брыжеечной артерии, аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки) – одна из причин возникновения хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Данное состояние характеризуется отхождением верхней брыжеечной артерии (ВБА) от абдоминального отдела аорты под острым углом, что приводит к сдавлению горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК) между вышеуказанными сосудами [1–3, 13].
Впервые с этим патологическим состоянием столкнулся австрийский врач Carl Freiherr von Rokitansky, который в 1842 г. описал случай этого заболевания. В 1927 г. D.P. Wilkie указал на опыт лечения 75 пациентов с этим синдромом. Аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки приводит к ХНДП в 3−17% наблюдений, однако диагностируется это осложнение только в 0,3% случаев [2, 11, 13–14].
Физиологичным углом отхождения ВБА от брюшного отдела аорты является угол в 38−60 градусов. Таким образом, при отхождении ВБА от аорты под углом менее 28 градусов допустимо говорить о сосудистом генезе ХНДП [8, 11–12].
Среди факторов, приводящих к возникновению синдрома Уилки, выделяют малое количество жировой клетчатки в брыжейке тонкой кишки, забрюшинном пространстве, в толще которых проходят верхние брыжеечные сосуды. Ещё одним фактором является резкое снижение массы тела в течение короткого промежутка времени. Также данное заболевание может быть причиной аномального развития ВБА и её ветвей, выраженного лордоза, висцероптоза, а также высокого отхождения или укорочения связки Трейтца. Всё вышеперечисленное может приводить к нарушению пассажа по ДПК с последующим развитием грубых органических изменений. Симптомами ХНДП являются тяжесть и болевой синдром в эпигастральной области, тошнота и постоянная рвота. Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, отказываются от приема пищи из-за боязни возобновления симптомов, что в свою очередь зачастую приводит к анорексии [2–3, 5, 9–11].
Лечение синдрома Уилки является комплексным, однако основным этапом является оперативное вмешательство.
Одним из видов реконструктивных операций является операция Робинсона, которая заключается в пересечении ДПК с последующим восстановлением ее непрерывности спереди от ВБА. Еще одним способом является операция Альбрехта – Стейвли в модификации Боппе, которая заключается в формировании анастомоза между горизонтальной ветвью ДПК и петлей тощей кишки. Дуоденоеюноанастомоз формируется проксимальнее проходящей ВБА. Однако в этом случае сохраняется высокий риск циркуляции дуоденального содержимого в замкнутой петле, образованной после формирования дуоденоеюноанастомоза, так называемый синдром «порочного круга» (рис. 1) [4, 6–7].
Рис. 1. Синдром «порочного круга» после формирования дуоденоеюноанастомоза
Цель исследования. Обосновать применение оригинальной модификации операции Альбрехта – Стейвли при лечении пациентки, страдающей синдромом Уилки.
Материалы и методы. Представлен клинический случай лечения пациентки, страдающей синдромом Уилки.
Результаты и их обсуждение. Пациентка М. 28 лет поступила в плановом порядке 17.02.2020 г. для лечения на кафедру факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с жалобами на боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, периодическую рвоту, слабость. Вышеуказанные жалобы беспокоят пациентку на протяжении 18 лет. В течение этого времени она неоднократно обследовалась, наблюдалась у различных специалистов (эндокринолог, остеопат, терапевт, гастроэнтеролог, психотерапевт). Получаемая терапия не приносила должного эффекта. В 2017 г. при обследовании по данным рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с контрастированием выявлена аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. В январе 2020 г. жалобы усилились. Пациентка стала отмечать усиление интенсивности болей в животе после приема пищи, эпизоды рвоты участились, стали ежедневными. Также пациентка отметила снижение массы тела на 7 кг за месяц. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием визуализируется ретромезентериальное расположение горизонтальной ветви ДПК с признаками супрастенотической дилятации просвета кишки. На расстоянии 40 мм от устья ВБА, между ней и аортой, вдоль которой также тянется нижняя брыжеечная артерия, расположена горизонтальная ветвь ДПК, диаметр её на этом уровне составляет не более 4 мм, протяжённость 22 мм, а расстояние между ВБА и стенкой аорты составляет 4 мм, угол отхождения ВБА от аорты – 17 градусов. Заключение: МСКТ-картина аортомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ-картина органов брюшной полости с контрастированием (маркирован угол отхождения ВБА от аорты)
По данным рентгеноскопии с контрастированием имеются спастические проявления нисходящей части ДПК, стойкое сужение проксимального отдела горизонтальной ветви ДПК на протяжении 15–20 мм, маятникообразное движение контраста по нисходящей части в луковицу (рис. 3).
Рис. 3. Рентгеноскопическая картина аортомезентериальной компрессии (маркирована зона сужения горизонтальной ветви ДПК)
В клиническом и биохимическом анализах крови, а также коагулограмме – клинически значимых сдвигов нет. С учетом клинической картины, данных анамнеза, лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз: аортомезентериальная компрессия ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии субкомпенсации.
Выполнено оперативное вмешательство в объеме дуоденоеюностомии по Альбрехту – Стейвли в модификации Боппе с заглушкой по Шалимову. Выписка из протокола операции: «…выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. При ревизии ДПК дилятирована до 6 см. Осуществлена мобилизация по Кохеру – Клермону. Выполнена операция Стронга. Визуализирована аорта, отходящая от нее под острым углом ВБА сдавливает ДПК на границе горизонтальной и восходящей части. С целью предотвращения развития синдрома «порочного круга» в области восходящей части ДПК сформирована заглушка по Шалимову с последующим формированием двухрядного дуоденоеюноанастомоза между горизонтальной ветвью ДПК и тощей кишкой по Альбрехту – Стейвли в модификации Боппе…» (рис. 4).
Рис. 4. Дуоденоеюностомия по Альбрехту – Стейвли с заглушкой по Шалимову (схема)
Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующие сутки после операции пациентка была переведена из отделения реанимации в палату хирургического отделения. Лабораторно клинически значимых сдвигов не отмечено. На 3-и сутки послеоперационного периода удален дренаж из брюшной полости.
На 6-е послеоперационные сутки выполнена контрольная рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с контрастированием, по данным которой сформированный анастомоз между ДПК и тощей кишкой свободно проходим, затеков контраста нет. В тот же день удален назогастроинтестинальный зонд, возобновлено энтеральное питание с поэтапным расширением диеты.
В контрольных анализах крови клинически значимых отклонений не выявлено. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, свободного и отграниченного скопления жидкости не лоцируется.
Пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки послеоперационного периода.
Заключение. Описанный клинический случай подтверждает сложности в диагностике синдрома Уилки. Высокая частота развития хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне длительно существующего сдавления ДПК говорит в пользу хирургических методик лечения, наиболее оптимальным вариантом которых является дуоденоеюностомия. Выполненная оригинальная модификация операции Альбрехта – Стейвли с заглушкой по Шалимову призвана решить проблему синдрома «порочного круга».
Об авторах
Б. В. Сигуа
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. П. Земляной
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. С. Качиури
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. А. Мельников
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Глушков, Н.И. Диагностическое значение абдоминальной гипертензии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью / Н.И. Глушков [и др.] // Вестн. Сев.-Запад. гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. – 2018. – Т. 10, № 1. – С. 33–36.
- Земляной, В.П. Особенности диагностики и хирургического лечения артериомезентериальной компрессии двенадцати-перстной кишки / В.П. Земляной [и др.] // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. – 2017. – Т. 12, № 3, С. 146–147.
- Кондрашин, В.Н. Редкий случай диагностики артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки в эндоскопической практике / В.Н. Кондрашин, Р.Х. Дин // Здравоохр. Дальн. Вост. – 2013. – № 2. – С. 40–41.
- Полянцев, А.А. Дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит при хронической дуоденальной непроходимости (клиника, диагностика и хирургическое лечение) / А.А. Полянцев, А.Г. Бебуришвили // Вестн. Волгогр. мед. акад. – 1995. – Т. 51, № 1. – С. 132–135.
- Репин, В.Н. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин, Н.С. Ефимов // Пермь: Медицина, 2009. – 232 с.
- Реут, А.А. Артериомезентериальная компрессия (сообщение 1) / А.А. Реут [и др.] // Сибир. мед. журн. – 1998. – Т. 13, № 2. – С. 4–8.
- Тимербулатов, Ш.В. Артериомезентериальная дуоденальная компрессия / Ш.В. Тимербулатов [и др.] // Мед. вестн. Башкорт. – 2017. – Т. 12, № 4 (70). – С. 126–132.
- Arthurs, O.J. Nutcracker and SMA syndromes: what is the normal SMA angle in children? / O.J. Arthurs, U. Mehta, P.A. Set // Europ. journ. of radiol. – 2012. – Vol. 81, № 8. – P. 854–861.
- Fong, J.K. Imaging findings and clinical features of abdominal vascular compression syndromes / J.K. Fong [et al.] // Amer. Jour. of Roentgenolgy. – 2014. – Vol. 203, № 1. – P. 29–36.
- Gebhart T. Superior mesenteric artery syndrome / T. Gebhart // Gastroenterol. nursing. – 2015. – Vol. 38, № 3. – P. 189–193.
- Lee, T.H. Superior mesenteric artery syndrome: where do we stand today? / T.H. Lee [et al.] // Journ. of gastrointest. surg. – 2012. – Vol. 16, № 12. – P. 2203–2211.
- Ozkurt, H. Measurement of the distance and angle between the aorta and superior mesenteric artery: normal values in different BMI categories / H. Ozkurt [et al.] // Surgic. and Radiol. anat. – 2007. – Vol. 29, № 7. – P. 595–599.
- Welsch, T. Recalling superior mesenteric artery syndrome / T. Welsch, M.W. Büchler, P. Kienle // Digestive surg. – 2007. – P. 149–156.
- Zaraket, V. Wilke’s syndrome or superior mesenteric artery syndrome: fact or fantasy / V. Zaraket, L. Deeb // Case reports in Gastroenterology. – 2015. – Vol. 5, № 9. – P. 194–199.
Дополнительные файлы
