Отправить статью по E-mail Анатомические особенности строения решетчатого лабиринта и структур полости носа в детском возрасте
- Авторы: Маркеева М.В.1, Алешкина О.Ю.1, Тарасова Н.В.2, Гайворонский И.В.3,4
-
Учреждения:
- Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
- Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал Волгоградского государственного медицинского университета
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Санкт-Петербургский государственный университет
- Выпуск: Том 22, № 4 (2020)
- Страницы: 95-99
- Раздел: Экспериментальные исследования
- Статья получена: 06.03.2021
- Статья опубликована: 15.12.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/62813
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma62813
- ID: 62813
Цитировать
Полный текст
Открытый доступ
Доступ предоставлен
Доступ платный или только для подписчиков
Аннотация
Определена морфотопометрическая изменчивость решетчатого лабиринта и параметров полости носа на 87 детских черепах (1–21 год). Рост решетчатого лабиринта и полости носа происходит волнообразно и неравномерно. Увеличение высоты решетчатого лабиринта начинается раньше увеличения его ширины и длины – с 2–3 лет до 13–16 лет. Периоды роста высоты решетчатого лабиринта приходятся на 2–3 года, 8–12 и 13–16 лет; ширины – 4–7, 8–12 лет и 17–21 год; длины – 4–7, 8–12 и 13–16 лет. В грудном и раннем детском возрасте при этмоидотомии необходимо учитывать наименьшие размеры решетчатого лабиринта: ширина – 7–8 мм, высота – 14–16 мм, длина – 27–29 мм, поэтому в этих возрастных периодах имеется высокий риск повреждения решетчатой и глазничной пластинок решетчатой кости с развитием ятрогенных осложнений. Полость носа у детей расширяется кзади, также как у взрослых. В грудном возрасте ширина полости носа сзади соответствует ширине в переднем отделе, с 2 лет преобладает, чем спереди, и к юношескому возрасту становится больше на 3–3,5 мм. Зная эти возрастные особенности строения полости носа у детей, ринохирург при смещении средних носовых раковин во время операции медиально или латерально должен стремиться сохранить физиологическую модель полости носа. В грудном возрасте ширина решетчатого лабиринта больше ширины полости носа на 38,5%, к юношескому возрасту это соотношение увеличивается до 76,8%. Длина полости носа увеличивается с 4–7 лет до подросткового возраста, длина решетчатого лабиринта растет параллельно максимальной длине полости носа и более чем вполовину ее меньше во всех детских возрастных группах: в грудном возрасте на 74%, в подростковом – на 85,1%. Высота полости носа в 2 раза больше высоты лабиринта в любом детском возрасте, расстояние от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины необходимо соотносить с расстоянием выше уровня средней носовой раковины во время интраназальных операций и не превышать его для введения инструментов.
Ключевые слова
Полный текст
Введение. Инновационным методом в получении точных метрических данных глубоких структур полости носа является компьютерная краниометрия, результаты которой используются при разработке новых оптимальных хирургических доступов и инструментария для эндоназальной диагностики и лечения патологических процессов полости носа [5–7]. Современная детская оториноларингология отдает предпочтение малоинвазивным методам хирургического вмешательства [3], основными преимуществами которых являются безопасность (визуализация), возможность проведения локальных вмешательств, достижение клинического результата при наличии аномалий строения полости носа, создание стойкого адекватного дренажа из околоносовых пазух, противорецидивное действие [2]. Ключевую роль в функциональном и клиническом отношении играют эндоназальные анатомические образования, формирующие остио-меатальный комплекс, представленный средней носовой раковиной и анатомическими структурами среднего носового хода, относящимися к решетчатому лабиринту решетчатой кости [8]. В настоящее время все эндоскопические операции на передней группе околоносовых пазух начинаются в этой зоне. Изменение архитектоники полости носа и околоносовых пазух у детей, так же как и у взрослых, часто приводят к формированию хронических синуситов [9, 11, 12]. Знание точных анатомических размеров решетчатого лабиринта и нормальных взаимоотношений со структурами полости носа у детей необходимо для эндоназальной хирургии [1, 4, 10].
Цель исследования. Определить возрастную морфометрическую изменчивость решетчатого лабиринта и взаимоотношения его структур с параметрами полости носа у детей для минимизации осложнений при эндоскопических операциях на решетчатом лабиринте.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили 87 мацерированных детских черепов (65 черепов из краниологического музея кафедры анатомии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и 22 черепа – кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова) без половой принадлежности, относящихся к 6 различным возрастным периодам согласно принятой на VII Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (1965) возрастной периодизации. Изучены следующие краниометрические параметры решетчатого лабиринта: ширина (ШРЛ) – расстояние от наиболее удаленной точки глазничной пластинки решетчатого лабиринта до медиального края средней носовой раковины слева и справа; высота (ВРЛ) – расстояние от переднего края решетчатой пластинки до нижнего края средней носовой раковины слева и справа во фронтальной плоскости; длина (ДРЛ) – соответствует длине средней носовой раковины по месту прикрепления слева и справа во франкфуртской плоскости. Также изучены следующие параметры полости носа: ширина на уровне средней носовой раковины спереди и сзади (ШПНсрнач) – расстояние от точки прикрепления переднего конца средней носовой раковины до перегородки носа слева и справа; ШПНсрконц – расстояние от точки прикрепления заднего конца средней носовой раковины до перегородки носа слева и справа во фронтальной плоскости; высота полости носа спереди (ВПНп) – расстояние от переднего края решетчатой пластинки до дна полости носа в сагиттальной плоскости; длина полости носа максимальная (ДПНmax) – расстояние от риниона до хормиона (rh–ho) во франкфуртской плоскости.
Полученные данные обработаны вариационно-статистическим методом с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Определяли M, m, σ, Cv%, р, относительный темп прироста. Для оценки достоверности различий между средними по возрастным группам использовали статистику Уэлча.
Результаты и их обсуждение. Для всех параметров решетчатого лабиринта билатеральных достоверных различий не выявлено, поэтому данные представлены без учета сторон (табл. 1).
Таблица 1
Вариационно-статистические показатели решетчатого лабиринта у детей
Возраст, лет | Показатель | Min – Max, мм | М±m, мм | σ | Cv% | Относительный прирост, % |
1–1,5 | ШРЛ | 5,5–9 | 7,1±0,3 | 1,1 | 15,5 | – |
ВРЛ | 7,5–17 | 14,1±0,9 | 3,3 | 23,1 | – | |
ДРЛ | 22–34 | 26,9±1,1 | 4 | 14,9 | – | |
2–3 | ШРЛ | 6,0–9 | 7,7±0,2 | 0,9 | 11,4 | 8,5 |
ВРЛ | 10–20 | 15,9±0,5 | 2,3 | 14,4 | 12,8 | |
ДРЛ | 22–32 | 28,7±0,5 | 2,4 | 8,5 | 6,7 | |
4–7 | ШРЛ | 7–12 | 8,7±0,3 | 1,3 | 15,3 | 11,8 |
ВРЛ | 13–21 | 16,8±0,6 | 2,5 | 14,8 | 4,4 | |
ДРЛ | 24–34 | 30,5±0,8 | 2,9 | 9,6 | 6,3 | |
8–12 | ШРЛ | 8–13 | 10,6±0,5 | 1,7 | 15,9 | 21,8 |
ВРЛ | 14–26 | 20,0±0,9 | 3,2 | 16,2 | 19,0 | |
ДРЛ | 28–38 | 32,9±0,8 | 3,1 | 9,5 | 7,9 | |
13–16 | ШРЛ | 9–13 | 11,0±0,4 | 1,3 | 12,0 | 4,8 |
ВРЛ | 17–30 | 22,1±1 | 3,4 | 15,4 | 31,5 | |
ДРЛ | 31–40 | 35,0±0,8 | 2,7 | 7,7 | 14,8 | |
17–21 | ШРЛ | 10–16 | 12,4±0,6 | 1,8 | 14,8 | 12,7 |
ВРЛ | 13–32 | 23,6±1,6 | 5,1 | 21,8 | 5,8 | |
ДРЛ | 33–44 | 35,9±1 | 3,2 | 8,9 | 2,6 |
Ширина решетчатого лабиринта до 3 лет имеет значения от 7,1 до 7,7 мм с последующим ее увеличением в 4–7 лет на 0,9 мм (8,7 ± 0,3 мм; р<0,05), в 8–12 лет – на 1,9 мм (10,6±0,5 мм; р<0,05), относительный прирост за эти возрастные периоды составил 11,8% и 21,8% соответственно. Период 13–16 лет характеризуется относительным покоем (11,0±0,4 мм; р>0,05). В 17–21 год ширина увеличилась на 1,4 мм (12,4±0,6 мм; р<0,05), относительный прирост составил 12,7%. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года ширина лабиринта увеличилась в 1,7 раза.
Высота решетчатого лабиринта в 1–1,5 года составляет 14,1 ± 0,9 мм, в 2–3 года отмечается рост на 1,8 мм (15,9±0,5 мм; р<0,05), относительный прирост составил 12,8%. В 4–7 лет рост высоты замедляется (16,8±0,6 мм; р>0,05) с минимальным приростом в 4,4%. С 8–12 лет высота лабиринта постепенно увеличивалась, сначала на 3,2 мм (20±0,9 мм; р<0,05), относительный прирост составил 19%, а в 13–16 лет – максимально на 5,3 мм (22,1±1 мм; р<0,05) с наибольшим относительным приростом в 31,5% по сравнению с возрастом 4–7 лет. В юношеском возрасте средние значения высоты стабильные. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года высота лабиринта увеличилась в 1,7 раза.
Длина решетчатого лабиринта в возрасте 1–1,5 года составляет 26,9±1,1 мм. В 2–3 года незначительно удлиняется на 1,8 мм (28,7±0,5 мм; р>0,05) с относительным приростом в 6,7%. В 4–7 лет длина постепенно увеличивается на 1,8 мм (30,5±0,8 мм; р<0,05), а в 8–12 лет – на 2,4 мм (32,9±0,8 мм; р<0,05) с относительным приростом в 6,3 и 7,9% соответственно. В 13–16 лет лабиринт максимально удлиняется на 4,5 мм (35±0,8 мм; р<0,05) по сравнению с 4–7 годами, достигая стабильных значений с относительным приростом в 14,8%. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года длина лабиринта увеличилась в 1,3 раза.
Ширина полости носа на уровне средней носовой раковины спереди в 1–1,5 года составляет 5,2±0,2 мм, расширяясь к 2–3 годам на 1 мм (6,2±0,2 мм; р<0,05) с относительным приростом на 19,2%. С 4 до 16 лет рост ширины замедляется. С 17–21 года вновь отмечается статистически достоверное увеличение ширины на 1,0 мм (7,1±0,2; р<0,05) с относительным приростом в 16,4%. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года ширина полости носа спереди увеличилась в 1,4 раза.
Ширина полости носа на уровне средней носовой раковины сзади в 1–1,5 года составляет 6,1±0,4 мм. В 2–3 года она увеличивается на 1,2 мм (7,3±0,2 мм; р<0,05) с максимальным относительным приростом в 19,7%. С 4–7 до 8–12 лет полость носа расширяется медленно, сохраняя значения от 7,5 до 8 мм. Увеличение ширины происходит в 13–16 лет на 1,3 мм (9,3±0,5 мм; р<0,05) и в 17–21 год на 1,2 мм (10,5±0,2 мм; р<0,05), относительный прирост за эти периоды составил 16,3 и 12,9%. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года ширина полости носа сзади увеличилась в 1,7 раза.
Высота полости носа спереди в возрасте 1–1,5 года составляет 27,5±0,9 мм. Начиная с 2–3 лет высота увеличивается в каждой последующей возрастной группе на 3 мм (30,5±0,4 мм; р<0,05), относительный прирост составил 10,9%, в 4–7 лет – на 2,4 мм (32,6±0,8 мм; р<0,05), относительный прирост 7,9%, в 8–12 лет – на 7,3 мм (40,2±1,4 мм; р<0,05) со значительным относительным приростом на 22,2%. Наибольшее значение высоты определяется в 13–16 лет: увеличение на 10 мм (42,9±1,2 мм; р<0,05) с максимальным относительным приростом на 30,4%. После 16 лет рост замедляется. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года высота полости носа спереди увеличилась в 1,6 раза.
Максимальная длина полости носа в 1–1,5 года составляет 46,8 ± 1,5 мм. Она достоверно увеличивается после 3 лет, в 4–7 лет полость носа длиннее на 3,8 мм (53±1,4 мм; р<0,05), относительный прирост составил 7,7%. В 8–12 лет длина увеличивается еще на 8,1 мм (61,1±2 мм; р<0,05), относительный среднегодовой прирост в 15,3%. В 13–16 лет длина больше на 11,8 мм (64,8±1,1 мм; р<0,05), чем в 4–7 лет, относительный прирост значительный – 22,3%. После 16 лет рост замедляется. За период от 1–1,5 лет до 17–21 года максимальная длина полости носа увеличивается в 1,4 раза (рис.).
Рис. Линейные параметры решетчатого лабиринта и полости носа в разные возрастные периоды детства
Установлено, что рост решетчатого лабиринта и полости носа происходит волнообразно и неравномерно. Увеличение высоты решетчатого лабиринта начинается раньше увеличения его ширины и длины – с 2–3 лет до 13–16 лет, достигая в подростковом возрасте стабильных значений. Периоды роста высоты решетчатого лабиринта приходятся на 2–3 года, 8–12 и 13–16 лет. Средние значения ширины решетчатого лабиринта до 3 лет остаются стабильными, увеличение роста начинается с 4–7 лет, достигая окончательных величин в юношеском возрасте. Периоды роста ширины решетчатого лабиринта приходятся на возрастные периоды 4–7, 8–12 лет и 17–21 год. Длина лабиринта достоверно увеличивается с 4–7 лет до подросткового возраста. Периоды роста длины лабиринта приходятся на 4–7, 8–12 и 13–16 лет, хотя лабиринт начинает удлиняться уже с 2–3 лет.
Ширина полости носа на уровне переднего конца средней носовой раковины увеличивается незначительно только в 2–3 года и 17–21 год на 1 мм, в остальные возрастные периоды не изменяется и имеет одинаковые средние величины (6–6,6 мм). Расширение полости носа кзади достоверно происходит в каждом возрастном периоде детства, в грудном возрасте ширина полости носа сзади больше, чем спереди на 14,8%, а к юношескому возрасту становится шире на треть (34,3%). Высота полости носа спереди растет почти во всех возрастных группах с 2–3 лет до подросткового возраста, а после 16 лет – замедляется. Длина полости носа увеличивается с 4–7 лет до подросткового возраста, после 16 лет имеет стабильные средние значения. «Скачок» роста высоты полости носа спереди и ее длины приходится на 8–12 лет: высота увеличивается на 22,2% (7,3 мм), длина – на 15,3% (8,1 мм).
Ширина решетчатого лабиринта в 1–1,5 и 2–3 года больше ширины полости носа спереди в среднем на 2 мм, в 4–7 лет – на 3 мм. С 8–12 лет ширина лабиринта преобладает почти в 2 раза над шириной полости носа на данном уровне, среднее значение ширины полости носа спереди к юношескому возрасту приближается к среднему значению ширины лабиринта в грудном возрасте. В данном возрасте ширина лабиринта больше ширины полости носа на 38,5%, к юношескому возрасту это соотношение увеличивается до 76,8%. Высота решетчатого лабиринта увеличивается наряду с увеличением высоты полости носа спереди до подросткового возраста и во всех возрастных группах на 50% меньше ее. Длина решетчатого лабиринта растет параллельно максимальной длине полости носа и более чем на 50% меньше ее во всех детских возрастных группах: в грудном возрасте на 74%, в подростковом – на 85,1%.
Выявлены морфометрическая изменчивость параметров полости носа и соотношение между его структурами, характерные для каждого возрастного периода детей и необходимые для использования при ринохирургических вмешательствах. В грудном и раннем детском возрасте при этмоидотомии необходимо учитывать наименьшие параметры решетчатого лабиринта: ширина – 7–8 мм, высота – 14–16 мм, длина – 27–29 мм. Полость носа у детей расширяется кзади, что соответствует данным о строении полости носа у взрослых [9]. В грудном возрасте полость носа на уровне средней носовой раковины шире в среднем на 0,9 мм, чем спереди. В последующих возрастных группах эта разница постепенно увеличивается и в юношеском возрасте достигает 3–3,5 мм. В грудном возрасте ширина полости носа сзади соответствует ширине в переднем отделе, в возрасте от 2 лет до юношеского возраста ширина полости носа сзади больше, чем спереди. С учетом того, что высота полости носа в 2 раза больше высоты лабиринта в любом детском возрасте, расстояние от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины соответствует расстоянию выше уровня средней носовой раковины до крыши полости носа.
Заключение. В грудном и раннем детском возрасте размеры решетчатого лабиринта наименьшие, поэтому в этих возрастных периодах имеется высокий риск повреждения решетчатой и глазничной пластинок решетчатой кости с развитием ятрогенных осложнений. Уменьшение ширины полости носа в заднем отделе у детей 2 лет и старше может быть обусловлено на практике патологией средней носовой раковины или искривлением перегородки носа. Зная возрастные особенности строения полости носа у детей, ринохирург при смещении средних носовых раковин во время операции медиально или латерально должен стремиться сохранить физиологическую модель полости носа. При эндоскопических операциях в области остиомеатального комплекса анатомическая узость полости носа в грудном возрасте позволяет использовать жесткий эндоскоп диаметром только 1,9 мм, в раннем детском возрасте – уже диаметром 2,7 мм, в старших детских возрастных группах также оптимальным является выбор эндоскопов с таким же диаметром. Значение расстояния от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины необходимо использовать и для расстояния выше уровня средней носовой раковины, и не превышать его во время оперативных вмешательств для точной ориентации инструмента в полости носа.
Об авторах
М. В. Маркеева
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Автор, ответственный за переписку.
Email: mmarina-2011@mail.ru
Россия, Саратов
О. Ю. Алешкина
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Email: mmarina-2011@mail.ru
Россия, Саратов
Н. В. Тарасова
Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал Волгоградского государственного медицинского университета
Email: mmarina-2011@mail.ru
Россия, Пятигорск
И. В. Гайворонский
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный университет
Email: mmarina-2011@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Алешкина, О.Ю. Изменчивость линейных параметров черепных ямок внутреннего основания черепа в зависимости от краниотипа / О.Ю. Алешкина [и др.] // Морфология. – 2018. – Т. 153. – № 7 (58). – С. 16.
- Бруяка, Р.А. Эндоназальная эндоскопическая хирургия при некоторых заболеваниях околоносовых пазух у детей / Р.А. Бруяка [и др.] // Росс. оториноларингология. – 2012. – № 4 (59). – С. 26–29.
- Ворожцов, И.Н. Трансназальная эндоскопическая хирургия новообразований у детей с использованием КТ–навигационных систем / И.Н. Ворожцов [и др.] // Вестн. оториноларингологии. – 2016. – № 3. – С. 75–80.
- Гайворонский, И.В. Особенности строения внутриносовых структур у лепто-, мезо- и платиринов / И.В. Гайворонский [и др.] // Морфология. – 2010. – Т. 137, вып. 4. – С. 51–52.
- Мареев, О.В. Компьютерная визуализация решетчатого лабиринта в краниологическом аспекте и возможность ее клинического применения / О.В. Мареев [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10. – С. 111–116.
- Мареев, О.В. Виртуальная краниометрия как новый метод в краниологии / О.В. Мареев [и др.] // Перспективы науки. – 2014. – № 7 (58). – С. 10–14.
- Маркеева, М.В. Объем и площадь решетчатого лабиринта по данным компьютерной краниометрии / М.В. Маркеева [и др.] // Практ. медицина. – 2015. – Т. 2. – № 2 (87). – С. 64–68.
- Пискунов, Г.З. Анатомия носа и околоносовых пазух / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов // Клин. ринология. – М.: МИА, 2017. – С. 49–103.
- Тарасова, Н.В. Краниометрическое обоснование эндоназальных операций на решетчатом лабиринте: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара, 1997. – 41 с.
- Храппо, Н.С. Нос в системе целого черепа / Н.С. Храппо, Н.В. Тарасова. – Самара: СамГМУ, 1999. – 172 с.
- Kaygusuz, А. Sinonasal Anatomical Variations: Their Relationship with Chronic Rhinosinusitis and Effect on the Severity of Disease — A Computerized Tomography Assisted Anatomical and Clinical Study / А. Kaygusuz [et al.] // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2014. – 66 (3). – Р. 260–266.
- Stenner, М. Diseases of the nose and paranasal sinuses in child / М. Stenner, C. Rudack // GMS Current Topics in Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery. – 2014. – Vol. 13. – Р. 1–27.
Дополнительные файлы
