Ограниченная папиллосфинктеротомия, дополненная баллонной дилатацией, в лечении холедохолитиаза у больных, страдающих парапапиллярным дивертикулом

Полный текст

Введение

Холедохолитиаз (ХЛ) осложняет течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) у 8–35% больных и, несмотря на совершенствование лечебной тактики и эндоскопической аппаратуры, остается актуальной проблемой [1, 2]. В настоящее время чреспапиллярные методы являются наиболее распространенными в разрешении ХЛ, поскольку сопровождаются минимальной операционной травмой и летальностью, которая составляет 0,3–1,6% [3, 4]. Наличие парапапиллярного дивертикула (ППД) из-за изменения анатомо-топографических ориентиров устья общего желчного протока (ОЖП) усложняет проведение его канюляции, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции (ЛЭ), что значительно снижает эффективность ее применения [5, 6]. Частота встречаемости ППД в общей популяции составляет 13,5–32,8% [6, 7], а в пожилом и старческом возрасте — 50–83% [5, 8, 9]. Опасность перфорации двенадцатиперстной кишки при выполнении ЭПСТ при наличии ППД нередко ограничивает выполнение полноценной папиллосфинктеротомии, что сопровождается дополнительной травматичностью во время ЛЭ, большим количеством осложнений, а нередко вынуждает прекратить выполнение процедуры [10]. Ограниченная ЭПСТ, дополненная эндоскопической баллонной папиллодилатацией (ЭБПД), создает лучшие условия для ЛЭ [2, 11, 12]. Однако эффективность ее применения при наличии ХЛ и ППД изучена недостаточно.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов, страдающих ППД и ХЛ, путем использования ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД.

Материалы и методы

Основу работы составили результаты лечения 98 больных, страдающих ХЛ и ППД, находившихся на лечении с 2017 по 2019 г. на кафедре военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в Городской Александровской больнице и в Городской клинической больнице № 31. Основную группу (ОГ) составили 42 больных, страдающих ХЛ, с наличием ППД, которым для лечения выполнялась ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД. Контрольной группой (КГ) служили результаты лечения 56 больных с аналогичной патологией, которым была выполнена традиционная ЭПСТ. Всем пациентам с диагностической целью выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

В обеих группах преобладали женщины — 30 (71,4%) и 33 (58,9%) пациента соответственно. Больных пожилого и старческого возраста было большинство — 37 (90,4%) больных в ОГ и 45 (80,3%) больных — в КГ. В ОГ был один (2,4%) больной среднего возраста и 10 (17,9%) больных того же возраста в КГ. Двое (4,8%) пациентов молодого возраста были в ОГ и один (1,8%) пациент — в КГ. Самому молодому пациенту, которому была выполнена ограниченная ЭПСТ с ЭБПД, было 39 лет, самому старому — 90 лет.

Тяжесть механической желтухи (МЖ) определяли по классификации Э.И. Гальперина [13]. В обеих группах преобладали больные, страдающие легкой МЖ, — 69,1 и 51,8% соответственно. Желтуха средней степени тяжести у пациентов обеих групп наблюдалась в 19 и 23,2% случаев соответственно. Тяжелая МЖ была у 4 (7,1%) больных в КГ. В ОГ пациентов, страдающих тяжелой МЖ, не наблюдалось. Пациентов с нормальным уровнем билирубина было 5 (11,9%) человек в ОГ и 10 (17,9%) — в КГ. У всех этих больных желтуха наблюдалась в анамнезе заболевания.

За анализируемый период первичная ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, выполнена у 36 (85,7%) больных, повторная — у 6 (14,3%) пациентов. ЭПСТ по первичным показаниям у больных КГ проведена в 49 (87,5%) случаях и у 7 (12,5%) пациентов повторно. Показаниями к выполнению повторного вмешательства в ОГ были резидуальный холедохолитиаз после первичной ЭПСТ — у 4 (9,5%) больных, осложнения при первичной ЭРХПГ — в 2 (4,8%) случаях. В КГ показаниями к выполнению повторной ЭПСТ явились рецидивный холедохолитиаз — у 3 (5,4%) больных, резидуальный холедохолитиаз — у 2 (3,5%) пациентов, осложнение при первичной ЭРХПГ — у одного (1,8%) больного, еще у одного (1,8%) пациента ЭПСТ выполнена по поводу холедохолитиаза и доброкачественной стриктуры терминального отдела холедоха.

Холецистэктомия (ХЭ) до поступления в стационар выполнена в 21,4% случаев у больных ОГ и у 30,4% больных в КГ. По отношению большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) к дивертикулу все случаи классифицировались по J. Boix et al. [14] и подразделялись на интрадивертикулярное расположение БСДК, расположение на границе ППД и вне ППД. В ОГ интрадивертикулярное расположение было у 18 (42,9%) больных, в КГ — у 19 (33,9%), на границе дивертикула — у 13 (30,9%) и 28 (50%) больных соответственно, вне дивертикула — у 11 (26,2%) и 9 (16,1%) пациентов (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение больных по отношению к расположению большого сосочка двенадцатиперстной кишки и размерам парапапиллярного дивертикула (ПДД) / Table 1. Distribution of patients with respect to location of BSDC and size of parapapillary diverticle

Расположение БСДК	Размер дивертикула, см (%)
	Основная группа			Контрольная группа
	0–1	1–2,5	2,5 и >	0–1	1–2,5	2,5 и >
Интрадивертикулярное	2 (4,8)	12 (28,6)	4 (9,5)	– (–)	13 (23,2)	6 (10,7)
На границе с ППД	3 (7,1)	6 (14,2)	4 (9,5)	6 (10,7)	19 (33,9)	3 (5,4)
Вне ППД	1 (2,4)	8 (19)	2 (4,8)	3 (5,4)	5 (8,9)	1 (1,8)
Всего:	6 (14,3)	26 (61,9)	10 (23,8)	9 (16,1)	36 (66)	10 (17,9)
Итого:	42 (100)			56 (100)

 

Наиболее распространенным размером дивертикула в обеих группах был размер от 1 до 2,5 см в наибольшем измерении. В ОГ таких пациентов было 26 (61,9%) человек, из них с преимущественно интрадивертикулярным расположением БСДК и на границе ППД — 18 (42,8%). В КГ таких больных оказалось 36 (66%) человек, с преимущественно интрадивертикулярным расположением БСДК и на границе дивертикула — 32 (57,1%) (р > 0,05). Трудность канюляции ОЖП оценивали по J. Boix et al. [14].

Чреспапиллярные вмешательства проводились при помощи дуоденоскопа «Pentax ED-3490TK», подключенного к видеопроцессору «Pentax EPK-1000» (Япония). При проведении процедуры использовали мобильную интервенционную рентгенологическую систему «С-дуга» фирмы «Philips Veradius Neo» (Нидерланды) или рентгенологический комплекс «Siemens» фирмы «Sireskop СX» (Германия) электрохирургического блока «ERBE VIO 200 S» (Германия) и «Olympus ESG-100» (Япония). ЭПСТ проводили папиллотомами стандартного и игольчатого типов фирм «MTW Endoskopie» и «Endo-Flex» (Германия). Использовали нитиноловые проводники «Stripe-Guide» фирмы «Endo-Flex» (Германия) длиной 4500 мм и диаметром 0,9 мм с мягким дистальным концом и гидрофильные проводники «Hydra Jagwire» фирмы «Boston Scientific» (США) длиной 4500 мм и диаметром 0,9 мм с прямым дистальным концом. Применяли трехпросветные баллоны для ЛЭ фирмы «Endo-Flex» диаметром 1,9 мм длиной 2000 мм, используемые с проводником диаметром 0,9 мм. Диаметр надутого баллона составлял 14 мм. Кроме того, для удаления камней использовали четырехструнные корзины «Nitinol» фирмы «MTW Endoskopie» (Германия) 20×30 и 25×40 мм, стенты PTFE фирм «Endo-Flex» и «Boston Scientific» диаметром 7, 8 и 10 Fr (2,3; 2,7 и 3,3 мм соответственно). Для механической литотрипсии (МЛ) использовали литотриптор фирмы «Endo-Flex» с ромбовидными четырех- и шестиструнными литотриптическими корзинами диаметром 2,6 мм, длиной 4000 мм, высотой 50 мм и каналом для проводника. При выполнении процедуры применяли хирургический аспиратор «Armed»: 7a-23B (Китай) и инсуфлятор углекислого газа фирмы «Olympus» (Япония). Контрастным веществом при выполнении ЭРХПГ служили препараты «Урографин» (Германия) и «Омнипак» (Ирландия), которые разводили физиологическим раствором 1:1.

Для проведения ЭБПД, кроме стандартного инструментального набора для традиционной ЭПСТ, использовались баллоны с контролируемым радиальным расширением диаметром 10, 11 и 12 мм (для создания давления в баллоне 3, 5 и 8 атмосфер) и 12, 13,5 и 15 мм (для создания давления в баллоне 3, 4,5 и 8 атмосфер) в диаметре длиной 5,5 см фирмы «Boston Scientific». Ограниченная ЭПСТ перед ЭБПД выполнялась с целью пересечения части мышечных волокон сфинктерного аппарата ОЖП и проводилась на ¹/₃ или ¹/₂ длины продольной складки в зависимости от ее протяженности, размера БСДК и его расположения по отношению к ППД.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы STATA.

Результаты и их обсуждение

У 42 (100%) больных ОГ разрешение ХЛ и МЖ выполнено чрессосочковыми методами. У 39 (92,9%) из них проведена полная ЛЭ. Еще у 3 (7,1%) пациентов произведено стентирование ОЖП в связи с частичным удалением конкрементов, что было связано со сложностями при проведении операции. У одного из этих больных после ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, развилось кровотечение, что потребовало проведения эндоскопического гемостаза и установки стента. У другого больного в связи с развившимся отёком в области ЭПСТ после МЛ и частичной ЛЭ из ОЖП не удалось повторно завести корзину Дормиа. И еще у одного пациента невозможно было провести полную МЛ в связи с крупным плотным конкрементом. Открытое оперативное вмешательство не выполнено ни у одного больного, страдающего ППД, после проведения ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, по поводу ХЛ.

В КГ разрешение ХЛ и МЖ с использованием эндоскопических методов выполнено у 54 (96,4%) больных. Различия с ОГ статистически недостоверны. У 52 (92,8%) пациентов проведена полная ЛЭ. Еще 2 (3,5%) больным проведено стентирование ОЖП в связи с неполной МЛ и ЛЭ. ЛЭ после ЭПСТ не была проведена 2 (3,6%) больным из-за перфорации стенки дивертикула у одного пациента папиллотомом, у другого — проводником, что потребовало прекращения выполнения процедуры с последующим выполнением лапаротомии, ХЭ, дренирования холедоха и забрюшинного пространства. Оба этих пациента выздоровели. Также наблюдалась одна перфорация двенадцатиперстной кишки после повторной ЭПСТ и ЛЭ, которая была выявлена на следующие сутки после выполнения процедуры. Первая ЭПСТ, проведенная за сутки до повторной процедуры, была неудачной из-за кровотечения из зоны папиллотомии, которое было остановлено эндоскопически. Осложнение перфорацией потребовало выполнения открытого оперативного вмешательства — лапаротомии, ушивания перфорации ППД, ХЭ, дренирования холедоха, санации и дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства. В данном случае также наблюдалось выздоровление больного.

Не удалось выполнить канюляцию 3 (3%) больным из 101 из-за технических трудностей, данным больным для разрешения ХЛ и МЖ выполнено открытое оперативное вмешательство — ХЭ, холедохолитотомия и дренирование холедоха по Керу. Трудная катетеризация БСДК наблюдалась у 14 (33,3%) больных ОГ и у 24 (42,9%) пациентов КГ (р > 0,05) В ОГ летальных исходов не наблюдалось. В КГ летальность составила 3,6% (умерло двое больных) и не была связана с проводимой чреспапиллярной операцией.

Выявлено достоверное различие между количеством осложнений после выполнения ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, и выполнением только ЭПСТ по поводу ХЛ при ППД (р = 0,012). В ОГ наблюдалось только два (4,8%) осложнения, в то время как в контрольной их было 13 у 10 больных (табл. 2).

 

Таблица 2. Виды осложнений после выполнения сосочковых операций / Table 2. Types of complications after papilla surgery

Показатель	Основная группа		Контрольная группа		р
	абс.	%	абс.	%
Кровотечение:	1	–	2	3,6	> 0,05
– эндоскопический гемостаз	1	2,4	2	3,6	> 0,05
– операция	–	–	–	–	–
Острый панкреатит:	1	2,4	8	14,3	= 0,043
– легкий	1	2,4	5	8,9	> 0,05
– средней степени	–	–	3	5,4	> 0,05
Холангит	–	–	–	–	–
Перфорация:	–	–	3	5,4	> 0,05
– аппаратом	–	–	–	–	–
– папиллотомом	–	–	2	3,6	> 0,05
– проводником	–	–	1	1,8	> 0,05
Всего	2	4,8	13	23,2	= 0,012

 

Однако достоверные различия в послеоперационных осложнениях наблюдались только при остром панкреатите (р = 0,043).
Кровотечения в основной и контрольных группах возникали из папиллотомного разреза. В ОГ у одного (2,4%) больного в послеоперационном периоде развился острый панкреатит легкой степени тяжести из-за трудной канюляции ОЖП, что после неоднократных канюляций главного панкреатического протока потребовало установки стента в Вирсунгов проток. После выполнения ЭПСТ острый панкреатит наблюдался у 8 (14,3%) больных, причем у 3 (5,4%) из них он был средней степени тяжести.

Одиночных и множественных конкрементов в ОЖП у больных, которым выполнена ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, и только ЭПСТ, было приблизительно поровну — в 54,8 и 48,2% случаев (p > 0,05 ) — множественные (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение больных по количеству и размеру конкрементов в холедохе, абс. (%) / Table 3. Distribution of patients by number and size of concretions in choledoch, abs. (%)

Показатель	Количество конкрементов
	Размер конкрементов, см
	Основная группа				Контрольная группа
	0–1	1–1,5	более 1,5	всего	0–1	1–1,5	более 1,5	всего
Одиночный конкремент	10 (23,9)	8 (19)	5 (11,9)	23 (54,8)	17 (30,4)	6 (10,7)	4 (7,1)	27 (48,2)
Множественные конкременты	6 (14,3)	8 (19)	5 (11,9)	19 (45,2)	23 (41,1)	5 (8,9)	1 (1,8)	29 (51,8)
Итого	16* (38,2)	16* (38)	10* (23,8)	42 (100)	40* (71,5)	11* (19,6)	5* (8,9)	56 (100)

Примечание: * — различия между группами, р < 0,05.

 

Ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, выполнена у 16 (38,2%) больных с размерами конкрементов менее одного сантиметра и у 40 (71,5%) пациентов — в КГ (р = 0,001). При размерах камней от 1 до 1,5 см ЭПСТ, дополненная ЭБПД, произведена у 16 (38%) больных, а ЭПСТ — у 11 (19,6%) пациентов (р = 0,043). При конкрементах свыше 1,5 см частичная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, выполнена у 10 (23,8%) больных в ОГ и только у 5 (8,9%) больных КГ с традиционной ЭПСТ (р = 0,043).

Ограниченная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, позволила произвести ЛЭ конкрементов диаметром до 1,5 см всем больным. Выполнение только ЭПСТ у больных, страдающих ХЛ и ППД, позволило удалить все конкременты диаметром менее одного сантиметра, а потребность в литотрипсии при размерах конкрементов от 1 до 1,5 см составила 45,5% (5 из 11 больных), что статистически отличается от основной группы больных (р = 0,003). В остальных 55,5% случаев (6 больных) конкременты диаметром от 1 до 1,5 см ввиду их рыхлости были удалены фрагментарно. Следовательно, потребность в МЛ у больных, страдающих ХЛ и ППД, которым выполнена только ЭПСТ, составила 14,3%, как и в ОГ больных.

Полная МЛ и ЛЭ у больных ОГ при размерах конкрементов более 1,5 см произведена в 40% случаев (у 4 из 10 больных). Еще у трех (30%) больных ввиду рыхлости конкремента он был удален с помощью корзины Дормиа. И еще у трех (30%) пациентов потребовалось стентирование ОЖП ввиду неполной ЛЭ после МЛ. Следовательно, потребность в МЛ после выполнения ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, при размерах конкрементов более 1,5 см составила 70%. При диаметре конкрементов более 1,5 см потребность в МЛ после выполнения только ЭПСТ также составила 60% (3 из 5 больных). Одному из них выполнена полная ЛЭ, еще в двух случаях из-за неполного удаления конкрементов выполнено стентирование ОЖП.

Таким образом, наличие ППД у больных, страдающих ХЛ, сопровождается трудной катетеризацией у значительного числа больных. Более частое развитие острого панкреатита после ЭПСТ связано с недостаточным рассечением в ряде случаев БСДК из-за опасности перфорации стенки дивертикула и травматичностью манипулирования при ЛЭ. По этой же причине ЭПСТ при ХЛ и наличии ППД чаще выполняется у больных с мелкими конкрементами. Наличие плотных конкрементов диаметром более 1 см при выполнении ЭПСТ требует более частого применения МЛ для ЛЭ по сравнению с использованием ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД.

Выводы

1. Выполнение ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, и только ЭПСТ привело к полной литоэкстракции в 92,9 и 92,8% случаях соответственно и к адекватному дренированию внепеченочных желчных протоков в 100 и 96,4% наблюдений, что свидетельствует об эффективности применения этих вмешательств для разрешения ХЛ при ППД.
2. ЭПСТ наиболее эффективна при одиночном и множественном ХЛ у больных с мелкими конкрементами. Частичная ЭПСТ, дополненная ЭБПД, результативна также и при крупном ХЛ.
3. Применение ограниченной ЭПСТ, дополненной ЭБПД, сопровождается достоверно меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с использованием только ЭПСТ.

Об авторах

Иван Анатольевич Соловьев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru

Доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Михайлович Мусинов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru

Доктор медицинских наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Анатольевич Кольцов

Александровская больница

Email: kolk13@yandex.ru

Врач-эндоскопист

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы