Features of clinical and laboratory diagnostics of hantavirus infection at a prehospital stage

Elena A. Kan; Кан Елена Альбертовна; Vladimir V. Salukhov; Салухов Владимир Владимирович; Yury V. Rudakov; Рудаков Юрий Викторович; Alexander N. Kovalenko; Коваленко Александр Николаевич; Oleg Y. Golubtsov; Голубцов Олег Юрьевич

doi:10.17816/brmma63707

Особенности клинико-лабораторной диагностики хантавирусной инфекции на догоспитальном этапе

Авторы: Кан Е.А.¹, Салухов В.В.¹, Рудаков Ю.В.¹, Коваленко А.Н.¹, Голубцов О.Ю.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Выпуск: Том 23, № 4 (2021)
Страницы: 19-24
Раздел: Клинические исследования
Статья получена: 19.03.2021
Статья одобрена: 29.07.2021
Статья опубликована: 15.12.2021
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/63707
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma63707
ID: 63707

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Рассматриваются особенности клинико-лабораторной диагностики хантавирусной инфекции на догоспитальном этапе в регионах Северо-Западного федерального округа. Проведен анализ сроков обращения пациентов от момента появления первых симптомов заболевания. Установлено, что более половины заболевших обратились за медицинской помощью в период разгара заболевания. Изучена структура госпитализаций заболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, поступивших на стационарное лечение; преобладающее количество пациентов госпитализировано бригадой скорой медицинской помощи. Приведены данные собственных исследований, свидетельствующие о преобладании в дебюте заболевания неспецифических симптомов. У подавляющего большинства больных в начальном периоде заболевания отмечались лихорадка, выраженная головная боль, миалгия. Геморрагический синдром выявлен у минимального количества пациентов. Проанализирована динамика клинической картины геморрагической лихорадки с почечным синдромом у больных, поступивших в стационары г. Санкт-Петербурга. Отмечено многообразие, а также быстрая смена симптомов и синдромов в динамике. В структуре диагнозов направления преобладали болезни органов дыхания. Меньшую долю предварительных диагнозов составили болезни органов желудочно-кишечного тракта, патологии почек и мочевыводящих путей, болезней центральной нервной системы, и лишь у одного пациента диагнозом направления явилась геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Оценены лабораторные показатели раннего периода заболевания у больных. Выявлены наиболее частые и характерные изменения показателей крови и мочи. Отмечено наличие признаков гемоконцентрации и тромбоцитопении почти у половины больных в начальном периоде заболевания. У небольшой части амбулаторных пациентов выявлено нарушение экскреторной функции почек; интенсивность азотемии в начальном периоде заболевания была невысокой. Изменения мочи в начальном периоде характеризовались умеренной протеинурией, лейкоцитурией, эритроцитурией, цилиндрурией. Отмечена необходимость тщательного сопоставления клинических, лабораторных, эпидемиологических данных для своевременного и правильного установления диагноза.

Ключевые слова

хантавирусная инфекция, начальный период геморрагической лихорадки с почечным синдромом, догоспитальный этап, клиническая картина, лабораторная диагностика, Северо-Западный Федеральный округ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Хантавирусные инфекции (ХВИ) распространены по всему миру, за исключением Антарктического континента [1, 2]. Из двух клинических форм, вызываемых ХВИ, на территории Российской Федерации (РФ) регистрируется геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) [3, 4]. Клинические проявления ХВИ варьируют от бессимптомной инфекции до тяжелой болезни с летальным исходом в зависимости от возбудителя вируса [5]. Степень тяжести и особенности клинической картины зависят от характеристик возбудителя, его патогенности, вирулентности, контагиозности, степени вирусной нагрузки а также от индивидуальной восприимчивости макроорганизма (пол, возраст, соматический фон, полиморфизма определенных генов, курения, приема нефротоксичных препаратов и др.) [6, 7]. Немаловажным оказывается влияние окружающей среды (климат, время года, место проживания, профессия и т. д.), географической зоны обитания переносчика инфекции и характериcтика популяции людей [5, 8]. Важную роль в диагностике ГЛПС играет знание врачами характерных симптомов и синдромов в дебюте заболевания.

В 2018 г. в РФ было зарегистрировано 5855 случаев ГЛПС [9]. Несмотря на снижение заболеваемости по сравнению с прошлым годом почти на 40% в целом по стране, по Северо-Западному региону России отмечено увеличение количества заболевших ГЛПС на 8,3%, и по г. Санкт-Петербургу установлен рост заболеваемости почти в 2 раза [10]. Стабильность природного очага в регионе поддерживается наличием больших территорий с лесными массивами, которые являются естественной средой обитания резервуарного хозяина ГЛПС — рыжей полевки [1, 11]. Эпидемиологическая обстановка в регионе расценивается как неблагополучная [6]. Симптоматика ГЛПС в первые 4–5 суток заболевания не является специфической [12, 13]. Любая острая лихорадка у пациентов, посещавших очаги ХВИ в течение 2–4 недель до первых проявлений болезни, является потенциально возможным проявлением ГЛПС [11, 14]. В начале заболевания пациенты обычно проявляют симптомы, напоминающие грипп (лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения). Кроме того, высокая доля пациентов страдающих вирусной инфекцией Пуумала, имеет тяжелые желудочно-кишечные симптомы, например, боль в животе, тошнота, рвота [15]. Хотя повреждение почек является отличительной особенностью ГЛПС, клиническая картина может включать различные проявления внепочечной патологии — тромбоэмболию, геморрагический синдром, болезни панкреатобилиарной зоны, центральной нервной системы, эндокринные и сердечно-сосудистые осложнения [16]. Лабораторные исследования в ранних стадиях заболевания показывают, что у большей части пациентов наблюдаются признаки системного воспаления с лейкоцитозом и повышенными уровнями С-реактивного белка и прокальцитонина [13]. Из-за широкого спектра клинических признаков и симптомов пациенты госпитализирутся в самые различные отделения как хирургического, так и терапевтического профиля. Так, пациенты с лихорадкой, нарушением зрения, головной болью, головокружением госпитализируются в неврологический стационар, в котором для исключения поражения мозговых оболочек им проводят люмбальную пункцию. Пациенты с желудочно-кишечными симптомами (тошнота, рвота, диарея, боль в животе) могут оказаться в гастроэнтерологическом отделении, где подвергаются эндоскопическим исследованиям. В исследовании, проведенном D. Kitterer [8], установлено, что при первом контакте с пациентами были задействованы 12 различных медицинских дисциплин. Объем и характер диагностических процедур, выполняемых при поступлении в больницу, зависели от медицинской дисциплины, с которой пациенты впервые контактировали. При этом только в 29% всех проанализированных госпитализаций пациенты направлялись в отделение нефрологии. Инвазивные диагностические процедуры на фоне коагулопатии, острого повреждения почек могут привести к осложнениям и утяжелить течение ГЛПС, поэтому знание врачами характерных симптомов и синдромов в дебюте заболевания играет очень важную роль в диагностике ГЛПС.

Цель исследования — установить частоту встречаемости симптомов ГЛПС в СЗФО в период обращения заболевших за медицинской помощью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ клинической картины, лабораторных данных, выявленных на догоспитальном этапе у 48 пациентов, из них у 33 мужчин и 15 женщин (средний возраст 41 ± 2,7 лет), поступивших в стационары г. Санкт-Петербурга в 2018 г. по поводу ГЛПС. Диагноз был подтвержден выявлением в крови специфических антител (IgM или IgM + IgG) путем твердофазного иммуноферментного анализа. Учитывая малое количество выборки, количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (нижний квартиль; верхний квартиль).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний срок обращения за медицинской помощью заболевших ГЛПС составил 4 (2; 6) суток от дебюта первых симптомов. Большинство (40 (83%)) госпитализированных больных доставлено в стационары бригадой скорой медицинской помощи (СМП), 8 (17%) человек обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. В первые 2–5 дней болезни (начальный период) за медицинской помощью обратилось 22 (45%) пациента, на 5–8 сутки в период разгара (олигурический период) — 26 (54%) человек. Синдром общеинфекционной интоксикации в виде лихорадки, выраженной головной боли, миалгии в начальный период заболевания отмечен практически у всех пациентов — 47 (97,9%) человек. Наряду с высокой лихорадкой, имевшейся в дебюте заболевания, отмечались следующие симптомы: гиперемия лица — 32 (67,5%) человек, инъецированность сосудов склер — 21 (44%) человек, боль в пояснице — 12 (26%) человек. Нередко боль в поясничной области характеризовалась высокой интенсивностью и неэффективностью приема анальгетических препаратов. Еще 12 (26%) пациентов отмечали боли в области живота, которые сопровождались рвотой, жидким стулом у 5 (12%) заболевших. У небольшой части (2 из 5 человек) рвота и диарея носили многократный характер. Важно отметить, что характерный для ГЛПС геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи в области лица, шеи, боковых поверхностей туловища, на слизистой оболочке мягкого нёба, выявлялся всего у 3 (7%) пациентов. Жалобы на снижение остроты зрения («мушки», «туман» и/или двоение перед глазами), боли в глазных яблоках определялись у 5 (10%) человек.

Анализ динамики появления симптомов ГЛПС (день болезни, длительность) показал, что самыми ранними и наиболее постоянными симптомами являлись лихорадка, головная боль и миалгии. Затем, на 3–5 день болезни, появлялись боли в животе, рвота, диспепсия и респираторные симптомы. Практически одновременно с симптомами поражения органов пищеварения развивались симптомы почечной дисфункции (боль в пояснице, олигурия). Признаки поражения системы кровообращения (брадикардия, тахикардия, гипотония), нарушения зрения встречались на догоспитальном этапе у небольшого количества заболевших ГЛПС. Достаточно часто, более чем у 80% больных, в среднем на 9-й день болезни выявлялась полиурия, причем ее появлению не всегда предшествовали олигурия/анурия. Быстрая динамика симптомов и множество синдромов, появляющихся и сменяющих друг друга, отчасти объясняют трудности диагностики ГЛПС и многообразие предварительных диагнозов. Так, в структуре диагнозов направления в сопроводительном талоне скорой медицинской помощи превалировали болезни органов дыхания (62%), в частности грипп или другие острые респираторные заболевания (ОРЗ), пневмонии, бронхиты. Диагнозы, связанные с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции, вирусный гепатит) установлены у 12% пациентов. Патология почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная колика и др.) подозревалась у 13% пациентов, болезни центральной нервной системы (менингиты, клещевой энцефалит), системные васкулиты, лихорадка неясного генеза — у 11% заболевших, и только 1 (2%) человек был направлен на госпитализацию с диагнозом ГЛПС. В приемном отделении инфекционных стационаров доля предполагаемого диагноза ГЛПС увеличилась до 10%, однако в большинстве случаев устанавливались диагнозы ОРЗ, пневмонии, острого пиелонефрита, менингита, лихорадки неясного генеза и т. д. Разнообразие неверных диагнозов обусловлено преобладанием на ранних сроках болезни множества симптомов и синдромов, сходных с другими заболеваниями.

Дополнительные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) выполнены 23 пациентам на догоспитальном этапе. Признаки гемоконцентрации крови (эритроциты 5,6 (5,1; 5,8) × 10¹²/л, гемоглобин 156 (142; 171) г/л, тромбоцитопения 149 (130; 156) × 10⁹/л выявлены в 46% случаев. У 27% пациентов протеинурия составляла 1 (0,66; 1,5) г/л, цилиндрурия 2 (1; 3) в поле зрения, лейкоцитурия 9 (5; 15) в поле зрения, эритроцитурия 5 (2;8) в поле зрения. У небольшой части (8%) амбулаторных пациентов отмечена незначительная азотемия (креатинин 116 (107; 121) мкмоль/л, мочевина 9,6 (8,9; 11,2) ммоль/л). У 16% пациентов, страдающих ГЛПС, которым на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи выполнялись анализы крови и мочи, отклонений от референтных значений не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ранними клинико-лабораторными проявлениями ГЛПС у заболевших в регионах Северо-Западного федерального округа, являются: преобладание в дебюте заболевания неспецифичных симптомов общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, миалгия), с последующим возникновением признаков поражения желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почечной дисфункции и расстройств гемодинамики; развитие геморрагического синдрома и поражения органов зрения в небольшом количестве случаев; частое наличие гемоконцетрации и тромбоцитопении, протеинурии, цилиндрурии, лейкоцитурии и эритроцитурии, редкое азотемии. У заболевших ГЛПС на момент обращения за медицинской помощью редко выявляются патогномоничные симптомы заболевания, поэтому только тщательное сопоставление клинико-лабораторных и эпидемиологических данных позволит заподозрить ГЛПС с последующим обязательным подтверждением диагноза серологическими или другими методами исследования.