Возможности допплерографии в оценке внутрипочечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек

Полный текст

Введение. Ведущим микрососудистым осложнением у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа является хроническая болезнь почек (ХБП) [8]. В этой связи поиск диагностических методик обследования пациентов на этапе потенциально обратимых изменений в почках становится особенно актуальным. Известно, что традиционными методиками ранней диагностики ренальной дисфункции у больных СД являются определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня экскреции альбумина с мочой [2, 9]. Однако вышеперечисленные диагностические методики зависят от целого ряда факторов и имеют известные ограничения [4]. Кроме того, по данным M. Mancini et al. [15], морфологические изменения в ткани почек обнаруживаются у больных СД с сохраненной СКФ и нормальной экскрецией альбумина с мочой, при этом сопровождаются дезадаптивной перестройкой внутрипочечного сосудистого русла. В качестве альтернативной методики диагностики и оценки прогрессирования ХБП может служить ультразвуковая допплерография [14]. Допплерографическая оценка состояния внутрипочечного кровотока у больных СД позволяет выявить нарушения гемодинамики на ранних стадиях почечного заболевания и предупредить наступление или прогрессирование почечной недостаточности.

Цель исследования. Определить возможность использования ультразвуковых допплерографических параметров в качестве критериев для неинвазивной диагностики поражения почек у больных СД 2-го типа.

Материалы и методы. Обследовано 72 стационарных пациента, страдающих СД 2-го типа, осложненным ХБП 1–3 стадии, с уровнем экскреции альбумина с мочой А1–А3 в возрасте от 49 до 64 лет, которые были распределены на две группы в зависимости от наличия признаков ХБП. Первую группу составили 36 пациентов (25 мужчин и 11 женщин) с продолжительностью СД от 5 до 8 лет, уровнем гликированного гемоглобина от 7,8 до 9,8%, у которых определялись СКФ выше или равная 60 мл/мин/1,73м² и уровень альбумин-креатининового соотношения от 0,3 до 2 мг/ммоль. Вторую группу составили 36 больных (27 мужчин и 9 женщин) с продолжительностью СД от 5 до 12 лет, уровнем гликированного гемоглобина от 8,4 до 10%, у которых определялись СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м² и уровень альбумин-креатининового соотношения от 5,6 до 80,5 мг/ммоль. Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по основным антропометрическим, гемодинамическим показателям, компенсации углеводного обмена и не имели инфекции мочевыводящих путей. Группу сравнения составили 36 практически здоровых лиц (группа k). Основные антропометрические и клинико-лабораторные показатели обследованных групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Антропометрические и клинико-лабораторные показатели обследованных групп, Me [x_min; x_max]

Примечание: Ме – медиана выборки; [x_min; x_max] – размах выборки; ИМТ – индекс массы тела; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; HbA1 – уровень гликированного гемоглобина; * – различие c группой сравнения; ^# – различие со 2-й группой, р<0,01.

Диагноз ХБП устанавливали на основании определения СКФ по формуле хронического почечного сотрудничества эпидемиологии болезни (chronic kidney disease epidemiology collaboration – CKD-EPI) и определения альбумин-креатининового соотношения в соответствии c рекомендациями международной инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (kidney disease improving global outcomes – KDIGO) [9].

Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов почек выполняли на ультразвуковом аппарате «Xario 200» фирмы «TOSHIBA» (Япония) с датчиком С 3,5 МГц в В-режиме, режимах цветового и энергетического допплеровского картирования по общепринятой методике [3]. При допплерографическом сканировании проводилась визуализация одной из сегментарных артерий правой почки. Определяли скоростные показатели кровотока (м/с): максимальную скорость кровотока в систолу (Vmax), минимальную скорость кровотока (Vmin), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMX). Рассчитывали показатели внутрипочечного сосудистого сопротивления (условные единицы – у. е.): индекс резистивности (RI), индекс пульсационности (PI), систоло-диастолическое соотношение (S/D).

Статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с использованием программ Statistica 10, IBM SPSS Statistics 23, MedCalc (версия 18.11.3) и включала методы вариационной статистики, корреляционный анализ с применением непараметрических критериев (Манна – Уитни, ро-Спирмена), логистическую регрессию для построения решающего правила, множественный регрессионный анализ. Оценку чувствительности, специфичности, эффективности (точности распознавания) ультразвуковых допплерографических методик и нахождение оптимальной диагностической точки отсечения (optimal cut-off value) проводили на основании анализа рабочей характеристики приемника (receiver operating characteristic – ROC) с построением ROC-кривой.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что нарушение внутрипочечной гемодинамики у больных СД 2-го типа выявляется за счет снижения скоростных показателей кровотока: Vmin у пациентов 2-й группы ниже по сравнению с группой сравнения (медианы 0,12 м/с vs 0,16 м/с; р_{2, k}<0,001). Кроме того, показатели внутрипочечного сосудистого сопротивления у больных 2-й группы, по сравнению с 1-й и контрольной группамиЭ, выше: RI (медианы 0,75 у. е. vs 0,71 у. е. и vs 0,64 у. е. соответственно; р_{1, 2}<0,001, р_{2, k}<0,001), PI (медианы 1,53 у. е. vs 1,4 у. е. и vs 1,17 у. е. соответственно; р_{1, 2}<0,001, р_{2, k}<0,001), S/D (медианы 4,1 у.е. vs 3,4 у. е. vs 2,8 у. е. соответственно; р_{1, 2}<0,001, р_{2, k}<0,001), таблица 2.

Таблица 2

Ренальные допплерографические показатели кровотока в правой сегментарной артерии обследованных групп, Me [x_min; x_max]

Примечание: * – различие c группой сравнения; # – различие со 2-й группой, р<0,01.

В литературе широко представлены работы, посвященные проблеме кровоснабжения почек при СД 1-го и 2-го типов [1; 5; 10; 12; 16; 17], однако некоторые вопросы остаются дискутабельными. Кроме того, большинство работ ограничиваются только оценкой RI. В качестве частного примера можно привести исследование группы итальянских ученых, в котором оценивался усредненный RI на уровне сегментарных артерий у больных СД 2-го типа без признаков поражения почек [15]. Исследователи пришли к выводу о том, что у пациентов без признаков атеросклероза, выраженной экскреции альбумина с мочой, а также с нормальной или повышенной СКФ отмечалось повышение RI по сравнению с группой сравнения. Это свидетельствовало об увеличении сопротивляемости сосудов уже на ранних стадиях диабетического поражения почек.

Ранее мы изучали возможность использования ультразвуковой допплерографии в диагностике функционального почечного резерва (ФПР) [7]. В результате исследования была выявлена взаимосвязь между нарушением кровоснабжения почек и стимулированной СКФ, а повышение RI выше 0,7 у. е. являлось ультразвуковым критерием нарушения ФПР.

В настоящем исследовании у всех обследованных выявлена умеренная корреляционная связь между возрастом и Vmin (ρ= –0,42; р=0,0011), RI (ρ=0,35; р=0,0001), PI (ρ=0,33; р=0,0007), S/D (ρ=0,34; р=0,0001), тесная связь между длительностью СД и RI (ρ=0,72; р=0,0001), S/D (ρ=0,71; р=0,0001), умеренная связь между длительностью СД и Vmin (ρ= –0,36; р=0,0001), PI (ρ=0,58; р=0,0001), а также между гликированным гемоглобином и RI (ρ=0,51; р=0,0001), PI (ρ=0,38; р=0,0001), S/D (ρ=0,51; р=0,0001). Кроме того, была выявлена корреляция между креатинином крови и Vmin (ρ= –0,19; р=0,0001), RI (ρ=0,31; р=0,0001), PI (ρ=0,29; р=0,0001), S/D (ρ=0,38; р=0,0001), а также между СКФ и Vmin (ρ=0,35; р=0,0001), RI (ρ= –0,63; р=0,0001), PI (ρ= –0,55; р=0,0001), S/D (ρ= –0,64; р=0,0001), кроме того, между альбумин-креатининовым соотношением и Vmin (ρ= –0,19; р=0,0001), RI (ρ=0,63; р=0,0001), PI (ρ=0,52; р=0,0001), S/D (ρ=0,62; р=0,0001).

Недавние исследования H. Tai et al. [18], J.H. Kim [13], S. Dayem [11] показали, что RI следует использовать как маркер прогрессирования ХБП. H. Xu et al. [19] в эксперименте на мышах с индуцированным СД 2-го типа установил, что ранним маркером нефросклероза являются микрососудистые нарушения. Оценки диаг-ностической возможности определения ультразвуковых допплерографических показателей как маркеров ранней диагностики диабетического поражения почек у больных СД 2-го типа не проводилось.

В ходе ROC-анализа были установлены целевые значения RI, PI, S/D на уровне правой сегментарной артерии, свидетельствующие о наличии признаков ХБП. Для RI целевое значение составило 0,7 у.е., чувствительность – 74,1%, специфичность – 78,4%, эффективность – 76,7%, площадь под ROC-кривой – 0,789 у.е. Для PI целевое значение – 1,54, при этом чувствительность – 66,7%, специфичность – 65,2%, эффективность – 65,6%, площадь под ROC-кривой – 0,7 у. е. Для S/D целевое значение – 3,8, чувствительность – 66,7%, специфичность – 76,5%, эффективность – 71%, площадь под ROC-кривой – 0,81 у. е. (рис.).

Рис. Определение пороговых значений RI, PI, S/D, свидетельствующих о наличии признаков ХБП у больных СД 2-го типа

Регрессионный анализ позволил выявить, что на изменение внутрипочечной гемодинамики наибольшее влияние оказывают уровень креатинина сыворотки и СКФ. Это видно по ранжированному ряду стандартизованных значений коэффициентов при предикторах: сывороточный креатинин, СКФ, гликированный гемоглобин, возраст, длительность заболевания, альбумин-креатининовое соотношение (0,502; 0,267; 0,241; 0,234; 0,154; 0,032).

Полученные данные свидетельствуют о том, что внутрипочечная гемодинамика вовлекается в патологический процесс уже на ранних стадиях диабетического поражения почек. У больных без стандартных признаков ХБП диагностически значимый RI при допплерографии выявлялся в 72% случаев, PI – в 50%, S/D – в 28%.

Заключение. Выявлено, что ранние изменения ренального кровотока ассоциируются со снижением функции почек у больных СД 2-го типа. Повышенные значения индекса резистивности выше 0,7 у. е., индекса пульсационности выше 1,54 у. е. и систоло-диастолического соотношения выше 3,8 у. е. являются ультразвуковыми критериями поражения почек. Исследование ренального кровотока на уровне правой сегментарной артерии может использоваться для неинвазивной диагностики и оценки поражения почек у больных СД 2-го типа.

Об авторах

Д. А. Шипилова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

О. А. Нагибович

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Н. А. Щукина

Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. Определение пороговых значений RI, PI, S/D, свидетельствующих о наличии признаков ХБП у больных СД 2-го типа

Скачать (69KB)

Метаданные